复印病历授权委托书
最新病历复印委托书模板
最新病历复印委托书模板复印病历授权委托书模板一_________ 医院：本人_________ (身份证号码_________ )于________年____月_______日——________年____月_____日在你院住院，现因_________ 需复印病历及办理相关事宜，本人因_________ 无法到你院直接办理，特授权委托 _________ （身份证号码：_________ )全权负责办理此事，如有虚假，本人承担相应法律责任。
特此授权委托。
患者签字： (手印)_________受托人签字 (手印)_________日期： ___年__月__日复印病历授权委托书模板二委托人：_________身份证号码：_________受委托人：_________身份证号码：_________委托代办事项权限：代理复印自( _______年____月_____日至 _______年____月_____日)在_________ 科住院治疗的病历。
复印用途：_________ 1、伤残鉴定 2、医疗保险报销 3、再治疗 4、司法用途 5、其他：_________本项委托授权的有限期为：自签署日至______年____月_____日。
委托人签署该授权书真实有效，如有不实，本人承担全部法律责任。
委托人签名： (签字手印)_________受委托人签名： (签字手印)_________日期：___年__月__日复印病历授权委托书模板三委托人姓名：_________身份证号码：_________受托人姓名：_________身份证号码：_________委托原因及事项：本人工作繁忙，不能亲自到_________ 医院办理(复印)病历资料手续，特委托_________ （先生/女士）代理复印（住院号：_________ ）_______年____月_____日至_______年____月_____日期间住院病历。
病历封存复印授权委托书
病历封存复印授权委托书
委托方（病人/家属）信息：
姓名： [填写病人/家属姓名]
性别： [填写性别]
年龄： [填写年龄]
身份证号： [填写身份证号]
联系电话： [填写联系电话]
家庭住址： [填写家庭住址]
受托方（医院/医生）信息：
医院名称： [填写医院名称]
科室： [填写科室]
医生姓名： [填写医生姓名]
联系电话： [填写医生联系电话]
地址： [填写医院地址]
委托内容：
本人/本人家属委托受托方进行病历封存和复印，授权受托方查阅并处理本人/本人家属的病历信息。
授权期限：
委托期限为 [填写委托期限]，超出期限需重新委托。
附加说明：
1.受托方保证妥善保管病历信息，不得泄露给第三方。
2.受托方只能复印病历信息用于相关医疗目的，不得用于非法用途。
委托方签字：
日期： [填写日期]
签名：
受托方签字：
日期： [填写日期]
签名：
以上内容经双方确认无误后生效。
以上为病历封存复印授权委托书，双方请妥善保管。
医院打印病历授权委托书
医院打印病历授权委托书
尊敬的医院领导和工作人员：
我，某某某，身份证号：xxxxxxxxxxxxxx，系病人某某某的家属，因病人需要进行治疗和康复，现委托医院打印病人某某某的病历资料。
根据《中华人民共和国侵权责任法》和《医疗机构病历管理规定》，我特此向贵医院申请打印病人某某某的病历资料，并授权贵医院将打印出的病历资料提供给病人及其家属。
在此，我郑重声明：打印病历资料的行为是经过病人本人或者其法定代理人同意的，且不违反法律法规和医院规定。
我保证，打印病历资料仅用于病人的治疗和康复，不用于任何其他目的。
同时，我承诺：在获取打印出的病历资料后，将严格遵守保密原则，不泄露病人隐私，不将病历资料提供给任何无关人员。
如因违反保密原则而给病人、医院或者其他人造成损失的，我愿意承担相应的法律责任。
在此，我还要求贵医院在打印病历资料过程中，严格遵守医院规定和操作规程，确保病历资料的真实性、准确性和完整性。
如贵医院在打印病历资料过程中有任何疏忽或者失误，请及时与我联系，我将尽快予以纠正。
最后，我再次感谢贵医院对病人的治疗和康复所做出的努力和贡献。
我相信，在贵医院的精心治疗和护理下，病人一定能够早日康复。
特此委托。
委托人：某某某
身份证号：xxxxxxxxxxxxxx
联系电话：xxxxxxxxxxxxxx
日期：xxxx年xx月xx日。
病历复印授权委托书样本
病历复印授权委托书样本：尊敬的医疗机构：我，（姓名），因需要复印我的病历资料，特此委托我的法定代理人（姓名）代为办理相关事宜。
一、授权范围1. 授权我的法定代理人（姓名）代为复印我的病历资料，包括但不限于住院病历、门诊病历、检查报告、检验报告、医学影像资料等。
2. 授权我的法定代理人行使与病历复印相关的所有权利，包括但不限于提交申请、领取病历复印件、办理相关手续等。
3. 授权期限：自签署之日起至病历复印事宜办理完毕之日止。
二、授权依据1. 根据《中华人民共和国民法总则》规定，我（姓名）为完全民事行为能力人，具备签署授权委托书的法律资格。
2. 根据《中华人民共和国医疗机构病历管理规定》等相关法律法规，我有权复印我的病历资料，并可以委托他人代为办理。
3. 法定代理人（姓名）系我的近亲属，具备代理我办理病历复印事宜的资格。
三、法律责任1. 我承诺授权事项真实有效，如因授权事宜产生法律责任，我愿意承担相应责任。
2. 法定代理人承诺在办理病历复印事宜过程中，严格遵守法律法规，如有违法行为，由法定代理人承担相应法律责任。
四、其他事项1. 授权委托书一式两份，双方各执一份。
2. 本授权委托书自签署之日起生效，如有争议，双方可协商解决，协商不成的，可以向有管辖权的人民法院提起诉讼。
3. 本授权委托书未尽事宜，可由双方另行协商补充。
授权人：（签名）法定代理人：（签名）日期：____年____月____日注：本病历复印授权委托书仅供参考，具体内容请根据实际情况调整。
在签署前，请务必仔细阅读全文，确认无误后签字。
如有需要，请咨询专业律师。
医院复印病历授权委托书
医院复印病历授权委托书
尊敬的医院管理部门：
我，（姓名），身份证号：（身份证号码），现委托我的亲友（姓名），身份证号：（身份证号码），代我办理复印我的病历资料的相关手续。
因为我近期身体不适，需要在医院进行治疗，为了更好地了解我的病情和治疗情况，我希望能够复印我的病历资料。
但由于本人目前身体状况不佳，无法亲自前往医院办理相关手续，因此特委托上述亲友代为办理。
我深知病历资料的重要性，也明白复印病历需要遵循相关法律法规和医院规定。
在此，我承诺所办理的复印病历手续均符合法律法规和医院规定，且仅用于我本人了解病情和治疗情况，不会用于其他任何非法目的。
我明白复印病历可能需要提供一定的费用，为此，我同意支付相关费用。
如果有关费用超过了我预先支付的金额，我将继续承担剩余费用。
我明白委托他人办理复印病历手续可能存在一定的风险，但我相信上述亲友会严格遵守法律法规和医院规定，确保办理过程的合法性和安全性。
同时，如果因办理过程中出现任何问题，我愿意承担相应的法律责任。
特此委托！
委托人：（签名）
联系电话：（联系电话）
委托日期：（日期）
受委托人：（签名）
联系电话：（联系电话）
注：本授权委托书内容仅供参考，具体内容请根据实际情况进行修改。
在办理复印病历手续时，请确保遵守相关法律法规和医院规定。
打印病历委托书(共5篇)
打印病历委托书（共5篇）第1篇：打印病历委托书打印病历委托书篇一：复印病历委托书复印病历授权委托书委托人（患者本人）：性别年龄有效证件号码：住址：受托人：性别年龄联系电话：有效证件号码：住址：与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他本人于本人郑重委托由作为我的代理人复印本人住院病历，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。
委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。
患者签名：（手印）年月日受托人签名：（手印）年月日篇二：复印病历授权委托书授权委托书XX医院：本人***（身份证号码******）于****年**月**日—****年**月**日在你院住院，现因******需复印病历及办理相关事宜，本人因******无法到你院直接办理，特授权委托我的***（姓名***身份证号码******）全权负责办理此事，如有虚假，本人承担相应法律责任。
特此授权委托。
授权委托人：签名及盖章****年**月**日篇三：医院复印病历资料委托书请仔细阅读本页反面说明后填写，并带齐所需要证明、证件办理审批手续。
复印病历资料委托书榕江县中医院：现全权委托（系我的）前来贵院复印本人住院期间的病历资料，住院号，请予办理，由此导致的所有后果均由我本人负责。
委托人签名：委托人身份证号：代理人身份证号：年月日病历复印申请书榕江县中医院：患者，于年月日在你院科住院治疗，住院号印内容如下（申请复印的项目请在方框中打“√”）：□1、门(急)诊病历□2、入院记录□3、体温单□4、医嘱单□5、化验单(检验报告) □6、医学影像检查资料□7、特殊检查(治疗)同意书□8、手术同意书□9、手术及麻醉记录□10、病理报告□11、护理记录□12、出院记录申请人签名：申请人身份证号：年月日科主任及管床医师意见（住院期间由管位医师签署）医务科：所需复印资料已准备妥当，请予办理病历复印手续。
科主任或床位医师签名：年月日医务科审批意见同意复印上述病历资料，请留存身份证复印件及相关证明。
复印病历委托书范文(通用10篇)
复印病历委托书范文（通用10篇）复印病历委托书 1委托人姓名：____________身份证号码：____________受委托人姓名：____________与委托人关系：____________身份证号码：____________委托代办事项权限：____________代理复印自（____________年______月______日至____________年______月______日）在北仑区人民医院科住院治疗的病历。
复印用途：□伤残鉴定□医疗保险报销□再治疗□司法用途□其他：本项委托授权的有限期为：自签署日至____________年______月______日。
委托人签署该授权书真实有效，如有不实，本人承担全部法律责任。
委托人签名：____________（签字手印）受委托人签名：____________（签字手印）____________年______月______日复印病历委托书 2委托人（患者本人）：____________性别：______年龄：______有效证件号码：____________住址：__________________受托人：____________性别______年龄：______联系电话：____________有效证件号码：____________住址：__________________与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他本人于____________年______月______日因病住院。
本人郑重委托由______作为我的代理人复印本人住院病历，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。
委托人签署同意书后所产生的`后果，由患者本人承担。
患者签名：____________（手印）____________年______月______日受托人签名：____________（手印）____________年______月______日复印病历委托书 3委托人姓名：___________身份证号码：_____________联系电话：______________受托人姓名：___________身份证号码：_____________联系电话：______________病历信息我（委托人姓名）同意授权（受托人姓名）代为复印以下病历资料：1. 病历编号：______________________2. 住院时间：________至__________3. 门诊时间：________至__________4. 就医单位：______________________5. 其他：_________________________附加条款1. 受托人应该在复印前核对病历的完整性和准确性。
打印病历委托书
打印病历委托书篇一：复印病历委托书复印病历授权委托书委托人（患者本人）：性别年龄有效证件号码：住址：受托人：性别年龄联系电话：有效证件号码：住址：与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他本人于本人郑重委托由作为我的代理人复印本人住院病历，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。
委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。
患者签名：（手印）年月日受托人签名：（手印）年月日篇二：复印病历授权委托书授权委托书XX医院：本人***（身份证号码******）于****年**月**日—****年**月**日在你院住院，现因******需复印病历及办理相关事宜，本人因******无法到你院直接办理，特授权委托我的***（姓名***身份证号码******）全权负责办理此事，如有虚假，本人承担相应法律责任。
特此授权委托。
授权委托人：签名及盖章****年**月**日篇三：医院复印病历资料委托书请仔细阅读本页反面说明后填写，并带齐所需要证明、证件办理审批手续。
复印病历资料委托书榕江县中医院：现全权委托（系我的）前来贵院复印本人住院期间的病历资料，住院号，请予办理，由此导致的所有后果均由我本人负责。
委托人签名：委托人身份证号：代理人身份证号：年月日病历复印申请书榕江县中医院：患者，于年月日在你院科住院治疗，住院号印内容如下（申请复印的项目请在方框中打“√”）：□1、门(急)诊病历□2、入院记录□3、体温单□4、医嘱单□5、化验单(检验报告) □6、医学影像检查资料□7、特殊检查(治疗)同意书□8、手术同意书□9、手术及麻醉记录□ 10、病理报告□11、护理记录□12、出院记录申请人签名：申请人身份证号：年月日科主任及管床医师意见（住院期间由管位医师签署）医务科：所需复印资料已准备妥当，请予办理病历复印手续。
科主任或床位医师签名：年月日医务科审批意见同意复印上述病历资料，请留存身份证复印件及相关证明。
复印病历委托书范本
复印病历委托书范本篇一：复印病历委托书复印病历授权委托书委托人（患者本人）：性别年龄有效证件号码：住址：受托人：性别年龄联系电话：有效证件号码：住址：与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他本人于本人郑重委托由作为我的代理人复印本人住院病历，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。
委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。
患者签名：（手印）年月曰受托人签名：（手印）年月日篇二：医院复印病历资料委托书请仔细阅读本页反面说明后填写，并带齐所需要证明、证件办理审批手续。
复印病历资料委托书榕江县中医院：现全权委托（系我的）前来贵院复印本人住院期间的病历资料，住院号，请予办理，由此导致的所有后果均由我本人负责。
委托人签名：委托人身份证号：代理人身份证号：年月日病历复印申请书榕江县中医院：患者，于年月日在你院科住院治疗，住院号印内容如下（申请复印的项目请在方框中打““”）:□1、门（急）诊病历口 2、入院记录口 3、体温单口 4、医嘱单□ 5、化验单（检验报告）□ 6、医学影像检查资料□ 7、特殊检查（治疗）同意书口 8、手术同意书口 9、手术及麻醉记录□10、病理报告口 11、护理记录口 12、出院记录申请人签名：申请人身份证号：年月日科主任及管床医师意见（住院期间由管位医师签署）医务科：所需复印资料已准备妥当，请予办理病历复印手续。
科主任或床位医师签名：年月日医务科审批意见同意复印上述病历资料，请留存身份证复印件及相关证明。
审批人签名：盖章年月日附：《医疗机构病历管理规定》（XX版）部分条例第十七条医疗机构应当受理下列人员和机构复制或者查阅病历资料的申请，并依规定提供病历复制或者查阅服务：（一）患者本人或者其委托代理人；（二）死亡患者法定继承人或者其代理人。
第十八条医疗机构应当指定部门或者专（兼）职人员负责受理复制病历资料的申请。
受理申请时，应当要求申请人提供有关证明材料，并对申请材料的形式进行审核。
复印病历委托书范本
复印病历委托书范本篇一：复印病历委托书复印病历授权委托书委托人（患者本人）：性别年龄有效证件号码：住址：受托人：性别年龄联系电话：有效证件号码：住址：与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他本人于本人郑重委托由作为我的代理人复印本人住院病历，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。
委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。
患者签名：（手印）年月日受托人签名：（手印）年月日篇二：医院复印病历资料委托书请仔细阅读本页反面说明后填写，并带齐所需要证明、证件办理审批手续。
复印病历资料委托书榕江县中医院：现全权委托（系我的）前来贵院复印本人住院期间的病历资料，住院号，请予办理，由此导致的所有后果均由我本人负责。
委托人签名：委托人身份证号：代理人身份证号：年月日病历复印申请书榕江县中医院：患者，于年月日在你院科住院治疗，住院号印内容如下（申请复印的项目请在方框中打“√”）：□1、门(急)诊病历□2、入院记录□3、体温单□4、医嘱单□5、化验单(检验报告) □6、医学影像检查资料□7、特殊检查(治疗)同意书□8、手术同意书□9、手术及麻醉记录□ 10、病理报告□11、护理记录□12、出院记录申请人签名：申请人身份证号：年月日科主任及管床医师意见（住院期间由管位医师签署）医务科：所需复印资料已准备妥当，请予办理病历复印手续。
科主任或床位医师签名：年月日医务科审批意见同意复印上述病历资料，请留存身份证复印件及相关证明。
审批人签名：盖章年月日附：《医疗机构病历管理规定》（XX版）部分条例第十七条医疗机构应当受理下列人员和机构复制或者查阅病历资料的申请，并依规定提供病历复制或者查阅服务：（一）患者本人或者其委托代理人；（二）死亡患者法定继承人或者其代理人。
第十八条医疗机构应当指定部门或者专（兼）职人员负责受理复制病历资料的申请。
受理申请时，应当要求申请人提供有关证明材料，并对申请材料的形式进行审核。
代复印病历授权委托书
代复印病历授权委托书尊敬的医院管理部门：本人因特殊情况，无法亲自前往医院复印我的病历，特此委托我的法定代理人（或近亲属、朋友）XXX代为复印我的病历。
一、授权范围1. 授权我的法定代理人（或近亲属、朋友）XXX代为复印我在贵院的病历资料，包括门诊病历、住院病历、检查检验报告、诊断证明等。
2. 授权我的法定代理人（或近亲属、朋友）XXX代为办理与病历复印相关的所有手续。
二、授权期限本授权委托书的有效期为自签发之日起至病历复印完毕之日止。
三、授权人信息1. 授权人姓名：XXX2. 性别：XXX3. 身份证号码：XXX4. 联系电话：XXX5. 地址：XXX四、被授权人信息1. 被授权人姓名：XXX2. 性别：XXX3. 身份证号码：XXX4. 联系电话：XXX5. 地址：XXX五、授权声明1. 授权人保证授权的真实性、合法性，并对被授权人的行为承担法律责任。
2. 被授权人保证在授权范围内行使代理事务，不得超越授权范围，不得损害授权人的合法权益。
3. 授权人同意医院在办理病历复印手续时核实授权人的身份信息，以确保病历资料的安全和保密。
4. 授权人同意医院将病历复印件直接交给被授权人，并由被授权人负责将病历复印件交给授权人。
5. 本授权委托书一式两份，授权人和被授权人各执一份。
特此委托！授权人：（签名）日期：年月日法定代理人（或近亲属、朋友）：（签名）日期：年月日注：本授权委托书仅供参考，具体内容请根据实际情况进行修改。
在签订授权委托书之前，请仔细阅读并理解授权范围、授权期限等相关条款。
如有疑问，请咨询相关专业人士。
(委托书)病历委托书模板四篇
委托人身份证号：
代理人身份证号：
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篇三：病历复印授权委托书
委托人姓名：身份证号码：
受委托人姓名与委托人关系：身份证号码：
委托代办事项权限：
代理复印自（年月日至年月日）在北仑区人民医院科住院治疗的病历。
复印用途：
□伤残鉴定□医疗保险报销□再治疗□司法用途□其他：本项委托授权的有限期为：自签署日至年月日。
委托人签署该授权书真实有效，如有不实，本人承担全部法律责任。
委托人签名：（签字手印）受委托人签名：（签字手印）
年月日
（附双方身份证及关系证明复印件）
篇四：病例复印委托书
我叫联系电话：年该院出院，因不能亲自处理，现委托，身份证号：，联系电话：作为我的代理人前来复印本人病例，并授权其有效签字和代领相关法律文书，由此产生的一切后果由我自行承担。
病历委托书模板四篇
篇一：复印病历委托书
××医院：
现全权委托（系我的）前来贵院复印本人住院期间的病历资料，住院号，请予办理，由此导致的所有后果均由我本人负责。
委托人签名：
委托人身份证号：
代理人身份证号：
年月日
篇二：复印病历委托书
××医院：
现全权委托（系我的）前来贵院复印本人住院期间的病历资料，住院号，请予办理，由此导致的所有后果均由我本人负责。
委托人：
受委托人：
年月日
病历授权委托书模板(3篇)
病历授权委托书模板（3篇）
病历授权委托书模板（通用3篇）
病历授权委托书模板篇1
我叫联系电话：年该院出院，因不能亲自处理，现委托，身份证号：，联系电话：作为我的代理人前来复印本人病例，并授权其有效签字和代领相关法律文书，由此产生的一切后果由我自行承担。
委托人：
受委托人：
年月日
病历授权委托书模板篇2
新乡县中心医院：
因______需要，现全权委托______前来贵院复印住院期间的病历资料，住院号：______请予办理。
由此导致的所有后果均由我本人负责。
委托人签名：
委托人身份证号：
代理人签名：
代理人身份证号：
20______年___月___日
科室负责人或管床医生意见：
科室负责人或管床医生签名：
20______年___月___日
病历授权委托书模板篇3
委托人姓名：性别：
身份证号码：
受委托人姓名：
与委托人关系：
身份证号码：
委托事项：代为到潮州市中心医院复印住院病历
代理权限：代理复印病本人□/本人近-亲属□自_年_月_日至_年_月_日起在潮州市中心医院科住院治疗的病历。
委托人签名：
受委托人签名：
__年__月__日。
医院复印病历授权委托书范本
医院复印病历授权委托书范本尊敬的医院管理部门：本人因急需复印病历资料，但由于特殊情况无法亲自前往医院办理，故特此委托我的代理人（姓名：____，身份证号码：____）前往贵医院办理相关事宜。
一、委托事项1. 代理人有权前往贵医院查阅、复印我的病历资料，包括但不限于病历、检查报告、诊断证明等。
2. 代理人有权代表我签署一切与病历复印相关的文件和协议，包括但不限于病历复印申请表、授权书等。
3. 代理人有权处理与病历复印相关的其他事宜，以确保我的合法权益得到充分保障。
二、委托期限本授权委托书的有效期为自签署之日起至____年__月__日。
三、委托人信息1. 姓名：____2. 性别：____3. 年龄：____4. 身份证号码：____5. 联系方式：____6. 住址：____四、代理人信息1. 姓名：____2. 性别：____3. 年龄：____4. 身份证号码：____5. 联系方式：____6. 住址：____五、授权依据1. 根据《中华人民共和国侵权责任法》第七章第五十六条，因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。
2. 根据《病历书写基本规范》第十条，为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
六、其他事项1. 代理人应遵守医院的相关规定，配合医院工作人员完成病历复印等相关事宜。
2. 代理人应保证所提供的信息真实、准确、完整，并承担因信息不实所产生的法律责任。
3. 本授权委托书一式两份，委托人和医院各执一份。
4. 本授权委托书未尽事宜，可由委托人和代理人协商解决。
特此委托。
委托人签名：____代理人签名：____签署日期：____年__月__日附：双方身份证及关系证明复印件注：本范本仅供参考，具体内容可根据实际情况进行调整。
在签署前，请务必仔细阅读并理解本授权委托书的内容，以确保您的权益得到充分保障。
复印病历的授权委托书
授权委托书尊敬的XXX医院：我（姓名：XXX，身份证号：XXX），因需要复印我的病历资料，特此授权委托我的亲属（姓名：XXX，身份证号：XXX）代为办理此事。
一、授权范围1. 授权我的亲属（姓名：XXX，身份证号：XXX）代为复印我在贵医院就诊的病历资料，包括门诊病历、住院病历、检查报告、检验报告等相关资料。
2. 授权我的亲属（姓名：XXX，身份证号：XXX）代为办理病历资料的复印手续，包括提交申请、缴纳费用、领取病历资料等。
二、授权期限本授权委托书有效期自签署之日起至XXXX年XX月XX日止。
在此期限内，我的亲属（姓名：XXX，身份证号：XXX）有权代为办理上述授权事项。
三、授权事项1. 我授权我的亲属（姓名：XXX，身份证号：XXX）在贵医院复印我的病历资料，并代表我领取复印的病历资料。
2. 我授权我的亲属（姓名：XXX，身份证号：XXX）在办理病历资料复印手续时，向贵医院提供我的身份证明、授权委托书等相关文件。
四、授权条件1. 我保证我的亲属（姓名：XXX，身份证号：XXX）在办理病历资料复印手续时，提供的信息真实、准确、完整。
2. 我承诺对贵医院提供的病历资料予以保密，不擅自泄露给第三方。
五、法律责任1. 我了解并同意，我的亲属（姓名：XXX，身份证号：XXX）在办理病历资料复印手续时，如有任何违法行为，均由我承担相应的法律责任。
2. 我了解并同意，如因我的亲属（姓名：XXX，身份证号：XXX）泄露病历资料导致我遭受损失，我自愿承担相应的法律责任。
六、其他事项1. 本授权委托书一式两份，双方各执一份。
2. 本授权委托书的签订地点为中华人民共和国XXX省XXX市XXX区。
3. 本授权委托书自双方签字（或盖章）之日起生效。
授权人（签名）：日期：XXXX年XX月XX日受托人（签名）：日期：XXXX年XX月XX日（注：以上内容仅供参考，具体授权委托书应根据实际情况和相关法律规定进行制定。
）。
打印病历委托书
打印病历委托书篇一：病历复印授权委托书附件1复印病历授权委托书委托人姓名：身份证号码：受委托人姓名与委托人关系：身份证号码：委托代办事项权限：代理复印自（年月日至年月日）在北仑区人民医院科住院治疗的病历。
复印用途：□伤残鉴定□医疗保险报销□再治疗□司法用途□其他：本项委托授权的有限期为：自签署日至年月日。
委托人签署该授权书真实有效，如有不实，本人承担全部法律责任。
委托人签名：（签字手印）受委托人签名：（签字手印）年月日（附双方身份证及关系证明复印件）篇二：复印病历授权委托书授权委托书XX医院：本人***（身份证号码******）于****年**月**日—****年**月**日在你院住院，现因******需复印病历及办理相关事宜，本人因(本文来自：小草范文网:打印病历委托书)******无法到你院直接办理，特授权委托我的***（姓名***身份证号码******）全权负责办理此事，如有虚假，本人承担相应法律责任。
特此授权委托。
授权委托人：签名及盖章****年**月**日篇三：复印病历资料委托书委托他人办理者填写台州市路桥区第三人民医院：现委托前往你科办理病历（病案号：）资料复印手续，请予办理。
委托人身份证号：代理人身份证号：委托人签名：年月日……………………………………………………………………………….…复印病历资料申请书台州市路桥区第三人民医院：患者现（曾）在你院科治疗，住院号（病案号），现因需要，申请复印该患者如下病历资料(请选择并打“√”)：1.门诊（急诊）病历2.入院记录3.体温单4.医嘱单5.化验单（检验报告）6.医学影像检查资料7.特殊检查（治疗）同意书8.手术同意书 9.手术及麻醉记录单10.病理报告 11.护理记录12.出院记录请予批准。
申请人：与患者关系：年月日经治医师意见（住院病人申请复印病历资料时请经治医师签署）：医务科：所需复印资料已准备妥当，请予办理病历复印手续。
经治医师签名：年月日医院审批意见：同意复印上述第1，2，3，4，5，6，7，8，9，10，11，12项资料。
邮寄复印病历授权委托书
邮寄复印病历授权委托书尊敬的XXX医院：我，XXX（患者姓名），因需要复印我的病历资料，特此授权委托我的亲属（姓名）为我办理此事。
一、授权内容1. 授权我的亲属（姓名）代为复印我在贵院的病历资料，包括住院病历、检查报告、诊断证明等。
2. 授权我的亲属（姓名）代为领取病历资料的复印件，并将其邮寄至指定地址。
3. 授权我的亲属（姓名）在办理病历复印过程中，代表我与其他医疗机构、保险公司等进行沟通和协调。
二、授权期限本授权自签署之日起生效，有效期至病历资料复印完毕之日止。
三、授权条件1. 授权人（患者姓名）必须为完全民事行为能力人。
2. 授权人的亲属（姓名）必须年满18周岁，具有完全民事行为能力。
3. 授权人的亲属（姓名）必须为授权人的直系亲属，包括但不限于父母、配偶、子女等。
四、授权人承诺1. 授权人保证授权的真实性、合法性，并对授权行为承担法律责任。
2. 授权人承诺在授权期限内，不对授权行为进行撤销或变更，除非出现不可抗力等特殊情况。
3. 授权人保证授权人的亲属（姓名）在办理病历复印过程中，遵守相关法律法规，不损害他人合法权益。
五、其他事项1. 本授权书一式两份，授权人和授权人的亲属（姓名）各执一份。
2. 本授权书自签署之日起生效，如需办理相关手续，请携带本授权书及相关证件到贵院办理。
3. 如本授权书有任何未尽事宜，双方可另行协商，并以书面形式补充。
特此授权。
授权人：（患者姓名）身份证号：（患者身份证号码）联系电话：（患者联系电话）授权日期：年月日授权人的亲属（姓名）：身份证号：（亲属身份证号码）联系电话：（亲属联系电话）特此证明。
（医院盖章）年月日。
复印医疗资料授权委托书
尊敬的受托人：我，中华人民共和国公民，身份证号码：________________，现居住于________________，系________________（病历号/患者姓名）的法定代理人/近亲属。
因本人/患者无法亲自办理复印医疗资料相关事宜，特授权您作为我的代理人/您的代理人，代为办理如下事项：一、复印医疗资料1. 您有权前往________________（医院名称）复印________________（患者姓名）的医疗资料，包括但不限于病历、检查报告、诊断证明等。
2. 您有权代表本人/患者向医院提出复印医疗资料的申请，并领取相关资料。
3. 您有权在本人/患者的授权范围内，对复印的医疗资料进行查阅、复制、摘录、翻译等操作。
二、办理事项1. 您有权在本人/患者的授权范围内，代为办理与医疗资料复印相关的所有事宜，包括但不限于与医院沟通、提交申请、领取资料等。
2. 您有权在本人/患者的授权范围内，代为签署医疗资料复印相关的文件、协议等。
3. 您有权在本人/患者的授权范围内，代为处理与医疗资料复印相关的法律纠纷。
三、授权期限本授权书自签署之日起生效，有效期至________________（授权期限）。
除非提前终止，否则授权期限自动延长至医疗资料复印事宜办理完毕。
四、终止授权1. 在授权期限内，本人/患者有权随时书面通知您终止授权。
2. 您在知悉授权终止后，应立即停止办理医疗资料复印相关事宜，并将已取得的资料归还给本人/患者。
五、其他事项1. 本授权书一式两份，本人/患者和您各执一份。
2. 本授权书未尽事宜，本人/患者和您可另行协商，并以书面形式补充。
3. 本授权书具有法律效力，违反本授权书的规定，造成本人/患者损失的，您应承担相应的法律责任。
4. 本授权书签订地为中华人民共和国________________（省/市/区），适用中华人民共和国法律法规。
5. 本授权书自签署之日起生效。
特此授权。
拿病历需要授权委托书
授权委托书尊敬的医院管理部门：本人（姓名：XXX，身份证号码：XXX），因需要复印我的病历资料，特此委托我的亲属（姓名：XXX，身份证号码：XXX）代为办理相关手续。
一、委托事项1. 授权我的亲属（姓名：XXX，身份证号码：XXX）前往贵医院，办理我的病历复印手续。
2. 授权我的亲属（姓名：XXX，身份证号码：XXX）携带我的身份证原件及复印件，以证明其授权身份。
3. 授权我的亲属（姓名：XXX，身份证号码：XXX）在办理病历复印过程中，代表我行使一切合法权利，包括但不限于询问、提交材料、领取病历复印件等。
4. 授权我的亲属（姓名：XXX，身份证号码：XXX）在办理病历复印过程中，代表我签署相关文件和协议。
二、授权期限本授权委托书自签署之日起生效，有效期至病历复印手续办理完毕之日止。
三、委托人和受托人的权利与义务1. 委托人（本人）应确保提供的信息真实、准确，并对受托人的行为承担法律责任。
2. 受托人（亲属）应严格遵守委托事项，按照委托人的要求办理病历复印手续，并确保病历资料的安全和保密。
3. 受托人（亲属）在办理病历复印过程中，如有任何问题或困难，应及时与委托人沟通协商解决。
四、其他事项1. 本授权委托书一式两份，委托人和受托人各执一份。
2. 本授权委托书的撤销和修改，必须由委托人亲自办理，并以书面形式通知受托人和贵医院。
3. 本授权委托书在有效期内，如有未尽事宜，委托人和受托人可协商补充。
特此委托！委托人（签名）：_______________身份证号码：_______________亲属（受托人）（签名）：_______________身份证号码：_______________年月日注意事项：1. 请确保授权委托书的真实性、合法性，避免因虚假信息导致的法律责任。
2. 请妥善保管好授权委托书，以免被他人冒用。
3. 在办理病历复印手续时，请出示授权委托书、委托人和受托人的身份证原件及复印件。
4. 如有疑问，请及时与医院管理部门联系。