医疗事故争议处理申请书.doc
医疗赔偿申请书范本
医疗赔偿申请书范本尊敬的***医院:我是***(申请人姓名),于***年**月**日在贵院接受治疗期间发生了医疗事故,导致我的身体受到了损害。
根据《中华人民共和国医疗事故责任法》相关规定,我特此向贵院提交医疗赔偿申请书,希望能够得到合理的赔偿。
一、基本情况1. 申请人姓名:***2. 身份证号码:***3. 性别:***4. 年龄:***5. 住址:***6. 联系电话:***7. 就诊科室/医生姓名:***8. 医院名称:***9. 医院地址:***10. 就诊日期:***二、事故经过我于***年**月**日前往贵院***科就诊,主要症状为***。
经过医生的初步检查和询问病史后,认定我需要进行***治疗。
然而,在治疗过程中发生了以下事故导致我的身体受到了进一步损害:1. 详细描述事故经过(包括具体操作细节、医生护士的行为等);2. 事故发生的时间、地点;3. 按照医院的记录,申请人经过治疗后的健康状况;三、损害及评估上述事故导致我身体受到了以下损害:1. 列举具体损害,如疼痛、残疾、精神损伤等;2. 附上医院出具的损伤证明、鉴定等相关材料;3. 如有需要,附上专家鉴定意见;根据以上损害情况,我对个人受损程度进行了初步估算:1. 治疗所需费用:***2. 被迫停工或减少收入损失:***3. 精神损害赔偿:***4. 其他损失:***以上金额共计为***元。
四、医疗事故责任认定根据《中华人民共和国医疗事故责任法》第六条的规定,我要求贵院就此次事故的责任进行认定,并提供相应的证据。
五、赔偿要求基于以上陈述,我要求贵院进行以下赔偿:1. 经济赔偿:根据损失及评估部分列出的具体损失项,我要求赔偿***元;2. 精神损害赔偿:根据造成的精神损害,我要求赔偿***元;3. 其他赔偿:***共计***元。
六、证据材料我已经准备了以下证据材料,并附在本申请书中:1. 贵院的病历、诊断证明书、治疗记录等;2. 相关医疗费用的发票、收据等;3. 损伤证明、鉴定材料;4. 其他证据,如目击证人证言等;七、申请处理期限根据《中华人民共和国医疗事故责任法》第十一条的规定,我要求贵院在接到本申请书后的**天内处理完毕,并书面答复我关于赔偿的决定。
医疗事故鉴定申请书三篇
医疗事故鉴定申请书三篇医疗事故鉴定申请书篇1申请人:姓名,性别,出生年月,民族,工作单位,职业,住址,联系电话。
被申请人:单位名称(要写全称),地址,联系电话。
法定代表人(负责人):姓名,职务。
申请事项申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定;事实和理由××××年×月×日,申请人到被申请人处就诊,因____(写明事实经过及要求申请作医疗事故技术鉴定的理由,可分两段写,第一段写事实,第二段写明理由。
)此致×××卫生局申请人:×××××年××月××日医疗事故鉴定申请书篇2一、写明申请人的基本情况(包括姓名、出生年月、职业、住址、电话等);二、被申请人的基本情况;三、申请事项;四、事实和理由;五、证据材料。
医疗事故申请鉴定步骤1:医疗事故赔偿案件;第一步是要作医疗鉴定的;这是发生和确认医疗事故的主要构成要件;也就是划分责任的`合法的有效证据。
2:第二步是要确认该事故属于哪个等级(分四个等级)3:处理意见应由当地卫生行政主管部门负责;4:根据国家《医疗事故处理条列》第三十七条----当事人自知道或者应当知道其身体健康受到损害之日起1年内,可以向卫生行政部门提出医疗事故争议处理申请。
也就是说超过1年后;法律不予保护(不受理)。
医疗事故的鉴定部门:卫生行政部门接到医疗机构关于重大医疗过失行为的报告或者医疗事故争议当事人要求处理医疗事故争议的申请后,对需要进行医疗事故技术鉴定的,应当交由负责医疗事故技术鉴定工作的医学会组织鉴定;医患双方协商解决医疗事故争议,需要进行医疗事故技术鉴定的,由双方当事人共同委托负责医疗事故技术鉴定工作的医学会组织鉴定。
设区的市级地方医学会和省、自治区、直辖市直接管辖的县(市)地方医学会负责组织首次医疗事故技术鉴定工作。
卫生局的医疗事故申请书
尊敬的卫生局领导:我谨以此申请书,依据《医疗事故处理条例》及相关法律法规,向贵局提出关于某医疗机构的医疗事故争议处理申请。
现将有关情况陈述如下:一、申请人基本情况申请人:[姓名]性别:[性别]年龄:[年龄]身份证号码:[身份证号码]联系电话:[联系电话]住址:[住址]二、事件经过[具体描述事件发生的时间、地点、医疗机构名称及涉及的医务人员姓名等][事件经过的具体描述,包括但不限于以下内容:]1. 申请人于[具体日期]在[医疗机构名称]接受[具体诊疗项目]。
2. 在诊疗过程中,申请人出现[具体症状],医生[姓名]给予[具体处理措施]。
3. [具体日期],申请人感觉症状加重,再次前往[医疗机构名称]就诊,经检查发现[具体诊断结果]。
三、争议事项1. 申请人认为,在诊疗过程中,[医疗机构名称]及医务人员[姓名]存在以下问题:a. 诊疗过程中未充分告知申请人病情及治疗方案,导致申请人未能充分了解病情及风险。
b. 诊疗过程中未严格按照诊疗规范进行操作,存在疏忽大意,导致病情加重。
c. 诊疗过程中未及时采取有效措施,延误病情治疗。
2. 申请人认为,[医疗机构名称]及医务人员[姓名]的行为已构成医疗事故,给申请人造成了严重的身体伤害和精神痛苦。
四、请求事项1. 请求贵局对[医疗机构名称]及医务人员[姓名]的行为进行调查,确认是否构成医疗事故。
2. 请求贵局依法对[医疗机构名称]及医务人员[姓名]进行处罚,追究其法律责任。
3. 请求贵局依法对申请人进行赔偿,包括医疗费用、误工费、精神损害抚慰金等。
五、证据材料1. [医疗机构名称]出具的病历资料、诊断证明、检查报告等。
2. 申请人就诊时的相关费用收据、证明等。
3. 申请人提供的其他相关证据材料。
六、时效说明申请人于[具体日期]发现身体受到损害,自[具体日期]起已满一年,但鉴于情况紧急,特向贵局提出医疗事故争议处理申请。
特此申请,请贵局予以受理并依法处理。
申请人:[姓名]日期:[具体日期]附件:1. 病历资料、诊断证明、检查报告等2. 费用收据、证明等3. 其他相关证据材料。
医疗事故鉴定申请书7篇
医疗事故鉴定申请书7篇医疗事故鉴定申请书7篇医疗事故鉴定申请书篇1申请人:姓名,性别,出生年月,民族,工作单位,职业,住址,联系电话。
被申请人:单位名称(要写全称),地址,联系电话。
法定代表人(负责人):姓名,职务。
申请事项申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定;事实和理由××××年×月×日,申请人到被申请人处就诊,因____(写明事实经过及要求申请作医疗事故技术鉴定的理由,可分两段写,第一段写事实,第二段写明理由。
)此致×××卫生局申请人:×××××年××月××日医疗事故鉴定申请书篇2日常生活中,很多人由于缺乏相关专业知识,对相关文书的写作不了解。
患者在医疗事故出现后,想要及时获得相关赔偿,必不可少的是医疗事故鉴定。
在医疗事故鉴定中,怎么写鉴定申请书?本文为您详细解答。
医疗事故鉴定申请申请人:被申请人:医院,地址,联系电话。
法定代表人(负责人):姓名:职务医院院长。
申请事项申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定;事实和理由某某年11月11日下午,申请人之子某某某(病人)因身体不适到被申请人处就诊,并住院治疗。
至11月13日下午,经检查,诊断为“肺血栓”,并将病情告知病人。
至11月14日凌晨,申请人接到医院病危通知后,赶到医院时,看见病人躺倒在离病床2米远的地上,左脸有一伤口,血流至耳朵(已凝固),且手脚冰凉,已死亡。
因被申请人工作人员违反医疗护理常规,草率治疗,未及时做转院处理,抢救不力,导致病人不治身亡。
一、被申请人工作人员违反医疗常规,未给病人进行病理检查就让其住院,且至住院第二天即11月12日已经在给病人用肺血栓针(已经证实得了肺血栓,当天费用清单为证),第三天下午,才检查出病人患的是“肺血栓”,延误了病情,使病人未得到及时救治,而不治身亡。
医疗事故鉴定申请书9篇
医疗事故鉴定申请书9篇医疗事故鉴定申请书9篇在当今不断进展的世界,需要使用申请的场合越来越多,写申请书的时候要留意内容的完好。
写申请书真像想象中那么难吗?以下是我整理的医疗事故鉴定申请书9篇,仅供参考,欢迎大家阅读。
医疗事故鉴定申请书篇1一、写明申请人的基本状况(包括姓名、出生年月、职业、住址、电话等);二、被申请人的基本状况;三、申请事项;四、事实和理由;五、证据材料。
医疗鉴定的时间期限:负责组织医疗事故技术鉴定工作的医学会应当自受理医疗事故技术鉴定之日起5日内通知医疗事故争议双方当事人提交进行医疗事故技术鉴定所需的材料。
当事人应当自收到医学会的通知之日起10日内提交有关医疗事故技术鉴定的材料、书面陈述及辩论。
负责组织医疗事故技术鉴定工作的医学会应当自接到当事人提交的有关医疗事故技术鉴定的材料、书面陈述及辩论之日起45日内组织鉴定并出具医疗事故技术鉴定书。
也就是说假如是如今申请鉴定,医学会正式受理后60日内应当拿到鉴定书。
医疗事故的鉴定部门:卫生行政部门接到医疗机构关于重大医疗过失行为的报告或者医疗事故争议当事人要求处理医疗事故争议的申请后,对需要进行医疗事故技术鉴定的,应当交由负责医疗事故技术鉴定工作的医学会组织鉴定;医患双方协商解决医疗事故争议,需要进行医疗事故技术鉴定的,由双方当事人共同托付负责医疗事故技术鉴定工作的医学会组织鉴定。
设区的市级地方医学会和省、自治区、直辖市直接管辖的县(市)地方医学会负责组织首次医疗事故技术鉴定工作。
省、自治区、直辖市地方医学会负责组织再次鉴定工作。
医疗事故鉴定申请书篇2申请人:xx,别名xx,女,现年1岁,汉族,原住址:新郑市城关乡小占庄村,现住址:新郑市辛店镇鲁楼村。
法定代理人:xxx,男,19xx年2月23日生,汉族,农民,住新郑市辛店镇鲁楼村;法定代理人:xxx,女,汉族,19xx年10月29日生,住新郑市辛店镇鲁楼村。
被申请人:新郑市第一人民医院法定代表人:李向阳,系该院院长申请事项: 1、对申请人在被申请人单位住院期间,肠道穿孔及失诊、误诊造成人身损害做出正确医学鉴定。
医院赔偿申请书
医院赔偿申请书(精选5篇)申请人:性别:女民族:汉工作单位:住址:联系电话:被申请人:地址:联系电话:法定代表人:职务:医院院长联系电话:申请事项申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定事实和理由20xx年10月日,申请人到被申请人处就诊,经B超探察为胆结石,并住院接受被申请人的腹腔镜取石手术建议。
20xx年10月日,申请人接受了腹腔镜取石手术。
20xx年10月日,申请人被开腹修补胆总管及左右肝管失败。
20xx年10月日,申请人因胆管损伤,腹腔感染,双侧胸腔积液,切口及重复切口感染严重及重度贫血,重度营养不良转至昆明医学院第二附属医院干疗外科抢救。
经长达60多天的全力抢救和治疗后,保住了性命。
现在康复阶段,半年后需要再进行胆肠吻合手术。
根据上述事实,申请人认为:一,20xx年10月日,申请人被推进手术台,接受腹腔镜取石手术,术中发现石头过大(直径超过3CM),被申请人没有及时改变手术方案,仍然用直径仅为0.3―1CM的腹腔镜野蛮取石,造成申请人总胆管及左右肝管断裂,而被申请人并未及时进行修补就结束了手术。
被申请人违反医疗常规,未对申请人做细致全面的正确诊断而盲目手术,术中发现问题也未及时调整手术方案,以直径0.3―1CM 的腹腔镜头去取直径大于3CM以上的结石,毫无客观依据,凭借主观臆断,盲目蛮干,草率从事。
导致申请人胆肝管损伤的事实充分说明了是被申请人的过失行为所致。
二,20xx年10月日,申请人开始出现胆漏并黄疸症状,被申请人对申请人进行了开腹缝补胆管手术,荒唐的是,被申请人不能胜任胆管修补手术,却坚持开腹。
后以未找到胆管为由,没有进行胆汁引流,又将切口缝合,导致申请人出现重度腹膜炎合并双侧胸腔积液。
在既不请示上级医生,又不及时将申请人转院的情况下,任由申请人在病房中躺了三天,直至病情加重濒临死亡,不得已术后第二天就离开病房前往个旧的被申请人主管医生才匆匆赶回医院,将申请人转至昆明医学院第二附属医院干疗外科,经过全力抢救入院60多天后才保住了性命。
医疗事故争议处理申请书11篇
医疗事故争议处理申请书11篇医疗事故争议处理申请书1一、医疗事故调解申请书医疗纠纷行政调解申请书范本申请人:姓名性别民族出生日联系方式单位或住址被申请人:单位名称法定代表人职务联系方式委托代理人职务联系方式单位地址纠纷简要情况:当事人申请事项:行政调解人员已将调解的相关规定告知我,现自愿申请医疗纠纷行政调解。
申请人:年月日二、医疗事故赔偿调解应遵循的原则(一)自愿原则医疗事故赔偿调解是条例关于解决医疗事故民事责任争议的一种重要途径,是医疗事故争议解决程序的重要组成部分。
卫生行政部门是否进行调解,调解能否达成协议,都取决于医患双方当事人自愿同意,卫生行政部门不能强迫医患双方当事人进行调解。
自愿原则体现在:第一,医患双方当事人是否选择调解的自愿。
选择行政调解是医患双方当事人的一种权利,不是必须履行的义务。
卫生行政部门是否进行调解要尊重当事人的选择,而且这种选择必须是医患双方共同自愿的意思表示,一方不自愿也不能进行调解。
在调解过程中,一方表示不愿意继续进行调解,卫生行政部门应当停止调解。
第二、医患双方当事人是否接受调解结果的自愿。
医疗事故赔偿调解涉及对民事权利的处分,应当由当事人自行决定,任何单位都无权干涉。
卫生行政部门不能强迫任何一方当事人接受赔偿数额的建议。
(二)合法原则卫生行政部门的调解活动和调解协议的内容必须符合法律、法规的规定。
调解过程中,医患双方在卫生行政部门的主持下,可以互谅互让,可以妥协和让步,但是对于赔偿数额的确定,应当按照条例规定的标准和项目计算,应当公平合理,不能超过法律规定的限度。
调解协议的内容不得损害国家和公共利益。
三、医疗事故鉴定的申请的提出1、我国的《医疗事故处理条例》第三十八条第一款规定:发生医疗事故争议,当事人申请卫生行政部门处理的,由医疗机构所在地的县级人民政府卫生行政部门受理。
医疗机构所在地是直辖市的,由医疗机构所在地的区、县人民政府卫生行政部门受理。
2、如果发生医疗纠纷后,患者及其家属与医疗机构通过协商,共同委托医学会进行医疗事故鉴定的,则双方当事人可以共同到当地的卫生行政部门办理医疗事故鉴定的手续。
2020医疗事故争议处理申请书怎么写
2020医疗事故争议处理申请书怎么写一、2020医疗事故争议处理申请书怎么写申请人(患者):周某,女,2002年9月23日生,汉族,清远市清城区人。
法定代理人:××,女,1978年4月15日生,汉族,住址:清远市××,身份证号:××,系患者的母亲。
被申请人:××人民医院,地址:××,联系电话:××法定代表人(负责人):××,职务:院长。
申请事项:申请医疗事故争议处理,同时提出医疗事故鉴定申请。
事实和理由:2009年6月29日,患者××因不自主排尿被送至被申请人处就诊,被申请人对患者检查后认为患者的症状是左肾发育不良造成,要求切除患者的左肾。
2009年6月30日被申请人抽取了患者的血液和尿液等进行术前检查,被申请人未等到检查结果都出来的前提下,于2009年7月1日匆忙对患者实施了左肾切除手术,术后第二天检验肾功能为异常,一星期后再验肾功能仍不正常。
被申请人却认为患者恢复良好,可以出院,于2009年7月12日为患者办理了出院手续。
然而,一个月后即2009年8月18日复诊,患者肾功能仍不正常,2009年8月19日患者被送到广州市儿童医院检查,结果为右肾弥漫性病变。
目前,患者右肾已发展成为慢性肾功能不全,并开始硬化。
被申请人在医治患者过程中,存在以下错误:(一)被申请人是在术前检查结果未出的前提下为患者实施手术的,严重违反了医疗程序被申请人对患者的术前血清生化电泳检查是2009年7月1日9时43分才得出检验结论(见证据材料页),但被申请人2009年7月1日8时就开始为患者实施手术(见证据材料页),换言之,被申请人在术前检查未出结果就开始为患者动手术。
切除肾手术是关系到患者一生的重大手术,被申请人必须在所有术前检查结果出来后,确诊确实有必要切除“坏肾”,并确保万无一失的前提下才能做手术,即使术前检查的结果对手术不产生任何影响,被申请人违反医疗程序的行为也应受到惩处。
医疗事故争议处理申请书 (2)
医疗事故争议处理申请书尊敬的领导:
我是某医院的患者,因为不当治疗导致了严重的医疗事故,给我带来了严重的后果,现在我希望得到公正的赔偿和解决。
我在此申请医疗事故争议处理,希望得到公正的对待。
首先,我希望对医院治疗不当造成的后果进行明确。
事故发生后,我无法正常工作和生活,身体和精神都受到了巨大的伤害。
此外,我的家人也受到了极大的困扰和痛苦。
我和我的家人都希望得到权威机构的专业评估和鉴定,以求得公正的解决。
其次,我认为医院应该承担全部的责任和赔偿,因为医院是治疗医生的雇主,应该对医院管理不善导致的医疗事故负责。
医院应该向我提供详细的治疗记录和医学报告,以评估医疗事故的性质和影响。
我认为,医院应该为我的身体和精神损失提供完全的赔偿,并为我和我的家人提供必要的精神抚慰和援助。
最后,我希望可以得到有关部门的公正仲裁和处理。
作为一名无辜的患者,我承受了太多的痛苦和困扰,我渴望公正和真相的出现。
我相信,只有公正的仲裁和处理才能让我和我的家人得到真正的安慰和鼓舞。
在此,在申请医疗事故争议处理的过程中,我将全面配合有关部门的工作,积极提供相关的证据和资料,表达我的真实
诉求。
我相信,有了大家的共同努力和协作,我会得到公正的赔偿和解决,让我和我的家人重新拾起微笑,迎接美好的未来。
最后,再次感谢您对我和我的诉求的关注和支持。
医疗事故争议处理申请书 (9)
医疗事故争议处理申请书尊敬的医疗机构领导:我是某某某患者的家属/本人,于某年某月某日在贵院就诊时发生了医疗事故,我因此遭受了严重的身体伤害及心理创伤。
此事故给我带来了极大的负面影响,我及我的家人都经历了很长一段时间的痛苦和困惑。
我们曾多次与贵院进行交流,但却得不到有效的解决方案,贵院也没有正式的对我进行道歉或支付赔偿。
为了维护我的权益和尽快解决此事,经过认真的考虑和咨询专业律师,我决定向贵院提交医疗事故争议处理申请书。
关于此事故的具体情况,请查看以下事实陈述:时间及事件:某年某月某日,我来到贵院就诊。
在接受某项检查时,医生在操作过程中疏忽造成了伤害,我随后被送至紧急抢救室接受治疗。
这一过程持续了数小时,导致我身体疼痛、虚弱、心理不适等症状严重,而这些不良后果将持续影响我的身心健康,并对我的正常生活产生了很大程度的负面影响。
负责方面:从医疗卫生服务中心向所有医护人员管理、医院管理层以及医院所有权人,负有法律责任。
在本次事故中,我认为存在医生和医院方面的责任。
情节的客观性:本次事故的客观性和事实性不容忽视。
我及我的家人在发生事故时均目睹了处理的全过程,并得到了相关的证据资料支持。
通过检查我的身体记录单、护理记录等医疗证明,可以清晰看到我受伤的情况。
因此,事故的客观情况不容忽视。
作为患者家属/本人,我希望贵院能够依据国家有关法律法规以及医院的内部规章制度,诚恳地承担起因医疗事故造成的全部责任,并尽快为我提供具体的解决方案,帮助我走出困境。
在此之前,我再次表达对事件的伤痛和对家人的关注。
我期待收到来自贵院的具体答复,以便我们可以在法律框架内和平解决医疗事故争议。
谨此提出申请。
敬礼患者/家属签名联系方式:XXX。
医疗事故争议处理申请书
医疗事故争议处理申请书尊敬的有关部门:我写此信申请处理我在某医院治疗时发生的医疗事故争议,促进医疗事故的及时、公正、有效处理,使患者权益得到尊重和维护。
根据《医疗事故处理条例》的相关规定,我要求对以下医疗事故进行认定和赔偿:1.事故概述我于2021年9月12日到某医院就诊,当日在该院进行了左肾结石碎石治疗。
术前,我向医生详细地说明了自己的身体状况和药物过敏情况,并签署了手术同意书,同意进行此次手术。
术后,右肾部位出现了明显的疼痛,我向医生反映后,医生对我进行了常规检查,认为是手术后正常反应,开了些止疼药和退烧药。
但疼痛并没有减轻,最后被转移到别的医院治疗,经检查发现手术中留下了冲突性肿块,导致肾部组织坏死,膀胱炎性坏死,必须进行肾切除手术。
2.问题分析根据医疗事故处理条例,事故认定需要考虑三个要素:医疗行为的规范性、损害的严重性、因果关系是否确定。
这些要素都可以在我的医疗事故中找到。
(1)医疗行为的规范性在此事故中,医生的手术行为存在不规范的情况。
在治疗中,手术医生应该遵守规范操作的流程并严格遵守手术标准,对手术的每一个细节进行认真的分析,以避免手术过程中出现任何问题。
但是,在此次医疗事故中,医生出现了失误,并未遵循规范操作流程,过程中没有及时进行病理检查,导致手术留下有害性物质。
(2)损害的严重性本次医疗事故导致患者的肾脏组织坏死,膀胱炎性坏死,患者必须进行肾切除手术,且对患者造成了长期的身体疾病和痛苦,这些事实都足以证明此次医疗事故损害的严重性。
(3)因果关系是否确定从医疗事故的时间、治疗内容以及术后损害的严重性等方面来看,我认为此次损害与手术的直接原因是医生的操作失误所致。
3.申请要求对于此次医疗事故,本人认为医生在手术过程中存在失误,导致患者的长期性身体损伤和慢性疾病的发生。
现向有关部门提出申请,请求认定此次医疗事故,并要求进行赔偿。
同时,本人也希望能够以此次申请为契机,促进医疗事故的及时、公正、有效处理,让患者的权益得到尊重和维护。
医疗事故争议尸体解剖申请书
医疗事故争议尸体解剖申请人:
单位联系人姓名:地址:
邮政编码:联系电话:
死者姓名:
发生争议的医疗单位:
申请意见:
申请人:注明ຫໍສະໝຸດ 死者关系:年月日(申请人身份证复印件粘贴背后)
注:申请人须提供身份证复印件及与死者关系证明。
争议所在地县(市、区)卫生局意见:
县(市、区)卫生局
年月日
医疗事故争议尸体解剖委托书
教研室:
依照国务院《医疗事故处理条例》第二章第十八条的规定,根据家属方(或和医院方)请求,请予安排对该医疗事故争议的死者行尸体解剖。
特此委托。
卫生局
年月
医疗事故争议处理申请书 (10)
医疗事故争议处理申请书尊敬的医疗机构:我是一名患者,上个月曾到贵医院进行手术治疗。
然而,手术后出现了一系列的不良反应,包括术后感染和器官损伤等,一直处于病床上的我和家属非常担心和焦虑。
我们多次向医生提出质疑和建议,但是没有得到很好的解答和处理。
为了维护自己的合法权益和寻求公正,我们决定向贵医院提出医疗事故争议处理申请书,希望得到合理解决。
我们知道,医疗事故处理申请书是一项重要的法律手续,能够帮助患者维护自己的权益和公正。
在此,我将介绍医疗事故的相关知识、申请书的写作技巧和重要的注意事项。
一、医疗事故的定义和判定标准医疗事故是指医疗机构、医务人员在其职业活动中,因过失、疏忽或技术操作等错误,致使患者遭受不良后果的事件。
医疗事故的判定标准是:1. 果断性:医疗行为是否果断、及时;2. 技术标准:医疗行为是否符合技术标准;3. 安全性:医疗行为是否符合安全标准;4. 效果性:医疗行为的临床效应或预期效果是否符合正常标准。
二、医疗事故争议处理申请书的写作技巧医疗事故争议处理申请书应当严格按照法律的要求进行书写。
具体来说,需要注意以下几个方面:1. 标题和格式:应当清晰明确,字体大小和排版应当统一。
2. 简要阐述事故经过:患者应当尽可能详细地描述医疗事故的发生经过,包括时间、地点、医生、过程、治疗效果等内容。
3. 指责和诉求:申请书中应当明确指出医疗机构或医生未按照医疗标准执行的过失行为,以及相应的诉求要求,包括赔偿等具体要求。
4. 相关证据准备:患者在写作时应当尽可能准备相关证据,包括病历、医疗单据、检查报告等,以便申请书正式提交。
三、申请书文件提交的注意事项在申请书提交时,患者需要注意以下几个方面:1. 提交申请书的时间:根据法律规定,申请书应当在医疗事故发生之日起3年内提出。
如果逾期未提请,将可能影响患者的合法权益。
2. 提交申请书的方式:可以通过邮寄、传真、电子邮件等方式提交,具体取决于医疗机构的要求。
医疗纠纷申请调解书怎么写?
医疗纠纷申请调解书怎么写?经过调解,医院、患者双方就该医疗纠纷自愿达成如下赔偿协议:一、甲乙双方同意在不通过鉴定明确争议的原因和责任的情况下自行协商解决。
二、甲方自愿赔偿乙方:三、甲乙双方放弃基于该医疗纠纷的一切诉讼权利。
患者同医疗机构发生医疗纠纷后,双方往往很难自行协商解决,这时医疗纠纷调解是派上了用场。
患者可以向卫生行政部门申请调解,这时要提交一份纠纷调解申请书,来表达自己的主张。
按照规定,调解申请应当是书面形式,那么医疗纠纷申请调解书怎么写?下面我们通过一篇范文具体了解下吧。
▲一、医疗纠纷申请调解书怎么写?▲医疗纠纷调解申请书(患方)1、患方当事人基本情况患者姓名性别年龄身份证号电话家庭住址2、申请调解的纠纷事实:某年某月,某某患者深感身体不适,于是前往某某医疗机构进行诊治,某某医疗机构出具诊断书一份,诊断书上写明:某某患者患有某种疾病,具体病症状况等,医方准针对患者病症给出了建议。
患者谨遵遗嘱进行治疗,在治疗过程中,医方不慎×××× ,导致患者××××。
3、申请调解的争议要点及理由:针对上述案件事实,证明医方在治疗过程中存在过错,导致某某患者××(写结损害结果),侵犯了该患者的身体健康生命权,因该患者受到的损害是由于乙方的过错而造成的,故现请求医方赔偿患者的损失4、申请调解的赔偿金额:本案件申请赔偿的损失包括:医疗费用、交通费、补助费、身体残疾补助金等特申请某某医疗纠纷调解委员会予以调解。
申请人:患者姓名申请日期:某年某月某日▲二、医疗纠纷行政调解如何进行?发生的赔偿等民事责任争议,医患双方可以协商解决;不愿意协商或者协商不成的,当事人可以向卫生行政部门提出调解申请,也可以直接向人民法院提起民事诉讼。
双方当事人协商解决医疗事故的赔偿等民事责任争议的,应当制作协议书。
协议书应当载明双方当事人的基本情况和医疗事故。
医疗事故鉴定申请书4篇
医疗事故鉴定申请书4篇医疗事故鉴定申请书篇1申请人:____信,男,现年__岁。
住址:______号。
身份证号码:______。
联系电话:____被申请人:____人民医院申请事项:一、请求对南康市第一人民医院医疗是否错误进行鉴定。
二、请求对申请人继续治疗所需费用进行鉴定。
事实和理由:申请人之妻朱启英因突发失语、左侧肢体功能障碍4小时于_年10月4日入住被申请人处,入院诊断为:1.脑出血;2.高血压病3级极高危组;3.脑梗死恢复期;4.颅内动脉瘤。
诊疗经过:经过26天住院治疗,于_年10月30日出院,出院诊断情况:患者失语较前有所好转,右侧肢体偏瘫。
事实,申请人出院后,病情并未如医院所述,实际情况更加严重,目前完全失语,肢体不但偏瘫,且逐渐萎缩,接近植物人状态,让申请人全家陷入了精神崩溃状态。
经咨询医疗专家,申请人目前病情加重的原因是因被申请人的诊疗过错造成,原因是医师行微创引流术,部位偏离,误伤神经。
为此,特申请依法鉴定。
此致敬礼!申请人:______月__日医疗事故鉴定申请书篇2一、写明申请人的基本情况(包括姓名、出生年月、职业、住址、电话等);二、被申请人的基本情况;三、申请事项;四、事实和理由;五、证据材料。
医疗鉴定的时间期限:负责组织医疗事故技术鉴定工作的医学会应当自受理医疗事故技术鉴定之日起5日内通知医疗事故争议双方当事人提交进行医疗事故技术鉴定所需的材料。
当事人应当自收到医学会的通知之日起10日内提交有关医疗事故技术鉴定的材料、书面陈述及答辩。
负责组织医疗事故技术鉴定工作的医学会应当自接到当事人提交的有关医疗事故技术鉴定的材料、书面陈述及答辩之日起45日内组织鉴定并出具医疗事故技术鉴定书。
也就是说如果是现在申请鉴定,医学会正式受理后60日内应该拿到鉴定书。
医疗事故的鉴定部门:卫生行政部门接到医疗机构关于重大医疗过失行为的报告或者医疗事故争议当事人要求处理医疗事故争议的申请后,对需要进行医疗事故技术鉴定的,应当交由负责医疗事故技术鉴定工作的医学会组织鉴定;医患双方协商解决医疗事故争议,需要进行医疗事故技术鉴定的,由双方当事人共同委托负责医疗事故技术鉴定工作的医学会组织鉴定。
医疗纠纷调解申请书怎么写-
医疗纠纷调解申请书怎么写?医方当事人单位名称地址:法定代表人姓名电话。
委托代理人姓名。
职务:电话。
1、申请调解的纠纷事实。
2、申请调解的争议要点及理由。
3、申请调解的赔偿金额。
医疗纠纷是我们生活中经常遇到但又不希望发生的事情。
当遇到医疗纠纷的时候我们会选择向有权利的机关进行申请调解。
那么申请医疗纠纷调解的时候申请书应该怎么写呢?今天整理了关于医疗纠纷调解申请书怎么写的相关资料,供大家了解阅读。
▲一、医疗纠纷调解申请书▲医疗纠纷调解申请书(患方)(一)医方当事人基本情况医方当事人单位名称:XX 地址:XXX法定代表人姓名:XX 职务:XX 电话:XXX委托代理人姓名:XX 职务:XX 电话:XXX二、申请调解的纠纷事实:三、申请调解的争议要点及理由:四、申请调解的赔偿金额:特申请XXX地区医疗纠纷调解委员会予以调解。
申请人:申请日期:年月日▲医疗纠纷调解申请书(患方)(一) 患方当事人基本情况患者姓名: XX 性别: X 年龄:XX身份证号:XXX 电话: XXX 家庭住址:XXX委托代理人姓名:XX 电话:XXX 与患者关系:XX(二)申请调解的纠纷事实:(三)申请调解的争议要点及理由:(四)申请调解的赔偿金额:特申请XXX地区医疗纠纷调解委员会予以调解。
申请人:申请日期:年月日▲二、医疗纠纷处理程序▲(一)调解首先发生医疗纠纷双方先进行调解,调解的方式有三种,可以选择其中一种方式或者一种调解不成功再用其他方式进行调解。
调节方式如下:1.医患沟通:医疗机构及医务人员有尊重患方知情权的义务,应当就患者病情及诊断治疗经过做出专业性的说明解释,加强与患方的沟通,消除误会、化解矛盾。
2.调解:医患双方通过沟通,遵循合法、合理、自愿的原则,互谅互让达成一致和解意见的,应当签订协议书,由医、患双方签字盖章。
3.第三方调解。
▲(二)司法鉴定如果纠纷不能成功调解,那么可以进行司法鉴定,根据司法鉴定结果走法律程序进行处理。
医患纠纷调解申请书范文(精选9篇)
医患纠纷调解申请书范文(精选9篇)医疗纠纷调解申请书:医疗纠纷调解申请书(患方)(一)医方当事人基本情况医方当事人单位名称:XX地址:XXX法定代表人姓名:XX职务:XX电话:XXX委托代理人姓名:XX职务:XX电话:XXX二、申请调解的纠纷事实三、申请调解的争议要点及理由四、申请调解的赔偿金额特申请XXX地区医疗纠纷调解委Y会予以调解。
申请人:申请日期:年月日医疗纠纷调解申请书(患方)(一)患方当事人基本情况患者姓名:XX性别:X年龄:XX身份证号:XXX 电话:XXX家庭住址:XXX委托代理人姓名:XX电话:XXX与患者关系:XX(二)申请调解的纠纷事实:(三)申请调解的争议要点及理由:(四)申请调解的赔偿金额:特申请XXX地区医疗纠纷调解委Y 会予以调解。
申请人:申请日期:年月日。
医患纠纷调解申请书范文第2篇首先是要写明双方的基本情况。
甲乙双方就患者(身份证号码)于xx年xx月xx日因xx在甲方门诊发生的医疗纠纷,乙方认为甲方造成本人医疗伤害,现经双方友好协商一致,自愿达成如下协议,以便共同遵守。
第Y,甲方同意一次性补偿乙方人民币多少xx元;第二,全免乙方在我院某年某月某日的医疗费用;第三,甲方在协议书签订后十日内,应当向乙方一次性支付补偿款项共计人民币多少元,要约定双方的违约责任。
医患纠纷调解申请书范文第3篇甲方:***医院乙方:***鉴于患者***曾于200*年*月*日至200*年*月*日在甲方处治疗,甲、乙双方因患者医疗问题发生争议,但均愿通过协商解决;甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则,根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规,经充分协商,达成本协议如下,共同遵照执行。
第Y条协议相关数据如下:某市201*年度职工平均工资:***元。
某市201*年度城镇居民平均生活费:***元。
某市城镇居民最低生活保障金:***元。
第二条赔偿项目及计算方法(略)第三条甲方同意于本协议生效后*日内向乙方一次性(或分期)支付本协议第二条规定的款项。
医疗事故争议处理申请书范文
医疗事故争议处理申请书范文
尊敬的相关部门:
我是XX医院的一名病患,我对近期在该医院所发生的一起医疗事故持有异议,并希望通过此申请书来申请处理该争议。
我希望能够得到您的帮助和支持,以解决此次争议并维护我的合法权益。
事情发生在XX年XX月XX日,当时我到XX医院就诊,希望能够得到一次顺利的手术治疗。
然而,在手术过程中,医护人员犯下了严重的医疗失误,导致了我的病情进一步恶化,并且给我带来了很大的痛苦和困扰。
我对医院的医疗标准和服务质量产生了质疑,并希望能够通过合法渠道解决此次争议。
根据我对医疗事故处理的了解,我希望能够获得以下的合理要求和处理方式:
1. 对医疗事故进行彻底的调查和核实,确保事实的真实性和准确性。
2. 对涉及到的医护人员进行严肃的责任追究,包括但不限于停职、撤职、开除等。
3. 给予我合理的赔偿,并承担相关的医疗费用和后续治疗费用。
4. 对医院的医疗流程和管理制度进行全面的评估和改进,确保类似的事故不再
发生。
我相信,作为一个法治社会,我们应该秉持公正、公平和透明的原则来处理此类医疗事故争议。
我希望能够得到相关部门的关注和帮助,以确保我的合法权益得到保障,并且为其他患者提供一个公正和安全的医疗环境。
我将会提供相关的证据和资料来支持我的申请,并愿意配合调查和处理的过程。
我希望能够得到及时的回复并展开相关的处理程序。
感谢您的关注和支持!。
牙齿医疗纠纷调解申请书模板
牙齿医疗纠纷调解申请书模板:尊敬的XXX调解委员会:您好!我是患者XXX,因在XXX医疗机构进行牙齿治疗过程中出现纠纷,特向您提出调解申请。
现将有关情况陈述如下:一、患方当事人基本情况患者姓名:XXX性别:XXX年龄:XXX身份证号:XXX电话:XXX家庭住址:XXX委托代理人姓名:XXX电话:XXX与患者关系:XXX二、申请调解的纠纷事实1. 我于XXX年XXX月XXX日因牙齿问题前往XXX医疗机构就诊,医生诊断我为XXX牙齿问题,并建议进行牙齿治疗。
2. 我按照医生的建议,于XXX年XXX月XXX日进行了牙齿治疗,治疗过程中,医生为我使用了XXX材料。
3. 治疗完成后,我发现牙齿问题并未得到有效解决,且治疗过程中使用的材料对我造成了不良反应,导致我疼痛难忍、咀嚼困难。
4. 我多次向该医疗机构反映情况,要求解决问题,但对方态度恶劣,拒绝承担责任。
三、申请调解的争议要点及理由1. 争议要点:医疗机构在牙齿治疗过程中是否存在过错?理由:根据我国《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》,医疗机构应当为患者提供安全、有效的医疗服务,医生在治疗过程中应当遵循医疗规范,确保患者安全。
在本案中,医疗机构在治疗过程中未能解决患者牙齿问题,且使用的材料导致患者不良反应,故存在过错。
2. 争议要点:医疗机构是否应当承担赔偿责任?理由:根据《中华人民共和国侵权责任法》和《医疗事故处理条例》,医疗机构在提供医疗服务过程中,如果因过错导致患者受到损害,应当承担赔偿责任。
在本案中,医疗机构在牙齿治疗过程中存在过错,且该过错导致患者受到损害,故应当承担赔偿责任。
四、申请调解的赔偿金额1. 医疗费用:根据治疗牙齿所需的费用计算。
2. 交通费用:根据就医过程中实际产生的交通费用计算。
3. 误工费用:根据治疗期间患者无法正常工作所产生的损失计算。
4. 人身损害赔偿:根据患者受到的损害程度和相关规定计算。
特申请XXX调解委员会予以调解。
医疗事故健定申请书
医疗事故健定申请书
医疗事故鉴定申请书
申请人姓名:
身份证号码:
联系地址:
联系电话:
被申请人(医疗机构)名称:
地址:
申请事由:
(简要说明发生医疗事故的时间、地点、当事人情况及事故经过)申请鉴定的具体内容:
(如鉴定医疗机构或医务人员是否存在过错,鉴定伤残程度、损失赔偿数额等)
申请人签名:
年月日
附件清单:
1.
2.
3.
...
注意事项:
1. 申请书应当实事求是、有理有据,并附具有关证明材料。
2. 证明材料包括但不限于:病历资料、医疗费用单据、伤残鉴定书、工资收入证明等。
3. 申请书一式三份,一份送受理机构,一份送医疗机构,一份自留。
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医疗事故争议处理申请书
医疗事故争议处理申请书申请人姓名身份证号与患者关系性别住址年龄单位联系电话申请时间医疗机构名称医疗机构地址有关事实请求理由具体请求此致XX卫生局申请人XX 2012年8月19日备注患者及家属向卫生行政部门申请医疗事故争议处理时填写此表。
附件医疗事故争议处理申请书填写须知1、对申请人的规定〔患方提出申请时〕如患者健在的申请人应当是患者本人,您须出具您的身份证明原件及复印件;如患者无行为能力,申请人应当是患者的法定代理人、监护人,您要出具患者本人的身份证明原件及复印件,患者的委托代理书(要亲笔签字或按手印/章);患者死亡的,申请人应当是死亡患者的近亲属,请申请人出具证明您与患者近亲属关系的证明,如户口本或居家委会/公安部门出具的证明。
〔医疗机构提出申请时〕应当出具医疗机构法定代表人签发的申请书和医疗机构执业许可证复印件,经办人授权委托书,法人及经办人身份证复印件,患者住院病历首页复印件。
2.申请人应以尊重事实、尊重科学的态度认真填写此表。
3.本表必须以钢笔或签字笔填写,不得缺项,通讯地
址必须填写详细,以便寄挂号信。
4.“有关事实”项须详细、具体地写明事件经过,特别是与医疗事故争议有关的诊疗过程要做到事实清楚,证据确凿,有理有据,必要时可附页。
5.“请求理由”项要阐明具体请求的法律依据和医学原理。
6.“具体请求”项可为“对诊疗过程的质疑;是否属于医疗事故;对过错方进行处理等申请人想要达到的目的”。
7.如发生医疗争议时间距提出申请时间已超过1年,您必须出据可以证明您“知道或者应当知道其身体受到伤害1年内”的相应依据的书面材料原件及复印件。
8.请您提交发生医疗争议时当日在该医疗机构就诊的门诊挂号收据或住院结账收据、门诊病历或其他任何可以证明您与该医疗机构存在医患关系的证明材料原件及复印件。
9.如此例医疗事故争议您已向人民法院提起诉讼,卫生行政部门不能予以受理,请继续司法程序解决该争议。
10.卫生行政部门将于收到申请人的“医疗事故争议处理申请书”之日起10日内进行审查,并做出是否受理的书面答复。
二)如果你对医院的诊疗过程的质疑;是否属于医疗事故,可以申请医疗事故技术鉴定,怎样申请医疗事故技术鉴定在医疗纠纷的处理过程中,往往免不了要对是否属医
疗事故、事故属什么性质的问题作出鉴定,因此,医疗事故的技术鉴定是处理医疗纠纷的一个重要步骤。
对病人和家属来说,对医院和医务人员来说,都要十分明确有关医疗事故技术鉴定的规定。
不仅病人和家属可以提出事故鉴定,医院或医务人员当事者也可提出事故鉴定。
病人和家属怎样申请医疗事故的技术鉴定首先要明确以下几个问题①申请医疗事故技术鉴定必须要在向医院提出查处要求后,医院已对纠纷的性质作出明确答复,病人和家属对医院的答复不满,双方对善后处理问题达不成谅解的情况下,才可正式提出,不宜一开始就直接提出申请。
②要了解清楚纠纷当事医院有无医疗事故技术鉴定的资格。
一般来说,省级医院和高等医学院校的附属医院,经省卫生行政部门批准后,可成立一级医疗事故技术鉴定委员会。
对这些医院来说,如果院方对病人和家属的回复仅从医院行政角度出面的话,那么要求鉴定时首先要向该院医疗事故技术鉴定委员会提出申请。
对市、县医院来说,通常其鉴定委员会设在市、县卫生局内,故应向市、县卫生局提出申请。
③病人和家属要懂得提出申请医疗事故技术鉴定是自
己的权利,只要按照规定程序提出申请,卫生行政部门包括设有一级医疗事故技术鉴定委员会的省级医院无权拒绝病人和家属的这一合法要求,否则病人和家属可将卫生行政部门推上行政诉讼的被告席。
④病人和家属要懂得,申请医疗事故技术鉴定,其鉴定的结果仅是属不属医疗事故,属什么性质的医疗事故,医疗事故的责任者是谁。
根据医疗事故处理办法规定,只有“直接造成病员死亡、残废、组织器官损伤导致功能障碍的”才能称为医疗事故。
而对于医疗过程中医务人员存在的问题、缺陷甚至般性过失,但不一定构成事故的,就不宜正式提出鉴定的申请。
因此病人和家属在提出事故鉴定前,可先向有关专业医师请教,听听他们的分析意见,也可向有关部门进行咨询,以便把事情办得更为妥善。
⑤要求医疗事故技术鉴定或提请当地卫生行政部门处理,最宜在与医院多次协商破裂后进行。
根据笔者的经验,如果病人和家属的主要目的是取得经济赔偿的话,还是采用与医院协商解决的途径为妥,在一般情况下,医院的赔偿额度要比卫生行政部门裁定的次性经济补偿费数额大,要比法院裁定的经济赔偿费数额高,因此病人和家属提出要求时要全面权衡、耐心交涉、有理有节。
⑥在有些情况下,申请医疗事故技术鉴定最终是免不
掉的,但此时应以事实为依据写好申请报告。
⑦医疗事故技术鉴定可分为申请鉴定和委托鉴定两种。
所谓“申请鉴定”,是指不仅病人和家属可向医疗事故技术鉴定委员会提出申请,而且当医疗纠纷矛盾激化,病人和家属又不愿提出申请鉴定时,医院也可作为申请者提出鉴定要求;或当医院对医疗纠纷作出定性处理后,医务人员即当事人不服时,医务人员本人或多位当事人也可作为申请者提出鉴定要求。
另一种是“委托鉴定”,通常是指卫生行政部门在受理病人和家属申诉后,或人民法院在立案受理后,认为需要进行医疗事故技术鉴定时,则可委托医疗事故技术鉴定委员会进行鉴定。
各地在执行中处理程序不一,有的省、直辖市、自治区规定要先进行技术鉴定后,卫生行政部门才子受理。
但对人民法院来说,医疗事故鉴定不能作为是否受理病人和家属起诉的先决条件。
怎样写医疗事故鉴定的申请报告申请报告包括哪些内容现将其格式介绍如下,仅供参考申请报告标题一般可采用“关于要求对XXX医疗事故进行技术鉴定并作出处理的申请”的格式,XXX代表病人的姓名。
受理申请的单位即当地卫生行政部门或省级医院的全
称。
申请报告前言简单叙述x医院或包括医务人员对病人x在诊治过程中由于某种原因例如不负责任、疏忽大意、违反操作规程等致使病人造成某种严重后果,特此要求进行医疗事故技术鉴定,并作出严肃处理。
医疗事故经过要简明、扼要、详尽、准确地说明病人的病情经过,入院检查、诊断、治疗经过,特别是要写清楚发生医疗事故的关键环节。
医疗事故指控依据医院和医务人员的主要过失及其证据。
结束语要明确表明上述情况均属实,明确表明要维护病人和家属的合法权益,明确要求卫生行政部门对医疗事故作出及时、正确、公正的处理。
申请人病人签名。
如果病人已死亡,应由直系亲属提出申请。
如果申请人有多人时,必须明确哪个人是联系人。
申请日期。
附件有关材料的复印件不能上交原件,只有在必要时才出示原件。
如果对一级医疗事故技术鉴定委员会鉴定结论不服,向上一级鉴定委员会提出重新鉴定时,必须附上原鉴定书。
另外可附上申请人单位或街道介绍信,以提供申请人身
份证明。
凡有证人、证言者,要说明证人姓名、工作单位或家庭电话,最好有证人的书面证言复印件,证明事故发生的时间、地点、事实经过,证人签名并盖上指纹印。
凡家属自行联系约请公安、法院等部门进行法医解剖时,应注明委托尸检的单位。