隐球菌性脑膜炎诊治中的相关问题
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引流袋, ❖ 将引流滴管放置于高出床面5~10水平 ,持续引流,控每24小时引流量300～400 ，患者引流间期夹闭引流管下
床活动。
,,
, J. . / 27, 2009
张齐龙等,腰池引流脑脊液治疗隐球菌性脑膜炎的临床价值探讨,中国真菌学杂志 ,2006,1(5):276-277
❖ 引流放置时间 ❖ 引流管感染相关因素 ❖ 拔管后颅内压如何控制 ❖ 早期脑疝，腰穿禁忌者
在诱导时间上，国内推荐至少8周 剂量有差别
❖ 我国专家共识及指南差别，可能与我国两性霉素B的使用方法以及剂量有关 ❖ 即从小剂量开始逐渐增加至有效维持剂量需要一段时间，一般维持剂量也较低 ❖ 对于有明显肾脏疾病的患者，在诱导治疗阶段可采用两性霉素B脂质体来替代两性霉素B ❖ 无法耐受氟康唑的患者，可采用伊曲康唑来替代
降颅压方法
患者，可以腰池引流或脑
室外引流（Ⅲ）
充分抗真菌治疗后，且 其他控制颅内压的方法 无效（Ⅱ)
隐球菌病治疗指南(2010年) 中国隐球菌感染诊治专家共识(2010年)
药物治疗 • 甘露醇并无益处，不常规推荐 • 乙酰唑胺和皮质类固醇应避免应用于控制颅内压力 • 常规甘露醇脱水降颅内压虽然有效, 但作用缓慢 , 患者常因无法度过早期恶性颅高压而导致脑疝死亡或因
•
其次为肺部和皮肤
隐脑：确诊相对易，治疗相对难 隐肺：确诊相对难，治疗相对易
隐球菌感染的发病机制
❖ 隐球菌感染多数是经呼吸道吸入隐球菌孢子进入人体，肺是感染的首发部位。 ❖ 病变多局限于肺部，较少出现症状。 ❖ 有免疫受损的慢性病患者，吸入真菌后在肺内形成病灶，可经血行播散至全身，易侵入中枢神经系统。
肺隐球菌病 隐球菌进入肺内
宿主免疫状态
隐球菌毒力、数量
清除 因肺部症状就诊而发现
隐形感染或定植
播散：CNS
自愈
无症状，因体检而发现
肺隐球菌病临床表现
❖ 肺隐球菌病临床表现无特异性
❖ 根据临床表现可分为:
❖ (1)无症状型:
❖
常见于免疫健全患者，大多在接受胸部X线检查时偶然发现
❖ (2)慢性型:
❖
腰池引流的相关问题
脑室外引流 储液囊置入抽液
合并脑积水的颅内高压治疗
❖ 能及时减轻颅内高压，改善颅压增高症状 ❖ 经囊用药可突破血脑屏障，为脑室内给药提供新方法 ❖ 可以方便、重复地抽取脑脊液来检查分析，了解疗效 ❖ 脑室引流受导管留置时间限制，储液囊安全，可靠性更好。
李水仙等囊植人治疗新型隐球菌性脑膜炎,中国神经精神疾病杂志，2010,36(6):321-324
腰穿间断放脑脊液 腰池持续引流脑脊液
非脑积水颅内高压治疗 联合降颅压药物
1、腰穿间断放脑脊液 ❖ 腰池压力>250-3502O,每日或隔日一次腰穿，能基本控制头痛症状
2、腰池持续引流脑脊液
❖ 腰池压力>250-3502O,每日一次甚至一日二次腰穿仍不能控制头痛症状 ❖ 镜下大量隐球菌（≥3-9） ❖ 合并视力或听力下降者
请注意，G试验(β葡聚糖)不能诊断隐球菌
颅内高压
❖ 是隐球菌性脑膜炎患者死亡和发生各种并发症的重要原因。 ❖ 有效的抗真菌药物同时，早期积极控制颅内高压是降低病死率的关键。
药物
颅内高压控制措施
腰穿
腰池引流 脑室外引流
分流
甘露醇 利尿剂 糖皮质激素
作用有限，长期效果 不明确
间断腰穿放脑脊液减压，
是目前最为有效快速的 对于需要每天进行腰穿的
腰池持续引流脑脊液
❖ 选择腰4~5椎间隙，常规消毒、局部麻醉后，用刀片沿穿刺点纵行切开皮肤0.5， ❖ 用18号硬脊膜穿刺针刺入腰池后，将一内径为1ｍｍ的硬脊膜外麻醉导管引入 ,并留置于腰池约3~5, ❖ 导管另一端再用硬脊膜穿刺针沿皮下引导潜行至右（或左）腰部穿出，缝合穿刺点皮肤，固定引流管，外接
常隐匿性起病，表现为咳嗽、咳痰、胸痛、发热、
❖
夜间盗汗、气急、体重减轻、全身乏力和咯血等
❖ (3)急性型:
❖ 急性呼吸衰竭(),尤其多见于患者，表现为高热、显著的气促和低氧血症
非免疫抑制宿主肺隐球菌病的表现 ❖ 肺结节/肿块－最常见的表现 ❖ 边界清晰、轮廓光滑 ❖ 直径多在5－30之间 ❖ 多发 ❖ 分布以胸膜下、肺外带 ❖ 多数结节周边有磨玻璃样影－晕征 ❖ 少数可呈分叶状,一般无毛刺及血管束集中征
合并脑积水的颅内高压治疗 隐球菌病治疗指南(2010年)
抗真菌治疗
❖ 2010更新指南指出，隐球菌病治疗成功的关键在于：患者的免疫状态；感染部位；抗真菌药物的毒性；患 者的基础疾病
❖ 对3种高危人群隐脑治疗讨论：
❖
（1）感染患者；
❖源自文库
（2）器官移植受者；
❖
（3）非感染、非移植患者。
❖国内方案及指南有一定差别
持续颅高压引起视乳头水肿而导致视神经萎缩, 遗留视力障碍后遗症。
隐球菌病治疗指南(2010年)
颅内高压控制措施
主要围绕减少而达到降低颅内压目的 非脑积水的颅内高压
腰穿间断放脑脊液 腰池持续引流脑脊液 合并脑积水的颅内高压 脑室外引流 储液囊置入抽液 分流术
颅内高压治疗 隐球菌病治疗指南(2010年)
7
腰椎穿刺的问题
腰椎穿刺的问题
• 隐球菌脑膜炎的患者颅内压往往很高，视乳头水肿，甚至有些在未确诊之前已经发生过脑疝，这些均是腰 穿的禁忌症，但只有腰穿检查确诊这种疾病。
• 临床上可在脱水治疗减低颅内压的条件下，选择细针，及其谨慎地进行腰穿，取既能满足检验需要而又尽 可能少的脑脊液做必要的常规、生化、病原体等的检查。
隐球菌性脑膜炎的诊断
确诊依据 脑脊液隐球菌培养阳性，是确诊隐球菌脑膜炎的“金标准”，阳性率79%。 墨汁染色真菌涂片阳性， 可以早期、快速诊断隐球菌脑膜炎，但诊断的特异性和敏感性依赖于检验者的技术水
平（直接涂片阳性率50%，离心后涂片80%）。
脑脊液隐球菌荚膜多糖抗原检测 方法包括乳胶凝集试验、酶联免疫吸附试验、单克隆抗体法 确诊标准，敏感性和特异性高；乳胶凝集试验（敏感性99-100％，特异性93-98％） 抗原滴度及疾病转归呈正相关，可指导治疗与判断预后
隐球菌性脑膜炎诊治中的相关问 题
概述 ❖ 单细胞真菌，呈圆形或卵圆形，直径约2—15µm。 ❖ 条件致病性真菌，广泛分布于自然界，鸽粪、土壤及腐
木是重要的传染源。 ❖ 气溶胶颗粒吸入是最主要的进入人体的方式。
2
概述
• 引起人类感染的隐球菌主要为新型隐球菌和格特隐球菌
• 最常见的感染部位是中枢神经系统
床活动。
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, J. . / 27, 2009
张齐龙等,腰池引流脑脊液治疗隐球菌性脑膜炎的临床价值探讨,中国真菌学杂志 ,2006,1(5):276-277
❖ 引流放置时间 ❖ 引流管感染相关因素 ❖ 拔管后颅内压如何控制 ❖ 早期脑疝，腰穿禁忌者
在诱导时间上，国内推荐至少8周 剂量有差别
❖ 我国专家共识及指南差别，可能与我国两性霉素B的使用方法以及剂量有关 ❖ 即从小剂量开始逐渐增加至有效维持剂量需要一段时间，一般维持剂量也较低 ❖ 对于有明显肾脏疾病的患者，在诱导治疗阶段可采用两性霉素B脂质体来替代两性霉素B ❖ 无法耐受氟康唑的患者，可采用伊曲康唑来替代
降颅压方法
患者，可以腰池引流或脑
室外引流（Ⅲ）
充分抗真菌治疗后，且 其他控制颅内压的方法 无效（Ⅱ)
隐球菌病治疗指南(2010年) 中国隐球菌感染诊治专家共识(2010年)
药物治疗 • 甘露醇并无益处，不常规推荐 • 乙酰唑胺和皮质类固醇应避免应用于控制颅内压力 • 常规甘露醇脱水降颅内压虽然有效, 但作用缓慢 , 患者常因无法度过早期恶性颅高压而导致脑疝死亡或因
•
其次为肺部和皮肤
隐脑：确诊相对易，治疗相对难 隐肺：确诊相对难，治疗相对易
隐球菌感染的发病机制
❖ 隐球菌感染多数是经呼吸道吸入隐球菌孢子进入人体，肺是感染的首发部位。 ❖ 病变多局限于肺部，较少出现症状。 ❖ 有免疫受损的慢性病患者，吸入真菌后在肺内形成病灶，可经血行播散至全身，易侵入中枢神经系统。
肺隐球菌病 隐球菌进入肺内
宿主免疫状态
隐球菌毒力、数量
清除 因肺部症状就诊而发现
隐形感染或定植
播散：CNS
自愈
无症状，因体检而发现
肺隐球菌病临床表现
❖ 肺隐球菌病临床表现无特异性
❖ 根据临床表现可分为:
❖ (1)无症状型:
❖
常见于免疫健全患者，大多在接受胸部X线检查时偶然发现
❖ (2)慢性型:
❖
腰池引流的相关问题
脑室外引流 储液囊置入抽液
合并脑积水的颅内高压治疗
❖ 能及时减轻颅内高压，改善颅压增高症状 ❖ 经囊用药可突破血脑屏障，为脑室内给药提供新方法 ❖ 可以方便、重复地抽取脑脊液来检查分析，了解疗效 ❖ 脑室引流受导管留置时间限制，储液囊安全，可靠性更好。
李水仙等囊植人治疗新型隐球菌性脑膜炎,中国神经精神疾病杂志，2010,36(6):321-324
腰穿间断放脑脊液 腰池持续引流脑脊液
非脑积水颅内高压治疗 联合降颅压药物
1、腰穿间断放脑脊液 ❖ 腰池压力>250-3502O,每日或隔日一次腰穿，能基本控制头痛症状
2、腰池持续引流脑脊液
❖ 腰池压力>250-3502O,每日一次甚至一日二次腰穿仍不能控制头痛症状 ❖ 镜下大量隐球菌（≥3-9） ❖ 合并视力或听力下降者
请注意，G试验(β葡聚糖)不能诊断隐球菌
颅内高压
❖ 是隐球菌性脑膜炎患者死亡和发生各种并发症的重要原因。 ❖ 有效的抗真菌药物同时，早期积极控制颅内高压是降低病死率的关键。
药物
颅内高压控制措施
腰穿
腰池引流 脑室外引流
分流
甘露醇 利尿剂 糖皮质激素
作用有限，长期效果 不明确
间断腰穿放脑脊液减压，
是目前最为有效快速的 对于需要每天进行腰穿的
腰池持续引流脑脊液
❖ 选择腰4~5椎间隙，常规消毒、局部麻醉后，用刀片沿穿刺点纵行切开皮肤0.5， ❖ 用18号硬脊膜穿刺针刺入腰池后，将一内径为1ｍｍ的硬脊膜外麻醉导管引入 ,并留置于腰池约3~5, ❖ 导管另一端再用硬脊膜穿刺针沿皮下引导潜行至右（或左）腰部穿出，缝合穿刺点皮肤，固定引流管，外接
常隐匿性起病，表现为咳嗽、咳痰、胸痛、发热、
❖
夜间盗汗、气急、体重减轻、全身乏力和咯血等
❖ (3)急性型:
❖ 急性呼吸衰竭(),尤其多见于患者，表现为高热、显著的气促和低氧血症
非免疫抑制宿主肺隐球菌病的表现 ❖ 肺结节/肿块－最常见的表现 ❖ 边界清晰、轮廓光滑 ❖ 直径多在5－30之间 ❖ 多发 ❖ 分布以胸膜下、肺外带 ❖ 多数结节周边有磨玻璃样影－晕征 ❖ 少数可呈分叶状,一般无毛刺及血管束集中征
合并脑积水的颅内高压治疗 隐球菌病治疗指南(2010年)
抗真菌治疗
❖ 2010更新指南指出，隐球菌病治疗成功的关键在于：患者的免疫状态；感染部位；抗真菌药物的毒性；患 者的基础疾病
❖ 对3种高危人群隐脑治疗讨论：
❖
（1）感染患者；
❖源自文库
（2）器官移植受者；
❖
（3）非感染、非移植患者。
❖国内方案及指南有一定差别
持续颅高压引起视乳头水肿而导致视神经萎缩, 遗留视力障碍后遗症。
隐球菌病治疗指南(2010年)
颅内高压控制措施
主要围绕减少而达到降低颅内压目的 非脑积水的颅内高压
腰穿间断放脑脊液 腰池持续引流脑脊液 合并脑积水的颅内高压 脑室外引流 储液囊置入抽液 分流术
颅内高压治疗 隐球菌病治疗指南(2010年)
7
腰椎穿刺的问题
腰椎穿刺的问题
• 隐球菌脑膜炎的患者颅内压往往很高，视乳头水肿，甚至有些在未确诊之前已经发生过脑疝，这些均是腰 穿的禁忌症，但只有腰穿检查确诊这种疾病。
• 临床上可在脱水治疗减低颅内压的条件下，选择细针，及其谨慎地进行腰穿，取既能满足检验需要而又尽 可能少的脑脊液做必要的常规、生化、病原体等的检查。
隐球菌性脑膜炎的诊断
确诊依据 脑脊液隐球菌培养阳性，是确诊隐球菌脑膜炎的“金标准”，阳性率79%。 墨汁染色真菌涂片阳性， 可以早期、快速诊断隐球菌脑膜炎，但诊断的特异性和敏感性依赖于检验者的技术水
平（直接涂片阳性率50%，离心后涂片80%）。
脑脊液隐球菌荚膜多糖抗原检测 方法包括乳胶凝集试验、酶联免疫吸附试验、单克隆抗体法 确诊标准，敏感性和特异性高；乳胶凝集试验（敏感性99-100％，特异性93-98％） 抗原滴度及疾病转归呈正相关，可指导治疗与判断预后
隐球菌性脑膜炎诊治中的相关问 题
概述 ❖ 单细胞真菌，呈圆形或卵圆形，直径约2—15µm。 ❖ 条件致病性真菌，广泛分布于自然界，鸽粪、土壤及腐
木是重要的传染源。 ❖ 气溶胶颗粒吸入是最主要的进入人体的方式。
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概述
• 引起人类感染的隐球菌主要为新型隐球菌和格特隐球菌
• 最常见的感染部位是中枢神经系统