重症患者的营养治疗 ppt课件
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➢ 严重应激后机体代谢率明显增高，出现一系列代谢紊乱， 机体营养状况迅速下降及发生营养不良是重症病人普遍存 在的现象。 重症患者均需要营养治疗。
➢ 处于复苏早期、血流动力学尚未稳定或存在严重的代谢性 酸中毒阶段的患者，不适合进行营养支持。
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7
什么时候开始营养支持？
➢ 重症病人的营养治疗应该尽早开始。危重症患者如果无法 保证自主摄入，于24-48h内启动肠内营养。
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2
精品资料
• 你怎么称呼老师？
• 如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你 是否会认为老师的教学方法需要改进？
• 你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？ • 教师的教鞭
• “不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我 笨，没有学问无颜见爹娘 ……”
• “太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早……”
重症患者的营养治疗 ----2016年新版指南阅读
郴州市第一人民医院 王盛标
2018.07.10
ppt课件
1
主要内容5W1H
1
Leabharlann Baidu
什么是营养治疗？WHAT？
... 2
为什么要开展营养？WHY?
3
谁需要营养？WHO？
4
什么时候开始营养？WHEN？
... 5
需要什么样的营养？WHICH？
... 6
怎么进行营养？HOW?
➢ 建议在成人危重患者不常规预防性使用混合纤维素配方用 于促进肠道功能或者预防腹泻。建议对于有证据持续存在 腹泻的患者可以考虑使用含有纤维素的混合配方。
➢ 建议对于肠道缺血高风险或者存在严重肠道运动功能障碍 的患者，避免使用可溶性以及不可溶性纤维素。
➢ 建议对于持续腹泻、怀疑吸收不良、肠道局部缺血或者对 纤维素无反应的患者，可以考虑使用短肽制剂。
➢ 医学科学有了长足的进步，但住院重症病人营养不良的发 生比率却未见下降。
➢ 供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结 构与功能；通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免 疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转归， 这是实现重症病人营养支持的总目标。
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6
谁需要营养治疗？
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12
需要什么样的营养？（肠外）
➢ 建议在当合适的人群（营养高风险患者或者严重营养不良 的患者）需要肠外营养时，在刚入ICU的一周可以使用容 许性低热量肠外营养（≤20kcal/kg/天或者预计热量需求 的80%），同时供应充足的蛋白质（≥1.2g/kg/天）。
➢ 建议在危重症患者开始使用肠外营养一周内，应不用或者 限制豆油类静脉用脂肪乳剂，如果存在必需脂肪酸的缺乏， 最多了补充100g/周，分成2次补充。
➢ 血流动力学受影响或者不稳定的患者，暂停肠内营养，直 到患者充分复苏或者稳定。对于处于血管活性药物撤除过 程中的危重症患者，启动或者再启动肠内营养需要谨慎。
➢ 不同的疾病营养耐受情况不一致，营养支持的时机不同。
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8
什么时候开始营养支持？
➢ 对于低营养风险患者（如NRS-2002≤3或者NUTRIC评分≤ 5），在入ICU7天内如果无法保证自主进食同时早期肠内 营养不可行，需要使用肠外营养。
➢ 其他静脉用脂肪乳剂（中链脂肪酸、橄榄油、混合油）， 较豆油类脂肪乳剂可能对结局有益，建议当危重症患者需 要使用肠外营养时，可以考虑使用。
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13
需要什么样的营养？(呼吸衰竭）
➢ 建议特殊用以改变呼吸商并且减少CO2产生的高脂/低碳水 化合物营养培养不要在急性呼吸衰竭危重症患者中使用。
➢ 建议在急性呼吸衰竭患者中，使用低容量、高能量的肠内 营养配方。
➢ 不建议内科ICU常规使用免疫调节的肠内配方（精氨酸、二十 碳五烯酸、二十二碳六烯酸、谷氨酸盐以及核苷酸）。对于 创伤性颅脑损伤以及外科ICU中围手术期患者可以考虑以上配 方。
➢ 不推荐在ARDS患者中常规使用抗炎脂肪乳剂（如omega-3，琉
璃苣油）以及抗氧化制剂。
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需要什么样的营养？（肠内）
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9
需要什么样的营养？（一般原则）
➢ 葡萄糖是肠外营养中主要的碳水化合物来源，一般占非蛋 白质热卡的50～60％，应根据糖代谢状态进行调整。
➢ 脂肪补充量一般为非蛋白质热卡的40％～50％；摄入量可 达1～1.5g/kg.d，应根据血脂廓清能力进行调整，脂肪乳 剂应匀速缓慢输注。
➢ 肠外营养时蛋白质供给量一般为1.2-1.5g/kg•day，约相 当于氮0.20-0.25g/kg·day；热氮比100－150kcal:1gN。
➢ 对于高营养风险患者（如NRS-2002≥ 5或NUTRIC≥ 6，或 者严重的营养不良患者，在入ICU后，如果无法实施肠内 营养，建议尽早启动肠外营养。
➢ 无论是高营养风险还是低营养风险患者，如果7-10天后通 过肠内途径无法满足患者60%以上的能力和蛋白质需求， 则需要补充肠外营养。
➢ 在危重症患者中，一些肠内营养无法改善结局同时可能对 患者不利的，可以在7-10天之前启动肠外营养。
➢ 建议应该严密监测血磷水平，适当的时候补充血磷。
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14
需要什么样的营养？（肾功能衰竭）
➢ ICU患者发生急性肾功能衰竭或者急性肾功能损伤，应该实 行标准肠内营养配方，蛋白质需求量（1.2-2g/kg，实际体 重）和能量需求量（25-30kcl/kg/day）的推荐。如果有严 重的电解质紊乱，可能就需要考虑特殊的营养配方。
什么是营养治疗？
➢ 临床营养治疗是提供能量，恢复“正氮平衡”的机构调 节。
➢ 临床营养治疗也是代谢调理和免疫功能调节，是功能 支持的重要手段。
➢ 临床营养也是“药物”，发挥着“药理学营养”的重要 作用。
➢ 临床营养治疗是现代危重病治疗的重要组成部分。
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5
为什么要开展临床营养？
➢ 住院病人中存在着普遍的营养不良；而这种营养不良（特 别是低蛋白性营养不良）增加住院病人死亡率，显著增加 平均住院时间和医疗费用的支出。而早期适当的营养支持 治疗，则可显著地降低上述时间与费用。
➢ 维生素与微量元素应作为重症病人营养支持的组成成分。 创伤、感染及ARDS病人，应适当增加抗氧化维生素及硒的 补充量。
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10
需要什么样的营养？（肠内）
➢ 建议在ICU启动肠内营养时，使用标准的混合配方。我们建议 在内科ICU中避免常规使用特殊配方，在外科ICU中避免常规 使用疾病特异的配方。
➢ 处于复苏早期、血流动力学尚未稳定或存在严重的代谢性 酸中毒阶段的患者，不适合进行营养支持。
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什么时候开始营养支持？
➢ 重症病人的营养治疗应该尽早开始。危重症患者如果无法 保证自主摄入，于24-48h内启动肠内营养。
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• 你怎么称呼老师？
• 如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你 是否会认为老师的教学方法需要改进？
• 你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？ • 教师的教鞭
• “不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我 笨，没有学问无颜见爹娘 ……”
• “太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早……”
重症患者的营养治疗 ----2016年新版指南阅读
郴州市第一人民医院 王盛标
2018.07.10
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什么是营养治疗？WHAT？
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为什么要开展营养？WHY?
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谁需要营养？WHO？
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什么时候开始营养？WHEN？
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需要什么样的营养？WHICH？
... 6
怎么进行营养？HOW?
➢ 建议在成人危重患者不常规预防性使用混合纤维素配方用 于促进肠道功能或者预防腹泻。建议对于有证据持续存在 腹泻的患者可以考虑使用含有纤维素的混合配方。
➢ 建议对于肠道缺血高风险或者存在严重肠道运动功能障碍 的患者，避免使用可溶性以及不可溶性纤维素。
➢ 建议对于持续腹泻、怀疑吸收不良、肠道局部缺血或者对 纤维素无反应的患者，可以考虑使用短肽制剂。
➢ 医学科学有了长足的进步，但住院重症病人营养不良的发 生比率却未见下降。
➢ 供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结 构与功能；通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免 疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转归， 这是实现重症病人营养支持的总目标。
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谁需要营养治疗？
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需要什么样的营养？（肠外）
➢ 建议在当合适的人群（营养高风险患者或者严重营养不良 的患者）需要肠外营养时，在刚入ICU的一周可以使用容 许性低热量肠外营养（≤20kcal/kg/天或者预计热量需求 的80%），同时供应充足的蛋白质（≥1.2g/kg/天）。
➢ 建议在危重症患者开始使用肠外营养一周内，应不用或者 限制豆油类静脉用脂肪乳剂，如果存在必需脂肪酸的缺乏， 最多了补充100g/周，分成2次补充。
➢ 血流动力学受影响或者不稳定的患者，暂停肠内营养，直 到患者充分复苏或者稳定。对于处于血管活性药物撤除过 程中的危重症患者，启动或者再启动肠内营养需要谨慎。
➢ 不同的疾病营养耐受情况不一致，营养支持的时机不同。
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什么时候开始营养支持？
➢ 对于低营养风险患者（如NRS-2002≤3或者NUTRIC评分≤ 5），在入ICU7天内如果无法保证自主进食同时早期肠内 营养不可行，需要使用肠外营养。
➢ 其他静脉用脂肪乳剂（中链脂肪酸、橄榄油、混合油）， 较豆油类脂肪乳剂可能对结局有益，建议当危重症患者需 要使用肠外营养时，可以考虑使用。
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需要什么样的营养？(呼吸衰竭）
➢ 建议特殊用以改变呼吸商并且减少CO2产生的高脂/低碳水 化合物营养培养不要在急性呼吸衰竭危重症患者中使用。
➢ 建议在急性呼吸衰竭患者中，使用低容量、高能量的肠内 营养配方。
➢ 不建议内科ICU常规使用免疫调节的肠内配方（精氨酸、二十 碳五烯酸、二十二碳六烯酸、谷氨酸盐以及核苷酸）。对于 创伤性颅脑损伤以及外科ICU中围手术期患者可以考虑以上配 方。
➢ 不推荐在ARDS患者中常规使用抗炎脂肪乳剂（如omega-3，琉
璃苣油）以及抗氧化制剂。
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需要什么样的营养？（肠内）
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需要什么样的营养？（一般原则）
➢ 葡萄糖是肠外营养中主要的碳水化合物来源，一般占非蛋 白质热卡的50～60％，应根据糖代谢状态进行调整。
➢ 脂肪补充量一般为非蛋白质热卡的40％～50％；摄入量可 达1～1.5g/kg.d，应根据血脂廓清能力进行调整，脂肪乳 剂应匀速缓慢输注。
➢ 肠外营养时蛋白质供给量一般为1.2-1.5g/kg•day，约相 当于氮0.20-0.25g/kg·day；热氮比100－150kcal:1gN。
➢ 对于高营养风险患者（如NRS-2002≥ 5或NUTRIC≥ 6，或 者严重的营养不良患者，在入ICU后，如果无法实施肠内 营养，建议尽早启动肠外营养。
➢ 无论是高营养风险还是低营养风险患者，如果7-10天后通 过肠内途径无法满足患者60%以上的能力和蛋白质需求， 则需要补充肠外营养。
➢ 在危重症患者中，一些肠内营养无法改善结局同时可能对 患者不利的，可以在7-10天之前启动肠外营养。
➢ 建议应该严密监测血磷水平，适当的时候补充血磷。
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14
需要什么样的营养？（肾功能衰竭）
➢ ICU患者发生急性肾功能衰竭或者急性肾功能损伤，应该实 行标准肠内营养配方，蛋白质需求量（1.2-2g/kg，实际体 重）和能量需求量（25-30kcl/kg/day）的推荐。如果有严 重的电解质紊乱，可能就需要考虑特殊的营养配方。
什么是营养治疗？
➢ 临床营养治疗是提供能量，恢复“正氮平衡”的机构调 节。
➢ 临床营养治疗也是代谢调理和免疫功能调节，是功能 支持的重要手段。
➢ 临床营养也是“药物”，发挥着“药理学营养”的重要 作用。
➢ 临床营养治疗是现代危重病治疗的重要组成部分。
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为什么要开展临床营养？
➢ 住院病人中存在着普遍的营养不良；而这种营养不良（特 别是低蛋白性营养不良）增加住院病人死亡率，显著增加 平均住院时间和医疗费用的支出。而早期适当的营养支持 治疗，则可显著地降低上述时间与费用。
➢ 维生素与微量元素应作为重症病人营养支持的组成成分。 创伤、感染及ARDS病人，应适当增加抗氧化维生素及硒的 补充量。
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10
需要什么样的营养？（肠内）
➢ 建议在ICU启动肠内营养时，使用标准的混合配方。我们建议 在内科ICU中避免常规使用特殊配方，在外科ICU中避免常规 使用疾病特异的配方。