产后出血的抢救流程(郑九生)

＜20 烦躁
＞40 ＞140 ＞40
下降
低 缺少
0 嗜睡或昏迷
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值得注意的是：
（1）有些产妇即使未达到产后出血的诊断标 准，也会出现严重的病理生理改变，如妊娠期 高血压疾病、妊娠合并贫血、脱水或身材矮小。
（2）突然大量的产后出血易得到重视和早期 诊断。而缓慢的持续少量出血和血肿易被忽视。
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6、回病房后，值班医生应立即查看病人， 开出医嘱，继续监测生命体征每30min一 次，包括血压、脉搏、呼吸、血氧饱和 度、尿量，至少维持正常4个小时停。并 做好病程记录。
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五、产后出血的处理原则
（一）一般处理
1、应在寻找出血原因的同时进行一般处理， 包括向有经验的助产士、上级产科医师、麻醉 医师和血液科医师求助，通知血库和检验科做 好准备
②每次检查宫底时，应按摩子宫，将宫腔内及阴 道内的积血有效地挤出，以促进宫缩。
③及时排空膀胱，排尿困难者，应导尿
④产妇的生命体征、全身情况和面色改变，识别
大出血发生休克的症状。
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（2）观察时间：胎盘娩出后15’、 30’、60’、90’、120’（出室 时）。
2、回病房做好12h监护，前面3h每 个小时监护一次，以后每三个小 时监护一次。
处理线：二级急救处理
病因治疗
抗休克治疗
扩容、给氧 监测出血量、 生命体征和 尿量、血氧饱 和度、生化指 标等
宫缩乏力
按摩子宫 使用宫缩剂 宫腔水囊或纱条填塞 B-Lynch及其他子宫 缝合术 子宫血管结扎
产道损伤
胎盘因素
凝血功 能障碍
缝合裂伤 清除直径＞3cm 血肿
恢复子宫解剖位 置
人工 剥离 刮宫 等
宫素，可导致低血压、心动过速和（或）心律失
常。因缩宫素有受体饱和现象，无限制加大用量
反而效果不佳，并可出现副作用，故24h总量应控
制在60U内。
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②卡前列素氨丁三醇（商品名：欣母沛）：
• 欣母沛需要冷藏。引起全子宫协调有力的收缩。 方法：用法为250ug（1支）深部肌内注射或子 宫肌层注射，3min起作用，30min达到作用高 峰，可维持2h；必要时15～90min重复使用， 总量不超过2000ug（8支）。
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②胎儿娩出后（45～90s）及时钳夹并剪断脐带， 有控制的牵拉脐带，耻骨联合上方上推子宫， 促进胎盘尽快娩出
③胎盘娩出后立即按摩子宫
（2）检查胎盘胎膜是否完整
（3）术后常规检查软产道有无裂伤或血肿。
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（三）产后预防
1、产后2小时在产房严密观察，
（1）观察内容：
①血压、脉搏、膀胱充盈、宫底高度、阴道出血 量、会阴伤口、肛门有无坠胀感。
• 副作用：哮喘、心脏病和青光眼患者禁用，高 血压患者慎用；副反应轻微，偶尔有暂时性的
恶心、呕吐等。
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③米索前列醇：
系前列腺素E1的衍生物，可引起全子宫 有力收缩。
• 方法：米索前列醇200—600 ug顿服或 舌下给药。
• 副作用：恶心、呕吐、腹泻、寒战和体 温升高较常见；高血压、心脏病、肝肾
子宫内翻
多产次、子宫底部胎盘、
第三产程处理不当
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（四）凝血功能障碍
血液系统疾病 遗传性凝血功能疾病、血小板减少症
肝脏疾病 产科DIC
重症肝炎、妊娠急性脂肪肝
羊水栓塞、Ⅱ～Ⅲ胎盘早剥、死胎时间长、 重度子痫前期、HELLP综合征及休克晚期
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二、产后出血的诊断
诊断产后出血的关键在于对出血量有正确的 测量和估计，错误低估将丧失抢救时机。
（3）失血量的绝对值对不同体重者意义 不同，最好能计算出失血量占总血容量的 百分数，妊娠末期总血容量（L）的计算 方法为非孕期体重（kg）×7%×（1+40%） 或非孕期体重(kg)×10%。
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（4）失血速度也是反映病情轻重的重 要指标，重症情况包括：失血速度 ＞150ml/min；3h内出血量超过血容 量的50%；24h内出血量超过全身血 容量。
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2、建立2～3根静脉通道，其中一根为深静 脉通道，积极补充血容量
3、保持气道通畅，给氧，必要时加压给氧 ，维持血氧饱和度在93%以上
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4、监测生命体征：体温、血压、脉 搏、呼吸、血氧饱和度。留置尿管，记 录尿量；交叉配血
5、进行基础的实验室检查（血常规、 凝血功能、肝肾功能检查等）并行动态 监测。
功能不全者慎用，青光眼、哮喘及过敏
体质者禁用。
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④卡孕栓（卡前列甲酯）：
• 方法：卡孕栓1mg含服、塞肛或塞阴道， 10分钟起作用，持续2～3小时，因起效 慢，需提前给药，
• 副作用：口服给药胃肠道反应重。
• 休克指数=心率/收缩压（mmHg）
• 休克指数与估计失血量
休克指数 估计失血量 估计失血量占
血容量的比例（%）
＜0.9 ＜500ml
＜20%
1.0
1000ml
20%
1.5
1500ml
30%
≥2.0
2500ml
≥50%
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3、血红蛋白含量测定
• 血红蛋白每下降10g/L，失血 400ml～500ml。但是在产后出血早 期，由于血液浓缩，血红蛋白值常 不能准确反映实际出血量。
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（三）针对产后出血原因的特殊处理
病因治疗是最根本的治疗，检查宫缩情况、胎盘、 产道及凝血机制，针对原因进行积极处理。 1、宫缩乏力的处理： 2、产道损伤的处理： 3、胎盘因素的处理： 4、凝血功能障碍的处理：
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1、宫缩乏力的处理：
（1）子宫按摩或压迫法：可采用经腹 按摩或经腹经阴道联合按压，按摩 时间以子宫恢复正常收缩并能保持 收缩状态为止，要配合应用宫缩剂。
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三、产后出血的预防措施
（一）产前预防措施 （二）产时预防
1、第一产程 2、第二产程 3、第三产程 （三）产后预防
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（一）产前预防措施
• 1、入院时认真评估产后出血的 高危因素，针对高危因素采取预 防措施。
• 2、积极治疗妊娠并发症及合并 症。
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（二）产时预防
• 1、第一产程：要密切观察胎心、宫缩及产 程进展，正确处理产程，防止产程延长或产 程过快。
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（二）抗休克补液原则
1、输液量通常为出血量的2～3倍。 2、液体顺序：先晶体后胶体及/ 或成分血。
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3、急性失血时的输血：
• ＜15～20%血容量，输液以晶体为主辅以胶 体；20～40%血容量失血，输液以晶体为主 辅以胶体液，胶体液24小时内总量不能超 过1000ml+红细胞；＞40%血容量失血，输 液（晶体及胶体液）+红细胞+血浆及凝血 物质，如纤维蛋白原、凝血酶原复合物等 。失血量在2000ml以上时，一般输血量为 失血量的70%左右。
①宫缩乏力（70%～90%） ②胎盘因素（20%）
③损伤（10%）
④凝血功能障碍（1%）
⑤ 有时每种原因包括各种病因和高危因
素。
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（一）宫缩乏力：
病因 子宫过度膨胀 产科因素 产科并发症 子宫壁损伤 羊膜腔内感染 子宫发育异常 药物 全身因素
高危因素 多胎妊娠、羊水过多、巨大儿等。 急产、产程延长或滞产、试产失败等。 重度子痫前期、胎盘早剥、前置胎盘等。 多产、剖宫产史、子宫肌瘤剔除术后等。 胎膜破裂时间长、发热等。 双子宫、双角子宫、残角子宫、子宫肌瘤。 过多使用麻醉剂、镇静剂或宫缩抑制剂等。
补充凝血因 子：
新鲜冰冻血 浆、冷沉淀、 凝血酶原复 合物、血小 板等
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图1
出血量：＞1500ml
危重线：三级急救处理
继续抗休克和病因治疗 呼吸管理 容量管理 DIC的治疗 使用血管活性药物 纠正酸中毒 应用抗生素 必要时子宫动脉栓塞或子宫切除术 重要脏器功能保护：心、脑、肺、肾等 重症监护（麻醉科、血液科、ICU等）
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（2）应用缩宫剂：
• ①缩宫素：
• 方法：缩宫素10U肌肉注射、子宫肌层或宫颈注射， 以后10—20U加入500ml晶体液中静脉滴注，常规 速度250ml/h。静脉滴注能立即起效，但半衰期短 （1—6min），故需持续静脉滴注。
• 副作用：大剂量应用时可引起高血压、水钠潴留
和心血管系统副作用；快速静脉注射未稀释的缩
江西省妇幼保健院产科 郑九生
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产后出血
是指胎儿娩出后24h内出血量＞ 500ml，是目前我国孕产妇死亡 的首位原因。
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➢一、产后出血的原因与高危因素
➢二、产后出血的诊断
➢三、产后出血的预防措施
➢四、产后出血的抢救流程
➢五、产后出血的处理原则
➢六、病例分析
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一、产后出血的原因与高危因素
产后出血的四大原因：
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• 4、监测生命体征、尿量和精神状态。
失血量 占
血容量
脉搏 (次）
比例（%）
＜20 正常
呼吸 （次）
14—20
收缩压
脉压 差
毛细血管 再充盈 速度
尿量 （ml/h）
中枢神经 系统症状
正常
正常 正常
＞30 正常
20—30 ＞100 ＞20-≤30 稍下降 偏低 延迟
20—30 不安
31—40 ＞120 ＞30-≤40 下降显著 低 延迟
产妇体质虚弱、h合并慢性全身性疾病或精神紧张等。5
（二）胎盘因素：
胎盘异常 胎盘胎膜残留
多次人流或分娩、子宫手术史、 前置胎盘、胎盘早剥
多产次、既往有胎盘粘连史
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（三）产道损伤
宫颈、阴道或会阴伤裂
急产、手术助产、软产道弹性差、 水肿或瘢痕
子宫切口延裂或撕裂
胎位不正、胎头位置过低
子宫破裂
前次子宫手术史
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1、产后出血处理的2：1：1原则：
• （1）产时出血量＞200ml（胎儿娩出至 胎盘娩出结束），产后在产房观察期间 ＞100ml
• （2）回病房＞100ml。剖宫产的病人按 同样方法处理
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2、当产后出血量达到预警线，应迅速 启动一级急救处理，包括迅速建立两条 畅通的静脉通道、吸氧、监测生命体征 （血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度）每 15～30min一次，记尿量、交叉配血， 请示上级医生、同时积极寻找出血原因 并进行处理。
常用估计失血量的方法：
1、容积法和称重法
2、休克指数
3、血红蛋白含量测定
4、监测生命体征、尿量和精神状态。
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1、容积法和称重法
• 阴道分娩
• 容积法+称重法。如有未收集到的血液应 估计加入。
• 容积法：从胎儿娩出后，用计血盆放在产 妇臀部下，收集阴道出血。
• 称重法：总重（称重）－原纱布量／1.05 （血液比重）
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四、产后出血的处理流程
产后出血的处理可分为预警期、处理期和危重期， 分别启动一级、二级和三级急救方案，见图1。
积极处理第三产程
产后2h内出血＞400ml
预警线：一级急救处理
求助 建立两条可靠的静脉通道 吸氧 监测生命体征、尿量 检查血常规、凝血功能，交叉配血 积极寻找原因并处理
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图1
出血量：500—1500 ml
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3、如果继续出血，应启动相应的二、三级 急救措施。病因治疗是产后出血的最主要 治疗，同时兼顾抗休克治疗，并可求助麻 醉科、ICU、血液科医师等协助抢救。在抢 救产后大出血时，团体协作十分重要。
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4、产房医生应及时做好病程记录及抢救记 录，病情稳定后回病房。
5、病人送回病房后，护士做好病情监护， 防止产妇下床晕倒。
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4、输液的速度：20分钟先输入晶体
液1000ml，第一个小时内输入2000ml 左右。然后根据生命体征、血化验结 果调整输血量及其它液体量，最好用 中心静脉压指导输液速度和输液量。
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5、休克已纠正的指标
（1）收缩压＞100mmHg （2）心率＜100次/分。 （3）脉压差＞30mmHg （4）尿量＞30ml/h （5）神志清楚，皮肤颜色红润。
• 循证医学研究表明，第三产程积极干预有效降低 产后出血量和发生产后出血的危险度。
• 积极处理第三产程包含3个主要干预措施：
①头位前肩娩出后、胎位异常胎儿全部娩出后、多 胎妊娠最后一个胎儿娩出后，预防性应用缩宫素， 使用方法为缩宫素10U肌注或稀释后静脉注射，也 可加入500ml液体中，以100～150ml/h静脉滴注
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• 剖宫产术
• 容积法+称重法
• 容积法：先要查看吸引瓶中羊水量， 缝合子宫切口时查看吸引瓶中的血量。
• 称重法：总重（称重）－原纱布量／ 1.05（血液比重）或用面积法（一块纱 布计血量20ml）。
• 术后计阴道及宫腔积血量：用弯盘计血。
• 如有未收集到的血液应估计加入。
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• 2、休克指数：
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2、第二产程：
• （1）正确指导产妇使用腹压，避免胎儿娩出 过快
• （2）注意保护会阴，掌握会阴侧切时机
• （3）规范阴道手术操作，防止软产道损伤
• （4）有产后出血倾向者，及时建立静脉通道 1—2条，以备应用缩宫剂、输液输血、补充 血容量、纠正休克等治疗使用。
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3、第三产程：
（1）积极处理第三产程