药品研制情况申报表(非临床试验用)

研究负责人
型号 剩余量
数量
注册情况
试制量
使用量
剩余量
主要设备
负责人（签名） 主要检验仪器
试制地点 检验地点
负责人（签名）
样品量
研究负责人
数量
合格证号
法律责任，并承担由此造成的一切后果。
月日
式四份，其中三份原件，受理省局存一份原件，其余随申报资料报送国家食品药品监督管理局。
注册分类
（新药，中药化药生物制品，第几类）
起止日期
(具体楼座、实验室)
检验地点
主要设备
负责人（签名 主要检验仪器
检验原始记录共
页
研究项目 药效
一般药理
急wenku.baidu.com毒性
长期毒性
过敏性
溶血性
局部刺激性
药
致突变
理
毒
生殖毒性
理
研
致癌性
究
依赖性
药代动力学
研究机构名称
(具体楼座、实验室)
研究地点
负责人（签名
体系认证
起止日期
实验动物
来源
清洁级别
数量
声明
本报告表中填写内容和所附资料均属实。如查有不实之处，本机构负法律责任，并承担由
机构负责人姓名及签名： 药品注册申请人加盖公章
注：其他需要说明的情况可另附页。
年月日
本表一式四份，其中三份原件，受理省
药品研制情况申报表
（非临床试验用） 受理号：
剂型
规格
联系电话 研究地点
(具体楼座、实验室)
体系认证
(如GLP、GMP等)
型号
研究主要仪器设备
来源
(样品试制设备填下页)
批号
数量
批号
50719
药品名称
药品注册申请人
联系人 研究项目 处方/工艺 研究 质量标准 研究 结构确证 研究
样品试制
稳定性 研究
药
学
研究主要仪器设备
研
究
对照品/标准品
药品研
研究机构名称
型号 来源
原料药/药材
来源
药 学 研 究
批号
批号
试制日期
用途
主药投量
主要设备
样 品 试 制
试制原始记录共
页 主要检验仪器
试制地点