性腺功能减退分类、病因、诊断及治疗

项目 总体人群
研究者及年代 Petterson 1973
运动员人数 患病率%
1862
2
Singh 1981
900
5
体重限制项目
芭蕾
Abraham 1982
29
79
Brooks-Gunn 1987
53
59
Feicht 1978
128
6-43
Glass 1978
67
34
径赛(跑步) Shangold 1982
诊断
• 病史:发育 家族史 • 体格检查: 特殊体型 • 测定血中LH、FSH水平
原发性性腺功能减退 LH、FSH 升 继发性性腺功能减退 LH、FSH 降低
儿童、青少年较难诊断 儿童和成人继发性性腺功能减退者促性腺激素水 平相似 家族史很重要 CDP 考虑器质性病变时做MRI
诊断
女性继发性性腺功能减退
血清FSH (miu/ml) 血清LH (miu/ml)
0.7±1.0 49.9±27.0
0.3±0.4 21.4±11.3
1.3±1.4 104.2±61.3
0.6±0.6 32.3±20.9
Warren M and Va C Endocrinol Metab Clin N Am 32（2003）593-612
• 系第三胎第一产，足月顺产，出生时情况正常 （具体不详）。
• 婴幼儿生长发育正常同同龄人。 • 小学后休学，智力正常，学习成绩中等以上，
体育成绩一般。
• 16岁时发现无第二性征发育，无乳房发育、无 月经来潮，无腋毛生长，外阴有少量毳毛，身 高同同龄人，体力稍弱。
病例分析
• 22岁在当地医院妇科就诊，给予口服药物、和 肌注黄体酮行人工周期治疗，共1年（具体用 药用法用量不详）。
原发性性腺功能减退—原因
先天性：
真两性畸形 21-三体综合征 肌强直性营养不良 威纳(Werner)综合征 罗斯曼得(Rothmund)综合征 温斯顿(Weinstein)综合征 隐睾症 卵巢抵抗
原发性性腺功能减退—原因
• 后天性
多内分泌腺自身免疫综合征 卵巢早衰 病毒性睾丸炎 放射 药物 肾功能不全 肝硬化 镰壮细胞贫血 其他
• 性腺功能不正常的降低导致生长和性发育 延迟的状态
Warren M and Va C Endocrinol Metab Clin N Am 32（2003）593-612
临床表现
男性 类宦官体型
身材过高 四肢长 躯干短 第二性征不发育 声音高尖 胡须少或缺 喉结小或缺 阴腋毛少或缺 肌肉不发达 生殖器 阴茎短小、睾 丸小或隐睾
Layman L Endocrinol Metab Clin N Am32(2003)549-572
继发性性腺功能减退—原因
• 垂体性
垂体部位病变 泌乳素瘤 颅咽管瘤 其他垂体肿瘤 其他良性肿瘤和囊肿
垂体卒中 浸润性疾病 颅脑照射
Warren M and Va C Endocrinol Metab Clin N Am 32（2003）593-612
• 治疗后每次行经3-4天，量少，为暗红色，无 血块，乳房略有发育，有少量阴毛生长。停药 后未再有月经。
• 2006年左脚扭伤后出现左踝部疼痛、肿胀，逐 渐波及下肢、腰背部疼痛。
病例分析
• 07年12月在福建省第二人民医院就诊，检查染 色体为46,XX(未见报告单)
• 性腺功能：LH、FSH、雌二醇均低 • 骨密度示重度骨质疏松 • 中日友好医院检查腰椎核磁示腰椎退行性改变
共 21天
3~5个月后加 恢复月经 安宫黄体酮 5mg~10 /日
从12-21日
2~3年后雌激素加量 结合雌激素 1.25 ~3.75mg /日 或乙炔雌二醇 10~20μg /日
尼尔雌醇
1mg
• 男性:
1次/15天
青春期前: 短期应用雄激素（3个月）阴茎增大、骨骺无 影响
青春期或成人：
庚酸睾酮 200mg 肌注 1次/2~3周 十一酸睾酮 250mg 肌注 1次/2~3周 或安特尔 40mg 3次/日 2-3周后改为
异常
47,XXY 46,XX 45,X/46,XY
正常
异常
下丘脑性 垂体瘤或占位
进食失调,应激, 运动,CDP
IHH
染色体检查
治疗
• 原发性性腺功能减退 补充性激素: 改善第二性征 女性 人工周期 (HRT) 12岁始
促第二性 结合雌激素（倍美丽） 0.6~1.25mg /日
征发育 或乙炔雌二醇 5μg /日
hCG 2000U+ hMG 75~150U im
2~3次/周
女性 hMG 150U im 2次~3/周 hMG 150U+ hCG 2000U im 促排卵
• 垂体性
一般方案: hCG +hMG 补充性激素维持第二性征
病例分析
• 女性，41岁,因原发闭经，第二性征不发育，下 肢及腰背部疼痛2年入院。
男性表型 1.TSH，T4，PRL 2.Testosterone,FSH,LH
性腺功能减退 根据FSH,LH 重复
高
低或正常
高促性腺激素性性腺功能减退 低促性腺激素性性腺功能减退
染色体检查
MRI
正常 46,XY
Layman L Endocrinol Metab Clin N Am36(2007)283-296
性腺功能减退症
解放军总医院内分泌科 窦京涛
GnRH LH 、FSH
T 、E2
定义
• A condition defined by an abnormal decrease in the functional capability of the gonads，resulting in the delay of growth and sexual development
• 无特定发病年龄
青少年就诊多
分类
• 原发性性腺功能减退（ Hypergonadotropic hypogonadism ，高促性腺激素性性腺功能减退 ）
性腺疾病本身病变导致的性腺功能减退
• 继发性性腺功能减退（Hypogonadotropic hypogonadism，低促性腺激素性性腺功能减退）
促性腺激素释放激素分泌特点
部位： 下丘脑弓形神经原 分泌模式：脉冲式
90分钟一次 月经周期频率不一
快速促LH 卵泡中、后期 慢速促FSH 黄体-卵泡期转化 1/90-120分
排卵后 1/3-5h
继发性性腺功能减退—原因
• 下丘脑性 GnRH 分泌异常 垂体合成LH、FSH正常
• 垂体性 GnRH 分泌正常 垂体合成、分泌LH、FSH异常
临床诊断
血清FSH
血清LH
低促性腺激素性
<5mIU/mL <5mIU/mL
高促性腺激素性
>40mIU/mL >25mIU/mL
Warren M and Va C Endocrinol Metab Clin N Am 32（2003）593-612
性腺功能减退儿童促性腺激素水平
特征 男孩 低促性腺激素性 高促性腺激素性 女孩 低促性腺激素性 高促性腺激素性
• 下丘脑-垂体
继发性性腺功能减退—原因
• 下丘脑病变
下丘脑性闭经 运动 神经性厌食 心理性 服避孕药后
肿瘤 神经胶质瘤 其他下丘脑肿瘤
继发性性腺功能减退—原因
• 下丘脑病变
浸润性疾病 劳伦斯-莫恩-拜达尔（Laurence-Moon syndrome）综合征 帕瑞达-威利（Prader-Willi）综合征 Bardet-Biedl syndrome 脑外伤 慢性、急性系统性疾病 颅脑照射 连续应用GnRH类似物 药物
营养不良、进行性何杰金氏病、淀粉样变性、 肉芽肿疾病等
罗国春 性腺疾病 天津科技翻译出版社 184-203
Klinefelter’syndrome
原发性性腺功能减退—原因
• 后天性
多内分泌腺自身免疫综合征 卵巢早衰 病毒性睾丸炎 放射 药物 肾功能不全 肝硬化 镰壮细胞贫血 其他
营养不良、进行性何杰金氏病、淀粉样变性、 肉芽肿疾病等
罗国春 性腺疾病 天津科技翻译出版社 184-203
影响性腺功能的药物或化学制剂
性激素生成抑制作用
性腺细胞毒性作用
酮康唑 安体舒通 环丙氯地孕酮 甲孕酮 呋喃坦叮 四环素 秋水仙碱 苯妥英钠 卡马西平 洋地黄 乙醇 大麻 海洛因 美散酮
环磷酰胺 卡氮芥 洛莫斯汀 甲基卞肼 长春新碱 瘤可宁 阿霉素 更生霉素 氨甲蝶呤 氯氨铂 雷公滕 铅 镉
继发性性腺功能减退—原因
• 下丘脑病变
孤立性GnRH缺乏 特发性低促性腺激素性性腺功能减退（IHH） Kallmann 综合征 先天性肾上腺发育不良（AHC）
继发性性腺功能减退—原因
• 下丘脑性
下丘脑性闭经 运动 ห้องสมุดไป่ตู้经性厌食 心理性 服避孕药后
肿瘤 神经胶质瘤 其他下丘脑肿瘤
不同运动项目运动员月经不规律的患病率
诊断
• 其他垂体激素 • 骨龄测定 • GnRH试验
首次刺激后连续静脉输注5-7天，再重复 • LH脉冲分析
5-10分钟采血1次，连续24小时
诊断
• 明确病因 原发性性腺功能减退 染色体 Klinefelter’ syndrome Turner’ syndrome 等 组织病理学检查
继发性性腺功能减退 影像学检查 脉冲分析 家族史
女性 体型
身材高 四肢长 躯干短 第二性征 无乳房发育 阴毛稀少 生殖器 原发闭经 外生殖器幼稚 子宫和宫颈小 卵巢和附件欠 发育
流行病学
• 欠详细统计
原发性腺功能减退 男﹥女
继发性性腺功能减退 男、女相当
• 不同病种有差异
Klinefelter 1/1000~ 2/1000
IHH
男：女=6：1
394
24
Sanborn 1982
237
26
非体重限制项目
自行车 Sanborn 1982
33
12
游泳
Sanborn 1982
197
12
运动致继发性性腺功能减退
• 体脂含量 < 22% 正常月经周期需一定体内脂肪
• 运动应激 皮质激素抑制
体重限制
能量丢失
Leptin
GnRH
Warren M and Va C Endocrinol Metab Clin N Am 32（2003）593-612
先天或后天原因导致下丘脑和垂体病变引起促性腺激素 释放激素或促性腺激素生成和分泌减少导致性腺功能减退
原发性性腺功能减退—原因
先天性：
克莱恩费特（ Klinefelter）综合征 性腺发育不全综合征 单纯性性腺发育不全 假性特纳综合征 莱迪(Leydig)细胞发育不全 唯塞托利细胞(Sertoli Cells Only)综合征 先天性无睾症 雄激素合成障碍
罗国春 性腺疾病 天津科技翻译出版社 184-203
促性腺激素释放激素分泌特点
部位： 下丘脑弓形神经原 分泌模式：脉冲式
90分钟一次 月经周期频率不一
快速促LH 卵泡中、后期 慢速促FSH 黄体-卵泡期转化 1/90-120分
排卵后 1/3-5h
LH 脉冲分泌
Figure. Plasma LH patterns through 24 hours in normal versus hyperandrogenemic girls in early versus late puberty. In early puberty, there is an increase in LH pulsation observed during sleep; which is present, but abnormal in hyperandrogenemic girls. Later in puberty, this pattern is firmly established in normals, but completely disordered in hyperandrogenemic girls.
基因突变所致下丘脑病变
基因 所在染色体
KAL1
Xp22.32
NROB1 Xp21.3
LEP
7q 31.3
LEPR
1p31
所致疾病
遗传方式
Kallmann syndrome XLR
AHC/IHH
XLR
Leptin deficiency/IHH AR
Leptin resistance/IHH AR
AR autosomal recessive, XLR X-linked recessive
40mg 2次/日
数月后LH恢复，FSH不能正常，可加重乳腺增生
治疗
• 继发性性腺功能减退 器质性病变去除病因 下丘脑性
模拟生理性GnRH分泌: 尽可能恢复生育能力 最佳方案 : GnRH脉冲治疗
一般方案: hCG +hMG
补充性激素维持第二性征
治疗
• 一般方案: hCG +hMG 男性 hCG 2000U im 2~3次/周 3—6月后