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全膝关节置换术后膝关节僵硬的治疗

膝关节僵硬是影响全膝置换术后疗效的重要原因之一。引起术后膝关节僵硬的因

素很多，临床处理也较为棘手。自 2000年 1月至 2008年 1月，我们共施行全膝关节置换术 1 188例（采用 To rn ier公司的后方稳定型假体） , 手术均由同一主刀医生（ Ph ilippe N eyret）完成。其中 56例术后出现关节僵硬，根据引起僵硬的原因分别采用麻醉下手法松解、关节镜下松解、切开松

解和关节翻修等方法处理，获满意效果。为总结经验，现作回顾性分析讨论如下。

1 临床资料

本组 56 例，男 42例，女 14 例。平均年龄 71岁（ 54~ 88岁）。均为行全膝关节置换术术后 6周内膝关节伸直受限大于 10b或 /和屈曲小于 95b者，影像及实验室检查排除感染和痛性肌营养不良等所致的关节活动障碍。其中单纯行手法松解者 46例，行切开松解者 5例，关节镜下松解者 3例，因假体因素而行假体翻修术者 2例。行手法松解的 46 例中有 26例患者在术后 3 周内（早期）就予以手法松解， 20例术后 3周 ~ 3个月（后期）行手法松解。手术均在关节置换术后 3~ 9 个月内进行。

2 治疗方法

2. 1 麻醉下手法松解本组采用全身麻醉者 34例，硬膜外麻醉者 2例，全麻结合坐骨神经阻滞麻醉者 10 例。麻醉后，患者取仰卧位，伸直位持续牵引

患肢 5~ 10 m in, 然后屈髋 90b, 一助手固定股骨远端，术者一手托住患肢腘窝，另一手握住足背部，双手同时用力屈膝，屈膝角度在 90b~ 120b之间，每次维持30 s, 若 1次松解不彻底，可分次进行，逐步加大膝关节屈曲角度。同样操作重复 2~ 3次。

2. 2 切开松解手法松解失败者予以切开松解。手术采用硬膜外麻醉，常规消毒铺巾，止血带止血。取原手术切口入路，首先松解髌上囊纤维束带，再重建内外侧沟，最后松解髌骨周围和切除残留的半月板等。松

解时被动活动膝关节，观察关节活动度，并根据检查情况切除剩余粘连带。常规冲洗、止血后逐层缝合。

2. 3 关节镜下松解采用硬膜外麻醉，常规消毒铺巾，止血带止血。选用髌骨外上、前外侧及前内侧人路，按常规方法进行关节镜检查，使用探针钝性分离髌

上囊、内外侧沟及髁间窝，在手术过程中被动活动膝关节，对残留的粘连带进行

刨削或切除，直至松解满意。 2. 4 关节翻修术在本组病例中有两例患者出现假体大小不当引起膝关节活动受限并出现髌骨弹响症，在硬膜外麻醉下其中 1 例患者予

以更换髌骨假体及胫骨衬垫，另 1例患者单纯更换胫骨衬垫，获得理想的屈伸间隙，同时松解并保持关节周围的软组织平衡，最后常规冲洗、止血后缝合皮肤。

2. 5 术后处理各种松解术后患肢屈膝、屈髋各

90b, 3 d后在镇痛下利用 CPM 机被动操练膝关节，每天 3次，每次 2 h, 平均 7 d内膝关节主动活动范围超过 90b。出院后门诊继续使用 CPM 机或康

复训练 2~ 4周。

3 疗效评价

3. 1 疗效评价方法分别于治疗前、治疗后即刻以及术后 3个月、末次随访

时以量角器测量膝关节的 ROM。比较治疗前、后膝关节活动范围

（ range o f m ovem en,t ROM ）的改善情况，对手法松解组同时评价不同时期的松解（术后 3周内和术后 3周 ~ 3个月）对 ROM 改善的影响。

3. 2 疗效评价结果本组 56例均获随访，随访时间

13~ 122个月，平均 31个月。手法松解者患者 ROM 均得到改善，如表 1所示，松解后 ROM 和伸直受限程度均明显优于手法松解前（ P < 0. 05），手法松解后各期（术后即刻，术后 3个月及末次随访）间比较， ROM 变化无统计学意义（ P > 0. 05）。另外，在本组资料显示（表 2） , 26例术后 3周内（早期）手法松解治疗者，手法松解后即刻及末次随访时， ROM 的改善程度明显优于后期（ 3 周 ~ 3 个月）行手法松解者（ P <

表 1 手法松解前后膝关节 ROM、伸直受限变化比较

0. 05）。本组资料中有 3名患者有持续性膝关节疼痛，无股骨髁上骨折、髌韧带撕裂及其他并发症发生。

在切开松解的 5 例患者中有 2 例患者因术后异位骨化疗效仍不理想，末次随访时膝关节仍较为僵硬，余下 3例患者 ROM 改善明显；行关节镜松解的 3 例患者疗效满意，平均 ROM 由术前（ 62 ? 19） b增加至（ 122 ? 3） b; 另外行关节翻修的 2例患者其 ROM 也从术前的 70b上升至 120b （见表 3）。

4 讨论

4. 1 全膝关节置换术后膝关节僵硬的定义及原因分析目前对于全膝关节置换术后膝关节僵硬的定义仍存在较多争议， Scranton PE 认为膝关节屈曲小于 85b即可诊断为关节僵硬；而 Chr istensen CP[ 2] 等则认为膝关节运动弧应小于 70b, 另外 K in J[ 3] 等则把屈曲伸直受限大于等于 15b和或屈曲小于 75b定义为膝关节僵硬。本研究中我们定义：术后 6周内伸直受限大于 10b或 / 和关节屈曲小于95b为膝关节僵硬；另外在本组资料中我们排除了因感染，痛性肌营养不良等原因造成关节活动受限的患者。

引起膝关节僵硬的原因很多，几乎涉及全膝置换术的所有方面，包括术前、术中和术后多个环节的诸多因素。 ? 术前因素包括病人初次置换的病因，有无膝关节手术史，患者术前膝关节的屈曲度及膝关节疼痛评分，合并内科疾病如糖尿病等， Scran ton PE[ 1 ] 报道有 85% 的并发膝关节僵硬的患者既往有膝关节手术史或伴随糖尿病，此外年龄、性别，肥胖程度等因素也会对术后 ROM 产生影响，但不同文献报道存在争议 [ 1- 3] 。 ? 术中因素：因手术技术问题和假体选择与安装问题导致的手术结束时膝关节活动受限将直接

导致术后膝关节僵硬，而这类膝关节僵硬需要行关节翻修术才能解决。 ? 术后因素：术后关节深部感染和移位骨化是导致全膝置换术后 ROM 减少的重要原因之一，此外术后使用低分子肝素抗凝也是导致关节周围血肿形成和关节内粘连的重要因素，术后膝关节持续性的疼痛，功能锻炼不够都会导致关节周围软组织的瘢痕粘连继发膝关节僵硬。在本组病例中 38% 患者既往有膝关节手术史， 13% 有糖尿病史， 4% 为类风关患者。患者术后都常规使用抗凝治疗，并严格按照康复计划进行功能锻炼。有 2例患者因假体选择失当引起术后关节活动受限。

4. 2 全膝置换术后膝关节僵硬治疗方法的选择膝关节僵硬的诊断并不难，但治疗却较为棘手。在选择治疗方案之前关键是要明确引起关节僵硬的主要原因。不同的病因，不同的关节僵硬程度所采取的治疗方法是完全不一样的。通常我们要求病人术后 2周通过康复治疗 ROM 达到术中测得的最大屈伸值。如术后 9~ 10 d, 患膝伸展受限超过 5b~ 100b, 屈曲小于 75b~ 90b, 则应积极地寻找原因，尤其是要区分有无感染，有无手术技术失误及假体因素引起的关节僵硬。排除了上述