环境监理常用表格

环境监理常用表格
一、环境监理单位监理工作表
晋环监理表3 编号：
二、山西省环境监理项目备案表
晋环监理表1 年月日编号：
三、山西省环境监理实施方案评审表
晋环监理表2 编号：项目名称
环境监理单位
备案号
备案监理范
围
项目负责人
方案编写方案审核
提交日期评审日期
评审意见
山西省环境监理协会（盖章）评审人
四、环境保护监理联系单
合同号：编号：
施工单位：监理单位：
致：
事由：
内容：
签发单位：
签名：
日期：
本表监理单位、施工单位两用，一式两份，归档保存。

五、拌和场排放达标检验报告单
合同号：编号：
施工单位：监理单位：
本表施工单位专用，一式两份，监理单位签收后归档保存。

六、报验申请表
七、工程环境事故处理方案审批表
合同号：编号：
施工单位：监理单位：
致（监理驻地办）：
年月日时在部位（详见设计图纸），发生的环境污染/生态破坏事故，已于月日提出《工程环境事故报告单》，现提出处理方案：
附件：
1.工程环保事故详细报告
2.工程环保事故处理方案
施工单位：
项目经理：日期：监理单位审查意见：
现场监理工程师：日期：
驻地监理工程师：日期：建设单位意见：
负责人：日期：抄报：
本表由施工单位填报，一式四份，建设、监理、施工、设计单位各一份，重大事故报环保局。

八、工程环境污染/生态破坏事故报告单
合同号：编号：
施工单位：监理单位：
致（监理驻地办）：
年月日时在部位（详见设计图纸），发生环境污染、生态破坏事故，报告如下：
1.问题（事故）经过及原因的初步分析：
2.造成环境污染/生态破坏情况：
3.补救措施及初步处理意见：
待进一步调查后，在另作详细报告，并提出处理方案上报审查。

施工单位：
项目经理：日期：监理单位意见：
现场监理工程师：日期：
驻地监理工程师：日期：建设单位意见：
负责人：日期：抄报：
本表由施工单位填报，一式四份，建设、监理、施工、设计单位各一份，重大环境污染事故报当地环境保护行政主管部门。

九、工程监理月报
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年月第期
工程名称：
项目总监：
项目监理部（章）：
编写日期：
山西德圣工程咨询有限公司
目录
一、工程概况
二、本月工程概况
三、工程进度
四、工程质量
1、本月进场材料（半成品）记录登记表
2、本月试验记录登记表
3、本月检验批工程质量验收统计表
4、本月分部分项工程质量验收统计表
五、工程计量与工程款支付
六、合同其它几项的处理情况
1、工程变更
2、工程延期
3、费用索赔
七、本月监理工作小结
1、对本月进度、质量、工程款支付等方面情况的综合评价
2、本月监理工作情况
3、有关本工程的意见和建议
4、下月监理工作的重点
八、工程照片
表1、本月进场材料（半成品）记录登记表
表4、本月分部分项工程质量验收统计表
六、合同其它事项的处理情况
七、
1、本月监理工作小结
2、本月监理工作情况
3、有关本工程的意见和建议
4、下月监理工作的重点
八、工程照片
十、工程开工/复工报审表
工程名称：编号：
本表施工单位专用，一式两份，监理单位签收后归档保存。

十一、工程停工通知单
合同号：编号：
施工单位：监理单位：
致（施工单位）
你部承担的工程，部位，由于原因，现通知你部对暂时停止施工。

驻地监理工程师：
日期：
施工单位签收意见：
施工单位：
项目经理：日期：抄报（抄送）：
本表监理单位填写，一式三份，建设、监理、施工单位各一份。

十二、环境保护监理检验申请批复单
合同号：编号：
施工单位：监理单位：
致（监理驻地办）
我方已按合同要求完成了工程，经自检环境保护合格，请予以检查和验收。

附件：
项目经理：
日期：
监理单位审查意见：
驻地监理工程师：
日期：
本表施工单位填写，一式四份，建设、监理、施工、设计单位各一份。

十三、环境保护监理联系单
合同号：编号：
施工单位：监理单位：
致：
事由：
内容：
签发单位：
签名：
日期：
本表监理单位、施工单位两用，一式两份，归档保存。

十四、环境监理报告单
合同号：编号：
施工单位：监理单位：
主送
报告单位：
抄送：
签字
签名：日期：（盖章）本表监理单位向建设单位或施工单位向监理单位报告工作，一式两份。

十五、环境监理旁站记录表
工程名称：编号：
日期及气候：工程地点：
旁站监理的部位或工序：
旁站监理开始时间：旁站监理结束时间：施工情况：
监理情况：
发现问题：
处理意见：
备注：
施工企业：
项目经理部：
质检员（签字）：年月日监理公司：
项目监理机构：旁站监理人员：
年月日
十六、环境监理日志
（年月日至年月日）
工程名称：
建设单位：
施工单位：
监理人员：
项目总监：
山西德圣工程咨询有限公司
环境监理日志
监理工程项
值班监理员目
日期年月日天气情况
施工单位名称
施工方负责人
施工内容
环保设施“三同时”落实进度情况
施工中主要环保问题及采取措施
监理工作情况
总监意见
签名：
时间：年月日
十七、环境监理通知回复单合同号：编号：
施工单位：监理单位：
事由
致（监理驻地办）：
附件：
项目经理：
日期：
签收意见：
签名：
日期：
本表施工单位专用，一式两份，监理单位签收后归档保存。

十八、临时用地环境影响报告单
合同号：编号：
施工单位：监理单位：
本表施工单位专用，一式两份，监理单位签收后归档保存。

十九、临时用地整治恢复报告单
合同号：编号：
施工单位：监理单位：
本表施工单位专用，一式两份，监理单位签收后归档保存。

二十、取（弃）土场整治恢复报告单
合同号：编号：
施工单位：监理单位：
本表施工单位专用，一式两份，监理单位签收后归档保存。

二十一、施工组织设计（方案）报审表
工程名称：编号：
二十二、围堰拆除申请单合同号：编号：
施工单位：监理单位：
本表施工单位专用，一式两份，监理单位签收后归档保存
二十三、污水处理工程检验报告单
合同号：编号：
施工单位：监理单位：
本表施工单位专用，一式两份，监理单位签收后归档保存。

二十四、专家签到表项目。