肺栓塞预防与处理

病理生理学变化：
肺血管床的横截面积突然减少加上神经体液因素， 右心后负荷剧增，肺动脉高压，导致右心衰
机械性堵塞、神经体液因素所致肺血管收缩及支气 管痉挛等，导致低氧血症
而冠状动脉灌注不足，使得左心前负荷降低，充盈 不全，出现心源性休克
临床表现
❖体征: 呼吸频快(>16次/分) 心动过速(>100次/分) 低血压 肺动脉第二音亢进 紫绀
* 溶栓或栓子切除
中危 非
-
+ +
高
-
-
危 低危 -
-
+
住院治疗
-
+
- 早期出院或院外治疗
*当出现低血压或休克时就不需要评估右心功能不全和心肌损伤情况。
PTE临床发生可能性评分（Wells）
变量
易发因素 既往有DVT或PE 近期有手术或制动 肿瘤
症状 咯血
体征 HR＞100次/min DVT临床症状和体征
❖全身麻醉状态下，主要表现为突发的无诱 因的低氧血症、循环衰竭
❖最有意义的临床表现：
临床表现
❖ --右心负荷增加：如颈静脉怒张、搏动、 中心静脉压增高；
❖ --下肢肿胀、压痛、僵硬：一侧大腿或小 腿周径较对侧>1cm。
主要辅助检查
❖1、心电图改变 70%以上有症状的PTE患者可有心电
图非特异性表现。常见心电图改变是QRS电轴右偏、S Q T 型、右胸前导联及 avF导联T波倒置、顺钟向转位、完全性 或不完全性右束支阻滞。
概述
栓子来源：
静脉血栓（83%）主要来源于下肢和腹腔深 静脉的血栓
其它（17%）： 脂肪栓塞—骨折、骨科手术 （3%）
羊水栓塞—分娩
（<1%）
气 栓—坐位头颅手术 （<1%）
瘤 栓—下腔静脉瘤栓形成（13%）
流行病学资料
❖大面积PTE 1h内死亡率高达95%。在一项前瞻性 研究中，814例最初存活的PTE患者中：
心肌损伤标志物 心脏肌钙蛋白T或I阳性
*低血压定义：即收缩压＜90mmHg 或较平时下降 ≥40mmHg达15分钟以上，除外新出现的心律失常、低血 容量或败血症所致低血压。
2014年ESC PTE危险分层
早期死亡风险 危险分层指标
推荐治疗
临床表现 右心功能不全 心肌损伤 （休克或低血压）
高危 +
*
肺栓塞的预防及处理
1 概述 2 临床表现 3 辅助检查 4 预防 5 治疗
Contents
概述
肺栓塞（pulmonary embolism,PE）：
内源性或外源性栓子堵塞肺动脉主干或其
分支引起肺循环障碍的临床综合征
其中，83%的栓子是血栓，故也称肺血栓栓
塞症（Pulmonary Thromboembolism,PTE）
% 0.2
❖ 我国多家大医院PTE患者占当 年住院患者总人数的比例
0.15
0.1
0.05
0 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 year
PTE与下肢深静脉血栓的关系
--80~90%的PTE 存在下肢深静脉血 栓（DVT）；
❖2、D-二聚体 >500μg/L，可能为PTE；<500μg/L，如
同时为低危人群，则可除外PTE。D-二聚体对PTE诊断的 敏感性较高（92%～100%），但特异性差（40~43%）。
❖3、核磁共振 （MRI）敏感
度高达100%， 特异度为95%。
主要辅助检查
❖4、超声心动图
能直接或间接显示 PTE征象，诊断敏 感性和特异性 80%～90%。
原因： 1、PTE严重程度与肺动脉内血栓的形态、大小、分
布以及血栓量的多少不呈平行关系。 2、PTE的严重程度与PTE早期（住院或发病后30天）
死亡危险程度密切相关。
2014年ESC PTE危险分层主要指标
临床特பைடு நூலகம் 右心功能不全
休克、低血压* 超声心动图示右心扩大、运动减弱或压力
负荷过重表现、螺旋CT示右心扩大、 BNP升高、右心导管示右心室压力增高。
静脉曲张或下肢水肿 静脉炎 手术外伤 手术外伤
不同人群DVT的发生率
疾病人群
DVT发生率
__________________________________________________
长期卧床病人
10-20%
普通的腹部外科手术
15-40%
神经外科手术
15-40%
休克
20-50%
胫骨骨折
20-70%
❖ --第一周内死亡7%； ❖ --第一个月内死亡13%； ❖ --三个月时死亡18%； ❖ PTE是严重威胁人们生命安全的四大死因之一。
流行病学资料
❖1、法国 PTE每年发生率超过10万例，几乎和心 肌梗塞一样常见。
❖2、英格兰和威尔士 住院患者中每年有PTE患者 6.5万例。
❖3、意大利 每年PTE病例不少于6万例。 ❖4、美国 每年有5万～20万死于PTE，仅次于肿瘤
和冠心病而为第三位死因。
流行病学资料
❖1、亚洲 过去一直认为PTE的发病率比较低。 然而最近研究发现PTE的发病率一直在上升。
2、香港 对近15年尸检患者研究发现，PTE的 发病率已由1960年的1.1%上升到现在的2.8%。
3、韩国和日本 的流行病学调查发现，PTE的 发病率接近欧美。
流行病学资料
--约50%的近端 DVT并发PTE。
Migration （迁移）
Thrombus (血栓)
Embolus （栓子）
高危因素
DVT高 危因素
血流淤滞 血液成份改变
静脉壁损伤
长期卧床
手术>30min 肥胖以及怀孕
心脏病变--心房纤颤 低温疗法
年龄>40岁
年 高龄脂>血4症0岁或脱水慢性 慢性支气管肺炎 怀孕性支气管肺炎
主要辅助检查
主要辅助检查
❖5、肺动脉造影 是诊断PTE的金标准，敏 感性约98%，特异性为95%～98%，相关 并发症2%～5%，死亡率1%。如其他检查 难以确诊，且无造影的禁忌证，应该考虑 进行造影检查。
主要辅助检查
❖6、螺旋CT 敏感度57%～100%，特异
性78%～100%。
PTE危险分层（2014年ESC）
髋部或膝盖手术
40-60%
大创伤
40-70%
脊髓损伤
60-80%
综合ICU
10-80%
正常右室
临床表现
巨大肺栓塞
右室扩张 和衰竭
临床表现
❖有典型肺梗死三联症（呼吸困难、胸痛及 咯血）的患者不足1/3。有资料统计，PTE 的临床症状中，呼吸困难占84%、胸痛 74%、焦虑59%、咳嗽53%、咯血30%、 出汗27%、晕厥13%。