最佳PEEP与肺复张策略共60页文档
peep台阶法肺腑张设置参数
peep台阶法肺腑张设置参数peep台阶法是一种用于肺腑张设置参数的方法，它可以帮助我们在实际工程中确定合适的参数值，以达到预期的效果。
本文将详细介绍peep台阶法的原理和步骤，并以实例说明如何使用该方法。
一、peep台阶法的原理peep台阶法是一种通过逐步调整参数值的方法，以寻找最佳参数组合的过程。
该方法的基本思想是将参数值设置在一个合理的范围内，通过逐步增加或减小参数值，观察系统的响应变化，最终确定最佳参数组合。
二、peep台阶法的步骤1. 确定参数范围：首先，我们需要确定参数的合理范围。
这需要根据具体的应用场景和要求来确定，可以通过文献资料、实验数据等方式进行参考。
2. 设定初始参数值：在确定参数范围后，我们需要设定初始参数值。
一般情况下，初始参数值可以选择范围的中间值。
3. 设定步长：步长是指每次调整参数值的幅度。
根据具体情况，可以选择一个合适的步长值。
4. 参数调整：在设定初始参数值和步长后，我们开始进行参数调整。
首先，我们设定一个初始的PEEP（呼气末正压）值，并观察系统的响应。
根据观察结果，我们可以判断当前参数值是否合适。
如果系统的响应较好，则继续增加PEEP值；如果系统的响应较差，则减小PEEP值。
每次调整后，我们都需要观察系统的响应，并记录下来。
5. 参数优化：通过逐步调整参数值，我们可以得到一系列系统的响应数据。
根据这些数据，我们可以分析系统的特点并优化参数值。
一般情况下，我们可以选择系统响应最佳的参数组合作为最终的参数值。
三、使用peep台阶法的实例假设我们需要调整呼吸机的PEEP值，以提高患者的氧合情况。
根据医学文献的参考，我们确定PEEP值的范围为5-15 cmH2O，步长为2 cmH2O。
我们设定初始PEEP值为10 cmH2O，并观察患者的氧合情况。
根据观察结果，我们发现患者的氧合情况较差。
因此，我们需要减小PEEP值。
根据步长设定，我们将PEEP值减小2 cmH2O，设定为8 cmH2O，并再次观察患者的氧合情况。
肺保护和肺复张通气策略治疗急性呼吸窘迫综合征
肺保护和肺复张通气策略治疗急性呼吸窘迫综合征目的：观察肺保护和肺复张通气策略(RM)治疗急性呼吸窘迫综合征的效果。
方法：28例急性呼吸窘迫综合征采用肺保护和肺复张通气策略治疗，应用小潮气量和高呼气末正压(PEEP)，先设置小潮气量(5～8ml／kg)以保护肺，后用持续气道正压通气(CPAP)，压力达35cmH2O以保持肺复张，持续45s后，PEEP调为20cmH2O，然后PEEP每20min下降2cmH2O，直到“最佳PEEP”，为(14.3+3.5)cmHzO。
合理镇静止痛，随着病情改善，逐步下调呼吸机的辅助水平，直至撤机。
结果：18例顺利撤机，10例死亡。
撤机者临床症状明显好转，呼吸从(505=8)次／min降至(26±4)次／min(P＜0.01)，PaO2从治疗前(45.65=4.8)mmHg 提高到(127.84+12.3)mmHg(P＜0.01)，静态肺顺应性(Cs)从(28±10)ml／cmHzO提高到(108+12)ml／cmH2O(P＜0.01)，氧合指数(PaO2／FiO2)从低于200mmHg提高到大于300mmHg以上，吸氧浓度(FiO2)从高浓度(大于60％)降到低浓度(低于33％)。
结论：肺保护和肺复张通气策略治疗急性呼吸窘迫综合征临床效果显著，是一种安全有效的治疗技术。
标签：肺保护；肺复张；ARDS；小潮气量；PEEP我院自2000年10月至2005年10月收治各种病因所致的急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者28例，笔者采用回顾性分析，现总结如下。
1资料与方法1.1临床资料28例中男18例，女10例；年龄38～72岁，平均58岁。
其中混合外伤10例(并DIC 2例)，休克4例，有机磷中毒1例，COPD并严重感染8例，胆道感染3例，阑尾脓肿破溃2例。
1.2诊断标准均符合ARDS诊断：①有发病的高危因素，中性白细胞增多及其诱发ARDS。
②急性起病，呼吸频数和／或呼吸窘迫。
肺复张合适的PEEP
肺复张合适的PEEP合适的PEEP与P-V曲线的关系东南大学急诊与危重病医学研究所中大医院ICU（210009）邱海波杨毅许红阳郑瑞强郭风梅燕艳丽大量肺泡塌陷，肺容积明显减少是急性呼吸窘迫综合征（ARDS）重要的病理生理特点。
控制性肺膨胀（SI）与小潮气量合并最佳呼气末正压（PEEP）联合应用，是目前提出的ARDS肺开放和保护性通气策略的核心内容。
研究显示该通气策略有利于改善ARDS氧合、减少呼吸机相关肺损伤。
但SI和PEEP的肺复张效应如何、选择最佳PEEP的标准和方法如何，均需临床与实验研究探讨。
比较SI前后以及不同水平潮气量的复张容积、探讨ARDS肺压力-容积曲线（P－V）低位转折点压力（LIP）与肺复张容积的关系，对于ARDS合理机械通气具有重要的指导意义。
一、急性呼吸窘迫综合征肺复张容积测定方法的比较肺复张容积的测定一般采用经典的P－V曲线法，但该方法相对繁琐，目前主要用于实验研究中。
最近有学者提出了相对简单的等压法，但与经典的P-V曲线法相比，等压法的准确性如何尚不清楚。
以ARDS绵羊为研究对象，分别以P-Ⅴ曲线法和等压法测定相同PEEP的复张容积。
结果显示：等压法测定复张容积可以立即得出结果，而P-Ⅴ曲线法测定复张容积所需时间为5～6min。
随着PEEP从5cmH.O（lcmH2O＝0.098 kPa）增加到15cmH2O，两种方法测定的复张容积均显著增加（P＜0.05＝。
PEEP为5cmH2O时，等压法与P-V曲线法所测的复张容积分别为（25.79±20.48）ml、（63.26±54.57）ml，两组间无明显差异（P＞0.05）。
PEEP为10、15cmH2O时，等压法所测复张容积分别为（48.64±30.51）ml、（71.50±58.09）ml，而PEEP为10、15cmH2O时P-V曲线法测定的复张容积分别为（148.14±85.42）ml、（322.86±148.42）ml，等压法测得的肺复张容积明显小于P-V曲线所测的值（P<0.05）。
最佳peep选择
复张后肺牵张指数b=l时患者氧合、顺应 性、肺复张容积明显改善，能够反映肺 泡处于开放状态，可作为 ARDS 患者最 佳PEEP的选择方法。
b ＞ 1时，肺泡过度膨胀。 b ＜ 1时，肺泡重新塌陷。
浅谈如何选择最佳PEEP
PEEP---呼气末正压
PEEP的作用
1、增加肺容积 2、提高平均气道压 3、改善氧合 4、抵消内源性PEEP
PEEP对循环的影响
胸腔内压力 回心血量 心输出量
病理状态下PEEP的作用
➢ 维持肺开放，防止复张的肺泡、气道再 次塌陷
➢ 避免由于肺泡周期性塌陷而产生的剪切 力，减轻呼吸机相关性肺损伤
优点：目标明确、原理简单
缺点：需要反复进行血气分析检查，操 作繁，设定较高水平的PEEP， 然后逐步缓慢降低PEEP水平，每次 2cmH2O，同时观察每次PEEP调整后的肺 动态顺应性的变化，直到肺动态顺应性 突然下降，然后重新肺复张后将PEEP水 平调至肺动态顺应性突然下降前的水平。
选择合适水平呼气末正压(PEEP)维持肺 开放，防止肺泡再次塌陷
如何选择最佳PEEP
过低---肺泡再度塌陷
过高---肺泡过度膨胀---肺损伤
肺静态P—V曲线
V
P
氧合法
充分肺复张后，直接将PEEP设置到较高 的水平，然后每隔一段时间将PEEP降低 2cmH2O，直至PaO2/FiO2的降低大于5%， 此时提示肺泡重新塌陷。重新肺复张后， 将PEEP水平调至PaO2/FiO2降低大于5% 时的PEEP+2cmH2O，即为最佳PEEP。
要求呼吸机具有监测肺动态顺应性的功 能，最好能监测每次呼吸肺动态顺应性 的变化曲线。
CT法
充分肺复张后，将PEEP水平设定在较高 水平，每次降低PEEP水平后复查CT，观 察肺容积的变化。
肺复张与PEEP
方法与主要结果
N= 549 pts, 随机分成两组 • 低PEEP组8.3±3.2 cmH2O • 高PEEP组13.2±3.5 cmH2O P<0.001 • 出院时死亡率：24.9 % vs. 27.5 % P=0.48
未复张的肺
• 通气压力高 • 高FIO2 才能保证氧合 • 增加感染机会 • 降低了表面活性物质的活性未复张的肺 • 通气压力高 • 高FIO2 才能保证氧合 • 增加感染机会 • 降低了表面活性物质的活性
相对禁忌症
• 肺部存在的泡性疾病 • 气胸/气压伤 • 血流动力学不稳定 • 局部肺部病变
肺复张方法
• 应用在早期ARDS • 可能在肺外因素引起的ARDS更有效? • 胸壁硬化者无效 • 从低压开始, 逐步增加 • 可能比俯卧位通气效果更好？
结论
ARDS • 可复张区域可变范围极大 • 可复张区域取高度决于对PEEP的反应 在严重ARDS患者实施肺保护策略中应用肺 复张： • 安全、有效 • 改善氧合与顺应性
N Engl J Med 2006;354:1775-86
可能受益的患者
• ARDS的早期患者（<72 hrs) 纤维化发生前Anesthesiology 2002, 96:795802 • 肺外原因导致的ARDS AJRCCM1998, 158:3-11. AJRCCM 1999, 159:872-880. • 胸肺顺应性较好者
肺开放后的PEEP选择---PaO2/FiO2
1. RM后PEEP: 20cmH2O 2. PEEP递减: 2cmH2O/5min 3. PEEP阈值: PaO2/FiO2<400的PEEP 或PaO2/FiO2 降低>5% 4. PEEP: PEEP阈值+2cmH2O
应用呼吸机进行机械通气的胸肺复张策略
密切监测患者情况
做好消毒和清洁工作
在使用呼吸机过程中，应密切监测患者的 呼吸、心率、血压等生命体征，以及设备 的运行状况，及时发现并处理异常情况。
呼吸机使用后应及时进行消毒和清洁工作， 以防止交叉感染和设备损坏。
03
机械通气原理与技术
机械通气原理简述
机械通气是通过呼吸机来辅助或替代 患者的自主呼吸，以维持患者气道通 畅、改善通气和氧合、防止机体缺氧 和二氧化碳蓄积。
1 2
选择适当的呼吸机模式
根据患者病情和机械通气目的，选择适合的呼吸 机模式，如容量控制通气、压力控制通气等。
设置初始通气参数
根据患者的体重、病情和生理需求，设置初始的 潮气量、呼吸频率、吸呼比等参数。
3
调整氧浓度
根据患者的血氧饱和度和动脉血气分析结果，调 整吸入氧浓度，以维持患者的氧合状态。
逐步调整通气参数
临床表现
观察患者的症状、体征和 舒适度等，以评估机械通 气的治疗效果和患者的耐 受性。
数据收集与分析方法
数据收集
建立规范的数据收集表格，记录患者的基本 信息、呼吸机参数、生理指标、影像学指标 和临床表现等数据。
数据分析
采用统计学方法对数据进行分析，比较不同通气策 略的效果差异，探讨影响机械通气效果的相关因素 。
容量伤处理
应立即停止机械通气，采用呼气末正 压通气（PEEP）或小潮气量通气等 保护性通气策略。
肺部感染处理
应加强抗感染治疗，根据药敏试验结 果选用敏感抗生素，同时加强呼吸道 护理和营养支持。
氧中毒处理
应立即降低吸入氧浓度，必要时采用 机械通气辅助呼吸，同时给予抗氧化 剂治疗。
06
效果评价与持续改进
禁忌症
肺复张策略在足月儿呼吸窘迫综合征中的应用
肺复张策略在足月儿呼吸窘迫综合征中的应用肺复张策略是一种促进肺组织扩张和改善呼吸功能的方法，被广泛应用于呼吸窘迫综合征患者的治疗中。
而足月儿呼吸窘迫综合征是一种在出生后期发生的肺部疾病，其中肺泡不完全开放，导致婴儿呼吸障碍和低氧血症。
足月儿呼吸窘迫综合征的治疗需要通过呼吸机辅助通气来维持呼吸。
然而，长期使用呼吸机可能会导致呼吸机相关性肺损伤，因此需要一些辅助措施来提高通气效果和预防并发症，其中之一就是肺复张策略。
肺复张策略是通过对肺的充分通气和收缩来促进肺泡和小气道的开放和扩张，从而改善气体交换，提高肺功能。
肺复张策略的具体方法包括：1. 高氧潜伏通气（HOV）：通气时增加呼氧比例，使得肺泡充分吸收氧气，增加通气能力和预防肺不张。
2. 吸气峰末压力（PEEP）：在呼气末期保持一定的正压力，通过保留肺泡中的空气来避免肺萎缩和肺不张。
3. 持续气道正压通气（CPAP）：通过呼出气阀和面罩，使气流以正压的形式进入气道，从而维持肺泡的开放和充气。
4. 呼气末屏气（PEEPhold）：在呼气末屏气一段时间来维持压力，从而提高肺泡开放度。
这些方法可以通过单独或联合使用来达到预防肺不张和肺萎缩，保护肺功能的目的。
值得注意的是，肺复张策略需要在稳定的氧气血气分析（ABG）下进行，并且需要根据患者的状况适当调整。
总之，肺复张策略是一种有效的治疗方法，可以在足月儿呼吸窘迫综合征的治疗中发挥重要作用。
它可以促进肺组织的扩张和呼吸功能的改善，从而提高氧气交换和预防呼吸机相关性肺损伤。
但是，肺复张策略需要在严格的ABG监测下进行，并且需要个体化的调整，以确保安全和有效性。
肺复张策略-精品医学课件
PEEP递增法：调节气道压力上限为 35cmH20，PEEP每30s递增5cmH20，吸 气压随之上升5cmH20，维持吸气压与 PEEP的差值不变。为保证气道压力不超过
35cmH20，吸气压力上升到35cmH20时， 可只每30s递增PEEP 5cmH20，直至PEEP 达到35cmH20，维持30s，随后吸气压与 PEEP没30s降5cmH20。
图4. 心脏速率，平均动脉血压和中心静脉压变化。心脏速率或平均动脉压没 有显著改变。SRS时中心静脉压力增高 。
SRS会引起CO2潴留，PH下降。
SRS会引起死腔通气，死腔比增加。
SRS时CO2排出减少。
SRS时呼吸系统顺应性下降。
SRS时VT减少，RR增加。
结论
在大量镇静剂，容积不足的儿童患者，SI和 SRS时血流动力学的耐受性良好。SRS和SI 都能有效地提高PaO2。高碳酸血症是SRS 的严重风险之一，这需要谨慎的临床应用和 进一步研究。在随后递减PEEP滴定时没有 尝试进行肺复张，SRS肺复张效果是短暂的。
肺复张策略
Lung-Recruitment-Maneuvers
内容
1、基本概念 2、主流复张手法 3、治疗目标 4、禁忌症及并发症 5、复张时所需关注和记录的数据 6、两种肺复张策略在急性肺损伤儿童中使
用比较
基本概念
肺复张：肺复张是指在限定时间内通过维持 高于常规通气的压力或容量使得陷闭状态的 肺泡重新开放，从而达到改善氧合，减轻肺 损伤。
完全的肺开放：为动脉血液样本PaO 2和 PCO2的总和Fra bibliotek过400mmHg。
研究流程图
肺复张效果
图3.肺复张疗效：一个SI后P AO2（对FIO21.0）相对于基线增加了。SRS后， PAO2开始下降，后来显著增加。
肺复张的操作方法
肺复张的操作一评估1 患者镇静肌松–患者能否耐受较高的PEEP预氧合–避免肺复张过程中的缺氧–通常维持原来的FiO2（便于评价肺复张效果）2 通气方式选择定压通气方式而非定容通气方式（更好地控制气道压力）压力控制模式而非压力支持模式（更好地控制复张时间）视复张压力与循持环状态而不同，压力越高, 时间越短二方法1控制性肺膨胀（SI）法CPAP模式：PS 0，PEEP30~40cmH2O，持续20~50sBIPAP：Ph/Pl 30~40cmH2O，持续20~50sInsp Hold：设置吸气压在40cmH2O，将吸气保持键按住，持续20~40s优点：作用短暂要维持疗效，需要维持应用足够高的PEEP水平和反复地实施对血流动力学影响较小2PEEP递增法保持吸气峰压与PEEP差值不变，每30秒递增PEEP5cmH2O，直到PEEP到达35cmH2O，维持30秒，随后吸气峰压与PEEP每30秒递减5cmH2O首先将FiO2调至100%确定肺复张：在原有的PEEP水平基础上逐步提高PEEP，每次提高5cmH2O，保持30~60s，如果PaO2+PaCO2≥400cmH20，则认为已经达到肺复张，此时PEEP压力为复张压力确定萎陷时的压力：PEEP每2min下降5cmH2O，如果PaO2下降＞10%，此时的PEEP为肺泡萎陷时的压力确定PEEP水平：采用高于肺泡萎陷时PEEP压力2cmH2O的水平3压力控制（PCV）法将PEEP增加到20cmH2O，然后将压力控制水平增加到40~45cmH2O，维持30~60s优点：与控制性肺膨胀相比，压力控制法能够得到相同的或更好的效果，平均气道压较低，对血流动力学影响较小4 Sigh5 HFOV6 俯卧位其他三评价肺复张效果a FiO2维持b 判断肺开放标准(塌陷肺泡<5%)–PaO2/FiO2 > 400–PaO2/FiO2 > 300–PaO2 + PaCO2 > 40C 需要频繁复查血气2 A 维持FiO2在原有水平B 通过观察SpO2的变化评价肺复张c 避免频繁复查血气没有一致的判断标准注：如复张效果不明显, 可以逐步增加PEEP–通常每次增加5 cmH2O–开放压力 60 cmH2O是安全的四 PEEP/FiO2的调整推荐意见降低PEEP之前应当首先降低FiO2, 以避免肺泡塌陷一般情况下–FiO2应当减低到<如果降低PEEP导致氧合下降–应当重新设定PEEP–肺泡塌陷时不应增加FiO2。
顽固性低氧血症的诊治策略 60页PPT文档
、ARDS等
严重的弥散功能障碍：严重的肺纤维化
顽固性低氧血症的呼吸力学改变
肺静态力学的改变：肺顺应性降低
疾病早期：由于间质性肺水肿、肺单位塌陷、气道阻塞以 及肺泡表面活性物质灭活导致。
ECMO（体外膜肺氧合）
体外膜肺氧合（extracorporeal
membrane
oxygenation，ECMO）又称体外维生系统，最早于
1972年开始应用临床 。
ECMO原理：通过插管引流病人的静脉血至体外，经 气体交换后，再通过动脉或静脉将氧合血送回病人
体内。
ECMO的基本结构：血管内插管、连接管、动力泵（ 人工心脏）、氧合器（人工肺）、供氧管、监测系
混合静脉血氧：
混合静脉血氧分压：正常值4.9-5.6kPa（37-42mmHg） 混合静脉血氧含量：正常值50-60ml/L 混合静脉血氧饱和度：正常值65-75%
影响氧运输的因素
影响动脉氧分压的因素：
吸入气氧分压 肺泡氧分压 换气功能
影响血液携氧能力的因素：
血红蛋白 氧解离曲线
ARDS与NCPE临床鉴别诊断流程
可能为ARDS
急性肺水肿
可能为心源性肺水肿
肺部或肺外感染、或误吸， 高动力状态，高白细胞计 数，胰腺炎或胰腺炎的证 据，BNP<100pg/ml
心影正常，血管影宽度 ≤70mmHg，外周性浸 润，无Kerley‘B线
病史、体检和常规实验室检查
和 胸部X线片
诊断不确定？
不同年龄动脉氧分压正常值
PEEP及其临床应用【105页】
PEEP和VALI的关系
对呼吸机相关性肺损伤（VALI）的发病机理的认识经历了气压伤、 容积伤和萎陷伤的过程
ARDS肺损伤区域存在异质性，在应用PEEP的时候，可能存在使 相对正常的肺泡过度膨胀、陷闭肺泡反复开启闭合产生剪切力等 损伤，最终出现VALI
充分复张塌陷肺泡后应用适当水平PEEP防止呼气末肺泡塌陷 在塌陷肺泡复张和避免肺泡过度膨胀之间寻求平衡，才能使
关于最佳PEEP
最佳氧合状态 最大氧运输量（DO2） 最佳的顺应性 最低肺血管阻力 最低Q S/Q T 达到上述要求的最小PEEP
ARDS与PEEP
(一) ARDS病理生理改变的基础
广泛的肺泡和肺间质高蛋白性水肿、肺出血、 肺不张及大量炎性细胞浸润 ，提示ARDS存在 广泛肺泡塌陷和水肿
最佳PEEP
最佳PEEP的测量方法
P-V曲线法 呼气末气道闭合法 PEEP滴定法，依据氧合、胸部CT、肺顺应性
测定第一拐点(LIP)、二拐点(UIP)
VCV时静态测定第一、二拐点, 以便设置最佳PEEP和设定避免 气压伤或高容积伤, 方法a)使用肌松剂, b)频率 6-8次/分, 吸/比=1:2, c)潮气量为0.8升/次. 发现B点(即笫一拐点LIP) 呈似平坦状, 是压力增加但潮气量增加甚少或基本未增加, 此 为内源性PEEP(PEEPi), 在B点处压力再加上2-4 cmH2O为最佳 PEEP值. 然后观察A点(即笫二拐点UIP), 在此点压力再增加但 潮气量增加甚少, 即为肺过度扩张点, 故各通气参数应选择低 于B点(UIP)时的理想气道压力,潮气量等参数.
肺内分流 明显增加
顽固性 低氧血症
肺复张 手法
Cattionic等认为重度ARDS患者 若不实施肺复张，当塌陷肺泡占 到全肺组织的55．6％时，吸入 氧浓度(FiO2)即使为100％ ，动 脉血氧分压(PaO2)也只有100 mm Hg(PaO2／FiO2=100)，实 施肺复张手法可使塌陷的肺泡明 显减少到全肺组织的11．7％ ， PaO2 明显升高。
理解肺复张策略
理解肺复张策略理解肺复张策略重症行者翻译组白静肺复张（RM）是一个经过策划，诱导产生短暂地增加跨肺压的过程，旨在重新开放无通气或通气不足的肺泡。
直接的预期效果为——改善氧合和呼吸系统的顺应性。
RM时跨肺压应至少克服大量关闭肺泡重新开放的临界开放压。
一旦这些肺泡重新开放，为避免肺泡再次萎陷需要比较低的压力支持，因为在呼气（肺排气）时，为实现更大的肺容量需要一定的压力水平。
在吸气和呼气间，压力—容积（P—V）曲线的区别是存在滞后现象。
因此，只要呼气末正压（PEEP）保持高于一定的临界压力水平，复张的肺泡即可保持开放状态。
一系列早期急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的患者通过X线体层摄影来监测RM过程，显示在零呼气末正压（ZEEP）时在肺部重力依赖区可见大量萎陷的肺泡。
当PEEP高于临界开放压，设置为2cmH2O 时，20-30%的肺仍然是萎陷的。
RM后实现平台压高达55或60cmH2O，只有不到5%的肺总量是萎陷的。
当吸气时应用等效压力，RMs后P—V曲线的呼气支提示很少肺泡萎陷（图 1a）。
RMs改善氧合的效果是显著的，因此保护性通气策略和俯卧位通气的肺复张策略对抢救严重、难治性低氧血症具有明确的作用。
LOV 研究比较了RM联合高水平PEEP作为控制策略和无复张、低水平PEEP作为对照，研究的确显示了实验组显著降低由于难治性低氧血症导致的死亡风险。
值得注意的是，大多数RMs研究没有观察到随着PEEP的滴定，PaO2/FiO2显著下降。
相反，通过RM滴定最佳PEEP 后，机械通气患者的氧合改善可持续数日。
ARDS患者对RMs的反应也不是一致的。
在ARDS晚期其相关的纤维增生是非常普遍的，也可影响肺对RMs的反应；因此，虽然尚无明确的时间截点，但是病程大于5天的ARDS患者很难从复张策略中获益。
与弥漫性形态学改变不同，提高PaO2/FiO2比率、增加呼吸系统顺应性和降低死腔通气程度，这些对RMs反应差的其他相关因素显得更为重要。
202X年肺复张策略
鉴别(jiànbié) ARDS的2种类型?
非肺源性ARDS (间接)
多发伤 输液(shūyè)相关性 ALI 急性胰腺炎 Sepsis 冠脉搭桥术后 失血性休克
肺源性ARDS (直接)
肺炎: 病毒或细菌 吸入有害制剂(zhìjì) 吸入胃内容物 单纯的肺损伤 脂肪栓塞
Kallet, R & Branson, R. Resp. Care Journal, Apr 2007, Vol 52 No 4 22
肺复张CT动态 演示 (dòngtài)
1
第二页，共七十五页。
ARDS CT 和 PV 曲线(qūxiàn) (缓慢肺充气)
-10
0
10
#6
2
第三页，共七十五页。
ARDS CT 和 PV 曲线(qūxiàn) (缓慢肺充 气)
# 27
3
第四页，共七十五页。
ARDS CT 和 PV 曲线 (缓慢 肺充 (huǎnmàn) 气)
Delclaux C, JAMA 2002 284:2352-2360 25
第二十六页，共七十五页。
ARDS与无创通气(tōng qì)
➢ 8例早期ARDS患者（平均氧合指数176.7）的研究：
BIPAP, 全面罩
加用肺复张（EPAP 20cm H2O and IPAP 20cm H2O）2分钟 EPAP根据氧合情况和二氧化碳差(PaO2-ETCO2)设定(shè dìnɡ) 氧合指数从177增加至263 无创通气的耐受性很好, 仅有2例患者改为有创通气
24
第二十五页，共七十五页。
ARDS与无创通气(tōng qì)
➢ ARDS缺氧的主要原因是分流增加(zēngjiā), 面罩吸氧通
PEEP在机械通气中的讲课文档
有可能根据肺牵张指数，从维持萎陷肺泡复张的角度 设置PEEP，但其临床实用和可靠性需要循证医学加以证实。
第三十六页，共45页。
(二)PEEP的选择：胸部CT导向的PEEP递减法
胸部CT扫描是反映塌陷肺泡是否复张最为可靠 方法，根据胸部CT扫描选择PEEP被认为是最佳PEEP 选择的金标准。
第二十九页，共45页。
应用适当的PEEP
维持肺泡开放，可防止 去复张性肺损伤
肺泡塌陷 可加重肺部感染
肺泡塌陷不仅有助于细菌等微生物在局部滋 生，同时导致细支气管和肺泡引流障碍使塌陷区域 易于发生感染，而一旦发生感染时控制也较为困难。
肺不张的范围越大，也越 易发生肺部感染
积极使塌陷肺泡复张有可能降低肺部感染的发生 率。
PEEP对机体的不利影响
是PEEP使胸内压增加，压迫心脏和神经体液
反射造成的对血流动力学的影响：
颅内压↑
PEEP
使胸内压
增高
血压↓ 门静脉系回流受阻→消化系充血
肺血管阻力和右心后负荷↑
第十二页，共45页。
PEEP对机体的不利影响
PEEP对机体的不利影响，还取决于 以下因素：
平均气道压 机械通气对心血管的影响与平
1、呼气气流受限：各种原因导致呼气气流受限,使呼气时间小于肺内
气体排空实际需要时间，在呼气末产生不同程度的PEEPi。
2、肺的顺应性增加：弹性回缩力下降,使肺内气体排空
实际需要时间延长,产生不同程度的PEEPi。如COPD 病人。
3、呼气时间缩短：
a 呼吸频率加快 使吸气相和呼气相时间比减小，呼气
相时间缩短，肺内吸入的气体难以在有效的时间内完