心衰病人护理查房

性心悸、胸闷，伴喘憋，呼吸困难，无头晕、恶 心，无呕吐，不伴胸痛，无肩背部不适，不伴大 汗。无发热，伴咳嗽、咳痰，为白黏痰,不易咳 出,症状呈持续发作，活动后喘憋症状加重，休 息后病情略好转。为系统治疗来院就诊，病程中， 患者精神、饮食正常，睡眠欠佳
病例介绍
• 查体：老年男性，神志清楚，呼吸急促，喘憋貌， 端坐体位，面容与表情焦虑，检查能合作，口唇 轻度紫绀，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音低，双 肺闻及散在干湿性啰音 ，心率129次/分，心律 不齐，第一心音强弱不等 。双下肢凹陷性水肿
• 诊疗计划： • 1.Ⅰ级护理，吸氧，低脂饮食，心电监测。
2.给予改善心肌缺血、抗心律失常、抗感染等治 疗 （血塞通，细辛脑，美洛，左氧氟沙星，多索茶碱，甲强龙，欣
康，米力农，速尿，西地兰）
病例介绍
• 患者病情较重，持续喘憋，于12.24夜间20:45出现喘憋 加重，烦躁不安，口唇紫绀，颈静脉怒张，血压波动于 130/80mmg左右，血氧饱和度波动于92%，心室率波动 于105次/分左右，房颤，双肺呼吸音低，肺部闻及干湿性 罗音，考虑患者心衰及气管痉挛较重，氧气流量加大到 4L/min,予以缓慢静推西地兰、喘定，静滴甲强龙，欣康 泵入，患者喘憋、烦躁减轻，至凌晨00:15，患者小便后， 再次出现喘憋加重，予以喘定静推，沙丁胺醇及布地奈德 雾化吸入，解痉，托拉噻米静推，米力农泵入，强心利尿 改善心功能，1小时后患者喘憋逐渐好转 。12.25患者Bnp 结果示4842pg/ml，有痰,不易咳出, 结合患者病情,考虑患
• 注意事项】
• （1）不宜与酸、碱类配伍。 • （2）以下情况慎用：1.低钾血症；2.不完全性房室传导阻滞；3.高钙血症；4.甲状腺功能低下；
5.缺血性心脏病；6.急性心肌梗死早期（AMI）；7.心肌炎活动期；8.肾功能损害。 • （3）用药期间应注意随访检查：1.血压、心率及心律；2.心电图；3.心功能监测；4.电解质尤其
治疗
一、病因治疗
四、急性左心 衰竭的处理
二、减轻心 脏负荷
三、加强心肌收缩力
治疗
病因治疗
1、基本病 因治疗
2、去除诱 发因素
1 休息及镇静剂的应用
减轻心 2 控制钠盐摄入 脏负荷 3 水分的摄入
4 利尿剂的应用
百度文库5 血管扩张剂的应用
休息与活动是减轻心脏负荷的重要方法， 休息的方式与时间根据心功能的情况而定
• 本品对伴有传导阻滞的患者较安全。本品口服时不良反应较重，不 宜长期应用。
欣康
• 药理作用 • 有机硝酸酯类，主要释放一氧化氮（NO），一氧化氮与内皮释放的舒张因子相同，
刺激鸟苷酸环化酶，使环鸟苷酸(cGMP)增加而导致血管扩张。单硝酸异山梨酯为硝 酸异山梨酯的主要活性代谢产物，对血管平滑肌具有直接的松弛作用，可引起血管扩 张，对静脉血管的扩张作用较强，因而可减少回心血量，降低心脏的前负荷。对心绞 痛病人，前负荷降低可使左、右心室已经升高的充盈压降低，因而降低心室直径和室 壁张力，降低心肌需氧量。单硝酸异山梨酯也可扩张动脉，降低后负荷，并引起血压 降低。单硝酸异山梨酯对冠状动脉也有扩张作用。 • 用药初期常发生头痛（所谓硝酸盐性头痛），通常可在继续用药几天后消失。 • 初次给药或剂量增加时，常常会有血压降低和/或体位性低血压并伴有反射性脉率增 加以及乏力、头晕的感觉，有时会有恶心、呕吐、瞬间皮肤发红发热和皮肤过敏反应。 • 在少数情况下，可以出现严重的血压降低并伴有心绞痛症状加重（硝酸盐的矛盾效应） 和/或显著的矛盾性心动过缓。 • 偶见报道有虚脱和昏厥（突然丧失知觉）。 • 在个别情况下可能发生剥脱性皮炎（炎症性皮肤病）。有人描述过持续长期使用高剂 量5－单硝酸异山梨酯产生耐药酸性和与其它硝基化合物的交叉耐药性，应当避免持 续高剂量使用，以防止效用的减弱或丧失。
1 休息及镇静剂的应用
饮食：低钠、低盐、低热
减轻心 2 控制钠盐摄入 量、易消化饮食为宜，应 脏负荷 3 水分的摄入 少量多餐，避免过饱，切
忌盐腌制品。适当限制水 4 利尿剂的应用 分，一般病人1.5-2L/d。
Ⅰ控制钠盐的摄入，一般 5 血管扩张剂的应用 限在<5g/d；
Ⅱ中度心衰<3g/d； Ⅲ重度心衰<1g/d。
钾、钙、镁；5.肾功能；6.疑有洋地黄中毒时，应作地高辛血药浓度测定。过量时，由于蓄积性 小，－般于停药后1－2天中毒表现可以消退。
胺碘酮
• 胺碘酮：当不宜口服给药时应用本品治疗严重的心律失常，尤其适 用于下列情况：
• -房性心律失常伴快速室性心律； • -W-P-W综合征的心动过速； • -严重的室性心律失常。 • -体外电除颤无效的室颤相关心脏停搏的心肺复苏。 • 可达龙注射液应尽可能通过中央静脉导管滴注。可达龙注射液于5%
• （3）心脏电生理作用：通过对心肌电活动的直接作用和对迷走神经的间接作用，降低窦房结自 律性；提高普肯野氏纤维自律性；减慢房室结传导速度，延长其有效不应期，导致房室结隐匿性 传导增加，可减慢心房纤颤或心房扑动的心室率；由于本药缩短心房有效不应期，当用于房性心 动过速和房扑时，可能导致心房率的加速和心房扑动转为心房纤颤；缩短普肯野氏纤维有效不应 期。
西地兰
• 西地兰：理毒理】
• 治疗剂量时（1）正性肌力作用：本品选择性地与心肌细胞膜Na+-K+-ATP酶结合而抑制该酶活性， 使心肌细胞膜内外Na+﹣K+主动偶联转运受损，心肌细胞内Na+浓度升高，从而使肌膜上 Na+Ca2+交换趋于活跃，使细胞浆内Ca2+增多，肌浆网内Ca2+储量亦增多，心肌兴奋时，有较 多的Ca2+释放；心肌细胞内Ca2+浓度增高，激动心肌收缩蛋白从而增加心肌收缩力。
葡萄糖溶液中，浓度超过3mg/ml时，会增加外周静脉炎的发生，如 果浓度在2.5mg/ml以下，出现上述情况较少。所以如需静脉滴注超 过1小时的，可达龙注射液浓度不应超过2mg/ml，除非使用中央静 脉导管。 • 根据胺碘酮的给药途径和考虑到该适应症的应用状况，如果能够立 刻获得，则推荐使用中心静脉导管；否则，使用最大的外周静脉并 以最高的流速通过外周静脉途径给药。
米力农
• 米力农本品正性肌力作用主要是通过抑制磷酸二酯酶，使心肌细胞 内环磷酸腺苷(cAMP)浓度增高，细胞内钙增加，心肌收缩力加强， 心排血量增加。而与肾上腺素β1受体或心肌细胞Na+、K+-ATP酶无 关。其血管扩张作用可能是直接作用于小动脉所致，从而降低心脏 前、后负荷，降低左心室充盈压，改善左室功能，增加心脏指数， 但对平均动脉压和心率无明显影响。米力农的心血管效应与剂量有 关，小剂量时主要表现为正性肌力作用，当剂量加大，逐渐达到稳 态的最大正性肌力效应时，其扩张血管作用也可随剂量的增加而逐 渐加强。
护理措施
• 1、氧气吸入 • 2，心电监测，严密观察心率，心节律，血氧饱和度变化。 • 3、绝对卧床休息，重度喘憋时取端坐位，卧床期间加强
生活护理，按时翻身预防压疮，被动坏泵运动，防血栓。 • 4、根据心功能决定活动量，病情好转后逐渐增加活动量，
活动时注意观察患者呼吸面色，发现异常立即停止活动， 告知医生。 • 5、严格控制输液速度，20-40滴。输入高危药物期间加 强巡视，警惕药液外渗，应用扩血管药期间注意血压变 化。应用抗心律失常药物时注意观察效果，如心率过低
心功能Ⅰ级：病人有心脏 病，但体力活动不受限。 要避免剧烈活动和重体力 劳动。
心功能Ⅱ级：体力活动轻度 受限。要限制活动，增加休 息时间。
心功能Ⅲ级：体力活动明 显受限。要严格限制活动 ，增加卧床休息时间。夜 间睡眠给予高枕。
心功能IV级：病人不能 从事任何体力活动，休 息时病人亦有上述症状 绝对卧床休息。
概述
心力衰竭是大多数心血管疾病的 最终归宿，也是主要的死亡原因。临 床上左心衰竭最为常见，以及由于严 重广泛心肌疾病同时波及左、右心而 发生全心衰竭者临床上更为多见。
诱发因素
感染
心律失常
治疗不当
诱因
血容量增加
原有心脏病加重 或并发其他疾病
过度体力劳动 或情绪激动
心衰听诊特点
• 心衰心脏听诊特点：两肺底常可闻及湿罗音（中小水泡音）和喘鸣 音。
• 心脏听诊可闻及肺动脉第二心音亢进，舒张期奔马律（心衰特有体 征之一）
BNP的意义
• BNP是由心肌细胞合成的具有生物学活性的天然激素，主要在心室 表达，同时也存在于脑组织中。当左心室功能不全时，由于心肌扩 张而快速合成释放入血，有助于调节心脏功能作为心衰定量标志物， 不仅反映左室收缩功能障碍，也反映左室舒张功能障碍、瓣膜功能 障碍和右室功能障碍情况。在急性呼吸困难患者中有30-40%存在急 诊医生难以确诊而影响预后，以BNP 100pg/ml作为临界值的阴性预 测值达到90%，可以减少74%的临床不确定性；而BNP 超过 400pg/ml提示患者存在心力衰竭（Heart Failure，简称HF）的可能 性达95%。而BNP 在100-400pg/ml时可能由肺部疾病、右心衰、肺 栓塞等情况引起。BNP是急性冠脉综合征病人死亡的最强大的预测 物。
者胸闷不适由冠心病 心衰及肺部感染引起 ，患者经治疗
后,病情好转,喘憋减轻,痰液易咳出,饮食、睡眠好；心率 80次/分，房颤律，心音强弱不等。1.1患者病情好转,未述 不适症状 出院
护理查体
• 洗手 • 测量生命体征 • 视诊：心尖搏动位置 • 听诊：心音、心率、心律、心脏杂音、肺部啰音情况 • 叩诊：心脏浊音界 • 触诊：心包摩擦音 • 洗手
• （2）负性频率作用：由于其正性肌力作用，使衰竭心脏心输出量增加，血流动力学状态改善， 消除交感神经张力的反射性增高，并增强迷走神经张力，因而减慢心率、延缓房室传导。此外， 小剂量时提高窦房结对迷走神经冲动的敏感性，可增强其减慢心率作用。由于其负性频率作用， 使舒张期相对延长，有利于增加心肌血供；大剂量（通常接近中毒量）则可直接抑制窦房结、房 室结和希氏束而呈现窦性心动过缓和不同程度的房室传导阻滞。
治疗
加强心肌收缩力
1、洋地黄 类药物的 应用
2、非强心 甙类正性 肌力药
常用的洋地黄制剂
1
地高辛
2 毛花苷丙（西地兰）
3
毒花毛苷K
治疗
加强心肌收缩力
1、洋地黄 类药物的 应用
米 力
2、非强心 农 甙类正性 肌力药
治疗
1、坐位，双腿下 垂。 2、吸氧，氧气宜 通过20-30％乙醇 给氧。 3、吗啡。 4、强心剂。
5、快速利尿。 6、血管扩张剂。 7、喘定 8、甲泼尼龙琥珀 酸钠
急性左心衰竭的处理
针对病人提出护理问题
1．气体交换受损 与左心衰竭致肺循环淤血有关。 2．活动无耐力 与心排血量下降有关。 3．体液过多 与右心衰竭致体循环淤血，水钠潴留有关。 4.清理呼吸道无效 与痰液黏稠及无力排痰有关。 5、恐惧 与呼吸困难和担心预后有关。 6、潜在并发症：心源性休克、猝死。
• 及时通知医生。
• 6、雾化吸入，扣背，促排痰。
• 7、准确记录出入量，出量过少时及时报告医生，加强利 尿。
护理措施
二、给予氧气吸入
↓
经酒精（20%-30%）湿化后吸入
降低肺泡表 面张力
改善通气
可用鼻导管给氧，病情严重时可用面罩给氧或呼吸机加压给氧
护理措施
三、建立静脉通路，严格控制输液速度
由于心脏功能减退、心肌细胞萎缩，输液 速度过快时，心肌的调节反应能力降低，出 现胸闷、心慌等不适，所以要控制输液的滴 速（20-40滴/分），心肌梗死的病人液体滴 速要保持在15-20滴/分，并且要量出为入。
相关知识
• 1、心力衰竭的诱因？此病人发生心衰的原因？ • 2、心衰病人心脏听诊特点？房颤病人心电图特点？ • 3、 BNP的临床意义？ • 4、病人应用的药物米力农、欣康、西地兰药理作用及应用注意事项？ • 5、胺碘酮药理作用及应用注意事项？ • 6、心衰病人的治疗措施？ • 7、护理问题？ • 8、护理措施？
1月护理查房 干部病房
病史简介
• 姓名： 鞠 • 年龄：92岁 • 入院时间：2018-12-24 10:22:03 • 既往史：发现房颤、心梗7个月 • 初步诊断: 1.心律失常 1)心房颤动 2.肺部感
染 3.冠状动脉粥样硬化性心脏病 1)心功能不 全
病例简介
• 主诉：发作性心悸、胸闷10余天。 • 现病史：患者于10天前无明显诱因出现发作