医保智能化审核系统

智能审核---走向精细化管理三大知识库：临床知识库、医保知识库、医药标准知识库做到事前引导、事中监控、事后追责，全面、全程和实时监控定点医疗机构的医疗服务行为。

以信息化为抓手，使用智能审核及延伸功能建设，重构医保对医疗费用审核监管模式，控制了医疗费用不合理上涨，规了医疗行为，促进医保由单向管理向共同治理的转变。

模式：智能审核系统+“个人健康基本信息”档案有了个人健康档案，就等于找到“患者”个体，这意味着海虹控股的医疗信息化商业构架中，将形成医疗、医保、患者、服务的闭环体系。

而在业务模式上，也形成双轮驱动，即“医保支付秩序”和“医疗服务秩序”的对接整合，在此平台上把健康类应用、技术引入其中。

把个人健康医疗档案信息收集起来，为病患和普通使用者提供在线安全的健康记录，并且对他们的健康进行管理和监督“模式”介入OtoO医疗服务对参保人的就医、转诊、异地就医等提供服务。

海虹控股下属公司中公网，开创了医保智能审核的“模式”、“模式”等样本案例并获得人社部认可后，又与社保部门试图创新“模式”。

医保智能审核系统的核心正是“临床知识库”，按照这些规则库织就的“大网”，使得违规用药、诊疗行为无所遁形。

个人健康档案、医保智能终端服务、个人就医辅助、异地就医、就诊指导、谈判机制、基金监管服务。

其中，建立参保者个人健康档案是区别于模式的不同点，也是未来模式的关键点。

此外，委托服务协议中，还包括异地就医结算与就诊指引。

“参保地的医保智能审核系统‘装到’就医地的HIS系统，这样可以按参保地标准来审核，实现实时报销结算。

”上官永强称，医保基金管理部门就无需进行纸质单据审核，提高了医保结算效率。

“如果医保在临床知识大数据的基础上，能够进行智能审核。

这对医保监管能力的提升具有决定意义，意味着医保基金管理部门可以支持异地就医。

”国资深医保体系研究专家、清华大学公共管理学院教授燕绥表示，这有助于解决纠缠在非公医疗机构能否能纳入医保的争论，即医保机构通过智能审核系统可以判断哪些医疗行为是合理合规，而不是用医院的产权性质作为报销围的划分。

布局大健康平台战略从推动“医保支付秩序”向重构“医疗服务秩序”过渡。

事实上，在专家看来，医保智能审核提升医保监管能力，是具有制度层面意义的。

“医保是建立医保基金，分担参保患者经济负担、抑制医患道德风险、引导医疗资金合理配置、构建协议定价机制的社会契约和团购服务的制度安排。

”国资深医疗保险制度专家、清华大学公共管理学院教授燕绥对记者分析称，一个完善的医疗保险制度要具备四个功能：第一是分担患者经济负担；第二是抑制医患道德风险，遏制过度医疗和欺诈基金；第三是引导医疗资源合理配置；第四是构建医疗服务药品的协议定价机制，提高医保基金的购买力。

“通过第三方就医就诊的指引服务，改变医疗资源未能合理应用的现状，引导合理有序的就医秩序。

”一位医保界人士分析称，希望利用医保政策及医保支付方式的经济杠杆，配合第三方的就医就诊指引服务，利用智能化的大数据应用，引导参保人进行有序的就医就诊，即推动形成基层首诊、分级诊疗、双向转诊的就医秩序。

从医保控费向医疗全产业链服务过渡，从推动“医保支付秩序”向重构“医疗服务秩序”过渡——模式是海虹控股在实践层面试图打造的样本工程，而其背后是海虹控股进军全医疗服务产业链即构建大健康平台的战略目标。

中国版“蓝钮计划”基于消费者驱动的医疗健康数据开放行动。

从医保控费业务到大健康平台战略，海虹控股试图用医疗大数据作为掘金互联网医疗的利器。

而基于消费者驱动的医疗健康数据开放计划也见雏形。

显然，海虹控股大健康战略中，牵一发而动全身的就是个人智能健康档案的建立，以及基于此建立的医疗健康服务体系和服务接口。

在这个智能的“活”的个人健康档案的基础上，希望通过第三方的服务实现信息公开、信息对称，使参保人真正参与到医保活动之中来。

由于医保链条式的管理（即医保机构通过定点医院和定点药店体现对参保人的服务，参保人并不直接接触医保机构），医疗机构对医疗资源又具备绝对的掌控权，导致参保人虽被强制性要求缴纳社保但是对医保政策、诊疗过程却并不知情。

“通过第三方的服务为参保提供全程的就医服务，保障了参保人对医保政策及诊疗过程的知情权，使得参保人真正平等参与到医保活动之中，并发挥参保人监督的积极意义。

”上官永强称。

所谓参保者知情权，比如包括：医疗服务和费用的知情，如某种疾病病种的诊疗方案，病理；再如，对诊疗方案中的药品给出解释与介绍，是不是开“大处方”，是不是“适应症”等给出说明；还有报销政策等。

“这是根据临床知识库给出的。

”上官永强表示，医生应该解释清楚病理与方案，但有时候是没有足够的时间来解释，很多医患矛盾是由于信息不对称、信息未能充分交流导致的。

当然，“我们的平台仅是指引或参考，不作为诊疗方案。

”可以看到，海虹控股规划中，无论是协议服务模式，还是互联和移动端的大健康平台，都是要把参保者（个人）纳入到健康医疗体系中。

而参保者个人的知情权，则体现了基于消费者驱动的医疗健康数据开放行动正在开启。

这一行动已在美国成为一项国家行为，即“蓝色按钮（Blue Button）”计划。

“蓝色按钮”计划与美国白宫的国家协调办公室、美国退休军人事务部、医疗保险和医疗补助中心、美国国防部等都有密切合作，旨在为病患和普通使用者提供在线安全的健康记录，并且对他们的健康进行管理和监督。

“蓝色按钮”记录包含详细的个人健康信息，还包括化验结果、医生记录、问题清单及健康提示等。

使用者不仅可以在线查看这些健康信息，还可以从自己的病历中导出数据，系统会自动生成包含个人体重、血压、膝关节损伤等详细数据的健身计划。

信息化推动医疗体系重构个人医疗健康大数据，对传统医疗带来颠覆性力量。

在海虹控股构架大健康平台的背后，是中国互联网、移动医疗风起云涌的时代背景。

从2009年启始的新一轮医改已实施了6年，体制方面的改革在诸多环节进入“深水区”而阻力重重。

有观点认为，医疗信息化或另一广义称谓，即互联、移动医疗将借助技术与大数据的力量，成为推动医改的重要支点。

互联网渗透到一个行业后带来的摧枯拉朽的颠覆效力，也让互联网医疗健康行业成为资本热捧的领域。

互联网医疗首先解决的是医疗信息不对称问题。

患者是整个互联网医疗服务链的核心，而基于患者服务的互联网医疗商业模式可以从患者就诊的各个环节的刚需诉求，来构建产业链。

其中，导诊环节是刚需，商业模式有扩展空间。

在这个环节，病人需要知道自己应该去什么医院，到什么科室，找什么医生。

对应此类需求，好大夫在线、春雨医生等具有自诊、用药、简单医患互动功能的APP已耕耘了若干年。

尽管很多互联网、移动医疗公司还未有大规模盈收，但投资者们更看重其中的“大数据”平台概念，即在此平台上，患者诊疗、医保报销、结算、医疗资源分布、用药等信息形成的医疗健康大数据库，将成为可挖掘的富矿。

对医疗健康大数据的挖掘，或能重构医疗体系。

“新医改最难的两个核心是，一、如何让病人流向基层医疗机构；二、公立医院改革。

这是决策层最关心的。

”燕绥表示，让病人分流到基层医疗机构，现在有些地方的做法是，强行要求患者先去社区医疗机构，然后再转诊，社区医疗机构只开转诊单。

“其实，这里面涉及到一个问题，即首诊医师的能力如何能强大？”燕绥分析称，卫生主管部门的思路是，让社区医师进修，提高个人能力。

“但这种方式毕竟是有限的。

如果有大数据信息技术支撑，能够让社区医师获得强大的信息资源库，以装备他的能力。

由此能夯实分级医疗的基础。

”此外，信息化+大数据的技术力量，还能增强医保基金管理部门的监管能力。

“如果医保能把‘诊疗标准’和‘报销标准’厘定出来，那以后就不用管什么大、小医院、公私医院，营利性医院与非营利性医院，都可以纳入报销围。

”燕绥称。

除了调整现有医疗资源体系，围绕个人搜集起来的医疗健康大数据，还能对传统医疗带来颠覆性力量。

比如，美国“蓝钮计划”健康医疗数据开放后，参与者获得了个性化诊疗、康复、预防方案，有效提升了个体的健康指标。

市场也发挥了应有的力量，即在相关领域涌现出了许多成功的商业机构。

为加强对医疗服务行为的监管工作，提高医保精细化管理水平，中心自2012年10月开始试运行中公网智能审核系统。

该审核系统建立在临床知识库基础上，知识库依据国家法律、法规、教科书、药典、卫生部临床诊疗规、医学会疾病诊疗指南官方数据、药品说明书等建立。

智能审核系统的成效：一是审核过程充分体现公平、公正、公开。

11个审核规则对定点医疗机构上传的全部医疗费用单据进行100%审核，以往人工审核受人力限制，进行抽样、选择性审核，不能体现公平、公正、公开。

二是提高工作效率。

以往人工审核，不能精细化逐一审核，现实行的智能审核系统提高了工作效率，今年七月份审核结果与去年同期比效率提高3倍左右。

三是有效遏制定点医疗机构不合理用药、检查等问题。

智能审核系统能够对各定点医疗机构的各科室、医生的医疗行为进行有效的监管。

如我市第一医院、人民医院等在8月份对有问题单据的分管医生进行通报，遏制不合理用药和检查。

四是有效配合公立医院改革。

各医院为更好加快公立医院改革，解决看病难、看病贵的问题，让医院回归公益性，就得对医院医生的医疗行为进行有效的监管，现通过智能审核系统对医生的监管，得到各定点医疗机构院领导的支持。

2009年起，在新医改的大背景下，海虹控股启动了PBM业务。

核心是通过“医保基金智能管理平台”，提高医保基金的监管能力，即加强医保对医疗服务行为的监管，直指开大处方、重复检查、滥用药品，甚至“骗保”等行为。

而医保部门面临支付压力不断增大的命题，急需改变粗放式管理模式，与海虹控股所能提供的业务不谋而合，为此得到了各地方医保部门的认可，从而成为医保推动医改进程的重要手段。

海虹控股方面表示，截止到目前，其医保基金监管系统和应用模式（由下属子公司中公网医疗信息技术，以下简称“中公网”执行），已在全国18个省的 60多个地市的社保部门投入运行，包括、、、、、、、、天津、、荆州等，覆盖医保人群4亿多。

随着医保控费业务的发展，海虹控股积累了其他第三方机构难以获得的健康医疗大数据。

显然，海虹控股并不满足仅面对医保部门的控费业务，一场构架大健康平台的行动已悄然启动。

今天主题是医保控费如何实现，我看了现在确实是因为医患双方信息不对称，医院是存在一些问题，控费是要控。

我的理解不是因为有限基金你去控制支出，一个是合理治疗不浪费，第二个是现在目前的基金的支付是基金与个人共同分担，医院说我提供了合理的，但是医保拒付，医院要医保支付，医保又有一个拒付，怎么样分清楚这两块的数据，这确实是面临一个问题。

CASE:市医保，怎么来支付结合这个案例做一个介绍，第一块我们的概况，医保政策跟很多兄弟城市不一样，我们是2011年启动医疗保险制度改革，基本医疗保险支付完了重大疾病我们是不封顶的，个人支付费用超过一定限额，我们退休人员是超过5千，在职超过1万5，是有医疗救助来进行兜底，制度的保障对参保人员没有限的，我们还有门诊、住院，门诊个人账户有一个起步线，住院待遇支付一次标准，个人也是不封顶的，这是我们政策的标准。