胸科术后常见并发

对这些并发症的管理策略： 1、识别（important）
2、预防（emphasis）
Pulmonary Complications:
• 术后肺部并发症是胸科术后死亡主要原因。
肺不张肺炎 ALI
呼吸衰竭
互相关联 互相影响 互为因果 密不可分
• 每一种病理情况都可形成疾病的“恶性循环” （vicious cycle)而造成进行性肺损伤及死亡。
• 必须强调：约25~50%的病人将由此演变ARDS， 甚至死亡，这是围术期ALI而导致死亡的主要原因。
• 术后肺炎（Pneumonia）
术后肺炎的发生率为20~30%，为多种因 素的共同结果，如术前存在的病源菌感染， 麻醉与手术引起的术后咳嗽受限，影响肺 分泌物的清除以及肺中性粒细胞功能减退。
其中COPD及肺切除的范围是术后肺炎的 主要原因。
• 如果临床病情不能实施BAL，经验性抗生素使用
（empiric therapy）。
肺炎的病程一般7~10天，个别复杂病例（脓胸， 铜绿感染）病程将延长。
• 如果抗生素给予后数天病情仍无好转，应反复 BAL，同时胸部CT或考虑其他部位的感染源。
• 呼吸衰竭（Respiratory Failure）
• 术后肺炎（Pneumonia）
一旦怀疑肺炎时，必须及时使用有效的抗生素，否则 将使病情恶化。
如果病人有医院接触史/本次住院5天/5天以上，耐加氧 西林金葡菌（methicillin-resistant Staph aureus MRSA）或多重耐药 的G+阴性菌，如铜绿假单胞 （Pseudomonas），阴沟肠杆菌 （Enterobacter） ，鲍曼不动杆菌（Acinetobacter） 感染的可能 性大。此时首选的抗生素为：
• Pulmonary（呼吸）：
mechanical and hypoxic respiratory failure, acute lung injury (ALI), and pneumonia.
• Cardiac（心血管）:
atrial fibrillation, myocardial infarction,and heart failure.
必须强调的是， NPPV只是临床措施，积极处理治疗原 发病因才是首要的方法。
• ICU镇静（Sedation）：
ICU气管插管的病人给予镇静治疗对于防止自身伤害 （如意外拔管）是必要的，但过度镇静将延长机械通气 时间及ICU停留时间。因此必须进行镇静评估，同时应 根据不同药物的药理作用对镇痛、镇静及谵妄分别加以 评估：
• 机械通气（Mechanical Ventilation）：
机械通气两个目的：
纠正机械性呼吸衰竭（通气）
满足机体适当的氧合（弥散） 呼吸机模式的选择，Vt的大小，PEEP的多少必须根据
病人的具体情况进行设置。
对COPD的病人以及支气管残端存在的问题需加以考虑， 选择压控通气模式优于容控模式。
Visual Analogue Scale (VAS) ：
阿片类镇痛剂 Confusion Assessment Method for ICU (CAM-ICU) ：
氟哌啶醇 Richmond Agitation and Sedation Scale (RASS)：
咪唑安定/劳拉西泮/异丙酚
Pathophysiology of Pulmonary Complications
• Respiratory Failure :
呼吸衰竭的基本定义是指呼吸系统不能正常完 成气体交换。
1、oxygenation 2、elimination of carbon dioxide
I型呼衰 II型呼衰
术后呼吸衰竭的定义： 1、术后要求持续机械通气>24 h。
液体限制能改善病人氧合，减少机械通气及ICU逗留时间，减少 ALI。但必须强调血流动血监测，防止医源性（iatrogenic）的低血 压与休克。
• 膨肺措施（Lung Expansion Maneuvers）
强制性肺活量测定；间歇性气道正压通气；胸部理疗；深呼吸运动 等，强调每日进行多次。
• 支气管扩张剂的应用（Bronchodilator Therapy)
22%，多器官死亡率为65% v 36%。 • 实验室研究显示：慢性酗酒者使肺抗氧化谷胱甘肽（Chronic alcohol
consumption）耗竭，导致肺表面活性物质减少，损害肺泡液体清洗率， 同时改变肺上皮细胞的通透性。 • 慢性酗酒者，抑制免疫功能（IL6/IL10比率抑制），营养不良，“戒 断综合征”导致胃返流误吸，增加感染的机会。
机械通气头几天氧合仍无改善或超过14天仍处于危险阶 段，应考虑行气管切开。
胸科术后急性肺损伤的预测
Risk Factors for Acute Lung Injury After Thoracic
Surgery for Lung Cancer
Marc Licker, MD*, Marc de Perrot, MD†, Anastase Spiliopoulos, MD†,
1998年欧美联席会议标准：
1、临床症状，
2、胸片报告， 3、氧合指数， 4、排除心源性肺水肿。
• Results：
ALI 37例（4.2%）：
27例原发性ALI，10例继发性ALI（5例支气 管肺炎；2例吸入性肺炎；2例支气管肺漏；1例 肺栓塞）。
ARDS17例（1.7%）。
住院死亡率3%，所有围术期死亡率43%。 原发性ALI死亡率<继发性ALI(26% V 60%）
文献总结报道：肺切除后需要气管插管治疗是为一严重并 发症，其死亡率高达60~80%！
• 因此，要想对术后肺部并发症进行优化管理， 必须针对各种病理情况的病理生理特点充分 了解，从而制定出相应的治疗与预防措施。
Acute lung injury and acute respiratory distress syndrome after pulmonary resection. Ann Thorac Surg. 2000;69:376–80.
• 尽管液体管理“开放”与“限制”存在争议，但目前多数文献支持“限制”策略， 特别是胸科手术。
目前的信息资料表明：
无创正压机械通气（noninvasive positive-pressure ventilation NPPV）能减少肺切除后气管插管的需要，同 时提高急性缺氧性呼吸功能不全的生存率。
在急性呼吸衰竭发生时，NPPV作为首选方法。 如果NPPV数小时后缺氧仍未改善，就应考虑气管插管 的介入。
肺部并发症的处理
Management of Pulmonary Complications
• 肺不张（Atelectasis）
如果肺不张诊断明确，同时采取上述预防措 施无效，此时面罩CPAP是可行的方法，既可改善 肺不张引起的低氧血症又可减少气管插管的可能 性。
如果仍然无效，……？
首先考虑阻塞性肺萎陷，行纤支镜 取痰拴是有效的解决方法。
2、术后要求重新气管插管。
• 胸科手术本身由于手术的打击易患呼吸衰竭，如 果患者术前“烟草恶习”或“COPD”，那么术 后呼吸衰竭的发生率大增。
• COPD患者对麻醉、手术、感染、肺水肿的耐受 特别差，易导致呼吸肌氧的供/需平衡失调，其主 要病理生理特点：
呼气流速受限，
Auto-PEEP发生，
增加呼吸做功，
术后第2天是ALI的敏感时期
(3700ml
2800ml)
肺切除范围
4个独立的危险因素
1、Chronic alcohol consumption
研究发现：
• >60g/day，ALI发生危险为不酗酒者2倍。 • 酗酒者，增加术后感染，谵妄，心肺功能紊乱，凝血失衡，酒精戒断
综合征，中枢神经系统紊乱的发生率。 • Likewise等发现，慢性酗酒者ARDS的发生风险与非酗酒者为43% v
“万古霉素”，“利奈唑胺”
MRSA
“头孢吡肟+他唑巴坦”，
“氨基糖甙类”， “碳青霉烯类“
G-阴性菌
• 最理想的抗生素选用：
在使用抗生素前，支气管肺泡灌洗 （bronchoalveolar lavage BAL）液送检培养。 如果：
培养结果 <104 菌落形成单位（cfu/mL），肺炎可能较小。
培养结果 > 104 cfu/mL，同时伴有肺炎体征，肺炎诊断明确。
• 由于上述原因所致的血管内皮损伤，毛细血管的 渗漏，使得肺血管外液体的蓄积，导致肺弥散性 浸润，严重影响气体的交换（PaO2/FiO2 <300mmHg) ,肺顺应性下降，呼吸做功增加。
• 如果病人存在原发基础性疾病以及肺叶的切除， 使得心肺代偿与储备功能进一步下降，病人的康 复必将受到明显影响。
胸科术后常见并发症的管理
Management of Common Complications Following Thoracic Surgery
Practical Handbook of Thoracic Anesthesia 2012
重庆市肿瘤医院ICU 唐延先
2013.8.
胸科术后最常见的并发症
• Technical（外科技术）:
bieeding, bronchopleural fistula, chylothorax, anastamotic leak after esophagectomy, vocal cord paralysis, and lobar torsion following lobectomy.
JAMA 1996;275:50–4. Chest 2002;122(Suppl):309–14. Intensive Care Med 2002;28:285–92. Eur J Cardiothorac Surg 2002;22:287–91.