康复治疗知情同意书

1这是一份有关康复治疗的告知书。目的是告诉您有关医生建议病人进行的康复治疗相关事宜。请您仔细阅读，提出与本次康复治疗有关的任何疑问，决定是否同意进行康复治疗。

2由于已知或未知的原因，任何治疗都有可能：不能达到预期效果；出现并发症、损伤甚至死亡等。因此，医生不能对康复治疗的治疗结果作出保证。您有权知道康复治疗的性质和目的、存在的风险、预期的效果或对人体的影响。在康复治疗实施前或康复治疗期间的任何时间，您都有权接受或拒绝本次治疗。

3临床诊断：

4您的康复治疗医生是：。

拟施行的治疗方案：□物理疗法□作业疗法□器械运动训练□肢体功能训练

5 医生会用通俗易懂的语言给您解释：

5.1康复治疗的目的：

1）缓解症状、改善功能；2）改善关节活动度；3）改善神经功能；

4）增强肌力；5）提高日常生活活动能力；6）提高身心健康；

7）其他：

5.2一般情况下，康复治疗是安全可靠的，但因每个人的健康状况、个体差异及某些不可

预测的因素，在接受治疗过程中可能会出现下列不适、并发症或风险：

●治疗过程中损伤周围组织（骨骼、肌腱、韧带、软骨、神经、血管等）

●骨骼、肌腱、韧带、软骨、皮肤切口或创面等延迟愈合或不愈合甚至感染

●内、外固定物松动、断裂，需要再次手术

●骨化性肌炎发生，需要暂停、调整治疗或手术治疗

●治疗中出现皮肤过敏、烫伤

●症状缓解、功能改善不满意、不理想，未能达到预期效果

●治疗中根据具体情况可能调整治疗方案，重新确立康复目标与方案●心脑血管意外等

●其他

6 针对上述情况将采取的防范措施：

基于治疗过程中可能出现的各种难以预料的因素、并发症或风险，我们将根据现代医疗规范，采取及时、有效、科学的防范措施，最大限度地保护病人安全，使治疗过程顺利完成。7可供选择的替代治疗方法：暂无。

8不接受康复治疗的可能结果：肢体活动功能减退或障碍，导致不同程度身体残疾，严重者

甚至终身残疾等后遗症，影响生活质量。

9 为了确保您对上述内容的准确理解，在您仔细阅读该知情同意书及作出决定前，医生将会

给您解释上述内容。如果您还有其他疑问，希望您及时告诉医生。

谈话医生: 日期时间: 年月日时分谈话者身份：□主管医师□经治医师□康复医生

您以下的签名表示：

①您已阅读并理解、同意前面所述的内容；

②您的医生对以上提出的情况向您作了充分的解释；

③您已经得到了有关康复治疗的相关信息；同意医生为您施行上述康复治疗。

签名: 日期时间: 年月日时分与患者关系：□患者本人□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！