医患关系

浅谈如何改善医患关系

众所周知，医患关系是医疗机构和卫生事业管理的从业者所不能忽视的一个问题，而在当前社会环境下，我国的医患关系一直处于一种“亚健康”状态，你不能说它现在很危险，但也绝对谈不上和谐。造成这种现状产生的原因有很多，从具体事例具体分析的层面上来看，医生、患者、监管者、公众媒体乃至普罗大众都有参与的成分在里面。如何营造出更好的医患关系，在面对医患关系的危机事件时如何及时妥善地作出反应，这是我们作为卫生事业从业者所应该关注的。在这里，今天我想和大家分享的内容是我对关于如何改善当前我国医患关系的一点认识和看法。

医患关系指的就是在医学实践活动中医患双方相互间的行为方式，从组成医患关系的技术方面和非技术方面而言，医患关系的模式就是从这两方派生出来的，现代医学的高度发展更加扩充了这一概念，“医”已由单纯医学团体扩展为参与医疗活动的医院全体职工；“患”也由单纯求医者扩展为与相关的每一种社会关系。目前，被医学界广泛认同的医患关系模式是1956年美国学者萨斯（Szase）和荷伦德（Hollender）在《内科学成就》发表的《医患关系的基本模式》，文中以医患互动、医生与患者的地位、主动性大小把医患关系分为三种基本类型：

1.主动—被动型（activity-passivity model）

它是传统的医患关系模式，普遍存在于现代医学实践中。其特征是医生对患者单向作用，“为患者做什么”。医疗中，医生完全把握了医疗的主动权、决策权，即怎样医疗，全由医生说了算，病人无任何自己的意志参与医疗，医生是绝对权威。这种模式的优点是能充分发挥医生纯技术的优势，缺点是彻底否定了患者的个人意志，可能会影响疗效并为医患纠纷埋下隐患。所以，这种模式一般适用于急症重伤、麻醉等意识丧失情况下的抢救医疗。这一模式用父母与婴儿的关系比较相似。

2.指导—合作型(guidance-cooperation model)

它应属于现代医学实践中医患关系的基础模型。这种模式中，医生仍占有主导地位，而患者能有条件有限度地表达自己的意志，但必须接受医生的解释并执行医生的治疗方案，患者“被要求与医生合作”。它的特征是：“告诉患者做什么”。该模式的进步意义是显而易见的，它因为有互动的成份，能较好地发挥医患双方的积极性，提高疗效、减少差错，有利于建立信任合作的医患关系。但它的不足是医患双方的权利的不平等性仍较大。这种医患关系类似父母与青少年（子女）的关系。它一般常见于急性病或垂危病但头脑清醒的患者的就医过程。

3.共同参与型(mutual participation model)

它是前两种医患关系基础上发展而来的医生以平等的观念和言行方式，听取并尊重患者的想法，医患双方共同制定并积极实施医疗方案。它的特征是：“帮助患者自疗”。这种医患关系就如成年人之间的相互关系，有助于医患双方的理解沟通，融洽关系，提高疗效，改善关系。这种模式适用于慢性病患者，而且更适用于有一定医学知识的患者。

1981年，布朗斯坦教授在《行为科学在医学中的应用》一文中提出了两种医患关系模式——传统模式和人道模式。传统模式即为医生具有绝对权威性的模

式。人道模式首先强调应该把病人看成一个有思想、感情、需要和权利的完整的人，应尊重患者的意志、权利和尊严，充分发挥患者的主观能动性，让病人自己决定自己的命运并对自己的健康负责。医生在医疗过程中仅扮演教育者、指导者和帮助者的角色，不仅为病人提供技术帮助，更要同情和关心病人。医生应该与病人及其家庭建立一种朋友式的医患关系，这种关系不受时间和空间的限制，与患病与否完全无关。朋友式的医患关系是指医生与病人及其家庭之间建立的一种相互信任、相互尊重、平等相处、互相帮助的人际关系，也包括医生与社区居民在日常生活中建立起来的亲密的伙伴关系，这是一种特殊的医患关系模式，是医生立足于社区的工作基础。

这些是西方学者所总结的医患关系的几种模式，而在我国医疗活动中，医患关系也不外乎这几种模式，但是其行为方式与之前提出的概念有些许差异。例如主动—被动型，它不仅仅存在于重急症等病人，而且更多地存在于大部分无医疗知识的患者或者初次就诊的患者与医生的交流中。随着文化程度的普遍升高和对自身疾病有基础层面的了解，部分患者与医生的关系随着接触次数的增多逐渐可以转进为指导—合作型。而在某些慢性病领域，例如运动神经元疾病和帕金森氏综合症，一些患者在就医的过程中也逐渐学习了解到相关的知识，他们不仅对自己的病了如指掌，同时可以对患有相同疾病的其他病人给出建议，这些患者与医生的关系就成为了共同参与型。在这里有一个实例可以和大家分享（湘雅帕金森病园）。

至于布朗斯坦教授提出的传统模式和人道模式，我想在我国当今社会，大部分的医患关系仍处于传统模式。这并不是说医生要将权威完全掌握在自己手中，而是基于现行的医疗制度和医患双方数量差所产生的客观事实。我国现行的医疗制度还无法让医生成为立足于社区服务于日常的与患者点对点的伙伴关系，而是只能以治病救人为基础提供面向大众的综合医疗服务。以湘雅医院神经内科为例，教授门诊一天要看60-70个号。平均下来一个病人至多只能获得5-7分钟的就诊时间。而复诊的周期一般是一个月以上，在如此短的时间内要接触数量众多的病人，医生也无法将每一个病人发展成朋友式的医患关系。

我们知道，医患双方的地位和作用是判别三种医患关系模式类型的重要因素，当前大多数公立医院的医患关系相对较好，但其中存在着一些不和谐的因素，其原因是多方面的。在这里，可以从医患关系模式的角度对当前医患关系存在的问题做以下分析。

在患者方所存问题当中，首先是患者自主参与性存在虚高成分。当今，患者对于医疗行为已具有一定的自主参与性，但其中可能存在虚高的成分。患者在诊治过程中对于检查手段、治疗手段、选择用药的自主性正在逐步提高，而患者的这种自主性与医疗活动中必须具备的专业知识出现了某种不对称。显然，许多患者的受教育程度以及他们对医疗知识的掌握程度并不理想。其实，患者自主参与医疗活动的根本原因值得深思，其中对于医方的不信任和戒备心理也常常是原因之一，这便使得自主参与性存在虚高的成分。

然后，患者对于医患关系本质的认识影响其自主参与性。医患关系到底是一种什么样的关系？它的本质是一般诊疗关系、利益对立关系、消费者与商家的关系还是合同关系呢？人们对于医患关系的不同认识决定他们看待医疗行为的视角。一般群众对于医患关系本质的认识尚存在一些偏差。部分患者认为医患关系本质属性为利益对立关系，是消费者与商家的关系。这说明在经济改革的浪潮冲击下，一些人已经将“物化”的因素融进了对于医患关系的认识之中，他们将医