胆汁淤积和黄疸

胆汁淤积与黄疸

南方医院感染内科侯金林曾国兵

黄疸(jaundicen)、胆汁淤积(亦有称为“郁积”者，淤胆，cholestasis)是临床上常用的两个术语，由于两者之间的密切的联系，常常让人容易出现概念上的混淆。本文结合近年来新的进展，将胆汁淤积及其与黄疸的关系作一介绍。

一、胆汁淤积与黄疸的定义：区别与联系

“黄疸”一词，历史悠久，是指血清胆红素增高而使巩膜、粘膜及皮肤呈黄色的现象。黄疸是临床多种疾病的一种症状和体征，多见于肝胆脾及血液系统某些疾病，其他系统疾病也可出现。

如同黄疸，“胆汁淤积”也是一内容广泛的术语，是指由于各种原因造成的胆汁生成障碍以及胆汁流动停滞或受抑，临床上以黄疸、瘙痒、血清碱性磷酸酶升高为特征。随着胆汁成分的生成、分泌和排泄的病理生理，尤其是其分子机制和肝细胞超微结构的不断深入研究，胆汁淤积的内涵也不断更新。

黄疸是以临床表现命名的一组综合症；胆汁淤积则是以发病机制和病理命名的一组综合症。黄疸主要注重胆红素生成与代谢障碍，胆汁淤积中包含了胆红素代谢障碍，还注重于胆汁中其它成分如胆汁酸盐等分泌和排泄障碍，其发生机制更为复杂。但胆汁淤积不能说明黄疸形成的所有机制，只是其中最重要的一类机制。因而，最近将黄疸的分类中“梗阻性黄疸”演变为“胆汁淤积性黄疸”，尽管这种分类与“肝细胞性黄疸”疾病类别有较大部分的重叠。饶是如此，胆汁淤积仍可独立划分为一组综合症。少数胆汁淤积症或疾病早期可不出现黄疸表现。可见，二者为相互交叉却不能完全包含对方的两个概念。

二、胆汁的生成与胆汁淤积

胆汁的生成

胆汁是复杂的水性分泌物，包含电解质、胆汁酸盐、结合胆红素、蛋白质、脂质、氨基酸、类固醇、维生素、重金属以及药物和毒素等。近年来，有关胆汁生成的细胞及分子机制的深入研究，使人们对胆汁成分的生成与排泄有了更清楚的认识。胆汁的成分由肝细胞生成，在胆管中进行调节。已有的研究证明，肝细胞是一种高度极化的细胞，有特异性的转运蛋白分布于其基底膜(血窦侧)和毛细胆管膜(顶端)上，负责将胆汁酸盐和其他有机离子和中性化合物从血液中吸收和向毛细胆管腔分泌；胆汁中的水和小分子溶质则以渗透扩散机制通过毛细胆管膜、部分小的阳离子可通过肝细胞之间的紧密连接进入毛细胆管腔，与前述成分混合形成胆汁；胆汁形成后可被胆管上皮细胞腔面膜上的吸收性和分泌性转运系统进一步条件化和修饰。整个过程相当复杂，需要依靠细胞及细胞器间彼此相对固定的位置，由一系列分子泵和动力成分组成紧密的功能系统来完成。肝脏胆流主要决定因素有胆汁酸盐依赖性胆流、胆汁酸非依赖性胆流以及胆管上皮提供的高度可变的和激素反应性成分，受到多种激素、胆汁酸盐、细胞因子及细胞内信号传导途径等的调节。

胆汁淤积的疾病与发生机制

胆汁淤积的形成，可由于肝细胞胆汁生成功能缺陷所致(肝细胞性胆汁淤积)，也可因胆小管或胆管水平的胆汁分泌及流动障碍导致(胆管性胆汁淤积)。按发生部位分为肝内胆汁淤积及肝外胆汁淤积；也可根据疾病的发生分为遗传性胆汁淤积及获得性胆汁淤积；或根据病情发展分为急性或慢性胆汁淤积。

肝外胆汁淤积主要是由于胆道的机械性梗阻引起。通常发生于肝外胆管，但也包括肝门处胆管细胞癌所致肝内较大胆管梗阻。最常见的原因是总胆管结石，其他原因包括胰头和壶腹部肿瘤，良性胆管狭窄及胆管细胞

癌。

肝内胆汁淤积包括那些胆管无明显梗阻者，主要有药物性胆汁淤积，病毒性肝炎，自身免疫性肝病，败血症等；较少见的有进行性家族性肝内胆汁淤积，良性复发性肝内胆汁淤积，霍奇金病，淀粉样变性等。在临床工作中，可结合实际情况划分，以更好地理解发病原因及发生机制。

1．遗传性胆汁淤积性疾病

进行性家庭性肝内胆汁淤积(PFIC)是婴幼儿的一种严重的胆汁淤积性肝病，为常染色体隐性遗传疾病。此类疾病主要是因为各种基因变异而造成肝细胞及胆管上皮细胞膜上各功能蛋白的生成、修饰、调控缺陷，导致肝细胞性胆汁淤积。目前已发现4种类型的PFIC，其中1型PFIC为染色体18q21-22基因变异；2型PFIC基因缺陷定位在2q24染色体；3型PFIC则是由于编码毛细胆管磷脂输出泵的mdr3基因变异所致；4型PFIC是由由于遗传性胆酸合成障碍所致。良性复发性肝内胆汁淤积(BRIC)为反复发作的胆汁淤积，也定位于染色体18q21-22基因变异。Dubin-Johnson综合征是由于编码结合胆红素输出泵的MRP2基因变异所致。肝内胆管发育不良综合征(A1agille综合征)是由于JAGl基因变异导致肝内胆管缺失而引起慢性肝内胆汁淤积。

近来的研究认为，遗传性转运蛋白缺陷可能在成人胆汁淤积性肝病的发生中起一定作用。大多被阐明的基因变异在早年时即引起严重的胆汁淤积性疾病，而其他尚待发现的基因缺陷或是杂合子在正常情况下并不表现出症状，但这些患者对胆汁淤积性损伤的因素(如药物、激素等)易感，导致后天获得性胆汁淤积。

2．自身免疫性肝病

自身免疫性肝炎(AIH)时肝细胞持续坏死，肝内胆管和毛细胆管的损伤、扭曲和挤压可造成胆汁排泄障碍，继而出现胆汁淤积，与慢性病毒性肝炎发生机制相似。原发性硬化性胆管炎病理表现为胆管树的弥漫性炎症与纤维化，原发性胆汁性肝硬化病理表现为进行性、非化脓性及破坏性小胆管炎，两者均导致慢性胆汁淤积。

3．病毒性肝炎

胆汁淤积是病毒性肝炎常见的组织学特征，在HAV、HBV、HCV、HEV、CMV感染均时可出现。临床主要表现为黄疸、皮肤瘙痒；血清结合胆红素、ALP、GGT、胆固醇升高等。急性淤胆性肝炎发病率为2％～8％，黄疸常持续3周以上，多于6个月内消退，临床易误诊为肝外阻塞。发生于慢性肝炎或肝硬化基础上者，则可诊断为慢性胆汁淤积，预后较差。病毒性肝炎时胆汁淤积的发病机制尚不明了，除了病毒因素导致肝细胞结构和功能破坏，可能与特发性免疫调节、细胞因子释放亦有关系。纤维化淤胆型肝炎(FCH)是在乙型或丙型肝炎患者进行器官移植后，发生的一类独特的肝炎，组织学表现以淤胆、纤维化、肝细胞重度破坏为特征，临床上肝功能迅速恶化，病死率极高。其发生的机制可能与病毒直接致细胞病变以及病毒蛋白表达致细胞调亡有关。

4．药物性胆汁淤积

损害肝脏的药物种类繁多，药物性肝炎约占黄疸患者2％～10％。通常于服药后1周至3个月出现胆汁淤积，同时伴有血清转氨酶升高。药物性胆汁淤积的发生机制较为复杂，可能存在两种可能：(1)药物及其代谢产物直接损伤肝细胞或胆管上皮细胞，致使其膜流动性降低、Na+/k+-ATP酶活性抑制，或破坏肝细胞骨架致使毛细胆管结构不能维持；(2)药物与肝脏蛋白形成新的抗原，引发免疫倡导的过敏反应，导致肝、胆管细胞的免疫损伤。除了药物的作用外，胆汁淤积的发生还可能与潜在存在的遗传缺陷有关。

5．妊娠性胆汁淤积

发生于妊娠中3个月和末3个月，分娩后自然消失。临床以瘙痒为主要症状，伴或不伴黄疸。妊娠性胆汁