支气管扩张伴感染护理病例讨论
一例支气管扩张伴感染患者的病历分析和用药监护
一例支气管扩张合并感染患者的病例分析和药学监护一、病史摘要：患者张桂芹，性别女,69岁，身高158cm，体重71kg，汉族。
住院时间：2015年5月22日至2015年6月17日，共27天。
主诉：间断咳嗽咳痰9年，发热1天现病史：患者1天前无明显诱因出现发热，最高体温39.8℃，伴咳嗽，咳痰，白粘痰，咳嗽卧位明显，无气短、呼吸困难，发热门诊查WBC 14.64*109/L，CRP 71mg/L，以肺部感染收入院。
既往史：陈旧性肺结核病史50余年，高血压病史30余年（规律服用硝苯地平、替米沙坦），冠状动脉粥样硬化性心脏病支架植入术后（规律服用氯吡格雷、比索洛尔、阿托伐他汀），子宫全切术后6年，支气管扩张病史9年。
既往用药史：硝苯地平控释片、替米沙坦、氯吡格雷、比索洛尔、阿托伐他汀个人史：生于原籍，久居本地，无疫区、疫情、疫水接触史，无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史，无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史，无吸毒史，无吸烟、饮酒史。
家族史：无过敏史：无体格检查：体温37.8℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压140/80mmHg，双肺可闻及散在哮鸣音，左肺可闻及散在湿罗音。
入院诊断：1、支气管扩张症合并感染2、高血压3级3、冠状动脉粥样硬化性心脏病（支架植入术后）4、陈旧性肺结核5、子宫全切术后出院诊断:1 支气管扩张症合并感染2、左上肺叶神经纤维瘤3、左上叶支气管神经纤维瘤气管镜介入治疗术后4、肺动脉高压5、高血压3级6、冠状动脉粥样硬化性心脏病（支架植入术后）7、低钾血症8、陈旧性肺结核9、脾内多发钙化灶10、子宫全切术后初始治疗药物简要治疗过程：患者入院后，完善相关化验和检查未见明显异常，患者有发热，体温37.8℃，间断咳嗽咳白痰，左肺可闻及散在湿罗音，给予抗感染，平喘、化痰及降血压、抑制血小板聚集、控制心率、稳定血管内斑块等药物治疗后，患者症状逐渐减轻。
住院治疗第四天，患者仍有发热，体温最高38℃，间断咳嗽，咳痰，双肺可闻及散在湿啰音，复查血生化示血钾3.49mmol/L，给予口服氯化钾缓释片1000mg bid。
气管支气管炎护理疑难病例讨论记录范文
气管支气管炎护理疑难病例讨论记录范文气管支气管炎是一种常见的呼吸道疾病。
它通常由病毒或细菌感染引起，导致气管和支气管的炎症。
对于一些疑难病例，护理措施可能需要更加细致和个性化的操作。
在本文中，我将介绍一种气管支气管炎护理疑难病例，并进行讨论，以探讨如何更好地应对这种情况。
病例概述：我将提到一位50岁的男性患者，名叫李先生。
他最近被诊断为气管支气管炎，但他的症状和病情比较严重。
他的主要症状包括咳嗽、气促、胸闷和咳痰。
尽管他已经接受了一段时间的治疗，包括抗生素和支气管扩张剂，但他的症状并没有显著改善。
评估和分析：在开始讨论李先生的疑难情况之前，让我们首先评估他的状况。
根据他的症状和病情的严重性，可以初步判断他可能处于气管支气管炎的急性发作期。
然而，治疗效果不佳可能提示他的病情已经进展到了慢性阶段。
针对他的症状，我们可以从多个方面分析可能的原因。
李先生可能存在过敏因素，如空气污染、花粉或尘螨。
他的工作环境也可能导致病情加重，如果他在工作中经常接触有害物质或呼吸道刺激物。
他的生活习惯、饮食和运动状况也可能对病情有一定的影响。
护理措施：接下来，我们将探讨一些可能的护理措施，以帮助李先生更好地管理他的症状和改善他的状况。
1. 药物治疗：对于急性期的气管支气管炎患者，抗生素和支气管扩张剂通常是标准的治疗方法。
然而，在李先生的情况中，治疗效果欠佳，可能需要进一步调整药物方案。
根据痰液培养结果，选择更加敏感的抗生素进行治疗。
2. 支持性治疗：除了药物治疗，支持性治疗也非常重要。
对于李先生来说，单纯的药物治疗可能不足以缓解他的症状。
他可能需要进行呼吸道护理，如气道湿化和气管镜吸痰，以帮助清除呼吸道分泌物。
提供适当的营养支持和关心患者的心理健康也是必不可少的。
3. 病因探寻和预防：对于慢性气管支气管炎患者，病因的探寻非常重要。
我们可以帮助李先生通过评估他的生活环境和生活方式来找出可能的诱因。
如果发现有害物质或呼吸道刺激物，我们应该提供相关的预防建议，如戴口罩、减少接触或改善通风条件。
（完整版）支气管扩张案例分析
（完整版）支气管扩张案例分析病例描述：患者男性，23岁。
慢性咳嗽、大量脓痰10余年，近半月因感冒后症状加剧，并出现反复咯血，昨晚咯血约300ml而入院。
患者于童年时经常患支气管肺炎，且迁延不愈，以后伴有反复发作的下呼吸道感染，继而出现慢性咳嗽，大量脓痰，痰量与体位改变有关，晨起或夜间卧床转动体位时咳嗽、咳痰量增加，每日痰量可达数百毫升，静置后可分层，痰和呼吸有臭味。
体检：T 38.6℃，呼吸24次/分，神软乏力，消瘦贫血貌；左下胸部可闻及固定、持久的粗湿啰音，呼吸音减低。
心率96次/分，律齐，未闻及病理性杂音。
轻度杵状指。
胸部X线提示左下肺可见沿支气管分布的卷发状阴影。
1该病人的临床诊断是什么？2提出主要的护理诊断及措施？案例分析：1支气管扩张2护理诊断：（1）清理呼吸道无效与痰多粘稠、无效咳嗽引起痰液不易排出等有关(2) 有窒息的危险与痰多粘稠、大咯血而不能及时排出有关(3) 营养失调：低于机体需要量与慢性感染导致机体消耗增多、咯血有关预期结果：痰易咳出，痰量减少，咳嗽减轻; 不发生窒息; 体重增加，贫血减轻，全身情况明显好转护理措施：1）卧床休息，取舒适体位，空气新鲜、流通，维持适宜的温、湿度，注意保暖2）做好心理护理，取得病人合作3）高热量、高蛋白、高维生素饮食、鼓励多饮水1.5 -2L/d，以稀释痰液4）做好口腔护理，减少感染机会，咳痰后及进食前用清水或漱口液漱口5)指导病人作有效咳嗽，必要时协助翻身、拍背6)按医嘱给抗生素、袪痰、雾化吸入等治疗，注意疗效及副作用7)指导病人作体位引流①做好心理护理，消除顾虑，以取得病人的合作②依病变部位不同，采取相应体位，同时辅以拍背，鼓励病人适当咳嗽，使痰液流出③每次15-20min Bid 或tid④引流过程要注意病情变化，如出现咯血，头晕，发绀，呼吸困难，出汗，疲劳等及时停止⑤引流完毕，给予漱口，并记录排出痰量和性质，必要时送检⑥引流宜在饭前进行，以免饭后引流致呕吐⑦必要时，可先超声雾化吸入或用袪痰药，以稀释痰液，提高引流效果8)如体位引流无效，必要时可经纤支镜吸痰，并滴入袪痰剂及抗生素，清除粘膜水肿和减轻支气管阻塞。
支气管扩张合并肺部感染病例讨论
问题2：患者初始抗感染治疗方案是否合理？依据是什么？ 答案要点： ①患者症状、体征、实验室检查、影像学检查提示该患者有明确的肺部
10-08 10-09至10-21 10-13至10-14 10-15至10-21 10-14至10-21
环丙沙星注射液 0.4g 阿米卡星注射液 0.8g 注射用氨曲南 2g 注射用头孢他啶 2g 甲硝唑注射液 0.5g
ivgtt qd ivgtt qd ivgtt q12h ivgtt q8h ivgtt q12h
第14日（2013.10.21） 患者诉轻微咳嗽、咳痰，痰为白痰，余未诉其它不适，一般情况可。
查体：口唇无紫绀，听诊双肺呼吸音粗糙，可闻及少量湿性啰音。今日 出院。 出院带药：甲硝唑片 0.4g，一日三次。
主要治疗药物
时间
用药医嘱
用法用量
10-08至10-12 注射用阿莫西林克拉维酸钾 2.4g ivgtt q12h
问题3：简述该患者抗感染治疗方案调整是否合理？ 答案要点： ①患者感染症状未见好转，依据药敏试验结果调整抗菌药物治疗方
案合理。
②根据《抗菌药物临床应用指导原则》支扩感染病原治疗，肺炎克 雷伯菌等肠杆菌可细菌和铜绿假单胞菌宜选三代头孢或喹诺酮类， 给予氨曲南抗感染治疗级别过高，并且调整药物频繁，易致耐药 菌的产生。
第6日（2013.10.13） 患者诉咳嗽、咳黄色粘痰、胸闷症状较前缓解，体温正常，精神、
饮食、睡眠可，大小便正常。查体较前无明显变化。 治疗方案：根据痰培养及药敏试验结果，抗感染药物治疗方案调整为阿 米卡星联合氨曲南。 辅助检查：①痰培养：铜绿假单胞菌，对阿米卡星、庆大霉素、氨曲南、 头孢他啶、碳青霉烯类敏感。 第7日（2013.10.14）
24例支气管扩张合并感染患者的护理体会
24例支气管扩张合并感染患者的护理体会【摘要】本文针对24例支气管扩张合并感染患者的护理体会进行了总结和归纳。
在介绍了支气管扩张合并感染的背景和本研究的目的。
在对支气管扩张的病因进行了详细分析，描述了合并感染的临床表现，介绍了护理操作技巧，并强调了护理过程中需要注意的事项。
在对护理体会进行了总结，展望了未来的护理工作，并探讨了本研究的实践意义。
通过本文的研究，可以为支气管扩张合并感染患者提供更加科学和有效的护理措施，帮助提高护理质量和患者生存率。
【关键词】支气管扩张、感染、护理体会、病因、临床表现、操作技巧、注意事项、评价、总结、展望、实践意义1. 引言1.1 背景介绍支气管扩张是一种常见的呼吸道疾病，主要表现为支气管管壁的长期慢性炎症，导致支气管管壁松弛、扩张，并伴有黏液分泌增多。
支气管扩张患者易于合并感染，且感染后症状较为严重，给患者的生活造成极大困扰。
目前对于支气管扩张合并感染患者的护理工作还存在一定的挑战，护理人员需要具备丰富的经验和专业知识，才能有效地帮助患者缓解症状、预防并发症。
在日常护理工作中，护理人员需要对支气管扩张的病因有清晰的认识，了解其合并感染的临床表现，掌握有效的护理操作技巧，并严格遵守护理过程中需注意的事项。
只有这样，才能保证护理工作的有效进行，提高患者的生活质量，达到预期的护理效果。
本文旨在总结24例支气管扩张合并感染患者的护理体会，希望能够为相关护理工作提供有益的参考，促进护理质量的提升。
1.2 研究目的本文旨在探讨支气管扩张合并感染患者的护理体会，旨在通过病因分析、临床表现、护理操作技巧、护理过程中需注意的事项以及护理效果评价等方面的讨论，总结出有效的护理方法和经验。
通过本文的研究，旨在提高对支气管扩张合并感染患者护理的认识和理解，为临床护理工作提供参考，提升护理质量和效果。
主要是为了总结和分享支气管扩张合并感染患者护理的经验和体会，为进一步提高护理质量和效果提供指导和参考。
一例老年支扩伴感染患者病例讨论
对铜绿有效的抗菌药物
根据我国CAP指南： 对具有铜绿假单胞菌感染危险因素的患者，治疗方案如下 1.具有抗假单胞菌活性的β内酰胺类抗菌素+大环内酯类，必要时联合氨基糖苷
类（庆大霉素，阿米卡星，妥布霉素）。 2.具有抗假单胞菌活性的β内酰胺类抗菌素+喹诺酮类（环丙沙星，左氧氟沙星） 3.静脉注射环丙沙星或左氧氟沙星+氨基糖苷类 具有抗假单胞菌活性的β内酰胺类抗菌素：头孢他啶，头孢吡肟，头孢哌酮/
注射用多索茶碱0.2g
化痰 注射用盐酸溴己新4ml
止咳 橘红痰咳液20ml
抑制胃酸 注射用兰索拉唑
雾化 吸入
ivgtt
静脉 推注 口服
ivgtt
Bid 2014/10/282014/11/17
Qd 2014/10/282014/11/17
Bid 2014/10/282014/11/17
Tid 2014/10/282014/11/17
患者体温正常，胸闷气喘明显好转，仍有少量咳嗽咳痰，痰量减 少。
2/15/2020
病程记录
11.15 第十九天 患者咳嗽、咳痰基本缓解，无白粘痰，停用氟康唑。
11.17 第二十一天 患者咳嗽咳痰基本缓解，痰量减少，无黄脓痰，无畏寒发热，无
胸痛咯血，两肺未闻及干湿罗音。停用莫西沙星。患者症状好转，给 予办理出院。
1.患者初始抗感染方案合理性分析？药物调整方案的合理性？ 2.支气管扩张病人如何选择支气管舒张剂？ 3.兰索拉唑注射液的作用？
2/15/2020
支扩治疗
原则是控制感染，保持引流通畅，必要时手术治疗。 • 内科治疗：戒烟，避免受凉，加强营养，纠正贫血，增强
体质，预防呼吸道感染。 • 保持呼吸道引流通畅 • 祛痰药：可选用溴己新或盐酸氨溴索 • 支气管舒张药：部分患者由于支气管反应性增高或炎性的
支气管扩张病例讨论
与造血系统、CNS、消化系统、骨骼等
临床应用
1 替代疗法
用于急慢性肾上腺皮质功不全，垂体前叶功能 减退和肾上腺次全切除术后的补充替代疗法。
• 症状：支气管扩张如果合并感染一般会出现咳嗽、咳痰、咯血、发烧、胸 闷、气短等症状，如果感染持续不退，还可有呼吸困难、盗汗、食欲减退、 消瘦等表现。
02
糖皮质激素
作用机制
1.抗炎作用
GCS有快速、强大而非特异性的抗炎作用。对各种炎症均有效。在炎症初期，GCS抑制毛细血管 扩张，减轻渗出和水肿，又抑制白血细胞的浸润和吞噬，而减轻炎症症状。在炎症后期，抑制毛细血 管和纤维母细胞的增生，延缓肉芽组织的生成。而减轻疤痕和粘连等炎症后遗症。但须注意，糖皮质 激素在抑制炎症、减轻症状的同时，也降低了机体的防御功能，必须同时应用足量有效的抗菌药物， 以防炎症扩散和原有病情恶化。
症状
• 其典型症状为慢性咳嗽伴大量脓痰和反复咯血。慢性咳嗽伴大量脓性痰痰量与体位改变有关，如晨起或入夜 卧床时咳嗽痰量增多，呼吸道感染急性发作时黄绿色脓痰明显增加，一日数百毫升，若有厌氧菌混合感染则 有臭味。咯血可反复发生程度不等，从小量痰血至大量咯血，咯血量与病情严重程度有时不一致支气管扩张 咯血后一般无明显中毒症状。若反复继发感染支气管引流不畅，痰不易咳出，可感到胸闷不适炎症扩展到病 变周围的肺组织，出现高热、纳差盗汗、消瘦、贫血等症状。性重症支气管扩张的肺功能严重障碍时劳动力 明显减退，稍活动即有气急、紫绀伴有杵状指（趾）。
抗炎作用机制：GCS扩散进入胞浆内，并与GR—Hsp结合。同时Hsp被分离。GCS和GR复合物 进入细胞核，与靶基因启动子序列的GRE结，增加抗炎细胞因子基因转录，与nGRE结合。抑制致炎 因子的基因转录，而产生抗炎作用。
一例支气管扩张合并肺部感染的病例讨论-张丽娜
药学监护：患者长期口服莫西沙星片，需警惕霉菌性感染，转氨酶升高、肌腱炎、肌 腱破裂等不良反应，嘱患者服药期间避免紫外线及日光下过度暴晒，定期监测肝功能。
诊疗过程
初始治疗方案
治疗目的
抗感染 化痰止咳 清热化痰 化瘀止血 降血压
治疗药物
盐酸莫西沙星片 盐酸氨溴索片 乙酰半胱氨酸片 复方鲜竹沥液 云南白药胶囊 硝苯地平控释片 复合维生素B片 维生素C片
8
病例介绍
患者基本情况
病案号： 性别：男 年龄：岁 体重：60 kg 身高：170 cm 无吸烟、饮酒不良嗜好 否认药物、食物及其他特殊物品过敏史 未发生药物不良反应
病例介绍
既往史 5年前，患者无明显诱因出现咳嗽、咳痰、痰中带血丝，约每日1 - 2口， 不伴发热、畏寒、寒战、乏力、盗汗等不适，曾就诊某康复医院诊断“支气 管扩张症合并肺部感染”。给予沐舒坦、复方鲜竹沥、头孢克肟治疗，具体 治疗不祥，后间断发作，秋冬季节加重； 高血压30年； 脑出血史11年； 家族史 适龄结婚，配偶及子女体健； 否认家族遗传病史及类似疾病史。
病例介绍
入院诊断
1、支气管扩张症合并肺部感染 2、高血压病3级 很高危 3、脑出血史
诊疗过程
第 1日
S： 10天来，患者无明显诱因咳嗽、咳痰、痰为红褐色血痰，约每日10口左右。
O：T 36.6 ℃ P 70次/分 R 22次/分 BP 122/80 mmHg。 A：考虑支气管扩张合并肺部感染可能大。 P ： 1.完善血、尿、便常规、生化、血气分析、呼吸道九联检；完善支气管镜检查和 冲洗；2.口服盐酸莫西沙星片抗感染、盐酸氨溴索片和乙酰半胱氨酸片化痰止咳、复 方鲜竹沥液清热化痰、云南白药胶囊止血、硝苯地平控释片降血压、阿托伐他汀钙片 稳定斑块、复合维生素B片和维生素C片辅助用药。
一例支气管扩张伴感染患者的临床观察及护理-护理个案
一例支气管扩张伴感染 患者的临床观察及护理
急诊医学科
查房目的
01、解决支气管扩张病人现存的护理问题 02、掌握支气管扩张体位引流方法及注意事项 03、掌握支气管扩张疾病相关知识 04、了解支气管扩张治疗新进展
01、病例介绍 02、支气管扩张患者护理诊断及护理措施 03、支气管扩张疾病相关知识
查房内容
PART 01
病例介绍
患者
病例基本信息
患者：E2床，姬怀亮，87岁，707084 入院时间：2021.06.15 被发现呼之不应3小时余 既往史：高血压、糖尿病，两肺炎 过敏史：无 入科体格检查：
患者神志清楚，入科T:36.5P:97次/分R:25次/分 BP:151/103mmhg,GLU:11mmol/l,其余正常，听诊闻 及湿啰音
3.病情观察 观察体温、咳嗽、咳痰情况记录痰量、颜色、粘稠度、气味等，如有咯血时
观察患者咯血量、次数、有无窒息表现，监测生命体征，剧烈、频繁的咳嗽应注意休息，保 持舒适体位，如患者能耐受，尽可能让患者采取坐位或半坐位，并注意脊柱尽量挺直以利于 肺部扩张。
4.用药护理：遵医嘱予抗感染化痰药物应用，观察药物作用及不良反应。
3.血压升高时指导患者卧床休息，保持情绪稳定，避免用力排便。
4.遵医嘱予患者降压药物应用，观察药物作用及副作用。
5.控制补液速度。
6.活动“三部曲”。
O
2021.06.22 患者血压值仍偏高，护理问题未改善，指导心内科就诊，予饮食指导。
支扩病例讨论
体格检查
T：36.5℃；P：67次/分；R：21次/分；BP：123/78mmHg；血氧饱和度 97%。
神志清楚，营养中等。全身浅表淋巴结无肿大及压痛。 两肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音。腹部平坦，软，全腹无压痛及反跳 痛，未触及腹部包块。双下肢未见水肿。
辅助检查
8号: 血常规：白细胞3.39×109/L↓，红细胞：2.41×1012/L↓，血红蛋白
停哌拉西林他唑巴坦，加用: 抗感染：注射用亚胺培南西司他汀钠 1g+NS 100ml 〗静滴×q8h 盐酸左氧氟沙星注射液2ml:0.4g +NS 250ml 〗静滴×qd 护肝：注射用还原型谷光甘肽钠1.8g+NS 250ml 〗静滴×qd 降压：苯磺酸氨氯地平片5mg 〗po×qd
治疗方 案调整
治疗方案 调整
神经内科会诊：患者咯血时合并头痛，为后枕部搏动性钝痛，现仍有轻度头痛。建议 完善头颅CT检查。 给予盐酸氟桂利嗪胶囊 5mg 〗po×tid
病情演变
主诉 查体 辅助 检查 治疗方 案调整
2016年8月15日（D7）
患者诉咯少量暗红色血丝，头痛好转；一般情况尚可。 T：36.5℃；P：61次/分；R：20次/分；BP：147/72mmHg；血氧饱和度 96%。两肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。餐后2小时血糖17.7mmol/L 8月14日：白蛋白注射液 10g ivgtt（临嘱）； 阿卡波糖片 po 1片 tid； 患者今日病情好转，停用亚胺培南西司他汀；改 注射用哌拉西林他唑巴坦钠 2.5g + NS 100ml 〗静滴×q8h
一例支气管扩张患者 病例讨 论
杨鹏
2016.8
患者一般情况
患者，男性，40岁，2016年8月9日入院，8月18日出院。 身高170cm，体重60kg，体重指数20.76.
一例支气管扩张合并肺部感染的病例讨论-张丽娜
入院查体
T 36.6 ℃ P 70次/分 R 22次/分 BP 122/80 mmHg，神志清楚、查体合作。 全身皮肤黏膜无黄染、出血等。胸廓无畸形，双肺呼吸音清，右下肺可闻及 干啰音。心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音及心包摩擦音。腹软，无压痛、 反跳痛及肌紧张，双下肢无水肿。
2. 长期口服抗菌药物：不建议喹诺酮类药物，用药期间需定期评估疾病进展。 3. 长期雾化抗菌药物：对于每年急性加重且需要抗菌药物治疗≥3次的患者，或急 性加重次数较少，但病情严重的患者，应考虑长期雾化治疗。（临床很少用） 4. 下呼吸道微生物清除：首次分离出铜绿假单胞菌者应口服环丙沙星14 d以清除 细菌，口服治疗失败者可采用静脉和（或）雾化清除治疗。 5. 抗菌药物耐药：长期使用抗菌药物可能导致耐药，此时需根据药敏结果选择其 他抗菌药物。
为求进一步诊疗入我院呼吸科。患者睡眠可，饮食佳，大小便无异常，体重未见 明显变化。
病例介绍
门诊查体 查血常规WBC 11.27×109 /L、NE 8.4×109 /L、Hb 108 g/L、PLT
228×109 /L、ESR 50 mm/h、hs - CRP 17 mg/L，痰涂片未找见抗酸杆菌，痰 培养：草绿色链球菌、奈瑟菌。行胸部CT：右肺下叶支气管扩张伴感染可能 大，双肺多发磨玻璃密度灶，考虑感染可能大，右肺上叶气肿、右肺上叶陈 旧病变。
其临床表现主要为持续或反复性咳嗽、咳大量脓痰，有时也会伴有咳血、胸痛的 症状，可导致呼吸功能障碍及慢性肺源性心脏病。
支气管扩张症是由多种疾病引起的一种病理性改变。其主要病因为支气管 - 肺组 织感染和支气管阻塞。例如：既往下呼吸道感染、结核和非结核分支杆菌、异物和误 吸、大气道先天性异常、免疫功能缺陷、纤毛功能异常、其他气道疾病、结缔组织疾 病、炎症性肠病等。
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既往史
患者4年前因“左侧肺癌”行左肺部分切除治疗， 术后患者常感气喘、咳嗽，易受凉感冒。
生化检查
• 血常规：白细胞 13.23×10^9/L↑ 中性细胞比率 93.2%↑
• 凝血功能：D-二聚体 8.81mg/L↑ 凝血酶原时间 13.4s↑ 纤维蛋白(原)降解产物 45.26ug/mL↑
• 降钙素原：1.72ng/mL ↑
护理病例讨论单帆帆 Leabharlann 016.08.06一般资料
姓名：吕立忠 性别：男 年龄：67岁 诊断： 中医：喘病 西医： 1.支气管扩张伴感染 2.左肺癌术后
病史简要
患者因“喘病”于2016-08-03 09：38收住入院， 扶入病房。入院时患者咳嗽阵作，恶寒发热，痰脓 腥，量不多，口干口苦，纳差乏力，偶有心慌，左 下肢水肿。舌淡红苔黄腻，脉弦滑，证属：痰热郁 肺。
***：患者间断发热，汗出较多，血钠偏低，应适当补充 钠盐和水分，并定期复查电解质。 ***：患者大便数日未行，应指导选食香蕉、芝麻、蜂蜜 水等润肠通便之物，并予腹部顺时针环形按摩以促进肠 蠕动，必要时行开塞露灌肠。 ***：患者白蛋白低，静脉滴注白蛋白时速度宜慢，应密 切观察患者生命体征，注意有无不良反应。并指导其可 选食鱼肉、瘦肉、鸡蛋、蛋白粉等富含蛋白之品。 ***：患者饮食宜清淡易消化，可选食雪梨饮、荸荠汁以 清热化痰、化痰止咳；血糖偏低，应鼓励患者进食，适 当增加糖分的摄入，加用床栏，防止低血糖反应导致坠 床。
生化检查
血生化：总蛋白 51.1g/L↓ 白蛋白 21.0g/L↓ 葡萄糖 2.81mmol/L ↓ C反应蛋白 60.06mg/L ↑ 钠 134.7mmol/L ↓ 血细胞沉降率：95mm/h ↑
辅助检查
心电图：1.窦性心动过速 2.ST段改变 胸部CT： 1.左上肺癌术后改变； 2.两肺炎性改变，左肺多发小结节； 3.两肺多发肺大泡； 4.左侧胸腔少量积液。
辅助检查
下肢血管彩超： 1.双下肢动脉硬化伴小斑块形成 2.左侧下肢静脉血栓形成 头颅MRI: 1.左侧脑室后角旁及双侧顶叶皮层下多发腔梗 （偏急性期）考虑； 2.老年脑； 3.左侧上颌窦及筛窦炎性病变，蝶窦囊肿。
处理措施
入院后安置半坐卧位休息，加用床栏，抬高 双下肢并处于功能位，遵医嘱予内科一级护 理，药物予抗感染、抗凝、补充白蛋白等治 疗。指导其绝对卧床休息，变换体位时动作 宜慢，饮食宜清淡易消化富营养，可选食雪 梨饮、萝卜汤以清热化痰、宣肺平喘。
目前情况
现患者精神欠振，咳嗽阵作，咳脓痰， 近3天患者体温在36.0-38.2℃之间，血 压在90-80/60-50 mmHg,指脉氧在91%95%。
讨论
***：患者下肢静脉血栓形成，应指导患者绝对卧床休息 ，变换体位时动作宜慢，禁止按摩下肢，保持大便通畅 ，防止栓子脱落。 ***：患者血凝较高，使用低分子量肝素皮下注射，应每 次更换注射部位，注射后要按压10-15分钟。平时应衣着 柔软棉质衣服，用软毛刷刷牙，注意有无牙龈出血、鼻 腔出血。 ***：患者使用抗生素，应防止口腔粘膜霉菌感染，每次 饭后清洁口腔。 ***：患者下肢水肿，应抬高双下肢，促进静脉回流，禁 止在下肢静脉穿刺。
护士长总结
今天护理病例讨论就到这里，病人的病情比较复杂， 能让大家学习到不少知识，大家也发表了各自的意见， 但希望每位同志切实从患者的角度出发，将护理工作 落于实处，进一步提高患者的满意度！