唐微艳一例肝硬化食道静脉曲张破裂出血患者病例分析

12.25日一例肝硬化食道静脉曲张破裂出血患者病例讨论

患者女性，67岁，体重40kg,身高156cm，BMI16.4，病历号：201332674。

主诉和现病史：患者系"反复呕血5年，腹痛一周"入院。患者半月前无明显诱因

下出现呕血，在当地镇医院给予白蛋白、止血、补液等治疗后出血停止，一周前

出院回家。一周以来出现全腹疼痛不适，空腹及餐后均出现，无反酸烧心，无腹胀，无肛门停止排气，无呕血，无畏寒发热，无尿频尿急尿痛，无腹泻。病程中

精神差，小便外观正常，睡眠一般，体重下降不详。体格检查：T：36 ℃ P：85次/分 R：22次/分 BP：87/50 mmHg

平车推入病房，神清，精神差，营养差，发育正常，重度贫血貌，巩膜轻度黄染，浅表淋巴结未扪及。胸廓对称，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音。心界不大，心率95次每分，律齐，未闻及杂音，腹微膨，软，无胃型肠型，无腹壁静脉曲张，全腹压痛阳性，反跳痛阴性，未扪及腹部包块，肝脏脾脏未及,Murphy征:

阴性，移动性浊音:+，肠鸣音:6次/分，无气过水声。双下肢凹陷性水肿，四肢

肌力肌张力正常，生理反射存在，巴氏征未引出。

既往病史：患者有肝硬化病史20年，近5年来每年反复有1-2次呕血。曾在多

家医院诊治。2009年在安医住院期间行胃镜提示食管重度静脉曲张，肝硬化失

代偿期，脾亢。建议食管套扎，患者拒绝。

入院诊断：肝硬化失代偿期

食管静脉曲张

腹痛待查

急性胰腺炎?

腹膜炎?

主要治疗药物

用药目的用药日期用法用量使用

天数抑酸11.16-11.18 NS100ml+泮托拉唑钠40mg ivgtt bid 2

11.18-11.22 奥美拉唑钠40mg iv q8h 4

护胃11.16-11.18 L-谷氨酰胺颗粒1g tid 2

监测指标： 补充电解质 11.16-11.17 5%GS500ml+门冬氨酸钾镁4g+10%Kcl12mlivgtt qd

1

降血氨 11.16-11.17

支链氨基酸4.3%250ml:10.65g ivgttqd 1 11.18-11.19

NS250ml+门冬氨酸鸟氨酸10g ivgtt qd 1 11.19-11.22

NS100ml+门冬氨酸鸟氨酸10g ivgtt qd 3 利尿 11.16-11.18

螺内酯100mg po qd 2 11.16-11.18

呋塞米40mg po qd 2 抗感染 11.17-11.20

NS100ml+头孢哌酮钠舒巴坦2g ivgtt bid 3 11.20-11.22

NS100ml+头孢哌酮钠舒巴坦1g ivgtt bid 1 11.18-11.20

替硝唑注射液0.8g ivgtt qd 2 补充维生素 11.17-11.22 10%GS100ml+维生素K20mg ivgtt qd

5 降低门脉高压

11.18-11.19

5%GS250ml+生长抑素3mg ivgtt q12h 1

11.19-11.22 5%GS50ml+生长抑素3mg 静脉泵入 q12h 3 止血

11.18-11.18 血凝酶2u po q4h 1

11.18-11.22 血凝酶2u iv q8h 1 临时医嘱 11.18 5%GS500ml+垂体后叶素6u*12支 ivgtt 维持8小时

11.19日10:00 5%GS500ml+垂体后叶素6u*12支 ivgtt 维持12小时

11.19日22:00 5%GS500ml+垂体后叶素6u*12支 ivgtt 维持12小时

保肝 11.20-11.22 5%GS100ml+甘草酸二铵注射液100mg ivgtt qd

2

日期

11.16 11.17 11.18 11.19 11.20 11.21 体温℃ 38 37.8

37 36.8 37 36.4 尿量(ml) 400

420 472 1500 1200 680

治疗过程：

11.16输血记录

今日急诊查血常规提示血红蛋白45g/l，有输血指征。给予输注同型红细胞：血型B型，Rh(D)阳性悬浮红细胞2U,整个输血过程中及输血后患者无发热、皮肤瘙痒、胸闷等。

11.17（D2)

今日查房，患者昨日发烧，T：38℃，予物理降温处理，今日未再发热。昨日尿量400ml。患者精神差，重度贫血貌，巩膜轻度黄染，浅表淋巴结未扪及。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音。双下肢凹陷性水肿。余查体同前。

辅助检查：

11.16肝功能：总胆红素：81ummol/l，直接胆红素31ummol/l间接胆红素50ummol/l总蛋白：55g/l白蛋白：27g/l，AST：38u/l ALT27u/l GGT21u/l ALP 84 u/l。钠：132mmol/l。血常规： 11.16白细胞：12.21*10^9/l，血红蛋白：45g/l.红细胞计数 1.86*10^12/l中性粒细胞百分比91.2%

11.17血凝：凝血酶原时间17.9s 国际标准比值 1.56 纤维部分凝血活酶时间50.9s D-二聚体19.81mg/l

医嘱更改：给予头孢哌酮钠舒巴坦2g ivgtt bid抗感染治疗。静脉补充维生素K 20mg。

11.18（D3)

今日查房，患者神清，精神差，重度贫血貌，巩膜轻度黄染，浅表淋巴结未扪及。患者仍主诉腹痛，以下腹部为主，小便量少，大便未解。

辅检：胸腹部CT：1.右肺上叶钙化灶2.右侧胸膜腔大量积液伴右肺下叶肺萎缩3.肝硬化，脾大4.胆囊结石，胆囊炎5.腹部盆腔积液。

11.18抢救记录

今日中午1点左右患者再次出现消化道出血，呕吐血液4-5次，总量约500ml 左右，监测血压92/58mmHg，心率：110次/分。考虑消化道大出血，立即予以血凝酶口服，奥美拉唑钠静推止血，生长抑素降低门脉压力，补液维持血容量等对症处理，同时予以请急诊心电图，介入科，肝胆外科会诊。抢救后患者暂时出血

停止，血压110/65mmHg，心率97次/分。

11.18抢救+危急值处理

今日中午4点左右患者再次出现呕血，呕吐为鲜红色血液，伴有大量血凝块，估计出血量大于400ml，过程中伴有头晕心慌出冷汗。监测血压提示：100/60mmHg，心率：110次/分，并予以静推血凝酶止血，垂体后叶素静脉持续滴注，同时给予门冬氨酸鸟氨酸改善患者肝功能和精神症状。急诊复查血常规，联系输血科输血治疗。下午4:40分，接危急值电话，报告患者血常规血红蛋白：48g/l，予以输注悬浮红细胞1.5U，并继续监测心率、血压Q1H，诊断考虑肝硬化失代偿期，食道静脉曲张破裂出血，告知患者家属目前病危，随时有死亡可能。

辅助检查：11.18血常规：白细胞：17.36*10^9/l血红蛋白：48g/l红细胞计数1.82*10^12/l中性粒细胞百分比92.5%

11.17血氨正常

11.19（D4)

今日查房，患者家属代诉患者腹痛腹胀，暂无呕血，无恶心呕吐，解黑色大便一次。体格检查：BP:90/60mmhg，神清，精神差，重度贫血貌，巩膜轻度黄染，浅表淋巴结未扪及。胸廓对称，右下肺呼吸音低，左下肺呼吸音稍粗，未闻及干湿性罗音。心界不大，心率89次每分，律齐，未闻及杂音，腹微膨，软，无胃型肠型，无腹壁静脉曲张，全腹压痛阳性，膀胱充盈，反跳痛阴性，未扪及腹部包块，肝脏脾脏未及,Murphy征:阴性，移动性浊音:+，肠鸣音:3-4次/分，无气过水声。双下肢凹陷性水肿，四肢肌力肌张力正常，生理反射存在，巴氏征未引出。辅助检查：

11.19白细胞：5.69*10^9/l，血红蛋白：53g/l.红细胞计数 1.93*10^12/l中性粒细胞百分比89.4%

11.19复查肝功能：总胆红素：195ummol/l，直接胆红素117.0 ummol/l间接胆红素78ummol/l总蛋白44g/l白蛋白20g/l，AST：39u/l ALT34u/l GGT18u/l ALP84u/l。钠127mmol/l，葡萄糖 17mmol/l

11.20（D5)

今日查房，患者家属代诉解黑色成形大便一次，无头晕心慌出冷汗，无呕血，小

便量约1500ml。今发现患者右侧手臂沿静脉走向出现红肿，考虑静脉炎，予以硫酸镁外敷，并停用垂体后叶素。经抢救治疗后患者目前未再呕血，但患者重度食道静脉曲张，随时有再次出血可能，危及生命。患者目前复查肝功能提示严重低蛋白血症，合并凝血功能异常，有加重多浆膜腔积液及全身浮肿情况，建议患者输注白蛋白或血浆，家属考虑费用问题暂拒绝。患者目前复查血常规，血象暂恢复正常，头孢哌酮钠舒巴坦1gbid减量，停用替硝唑注射液。

11.22（D7)

今日查房，患者家属代诉无呕血，无恶心呕吐，解黑色糊状大便一次。体格检查：BP:100/60mmhg，神清，精神差，重度贫血貌，巩膜轻度黄染，浅表淋巴结未扪及。胸廓对称，右下肺呼吸音低，左下肺呼吸音稍粗，未闻及干湿性罗音。心界不大，心率89次每分，律齐，未闻及杂音，腹微膨，软，无胃型肠型，无腹壁静脉曲张，全腹压痛阳性，膀胱充盈，反跳痛阴性，未扪及腹部包块，肝脏脾脏未及,Murphy征:阴性，移动性浊音:+，肠鸣音:3-4次/分，无气过水声。双下肢凹陷性水肿，四肢肌力肌张力正常，生理反射存在，巴氏征未引出。患者昨日24小时尿量680ml，目前生命体征平稳，结合患者严重低蛋白血症及凝血功能异常，今与家属沟通后予以联系输注血浆，同时患者家属今日要求转回当地医院治疗。患者在本院予以抗炎、预防肝昏、收缩内脏血管等对症治疗后，患者腹痛稍好转，目前暂时无呕血。予以按自动出院办理，告知其路途存在一定风险，嘱其院外继续治疗。

出院诊断：食道静脉曲张破裂出血

肝硬化失代偿期

自发性腹膜炎

胆囊结石伴胆囊炎

讨论问题：

1、该患者病程中大出血禁食是否需要肠外营养支持？为什么？

2、该患者抗感染治疗药物选择及用法用量是否合理？

3、该患者病程中食管静脉曲张引起大出血时使用奥美拉唑的用法用量是否合理？

4、肝硬化伴食管静脉曲张患者的药学监护点有哪些？