复合树脂直接修复技术 五个步骤

隔湿
▪ 使用橡皮障的优点
常规检查、确定治疗计划、医患沟通后， 可以开始直接修复的临床操作。隔湿是整 个操作的第一步。使用橡皮障可以有效地 帮助我们隔离术区、改善视野，可以使患 者减少漱口次数，提高医生的工作效率， 保护患者防止患者吸入或吞入异物，同时 也能保护医生自己，避免交叉感染，防止 唾液和潮湿气体对粘接的影响。
图5 去腐标准示意图
关于去龋的方法，尚未形成专家共识。有研究发 现，化学机械去龋在去龋有效性和微创性之间效 果最佳，激光辅助机械去龋（如FACE，LIF）、 化学染色辅助机械去龋等方法存在过度切削或预
备不足等问题。
酸蚀和粘接
▪
现代牙科粘接技术发展迅速，目前相对成 熟。酸蚀-冲洗粘接系统粘接效果好，但操 作步骤多，技术敏感性高。自酸蚀粘接系 统操作步骤少，简单快捷。由于牙釉质与 牙本质结构和化学组成不同，牙釉质矿化 程度高，相对较硬，若只用自酸性粘接剂， 对釉质的酸蚀深度不够，粘接强度不如酸 蚀冲洗系统。
修形和抛光
▪ 修形和抛光作为整个复合树脂充填技术的 最后一步，也是很多医生在临床操作中最 容易忽视的步骤。有效地抛光可充分发挥 复合树脂的美学特性，减少菌斑的聚积， 减少继发龋发生的几率，保证复合树脂修 复的成功率。尤其是对于邻面的抛光更是 万万不可缺少。
▪ 修形使用金刚石修形钻。抛光的工具多种 多样，如抛光杯、抛光轮、抛光刷、抛光 条等等，通常有粗和细两种规格，其中抛 光条专用于邻面抛光（如图8）。
▪ 注射充填技术
该技术使用的材料为可充填用的二代流动
树脂。该树脂具有一定的流动性，可直接 采用注射的方式注入窝洞内。充填时注意 每一层树脂的厚度也同样不超过2mm，充 填后可用探针塑形并去除多余树脂，随后 光照固化完成充填。此类树脂适合Ⅰ类洞 的窝沟龋。
▪ 大块充填技术
近年来出现了新型的大块树脂（Bulkfill 树 脂），该材料经过多种改进，固化深度可 达到4~5mm，因此临床上可以一次充填 4mm。大块充填树脂对于深窝洞的充填有 很大优势。Bulkfill树脂也分为高粘度和低 粘度两种，高粘度型可直接充填，低粘度 型在充填后，表面还需要覆盖至少2mm的 混合填料树脂（如图6）。
▪ 复合树脂修复技术的窝洞预备原则是微 创，尽可能保留健康牙体组织，保护牙 髓组织。窝洞预备不再追求G.V.Black所 倡导的传统洞型标准。在洞型设计上， 采用改良型洞型设计，尽可能维持原有 洞型，不做预防性扩展，不做机械固位 形。对于邻面洞，没有必要扩展到牙合 面预备成标准Ⅱ类洞，窝洞外形一般预 备成“C”形。对于一个患牙的近中邻面 洞和远中邻面洞，应分别预备，不需要 预备成近远中邻牙合面洞。对于两个相 邻牙的近远中面龋坏，可先行预备龋坏
代成形片增加了小孔，方便镊子夹取，固 定圈为双臂，更适合牙外展隙，使得成形 片与牙体组织可以紧密贴合，且方便楔子 插入和取出（如图7）。
图7 邻面成形片的使用
在Ⅱ类洞修复时应先恢复邻面壁，注意使用充填器尽量往邻牙方向加 压充填，有助于邻面接触点的恢复。邻面壁恢复到边缘嵴高度后再充 填牙合面，利用牙尖堆塑法逐个恢复牙尖，同时形成窝沟，恢复理想 的牙合面形态。来自图9 抛光砂条的使用方法
复合树脂修复技术是口腔医学最基础和最常规的 临床操作技术，整个过程看似简单没有难度，但 做好不易。我们倡导严格遵循操作规范，发扬工 匠精神，一步一步，即使是简单的操作，也要努
力做到最好。
复合树脂直接修复技术/
五个操作步骤
复合树脂直接修复是口腔医生在临床工作 中最常使用的技术。复合树脂直接修复技 术分为以下五个操作步骤：隔湿、窝洞预 备、酸蚀和粘接、充填、修形抛光。这五 步操作看似简单，但是对于口腔医生的规 范操作有着严格的要求，前面的步骤若有 疏漏对于后期完成高质量修复的成功率有 很大的影响，所以我们要在日常临床工作 中把“规范操作”作为整个操作过程的前 提，提倡和发扬工匠精神，追求把每一步 都做到最好。
图8 邻面抛光的器械
▪ 修形抛光的程序：
首先在充填结束后进行初步修形，去除多
余的充填材料。取下橡皮障再进行精修和 调牙合。检查确认无咬牙合高点后进行抛 光。抛光的原则是由粗到细。Ⅱ类洞抛光 前可先用牙线检查邻面是否存在悬突，然 后再用抛光纱条由粗至细依次进行邻面的 抛光。倘若邻接关系较紧抛光条无法顺利 进入，可用楔子将两颗牙稍稍分开后再进 行抛光（操作方法如图9）。光滑面抛光使 用抛光杯或抛光轮， 牙合面抛光使用抛光 尖或抛光轮。
▪ 片段式金属成形片系统包括金属成形片、专用 镊、固定圈、撑开钳。第一代金属成形片形如 “ 豆瓣”，固定圈为单臂。第二代成形片增
加了小孔，方便镊子夹取，固定圈为双臂，更 适合牙外展隙，使得成形片与牙体组织可以紧 密贴合，且方便楔子插入和取出（如图7）。
▪ 片段式金属成形片系统包括金属成形片、 专用镊、固定圈、撑开钳。第一代金属成 形片形如“ 豆瓣”，固定圈为单臂。第二
图3 修复下颌第一磨牙远中邻面以及第二磨牙近中邻面龋坏示意图
备洞车针的选择
▪ 窝洞预备选用微创车针（如图4），其优 点有两点：其一是它切割头小、可以最大 限度保护牙体组织，其二是它的轴柄细、 操作时的视野更加清晰。
图4 微创车针示意图
▪ 根据国际龋病专家共识（参见中华口腔医 学杂志2016年第12期），遵循选择性去龋 原则：在洞缘、侧壁一定要去净龋坏组织， 而在髓壁和轴壁（接近牙髓组织）需要去 除所有的软化牙本质后，可酌情保留韧化 牙本质，深龋时甚至保留皮革化牙本质， 以避免意外漏髓。判断牙本质龋坏的推荐 标准是探诊，利用颜色或染色作为去龋标 准会导致过度预备（去腐标准示意图如图5）
图1 使用橡皮障时所需器械
橡皮障的使用步骤
图2 修复前磨牙和磨牙时分别需要隔离的区域
窝洞预备
▪ 洞型的选择
▪ 复合树脂直接修复与银汞合金充填不同，不依 赖窝洞的机械固位，而是依靠牙本质粘接剂与 釉质和牙本质粘接。因此复合树脂修复的窝洞 预备原则、洞型设计、器械、去龋方法等均与 传统银汞合金充填技术不同。
图6 复合树脂的三种充填技术
临床上，口腔医生们需要熟悉各种不同材料的性 能，这样才能在不同情况下，选择出最合适的材
料和充填技术。
成形片的选择与运用
对于所有口腔医生来说，后牙邻面洞 （Ⅱ类洞）的充填是难度最大的，其中 恢复邻面接触这一点最关键，也容易被 医生所忽略。没有按规范恢复邻面接触， 可导致过度充填、形成充填体悬突，食 物嵌塞和细菌滞留，从而导致继发龋、 充填体脱落、甚至引起牙髓炎，直接导 致整个树脂充填的成功率降低。 ▪ 在进行Ⅱ类洞修复时必须使用树脂专用
▪ 循证医学证据建议采用选择性酸蚀技术， 即酸蚀剂与自酸性粘接剂联合运用。在操 作中，先用磷酸选择性酸蚀窝洞洞缘牙釉
充填
复合树脂充填技术的分类
▪ 分层斜向充填技术 该技术使用的树脂材料为膏状混合填料树 脂。该树脂是临床中使用最广泛的一种修 复材料。由于复合树脂的固有特性，在聚 合时产生聚合收缩。分层斜向充填技术可 以降低聚合收缩。该技术要求充填时第一 层为水平充填，厚度仅为1mm，以后每一 层充填方向为斜向，厚度不超过2mm。该 技术适合Ⅰ类洞和Ⅱ类洞邻面壁的修复。