急性白血病

急性白血病

白血病(1eukemia)是造血系统的恶性增生性疾病。其特点为造血组织中某一血细胞系统过度增生、进入血流并浸润到各组织和器官，从而引起一系列临床表现。在我国，小儿的恶性肿瘤中以白血病的发病率最高。据调查，我国<10岁小儿的白血病发生率为3／10万～4／10万，男性发病率高于女性。任何年龄均可发病，新生儿亦不例外，但以学龄前期和学龄期小儿多见。小儿白血病中90％以上为急性白血病，慢性白血病仅占3％～5％。

[病因]尚未完全明了，可能与下列因素有关。

1．病毒感染多年研究已证明属于RNA病毒的逆转录病毒(retrovirus，又称人类T细胞白血病病毒，HTLV)可引起人类T淋巴细胞白血病。

2．物理和化学因素电离辐射能引起白血病。小儿对电离辐射较为敏感，在曾经放射治疗胸腺肥大的小儿中，白血病发生率较正常小儿高10倍；妊娠妇女照射腹部后，其新生儿的白血病发病率比未经照射者高17．4倍。苯及其衍生物、氯霉素、保泰松、乙双吗啉和细胞毒药物等均可诱发急性白血病。

3．遗传素质白血病不属遗传性疾病，但在家族中却可有多发性恶性肿瘤的情况；少数患儿可能患有其他遗传性疾病，如21—三体综合征、先天性睾丸发育不全症、先天性再生障碍性贫血伴有多发畸形(Fanconi贫血)、先天性远端毛细血管扩张性红斑症(Bloom综合征)以及严重联合免疫缺陷病等，这些疾病患儿的白血病发病率比一般小儿明显增高。此外，同卵孪生儿中一个患急性白血病，另一个患白血病的几率为20％，比双卵孪生儿的发病率高12倍。以上现象均提示白血病的发生与遗传素质有关。

[发病机制]尚未完全明了，下列机制可能在白血病的发病中起重要作用。

1.原癌基因的转化人类和许多哺乳动物的染色体基因组中存在原癌基因(又称细胞癌基因)，在正常情况时，其主要功能是参与调控细胞的增殖，分化和衰老死亡。当机体受到致癌因素的作用下，原癌基因可发生突变、染色体重排或基因扩增，转化为肿瘤基因，从而导致白血病的发生。

2.抑癌基因畸变近年研究发现正常人体存在着抑癌基因，如RB、P53、P16、WT1等，当这些抑癌基因发生突变、缺失等变异时，失去其抑癌活性，造成癌细胞异常增殖而发病。

3.细胞凋亡受抑细胞凋亡是在基因调控下的一种细胞主动性自我消亡过程，是人体组织器官发育中细胞清除的正常途径。当细胞凋亡通路受到抑制或阻断时，细胞没有正常凋亡而继续增殖导致恶变。研究发现，急性白血病时抑制凋亡的基因（如Bcl-2 、Bcl-XL等）常高表达，而促进凋亡的基因（如P53 、Fas、Bax等）表达降低或出现突变；此外，特异染色体易位产生的融合基因也可抑制细胞凋亡（M3中的PML/RARα融合基因）。由此可见，细胞凋亡受抑在白血病发病中的起重要作用。

〔分类和分型〕

急性白血病的分类或分型对于诊断、治疗和提示预后都有一定意义。根据增生的白细胞种类的不同，可分为急性淋巴细胞白血病（急淋，ALL）和急性非淋巴细胞白血病（急非淋，ANLL）两大类，前者在小儿中发病率较高。目前，常采用形态学（M）、免疫学（I），细胞遗传学（C）和分子生物学（M），即MICM综合分型，更有利于指导治疗和提示预后。

（一）急性淋巴细胞白血病

1.形态学分型（FAB分型）根据原淋巴细胞形态学的不同，分为3种类型：①L1型：以小细胞为主，其平均直径为6.6µm，核染色质均匀，核形规则；核仁很小，一个或无；胞浆少，胞浆空泡不明显。②L2型：以大细胞为主，大小不一，其平均直径为8.7µm，核染色质不均匀，核形不规则；核仁一个或多个，较大；胞浆量中等，胞浆空泡不定③L3型以大细胞为主，细胞大小一致，核染色质细点状，均匀，核形规则；核仁一个或多个；胞浆量中等，胞浆空泡明显。上述3型中以L1型多见，占80％以上；L3型最少，占4%以下。

2.免疫学分型应用单克隆抗体检测淋巴细胞表面抗原标记，一般可将急性淋巴细胞白血病分T、B淋巴细胞二大系列。

（1）T系急性淋巴细胞白血病（T-ALL）：具有阳性的T淋巴细胞标志，如CD1、CD3、CD5、CD7、CD8和TdT（末端脱氧核糖核酸转换酶）阳性。

（2）B系急性淋巴细胞白血病（B-ALL）：此型又分为4种亚型：①早期前B细胞型（early Pre B-ALL）：HLA-DR 及CD19和（或）CyCD22（胞浆CD22）阳性；其他B系标志阴性。②普通B细胞型（C-ALL）：CD10、CD19、CyCD22 及HLA-DR阳性；CyIg（胞浆免疫球蛋白）SmIg（细胞膜表面免疫球蛋白）阴性。③前B细胞型（Pre B-ALL）：CyIg阳性；SmIg阴性；其他B系标志及HLA-DR阳性。④成熟B细胞型（B-ALL）：SmIg阳性；CyIg阴性；其他B系标志及HLA-DR阳性。

（3）伴有髓系标志的ALL（My+-ALL）：本型具有淋巴系的形态学特征，以淋巴系特异抗原为主但伴有个别、次要的髓系特异抗原标志，如CD3、CD33、CD14等阳性。

3.细胞遗传学改变急性淋巴细胞白血病的染色体畸变种类繁多，主要有：①染色体数目异常，如≤45条的低二倍体，或≥47条的高二倍体；②染色体核型异常，如12号和21号染色体易位，即t(12；21)；t(9；22)及t(4；11)等。

4．分子生物学分型ALL发生及演化中的特异基因主要有：①免疫球蛋白重链(IgH)基因重排；②T淋巴细胞受体(TCR)基因片段重排，尤以γ、δ基因重排特异性高；③融合基因，如EFV6—CBFA2、BCR—ABL、MLL—AF4、TEL—AML、E2A—PBXl等。

5．临床分型分型标准尚无统一意见，根据全国小儿血液病学组(1998)提出的标准可分为2型。

(1)高危型急性淋巴细胞白血病(HR—ALL)：凡具备下述1项或多项与小儿急淋预后密切相关的危险因素者为HR—ALL：①<12个月的婴儿白血病；②诊断时已发生中枢神经系统白血病和(或)睾丸白血病者；③染色体核型为t(4；11)或t(9；22)异常者；④少于45条染色体的低二倍体者；

⑤诊断时外周血白细胞计数>50×109／L者；⑥泼尼松试验不良效应者(泼尼松每日60mg／m2诱导7天，第8天外周血白血病细胞>1×109／L)；⑦标危型急淋经诱导化疗6周不能获完全缓解者。

(2)标危型急性淋巴细胞白血病(SR—ALL)：不具备上述任何一项危险因素，或B系ALL有t(12；21)染色体核型者。也有将急淋分为标危型、中危型和高危型3型者。

(二)急性非淋巴细胞白血病

1．FAB分型：