糖尿病酮症酸中毒及高渗性非酮症状态

糖尿病酮症酸中毒和高渗性非酮症状态学习成果完成本单元的学习后，您应该：∙了解糖尿病酮症酸中毒和高渗性非酮症状态的诊断标准，并能够鉴别两者∙了解糖尿病酮症酸中毒和高渗性非酮症状态的诱发因素∙了解如何根据血清葡萄糖和电解质计算血清渗透压∙了解如何开始治疗糖尿病酮症酸中毒和高渗性非酮症状态的患者，了解可能出现的并发症。

关于作者Vandna Sharma 是布莱德福市皇家医院(Bradford Royal Infirmary) 血液科的专科注册医生。

她的专业方向是糖尿病酮症酸中毒。

David Jenkins 是伍斯特郡皇家医院 (Worcestershire Royal Hospital) 糖尿病顾问医生。

他的专业方向是急诊医学，尤其是糖尿病急诊。

我们为何要撰写本单元"糖尿病急诊很常见。

急重症综合医院 (Acute trusts) 应遵守当地约定的医疗路径。

本单元的目的不是替代上述规则，只是希望帮助您理解糖尿病酮症酸中毒和高渗性非酮症状态的治疗方法以及可能出现的并发症，帮助您预防可以避免的发病和死亡。

"要点∙糖尿病酮症酸中毒和高渗性非酮症状态（也称作高渗性高血糖状态）均属于高血糖状态下的糖尿病急症的范畴∙糖尿病酮症酸中毒比高渗性非酮症状态更常见，但是高渗性非酮症状态的死亡率更高∙糖尿病酮症酸中毒主要见于1 型糖尿病患者∙糖尿病酮症酸中毒的诊断需要酮症和酸中毒(pH<7.3)。

不同患者的血清葡萄糖和渗透压值各异∙高渗性非酮症状态是严重的高血糖状态，主要见于2 型糖尿病老年患者∙高渗性非酮症状态的定义是高血糖和高渗透压，无酸中毒并且无明显酮血症临床提示∙所有入院的重症、嗜睡患者都应该常规检查血糖和电解质，排除或确诊糖尿病酮症酸中毒或者高渗性非酮症状态∙对高血糖急症患者而言，脱水对生命的威胁严重程度高于高血糖，因此补液是最重要和最紧急的步骤∙确定糖尿病酮症酸中毒患者学会"病期规则(sick day rules)"，这样他们就不会再次发作酸中毒糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒是严重的、失控的糖尿病，伴酮体水平升高，需要紧急静脉补充液体和胰岛素治疗。

糖尿病酮症酸中毒常见。

1 型糖尿病患者每年约有 1-5% 发病。

虽然糖尿病酮症酸中毒通常并发于 1 型糖尿病患者，但是如果急性疾病导致胰岛素严重不足，2 型糖尿病患者也会并发酮症酸中毒。

糖尿病酮症酸中毒的患者通常会有 2-3 天的嗜睡、不适和呕吐病史。

嗜睡提示糖尿病酮症酸中毒病情严重。

病因和诊断糖尿病酮症酸中毒继发于胰岛素的严重缺乏。

这会导致高血糖症（因为缺少胰岛素介导的将循环中的葡萄糖摄入骨骼肌细胞）和酮体形成（因脂肪分解引起，正常情况下胰岛素会抑制脂肪分解）。

高血糖症会引起渗透性利尿。

高血糖症也会引起胃排空障碍，诱发呕吐。

脱水接踵而至，酮体3-羟基丁酸水平升高导致酸中毒，会加重脱水。

糖尿病酮症酸中毒可以是新诊断的1型糖尿病患者的首发症状。

糖尿病酮症酸中毒的诱发因素包括胰岛素需求量增加的诸多情况，例如：∙感染∙手术∙心肌梗塞。

没有增加胰岛素剂量导致胰岛素不足，导致血糖升高和酸中毒。

如果由于不恰当地担心出现低血糖症而故意减量或者遗漏注射胰岛素，会加重胰岛素不足。

故意遗漏注射胰岛素可以解释为什么许多患者反复发作糖尿病酮症酸中毒。

目前已逐渐认识到安定类药物、尤其是不典型的抗精神病药物（例如奥氮平）是以糖尿病酮症酸中毒为首发症状的新发糖尿病的诱发因素。

糖尿病酮症酸中毒是根据临床表现进行诊断的。

其主要的症状和体征是：∙多尿∙烦渴∙嗜睡∙厌食∙过度通气∙呼气中有酮体气味∙脱水∙呕吐∙腹痛∙嗜睡/昏迷根据审计和研究结果，我们建议您将出现下列表现的患者诊断为糖尿病酮症酸中毒：∙糖尿病∙代谢性酸中毒（碳酸氢盐≤15 mmol/l）∙高血酮（尿液试纸法检测至少2+，或者血浆试纸法检测至少+）。

您可以通过检测下列项目确认诊断：∙血浆葡萄糖浓度- 糖尿病酮症酸中毒时血糖浓度值各异，但是很少低于10 mmol/l，有时仅是轻度升高。

∙电解质- 检测钠和钾的浓度排除高渗性非酮症状态∙糖尿病酮症酸中毒伴随严重的钾缺乏。

钾从红细胞内进入血液循环可能掩盖钾缺乏∙动脉血气–虽然静脉血适用于测量pH 和碳酸氢盐，但是治疗最初采集动脉血液样本有助于评估气体交换的情况。

通过患者的血液或者尿液试纸法评估高血酮症。

指尖血糖检测法可以快速评估高血糖症，但是准确度有限、尤其是检测严重高血糖症时。

因此检测血浆葡萄糖很重要。

必须采集动脉血样完成血气分析，至少应在治疗初期采集一次，这是因为动脉血气分析可以提供重症患者气体交换的重要信息并可以检测血钾。

下表显示了糖尿病酮症酸中毒和高渗性非酮症状态诊断的生化标准。

为了寻找可能的诱发疾病，您应完成：∙胸部X 线检查∙心电图∙血、尿和痰标本培养部分糖尿病重症患者可能会存在其它并存的酸中毒病因，例如：∙肾衰竭∙肺水肿∙败血症∙二甲双胍中毒导致乳酸酸中毒∙水杨酸盐中毒。

治疗糖尿病酮症酸中毒请牢记任何一位糖尿病患者，如果出现酮体升高，都需要紧急治疗。

糖尿病酮症酸中毒的治疗包括：∙重视补液治疗∙纠正血清钾∙纠正胰岛素不足∙治疗诱发疾病。

糖尿病酮症酸中毒的治疗方案已有清楚介绍。

推荐所有的医生遵守糖尿病急症指南。

您应该熟悉当地的指南，包括下列方面的推荐意见：∙补液∙补充胰岛素∙补充血清钾∙常用的检测和监护项目。

补液补液包括在 1-2 小时内补充 1-2 升 0.9% 盐水，随后在接下来的 24 小时内补充4-8 升液体，确保补液充分。

多数机构推荐持续补充 0.9% 盐水直至指尖血糖浓度降至 15 mmol/l 以下。

这时推荐静脉补充右旋糖 (5% 或者 10%) 。

糖尿病酮症酸中毒的患者，如果仅有血糖轻度升高，您应该同时给予 0.9% 盐水和 5% 右旋糖同时辅助充足的胰岛素和等渗液体治疗。

如果您在补充数升液体复苏后检查血气，您可能发现碱持续缺乏。

这可能是由于大量补充氯导致高氯性酸中毒。

高氯性酸中毒可以自发缓解，不是进一步液体复苏的适应征。

补充胰岛素这涉及静脉输注可溶性胰岛素。

建立输注泵期间肌注起始剂量胰岛素 (20 U) 可以确保患者得到立即治疗。

多数机构推荐继续以固定速率输注胰岛素 (6-10 U/h)，直至指尖血糖值降至 10 mmol/L 以下。

随后您应该根据指尖血糖检测值调整胰岛素输注的速率（按比例增减）。

病情改善前应至少每小时检测一次指尖血糖值。

如果血糖浓度没有下降，您应该检查胰岛素输注泵，必要时增加输注的速率。

补充胰岛素后会促使钾离子进入细胞内，产生可能致命的低钾血症。

因此您应该采集动脉血液样本检测钾离子浓度。

有时在发病时血钾浓度已经下降（低于 3.5 mmol/l）。

在这种情况下，补钾前您应该停用胰岛素。

补钾对大部分患者来说，首次补充液体和胰岛素时，即应在静脉补液中加入钾。

对不同的血钾浓度，补钾方式如下：∙＜3.5 mmol/l，每升静脉补液中加入40 mmol 钾∙ 3.5-4.9 mmol/l，每升静脉补液中加入20 mmol 钾∙> 5.0 mmol/l，不需要补钾。

您应该在开始补液和胰岛素治疗后2 小时急查血清钾，血清钾的目标浓度是 4-5 mmol/l。

您应该根据检测结果调整补钾的速率。

再过 2 小时后您应该再次检测血钾，并再次调整补钾速率。

一般治疗措施这些措施包括治疗各种基础疾病。

您应该在高度护理区 (high care area) 看护患者。

只要出现细菌感染的证据，即推荐抗生素治疗。

低血压患者应留置导尿管。

嗜睡或者昏迷的患者具有胃扩张和吸入性肺炎的风险，您应该考虑鼻饲引流和恰当的气道管理。

您应该继续监测血糖、电解质和碳酸氢盐浓度，以及尿量。

注意隐匿性感染、胃轻瘫和脑水肿。

大部分患者在治疗后 24-48 小时，症状会得到改善。

患者自觉好转后就可以进食和饮水，血糖值升至 4-10 mmol/l 后，您可以开始有规律地进行餐前皮下胰岛素注射。

30 分钟后停止静脉输注。

如果患者的代谢情况改善，但是临床症状没有改善，您应该仔细地重新评估，确认是否出现其它病理改变。

糖尿病酮症酸中毒的并发症脑水肿脑水肿是糖尿病酮症酸中毒治疗过程中令人担心的并发症。

通常仅见于儿童和青年。

病因不明，但是可能与血浆和脑的渗透压转换有关。

回顾性研究提示使用碳酸氢盐治疗、补液量过多或者过少、使用胰岛素治疗都是潜在的诱发因素。

6年轻的糖尿病酮症酸中毒患者，如果代谢参数改善的同时意识水平下降，您应该怀疑脑水肿。

如果您怀疑脑水肿，您应该寻求高年资医生的帮助。

立即开始甘露醇治疗，并在完成 CT 颅脑扫描查找其它的意识水平降低的病因前减慢补液的速率。

1如果您在找到脑水肿的影像学证据后才停止治疗，患者很可能死亡。

低磷血症糖尿病酮症酸中毒的患者经尿液丢失大量的磷酸盐。

这很少导致疾病。

如果患者出现呼吸肌无力、溶血或者低血压伴有严重的低磷血症（低于 0.35 mmol/l），您应该考虑补充磷酸盐。

常规补充不能改善预后，并可能诱发低钙血症。

呼吸衰竭呼吸衰竭可能是由诱发疾病引起。

很少发生成人呼吸窘迫综合症，如果发生应采用间歇性正压通气治疗，并严格保持液体平衡。

糖尿病酮症酸中毒治疗的难点和争议碳酸氢盐碳酸氢盐在糖尿病酮症酸中毒治疗中的作用一直存有争议。

大部分学者认为碳酸氢盐很少适用于治疗糖尿病酮症酸中毒。

糖尿病酮症酸中毒的患者即使出现严重的酸中毒(pH < 6.9)，使用胰岛素和补液也可以改善。

理论上说，碳酸氢盐的治疗会升高脑水肿的风险并加速酮体生成。

在严重的酸中毒和心血管性虚脱的情况下选用碳酸氢盐治疗是合理的。

如果您决定补充碳酸氢盐，您应该使用 500 ml 的等渗碳酸氢钠 (1.26%) 并定时监测 pH值。

抗凝治疗糖尿病酮症酸中毒的患者感觉不适并出现脱水。

没有证据表明静脉血栓栓塞增多会引起糖尿病酮症酸中毒死亡率的增加。

标准的处理方法是，当患者卧床时预防性皮下注射小剂量肝素。

糖尿病酮症酸中毒的预后一般情况下糖尿病酮症酸中毒的预后良好。

死亡率约是 5%，主要见于严重的诱发性疾病引起的糖尿病酮症酸中毒。

7正确及时的治疗可以降低死亡率。

大部分患者会在正确治疗后 24-48 小时改善症状。

这个阶段患者不能出院，您应该告诉患者如何预防糖尿病酮症酸中毒的再次发作。

预防糖尿病酮症酸中毒的再次发作对于很多患者而言，轻微的疾病（比如肠胃炎）也会引起糖尿病酮症酸中毒，这是因为他们没有遵守"病期规则"。

糖尿病患者如果感觉不适、尤其是出现呕吐时，应该遵守这些规则（最好写下来）。

病期规则包括建议监测血糖、并据此增加胰岛素剂量、补充足够的水分。

注射技术差、注射设备缺陷、泵失效和不恰当地高热量饮食，都会导致发生糖尿病酮症酸中毒。