社区糖尿病患者管理技术规范
糖尿病社区健康管理服务规范
服务质量的监测与评估
定期评估
定期对服务进行内部和外部评估，收 集患者和相关方的反馈，以便及时发 现问题并进行改进。
数据监测
建立完善的数据监测体系，收集和分 析相关数据，以评估服务的效果和效 率。
服务效果的持续改进
持续改进计划
制定持续改进计划，针对评估结果和服 务反馈，不断优化服务流程和方法。
VS
经验总结与启示
经验总结
成功的糖尿病社区健康管理需要建立多层次的合作机制，整合医疗、社区和患者资源， 提供全面、连续的健康服务。
经验启示
社区健康管理服务应注重患者的个性化需求，通过健康教育、生活方式干预和药物治疗 等手段，提高患者的自我管理能力。
对未来工作的展望
完善服务体系
建立健全的糖尿病社区健康管理服务 网络，覆盖更广泛的人群，提供更加 便捷、高效的服务。
糖尿病的病因和症状
总结词
糖尿病的病因复杂多样，包括遗传、环境、生活方式等多种因素。典型症状为多饮、多尿、多食和消瘦，但不同 类型和病程的糖尿病症状可能有所不同。
详细描述
糖尿病的病因主要包括遗传、环境和生活方式等多种因素的综合作用。典型症状为多饮、多尿、多食和消瘦，这 些症状通常被称为“三多一少”。然而，不同类型和病程的糖尿病症状可能有所不同，有些患者可能没有明显症 状，需要通过血糖检测来确诊。
03 社区健康管理服务概述
社区健康管理服务的概念
社区健康管理服务是指以社区为单位，通过组织协调医疗、 预防、保健、康复等资源，为居民提供全面、连续的健康管 理服务，旨在促进社区居民健康水平和生活质量的提高。
社区健康管理服务包括健康教育、预防保健、疾病管理和康 复支持等方面，覆盖全生命周期，关注个体和群体的健康需 求。
糖尿病社区健康管理服务规范
05
糖尿病社区健康管理服务评估与改进
服务评估方法
1 2 3
患者满意度调查
通过问卷调查、访谈等方式了解患者对社区健康 管理服务的满意度，包括服务态度、服务质量、 服务效果等方面。
服务流程评估
评估社区健康管理服务的流程是否科学、规范、 高效，包括服务内容、服务方式、服务周期等方 面。
服务效果评估
通过对比患者接受服务前后的血糖控制情况、并 发症发生率等指标，评估社区健康管理服务的效 果。
、治疗情况等。
定期随访
定期对糖尿病患者进行随访， 了解病情变化，提供必要的指 导和支持。
健康教育
开展糖尿病健康教育活动，提 高患者对疾病的认识和自我管 理能力。
联合诊疗
与医疗机构合作，为患者提供 联合诊疗服务，确保诊疗质量
和效果。
服务质量标准
有效性
服务应有效控制和改善糖尿病病情，提高患 者生活质量。
沟通能力
服务人员应具备良好的沟通能力，能 够与患者建立良好的互动关系，提供 有效的指导和支持。
职业道德
服务人员应遵循职业道德规范，保护 患者隐私，尊重患者权益，提供人性 化的服务。
04
糖尿病社区健康管理服务实施
服务实施流程
建立健康档案
定期随访评估
为社区糖尿病患者建立健康档案，记录基 本信息、病情状况、治疗情况等。
社区作为糖尿病患者日常生活 的主要场所，在糖尿病管理中 具有重要作用。
随着医疗技术的发展和人们对 健康需求的提高，社区健康管 理服务逐渐成为关注的焦点。
目的和意义
提高糖尿病患者的健康水平和生活质量
通过社区健康管理服务，为糖尿病患者提供全面、连续的健康管理，包括健康教育、饮食 指导、运动干预等，以改善患者的血糖控制，提高生活质量。
糖尿病社区管理
引言概述：糖尿病是一种常见的代谢性疾病，全球范围内患病人数持续增加。
糖尿病患者需要进行长期的管理和控制，而社区管理在提供全面照护和支持方面起着至关重要的作用。
本文将探讨糖尿病社区管理的相关内容，包括教育培训、患者参与、健康促进、药物管理和病情监测。
正文内容：一、教育培训1.举办糖尿病教育课程，提高患者的知识水平。
2.培训医护人员，提高他们对糖尿病的认识和管理能力。
3.提供营养指导，教患者合理饮食和控制饮食中的糖分。
4.展开运动训练，帮助患者通过适度运动来降低血糖。
二、患者参与1.组织糖尿病患者座谈会，让患者之间互相交流经验和心得。
2.设立患者倡导组织，通过代言和宣传来提高社会对糖尿病的认知。
3.鼓励患者参与临床试验，以促进糖尿病治疗和管理的进展。
4.推动患者参与政策制定，让病人的声音被充分听取和尊重。
三、健康促进1.开展宣传活动，提高社会对糖尿病预防和控制的意识。
2.组织定期体检，早期发现糖尿病患者，促进早期干预和治疗。
3.建立健康风险评估系统，帮助个体了解自己的风险水平。
4.提供心理支持，帮助患者应对疾病带来的压力和情绪困扰。
四、药物管理1.制定规范用药指南，明确糖尿病患者的药物治疗方案。
2.加强药物管理教育，提高糖尿病患者对药物正确使用的认识。
3.建立患者药物记录，帮助患者及时记录和跟踪用药情况。
4.提供定期用药指导，确保患者按时服药并监测血糖变化。
五、病情监测1.推广家庭血糖监测仪器，让患者可以在家中进行血糖监测。
2.建立远程监测系统，医护人员可以随时了解患者的血糖情况。
3.开展定期糖化血红蛋白检查，评估患者近期的血糖控制情况。
4.设立患者复诊提醒系统，确保患者按时复诊并进行病情评估。
总结：糖尿病社区管理对于提供全面照护和支持糖尿病患者具有重要意义。
教育培训、患者参与、健康促进、药物管理和病情监测是糖尿病社区管理的重要方面。
通过这些措施，可以提高患者的自我管理水平，促进糖尿病的预防和控制，并提高患者生活质量。
糖尿病患者社区管理方案
指导食物选择
教会患者如何选择低糖、低脂、 高纤维的食物，避免高糖、高脂
食品的摄入。
教授餐食搭配技巧
指导患者进行合理的餐食搭配， 如粗细粮搭配、荤素搭配等，以
确保营养均衡。
餐食搭配与调整
1 2
调整餐食结构
根据患者血糖控制情况，适时调整餐食中主食、 蛋白质、脂肪的比例，以维持血糖稳定。
增加膳食纤维摄入
将糖尿病患者纳入社区管理，可以优 化医疗资源的配置和利用，提高医疗 服务的效率和质量。
降低医疗成本
通过有效的社区管理，可以减少患者 的并发症和急诊就诊次数，从而降低 医疗成本。
糖尿病患者现状及挑战
患病率逐年上升
并发症风险高
随着生活方式和饮食结构的改变，糖尿病 的患病率逐年上升，成为全球性的健康问 题。
结果呈现
将分析结果以图表、报告等形式呈现，便于理解和比较。
持续改进策略制定
问题识别
通过分析效果评价指标，识别 存在的问题和不足之处。
原因分析
针对问题，进行深入的原因分 析，找出根本原因。
改进措施制定
根据原因分析结果，制定相应 的改进措施，如调整治疗方案 、加强患者教育、改进服务质 量等。
实施与跟踪
饮食计划。
运动指导
鼓励患者进行适当的运 动锻炼，提供运动方案 和建议，促进血糖控制
。
用药指导
指导患者正确用药，包 括药物的种类、剂量、 用法等，确保治疗效果
。
自我监测与管理
教育患者进行自我血糖 监测和病情管理，提高 患者的自我保健意识和
能力。
03
药物治疗管理
合理用药指导
根据患者病情和医生 建议，制定个性化的 药物治疗方案。
糖尿病管理工作规范
糖尿病管理工作规范为统一全区糖尿病人的管理工作，规范开展糖尿病查、治、管、转、报等环节的工作，畅通运行糖尿病人管理流程，更好的服务我区糖尿病人群，特制订本规范。
一、目的以社区卫生服务为基础，以新型农村合作医疗为保障，以糖尿病防治结合专科门诊为纽带，从群体防治着眼、个体防治入手，在我区全面开展糖尿病三级预防工作，提高人群健康意识，改变不健康生活方式，降低危险因素水平，促进早诊早治，对现症糖尿病患者进行规范化治疗和管理，控制糖尿病及其并发症的发生和发展。
二、目标(一)近期目标搭建糖尿病社区管理的工作平台，组建工作队伍，提高医务人员糖尿病防治的理论水平和技能，规范社区糖尿病防治措施，顺利开展糖尿病社区综合防治工作。
(二)中期目标1、通过社区健康教育和健康促进，普及人群糖尿病防治知识，提高人群健康意识；及时发现糖尿病高危人群，针对其危险因素进行健康指导与干预，降低糖尿病的发生率。
2、通过多种途径发现糖尿病患者，及时进行规范治疗及有效管理，阻止或延缓糖尿病的发展，减少并发症的发生。
3、加强康复工作，降低糖尿病的致残率和病死率，提高患者生命质量。
(三)远期目标建立起适合我区实际情况的经济有效的糖尿病综合防治模式，减轻糖尿病的疾病负担，提高糖尿病患者生命质量，提高我区全人群的健康水平。
三、工作流程按照“查、治、管、转、报”的工作流程，建立起病人发现、登记报告、基调建档、规则治疗、分类管理、双向转诊的长效管理机制。
本机制的前提是多渠道的发现糖尿病人，核心是加强专科门诊建设、实施规则治疗，将糖尿病人逐步归口到专科门诊治管，关键是建立起畅通、有效的双向转诊工作制度。
(一)病人发现1、发现渠道个例发现渠道，也是日常发现渠道，主要有：(1)机会性筛查（诊疗发现）镇、村医生在平常临床诊疗过程中，通过检测血糖，在就诊者发现或诊断糖尿病患者，是日常发现患者的主要渠道。
一旦发现空腹血糖≥5.6mmol/L，应建议其进行OGTT检测。
社区糖尿病病例管理流程
– 一周内随访
• 出现新的并发症或原有并发症加重
– 两周内随访
• 血压/血糖控制不满意或出现药物副作用
– 两周时随访 – 若情况未改善，转诊－两周内随访
• 控制满意
– 一个月时随访
社区糖尿病病例管理
糖尿病的双向转诊
转诊原则
• 确保患者的安全和有效治疗。 • 尽量减轻患者的经济负担。 • 最大限度的发挥社区医生和专科医生各
– 如果2.8mmol/L<空腹血糖<16.7mmol/L（2.8mmol/L<随机 血糖<20mmol/L），继续以下步骤
评估（2）
• 询问
– – –
– –
基本信息
• 病历号，姓名，就诊日期等
询问是否确诊糖尿病 症状
• 多食、多饮、多尿、消瘦、乏力、视力模糊、浮肿、 手脚麻木、手足疼痛、四肢发凉、皮肤感染
转出（由社区卫生服务机构转向上级医院）
（二）一般情况的转诊 • 对于初诊糖尿病患者，有下列情况之一者应向上级医院
转诊
– 空腹血糖≥16.7mmol/L或<2.8mmol/L – 收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg – 出现代谢紊乱症状，如烦渴、多饮、多尿、多食、消瘦、疲乏
等明显或加重。 – 初次出现的靶器官损害，如
– 血糖控制不满意
• 是否规律服药 • 是否存在药物副作用 • 是否出现新的并发症或原有并发症出现异常
处理（4）
• 患者规律服药
– 考虑药物无效
• 换用其他药物 • 2周时随访
– 已调整过用药，仍无效——转诊 – 考虑药物有部分效果
• 调整现用药物剂量 • 或加用不同类的第二种药物 • 2周时随访；
2型糖尿病患者健康管理服务规范(第三版)
2型糖尿病患者健康治理办事规范一.办事对象辖区内35岁及以上常住居平易近中2型糖尿病患者.二.办事内容（一）筛查对工作中发明的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教导,建议其每年至少测量1次空肚血糖,并接收医务人员的健康指点.（二）随访评估对确诊的2型糖尿病患者,每年供给4次免费空肚血糖检测,至少进行4次面临面随访.（1）测量空肚血糖和血压,并评估是否消失危机情形,如消失血糖≥≤3.9mmol/L;压缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg;意识或行动转变.呼气有烂苹果样丙酮味.心悸.出汗.食欲减退.恶心.吐逆.多饮.多尿.腹痛.有深大呼吸.皮肤潮红;中断性心动过速（心率超出100次/分钟）;体温超出39摄氏度或有其他的突发平常情形,如目力忽然骤降.怀胎期及哺乳期血糖高于正常值等安全情形之一,或消失不克不及处理的其他疾病时,须在处理后紧迫转诊.对于紧迫转诊者,乡镇卫生院.村卫生室.社区卫生办事中间（站）应在2周内自动随访转诊情形.（2）若不需紧迫转诊,讯问前次随访到此次随访时代的症状.（3）测量体重,盘算体质指数（BMI）,检讨足背动脉搏动.（4）讯问患者疾病情形和生涯方法,包含心脑血管疾病.抽烟.喝酒.活动.主食摄入情形等.（5）懂得患者服药情形.（三）分类干涉（1）对血糖控制满足（空肚血糖值<7.0mmol/L）,无药物不良反响.无新发并发症或原有并发症无加重的患者,预约下一次随访.（2）对第一次消失空肚血糖控制不满足（空肚血糖值≥7.0mmol/L）或药物不良反响的患者,联合其服药依从情形进行指点,须要时增长现有药物剂量.改换或增长不合类的降糖药物,2周时随访.（3）对中断两次消失空肚血糖控制不满足或药物不良反响难以控制以及消失新的并发症或原有并发症加重的患者,建议其转诊到上级病院,2周内自动随访转诊情形.（4）对所有的患者进行针对性的健康教导,与患者一路制订生涯方法改良目的并鄙人一次随访时评估进展.告诉患者消失哪些平常时应立刻就诊.（四）健康体检对确诊的2型糖尿病患者,每年进行1次较周全的健康体检,体检可与随访相联合.内容包含体温.脉搏.呼吸.血压.空肚血糖.身高.体重.腰围.皮肤.浅表淋凑趣.心脏.肺部.腹部等通例体魄检讨,并对口腔.目力.听力和活动功效等进行断定.具体内容参照《居平易近健康档案治理办事规范》健康体检表.三.办事流程四.办事请求（一）2型糖尿病患者的健康治来由大夫负责,应与门诊办事相联合,对未能按照健康治理请求接收随访的患者,乡镇卫生院.村卫生室.社区卫生办事中间（站）应自动与患者接洽,包管治理的中断性.（二）随访包含预约患者到门诊就诊.德律风追踪和家庭访视等方法.（三）乡镇卫生院.村卫生室.社区卫生办事中间（站）要经由过程当地区社区卫生诊断和门诊办事等门路筛查和发明2型糖尿病患者,控制辖区内居平易近２型糖尿病的患病情形.（四）施展中医药在改良临床症状.进步生涯质量.防治并发症中的特点和感化,积极运用中医药办法开展2型糖尿病患者健康治理办事.（五）增强宣扬,告诉办事内容,使更多的患者同意接收办事.（六）每次供给办事后实时将相干信息记入患者的健康档案.五.工作指标（一）2型糖尿病患者规范治理率=按照规范请求进行2型糖尿病患者健康治理的人数/年内已治理的2型糖尿病患者人数×100％.（二）治理人群血糖控制率=年内比来一次随访空肚血糖达标人数/年内已治理的2型糖尿病患者人数×100％.注：比来一次随访血糖指的是按照规范请求比来一次随访的血糖,若掉访则断定为未达标,空肚血糖达标是指空肚血糖＜7mmol/L.六.附件2型糖尿病患者随访办事记载表附件2型糖尿病患者随访办事记载表姓名：编号□□1．本表为2型糖尿病患者在接收随访办事时由大夫填写.每年的健康体检填写健康体检表.若掉访,在随访日期处写明掉访原因;若逝世亡,写明逝世亡日期和逝世亡原因.2．体征：体质指数（BMI)=体重（kg）/身高的平方（m2）,体重和体质指数斜线前填写今朝情形,斜线后填写下次随访时应调剂到的目的.假如是超重或是肥胖的患者,请求每次随访时测量体重并指点患者控制体重;正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数.若有其他阳性体征,请填写在“其他”一栏.3．生涯方法指点：在讯问患者生涯方法时,同时对患者进行生涯方法指点,与患者配合制订下次随访目的.日抽烟量：斜线前填写今朝抽烟量,不抽烟填“0”,抽烟者写出天天的抽烟量“××支”,斜线后填写抽烟者下次随访目的抽烟量“××支”.日喝酒量：斜线前填写今朝喝酒量,不喝酒填“0”,喝酒者写出天天的喝酒量相当于白酒“××两”,斜线后填写喝酒者下次随访目的喝酒量相当于白酒“××两”.（啤酒/10=白酒量,红酒/4=白酒量,黄酒/5=白酒量）.活动：填写每周几回,每次若干分钟.即“××次／周,××分钟／次”.横线上填写今朝情形,横线下填写下次随访时应达到的目的.主食：依据患者的现实情形估算主食（米饭.面食.饼干等淀粉类食物）的摄入量.为天天各餐的合计量.心理调剂：依据大夫印象选择对应的选项.遵医行动：指患者是否遵守大夫的指点去改良生涯方法.4．帮助检讨：为患者进行空肚血糖检讨,记载检讨成果..若患者在前次随访到此次随访之间到各医疗机构进行过糖化血红蛋白（控制目的为7%,跟着年纪的增长尺度可恰当放宽）或其他帮助检讨,应如实记载.5．服药依从性：“纪律”为按医嘱服药,“间断”为未按医嘱服药,频次或数目缺少,“不服药”即为大夫开了处方,但患者未运用此药.6．药物不良反响：假如患者服用的降糖药物有显著的药物不良反响,具体描写哪种药物,何种不良反响.7．低血糖反响：依据前次随访到此次随访之间患者消失的低血糖反响情形.8．此次随访分类：依据此次随访时的分类成果,由义务大夫在4种分类成果中选择一项在“□”中填上响应的数字.“控制满足”是指血糖控制满足,无其他平常.“控制不满足”是指血糖控制不满足,无其他平常.“不良反响”是指消失药物不良反响.“并发症”是指消失新的并发症或并发症消失平常.假如患者同时并存几种情形,填写最轻微的一种情形,同时联合前次随访情形肯定患者下次随访时光,并告诉患者.9．用药情形：依据患者整体情形,为患者开具处方,并填写在表格中,写明用法.用量.同时记载其他医疗卫活力构为其开具的处方药.10．转诊：假如转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别,如××市人平易近病院内排泄科,并在原因一栏写明转诊原因.11.下次随访日期：依据患者此次随访分类,肯定下次随访日期,并告诉患者.12．随访大夫签名：随访完毕,核查无误后随访大夫签订其姓名.。
社区卫生服务机构糖尿病防治工作规范
（一）常规管理
二、随访管理级别
• 1.强化管理的对象 • （1）血糖控制情况差，已有 早期并发症的患者； • （2）自我管理能力差的患者； （二）强化管理。 • （3）其他特殊情况（妊娠期， 围手术期，1型糖尿病等）； • （4）治疗上有积极要求，相 对年轻病程短的患者。
二、随访管理级别
• 2.强化管理内容
第六章 全人群健康教育
以健康教育和健康促进为主要工作内容，开展糖 尿病全人群管理，主要包括： • 一、根据社区人群特点，利用各种渠道（如健康教 育画廊、专栏、板报、广播、播放录像、张贴和定 期发放健康教育材料等），宣传糖尿病防治知识； 有针对性地开展健康教育讲座，普及社区人群的健 康知识，提高对糖尿病及其危险因素的认知，提高 健康意识； • 二、创建健康促进场所，营造健康生活方式的支持 环境，支持内容包括：讲座、咨询、指导、热线电 话、患者俱乐部、大众媒体、网络、家庭病床等； • 三、对社区的不同目标人群，提供相应的健康行为 指导。
第一章 糖尿病的诊断标准和分型 第二章 糖尿病患者及高危人群的发现和登记 第三章 高危人群的管理 第四章 糖尿病患者的管理 第五章 糖尿病患者的转诊 第六章 全人群健康教育 第七章 糖尿病的非药物治疗 第八章 考核与评估 第九章 附录1
第一章 糖尿病的诊断标准和分型
• 一、糖尿病的诊断标准 • （一）糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水 平≥11.1mmol/L； • （二）空腹血浆葡萄糖（FPG） ≥7.0mmol/L； • （三）口服葡萄糖耐量实验中，2小时血浆 葡萄糖水平≥11.1mmol/L
二、随访管理级别
• • • • 2.常规管理内容 （1）要求随访每年至少4次； （2）教育患者规范性服用药物； （3）向患者强调非药物治疗的重要性， 并为他们提供个体化的非药物治疗方 案（请参阅附录12及其他有关资料）； • （4）为每位参与管理的患者填写基本 情况表（1张/年）和随访表（1张/季 度）。基本情况表和随访表分别见附 录2和附录3； • （5）请患者填写自我管理表（见附录 6）； • （6）按常规管理的要求建议患者做相 应的检查（见附录10）。
社区2型糖尿病患者健康管理规范3-4
DS, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S99–S102。2Molitch ME, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S94–S98. Kannel WB, et al. Am Heart J 1990; 120:672–676. 4Gray RP & Yudkin JS. In Textbook of Diabetes 1997. 5Mayfield JA, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S78–S79.
/home/
333
150
30
2025
2007-2008年 全国20岁以上糖尿病流调结果
14 provinces and municipalities 46,380 aged>=20岁 糖尿病 9.7%, IGT 15.2 %, MS 13.7%, 全国糖尿病人口至少9240万
家庭医生在日常看病时，其接诊程 序至少包括四个环节：
一、是确认并适当处理现患问题； 二、是对慢性问题进行规范化管理； 三、是根据时机提供适宜的预防性照顾； 四、是改善病人的就医遵医行为。
某男,52岁,因”发热、咳嗽一天”就诊， 既往史无特殊 查体：体温：39℃，血压：130/70mmHg， 咽部充血,心肺（ —） 辅助检查：空腹血糖：7.2mmol/L 怎么做?
46.7
50
人 均 直 接 医 疗 成 本 的 均 数 ( 千 元
40 35 30 25
直接医疗成本 (RMB)
患者比例 (%)
38.580
45 40
9.35* 22.3
35
社区医院对糖尿病患者的健康管理
患者管理 ： ①进行病情和危 险因素评 估， 并进 行 分 类。② 建 个 人慢 性 病档 案， 包括糖尿病基本情况 ， 随访表 ， 自我 管 理表 ， 相关检查结果等 。③建 慢性患者
联系卡 ： 患者 可 与 医 师 随 时 联 系 ， 方 便 患
防糖 尿 病 昏迷 知 识 ： 按 时 按 量 按 规 定 服 药， 从 而 减 少 并 发 症 。定 时 测 血 糖 、 尿糖， 指导患者 检测 方 法 ， 教会 患 者 自己测血 糖， 有 助 于 了解 病 情 调 整 用 药 。定 时 复 诊
４ ３ ０ ０ ３ ０湖 北 武 汉 市 斫 口 区 汉 正 街 社 区 卫
评价 ｍ糖及体重 的情况 ， 告知患者促发糖 尿病 昏迷 的危 险因素 ， 随身携带标志清楚 的疾病识 别 卡 ， 以便 发 生 昏迷 时 及 时处
者咨询 。④建立 了两级管理网 ， 每位糖 尿 病患者都有丰 十 家庭 医生负责 ， 中心 又指 定专家对家 庭 医生 负责 指导 。充 分利用 对 口帮扶 ３甲医院医疗资源 ， 提高 中心 的 管理能力 。⑤按 病情 轻重定 期预 约或 电 话 随访 ， 并 详 细记 录 ， 使健 康 档 案从 “ 死
末梢循环差 ， 应告知用视角 和触 觉保 护 白 己。指导 患者 穿 宽松 、 透气 的衣 服 和 鞋
袜， 改变 不 良的生 活方 式 。
讨 论
治 是社 区慢性 病管 理的 主要 内容。健康 教育是一种 以防病保 健知识 和技 能为 主 要内容 的教 育活动 ， 不仪能为居 民提供 最 佳的优 质服务 ， 极大地发挥社 区医疗 的服 务平 台作用 ， 义体现政府对居 民健康 问题 的高度 关注 。同时使社 区 医护人员 与 居 民建立 了 紧密 的关 系 ， 促进 了社 会 的 和
高血压、糖尿病报病和管理工作规范
高血压、糖尿病报病和管理工作规范为进一步规范我区高血压和糖尿病防治工作，提高社区高血压和糖尿病的发现和管理水平，降低两病造成的疾病负担，保障辖区居民的健康。
根据《XX 市高血压、糖尿病社区综合防治项目工作手册》、《慢性病防治工作规范》和慢性病综合防控示范区工作有关要求，结合我区实际情况，制定本工作规范。
一、机构职责(一)区卫生人口计生局负责本区高血压、糖尿病防治工作的领导、组织和协调。
1.制订本辖区高血压、糖尿病防治相关政策，保障必要的工作经费。
2.负责将高血压、糖尿病防治工作纳入区卫生工作计划和区卫生系统白皮书。
3.定期对辖区各医院和社区的实施情况进行监督检查和考评。
4.定期向上级主管部门和区汇报工作发展情况。
(二)区慢性病防治院1.根据全市计划安排，制定本辖区年度工作计划并组织实施。
2.负责高血压、糖尿病防治工作的业务指导和管理工作。
指派专人对各医院和社区进行指导和催促。
3.负责辖区高血压、糖尿病防治工作管理人员和专业人员的培训。
4.组织专家解决高血压、糖尿病防治工作中浮现的技术难题5.负责全区工作的资料采集和工作总结，及时上报市慢性病防治中心和区卫生人口计生局6.组织对高血压、糖尿病防治工作执行单位的年度考核。
(三)辖区各医院1.执行 35 岁以上人群首诊测血压制度。
2.开展高血压和糖尿病的新发报病工作。
3.落实医院-社区双向转诊工作。
接收社区健康服务中心转诊的高血压、糖尿病患者，承担确诊工作并制定个体化治疗方案。
将已确诊且病情稳定的患者转诊社区健康服务中心进行随访管理。
4.区属医院社管中心要为所辖的社区健康服务中心提供开展高血压和糖尿病管理工作必要的人财物支持和保障，定期对社区健康服务中心开展的工作进行督导考核，协调解决社区健康服务中心工作中浮现的问题和艰难。
5.接受市、区慢性病防治机构的督导和考核。
(四)社区健康服务中心1.负责完成社区确诊高血压、糖尿病患者的登记、建档、追踪随访和评估工作。
社区卫生中心高血压、糖尿病规范管理
一、服务对象辖区内 35 岁及以上原发性高血压患者。
二、服务内容(一)筛查1.对辖区内 35 岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)就诊时为其测量血压。
2.对第一次发现收缩压≥140mmHg 和 (或者) 舒张压≥90mmHg 的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日 3 次血压高于正常，可初步诊断为高血压。
如有必要，建议转诊到上级医院确诊， 2 周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。
对可疑继发性高血压患者，及时转诊。
3.建议高危人群每半年至少测量 1 次血压，并接受医务人员的生活方式指导。
(二)随访评估对原发性高血压患者，每年要提供至少 4 次面对面的随访。
( 1 )测量血压并评估是否存在危（wei）险情况，如浮现收缩压≥180mmHg 和(或者) 舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或者头晕、恶心呕吐、视力含糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或者哺乳期同时血压高于正常等危（wei）险情况之一，或者存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。
对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心 (站)应在 2 周内主动随访转诊情况。
( 2 )若不需紧急转诊，问询上次随访到此次随访期间的症状。
( 3 )测量体重、心率，计算体质指数( BMI )。
( 4 )问询患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。
( 5 )了解患者服药情况。
(三)分类干预( 1 )对血压控制满意(收缩压<140 且舒张压<90mmHg)、无药物不良反应、无新发并发症或者原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。
( 2 )对第一次浮现血压控制不满意，即收缩压≥ 140 mmHg和(或者)舒张压≥90mmHg，或者浮现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或者增加不同类的降压药物， 2 周内随访。
糖尿病管理工作规范
糖尿病管理工作规范为统一全区糖尿病人的管理工作，规范开展糖尿病查、治、管、转、报等环节的工作，畅通运行糖尿病人管理流程，更好的服务我区糖尿病人群，特制订本规范。
一、目的以社区卫生服务为基础，以新型农村合作医疗为保障，以糖尿病防治结合专科门诊为纽带，从群体防治着眼、个体防治入手，在我区全面开展糖尿病三级预防工作，提高人群健康意识，改变不健康生活方式，降低危险因素水平，促进早诊早治，对现症糖尿病患者进行规范化治疗和管理，控制糖尿病及其并发症的发生和发展。
二、目标(一)近期目标搭建糖尿病社区管理的工作平台，组建工作队伍，提高医务人员糖尿病防治的理论水平和技能，规范社区糖尿病防治措施，顺利开展糖尿病社区综合防治工作。
(二)中期目标1、通过社区健康教育和健康促进，普及人群糖尿病防治知识，提高人群健康意识；及时发现糖尿病高危人群，针对其危险因素进行健康指导与干预，降低糖尿病的发生率。
2、通过多种途径发现糖尿病患者，及时进行规范治疗及有效管理，阻止或延缓糖尿病的发展，减少并发症的发生。
3、加强康复工作，降低糖尿病的致残率和病死率，提高患者生命质量。
(三)远期目标建立起适合我区实际情况的经济有效的糖尿病综合防治模式，减轻糖尿病的疾病负担，提高糖尿病患者生命质量，提高我区全人群的健康水平。
三、工作流程按照“查、治、管、转、报”的工作流程，建立起病人发现、登记报告、基调建档、规则治疗、分类管理、双向转诊的长效管理机制。
本机制的前提是多渠道的发现糖尿病人，核心是加强专科门诊建设、实施规则治疗，将糖尿病人逐步归口到专科门诊治管，关键是建立起畅通、有效的双向转诊工作制度。
(一)病人发现1、发现渠道个例发现渠道，也是日常发现渠道，主要有：(1)机会性筛查（诊疗发现）镇、村医生在平常临床诊疗过程中，通过检测血糖，在就诊者发现或诊断糖尿病患者，是日常发现患者的主要渠道。
一旦发现空腹血糖≥5.6mmol/L，应建议其进行OGTT检测。
社区卫生服务中心二型糖尿病患者健康管理服务规范
社区卫生服务中心二型糖尿病患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内35岁及以上2型糖尿病患者。
二、服务内容（一）２型糖尿病筛查对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖和1次餐后2小时血糖，并接受医务人员的生活方式指导。
（二）对确诊的2型糖尿病患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要提供每年至少4次的面对面随访。
1.测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急症状，如出现血糖>16.7mmol/L或血糖<3.9mmol/L；收缩压≥180mmHg 和/或舒张压≥110mmHg；有意识改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（每分钟心率超过100次/分钟）；体温超过39度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期同时血糖高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。
对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。
2.若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。
3.测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动。
4.询问患者疾病史、生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。
5.了解患者服药情况。
6.根据患者血糖控制情况和症状体征，对患者进行分类干预。
（1）对血糖控制满意（空腹血糖值<7.0mmol/L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。
（2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周时随访。
（3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。
社区糖尿病工作管理制度
社区糖尿病工作管理制度第一章总则第一条为了规范社区糖尿病工作管理，提高糖尿病患者的健康水平，保障他们的权益，特制定本制度。
第二条本制度适用于各类社区医疗机构以及相关管理部门的糖尿病工作管理。
第三条社区糖尿病工作以健康促进、疾病预防和患者管理为核心，注重科学、规范和人文关怀。
第四条社区糖尿病管理的原则是：全面、综合、个体化、健康教育、预防优先。
第五条社区糖尿病工作应当坚持预防为主，科学管理和综合治疗为主要手段，最大限度地减少疾病对个体和社会的危害。
第二章管理体制第六条在社区糖尿病管理工作中，应当建立健全的管理体制，明确部门职责，建立协作机制。
第七条社区卫生服务中心是社区糖尿病管理的基本单位，负责对糖尿病患者进行常规检查、宣教、管理和危险因素干预。
第八条医院糖尿病科和内分泌科应当对社区糖尿病管理提供技术指导和专家支持。
第九条社区卫生服务中心应当建立健全的糖尿病管理团队，包括专业医生、护士和社会工作者等，共同协作开展糖尿病管理工作。
第十条相关管理部门应当加强对社区糖尿病工作的监督和指导，推动科学管理和规范操作。
第三章糖尿病管理第十一条社区糖尿病管理工作应当坚持以患者为中心，建立患者档案，定期进行健康评估、干预和随访。
第十二条对于糖尿病高危人群，应当采取积极的干预措施，包括控制饮食、增加运动、戒烟限酒等，以预防糖尿病的发生。
第十三条对于已经患有糖尿病的患者，应当进行科学的药物治疗和管理，包括监测血糖、血压、血脂等指标，定期进行并发症筛查。
第十四条对于糖尿病并发症患者，应当进行积极的治疗和康复护理，包括心血管疾病、肾病、视网膜病变等。
第十五条社区糖尿病管理还应当加强患者的健康教育工作，提高他们的自我管理能力，增加对疾病的认识和理解。
第四章管理措施第十六条社区糖尿病管理工作应当建立预约制度，保障患者的就诊权益，减少等待时间。
第十七条社区卫生服务中心应当建立健全的药品管理制度，保证糖尿病患者用药的质量和安全。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
社区糖尿病患者管理技术规范社区2型糖尿病患者管理技术规范为贯彻落实《无锡市2006－2015年慢性非传染性疾病预防和控制工作规划》，按照《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》、《中国2型糖尿病防治指南》（2007年版）的要求，参照《中国高血压防治指南（2009年基层版）》，结合无锡市实际情况，对糖尿病患者实施规范化管理，提高糖尿病患者的知晓、治疗和控制水平。
特制定本规范。
一、目标加强和规范社区糖尿病患者的随访管理和行为干预，提高糖尿病患者的规范管理率和血糖控制率，减少或延缓糖尿病的并发症发生，提高其生活质量。
二、职责和基本任务（一）市疾病预防控制中心1、负责本市社区糖尿病患者管理业务工作，制定本市年度计划并组织实施。
2、组织制订和实施本市社区糖尿病管理工作技术规范，并开展质量控制、督导、考核和评估；3、对市（县）、区疾病预防控制中心进行业务指导和培训；4、及时收集、整理、分析本市实施社区糖尿病患者管理工作情况，研究防治策略，为制订相关政策提供依据。
（二）市（县）、区疾病预防控制中心1、负责本市（县）、区的社区糖尿病患者管理工作，根据上级计划安排，制定本（县）、区年度工作计划和组织实施，并进行质量控制、考核和评估；2、对社区卫生服务中心和相关医疗卫生机构进行业务指导和培训，为社区提供适宜的防治方法和技术；3、及时收集、整理、分析本市（县）、区实施糖尿病治疗管理工作情况，发现问题及时反馈，协调解决工作中的具体问题。
4、掌握社区糖尿病及相关疾病、危险因素分布状况和趋势，制定或调整本社区糖尿病防治策略。
（三）社区卫生服务中心1、负责组织社区开展糖尿病患者的筛查、诊断、登记、常规治疗、随访管理和转诊等工作。
2、掌握社区糖尿病及相关疾病、危险因素分布的基本情况，根据上级计划安排，制订本社区糖尿病治疗管理工作计划和组织实施，并进行质量控制和效果评价；3、通过建立居民健康档案、病人就诊和组织社区居民健康检查等方式检出社区糖尿病患者；逐步开展糖尿病及相关疾病、危险因素的监测，为制订本社区糖尿病治疗管理策略提供依据；4、开展社区人群健康教育，为社区人群提供控制糖尿病危险因素的知识和方法，促进社区人群掌握糖尿病防治知识、转变态度和形成良好的行为习惯；5、在《社区卫生服务管理系统》（下称《管理系统》）中建立糖尿病患者管理信息系统，实施规范化的分类随访管理，及时更新糖尿病患者及其管理信息。
三、内容和方法（一）患者的发现患者的发现是利用现有资源，采用适当的机会和手段，检出糖尿病患者（高危人群），并记录患者的健康相关信息，为进一步开展社区糖尿病管理奠定基础。
1、发现途径（1）建立健康档案：通过建立社区居民健康档案，发现糖尿病患者。
（2）就诊发现：医生在诊疗过程中，通过血糖检查来发现或确诊糖尿病患者。
（3）重点人群筛查：在高危人群（界定如下）中开展筛查、检出糖尿病患者。
（4）健康体检：定期或不定期的从业人员健康体检，单位组织健康检查时检出糖尿病患者，特别是症状不典型糖尿病患者。
（5）收集社区确诊患者信息：利用家庭访视等机会，收集不在社区确诊的糖尿病患者信息。
2、糖尿病筛查方法：推荐：口服葡萄糖耐量试验（OGTT）。
根据条件开展空腹血糖（氧化酶法等）、指尖毛细血管（血糖仪）+OGTT、尿糖初筛+血糖复查等筛查。
3、2型糖尿病的诊断标准静脉血浆葡萄糖水平（mmol/L）1.有糖尿病症状(典型症状包括多饮、多尿和不明原因的体质量下降)加随机血糖(指不考虑上次用餐时间,1d中任意时段的血糖) ≥11.1 或空腹血糖(空腹状态指至少8h没有进食热量) ≥7.0 或葡萄糖负荷后2h血糖≥11.1 2.无糖尿病症状者,需另日重测血糖以明确诊断4、糖尿病高危人群的界定（有其中一项）（1）糖调节受损（IFG和IGT）者；（2）有糖尿病家族史者；（3）肥胖和超重者；（4）妊娠糖尿病患者和曾有分娩巨大儿的妇女；（5）高血压或高血脂患者。
(二)登记对被确诊的糖尿病患者，糖尿病的高危人群进行登记，建立2型糖尿病患者管理卡。
登记内容：1、一般情况：人口统计学资料（姓名、性别、年龄或出生年月、民族、经济状况、文化水平等）。
2、联系方式：住址、电话（手机）。
3、病史：个人病史（现病史、诊断时间），既往史，血糖控制情况，并发症情况，用药情况；家庭成员相关病史。
4、行为危险因素情况：饮食（高盐、高脂等）,运动（体力活动、休闲时运动）,吸烟（日吸烟量、连续吸烟年数）,饮酒（高低度、频率）。
5、临床检查情况：BMI（身高、体重），腰围和臀围，血压，血脂、血糖、糖化血红蛋白、蛋白尿，心电图、超声心动图、眼底、肝肾功能等。
（三）糖尿病患者随访管理1、管理内容：（1）了解患者疾病和危险因素信息，症状、体征、血糖、血压的指标及治疗随访情况。
（2）非药物治疗，包括饮食治疗，运动治疗和心理治疗。
（3）临床诊治：规范的治疗和定期复查，包括合理用药指导。
（4）健康教育和患者自我管理：糖尿病及相关并发症防治知识和技能，增加患者随访管理依从性，患者自我管理知识和技能。
（5）评估：包括单次和阶段性血糖、血压及相关指标的控制评估。
2、管理类别的确定（1）常规管理定义：是指通过常规的治疗方法，包括饮食、运动等生活方式的改变，及符合患者病因和临床阶段分型而制定的个体化方案，就能有效控制患者的糖、脂代谢，以及血压、糖化血红蛋白（HbA1c）等指标在目标范围以内的管理。
对象：血糖水平比较稳定；无并发症或并发症稳定的患者；不愿参加强化管理的患者。
（2）强化管理定义：是指在常规管理的基础上，对强化管理对象实行随访内容更深入、随访频度更高、治疗方案调整更及时的管理。
对象：已有早期并发症；自我管理能力差；血糖控制情况差；妊娠、围产手术期等特殊情况；治疗上有积极要求；相对年轻，病程短。
3、随访管理方式（1）门诊随访管理：适用于能定期去社区门诊就诊的患者。
门诊医生利用患者就诊时开展患者管理，并按照要求填写2型糖尿病患者随访服务记录表。
如患者未能及时就诊，门诊医生须通过电话等联络方式督促患者就诊或上门随访。
（2）家庭随访管理：适用于行动不便或由于各种原因不能定期去社区门诊就诊的患者。
社区医生通过上门服务开展患者管理，并按照要求填写2型糖尿病患者随访服务记录表。
（3）电话随访：适用于服药规律，血糖、血压控制良好的患者，但电话随访患者不得超过管理患者的20％，每个患者每3个月内必须面对面随访一次。
（4）集体随访：社区医生在社区设点定期开展讲座等多种形式的高血压健康教育活动时集体随访，一般一名医生随访不超过5位患者，同时按照要求测量血糖、血压等，填写2型糖尿病患者随访服务记录表，并通知患者到社区卫生服务机构做相应的检查。
4、控制效果评估和调整社区医师定期（时期：一般为一年）和不定期（时点）对患者进行血糖、血压控制评估。
（1）血糖控制评估①时点控制：最近一次血糖控制在7.0(含7.0)mmol/l以下或非空腹血糖记录在10.0(含10.0)mmol/l以下为血糖时点控制达标。
②时期控制：按照患者全年血糖控制情况，1年内70％以上的空腹血糖记录在7.0(含7.0)mmol/l以下或非空腹血糖记录在10.0(含10.0)mmol/l以下为血糖时期控制达标。
理想良好差血糖（mmol/l）空腹4.4-6.1 ≤7.0 >7.0 非空腹4.4-8.0 ≤10.0 >10.0 糖化血红蛋白HbA1c <6.5 6.5-7.5 >7.5 血压（mmHg） <130/80 >130/80～<140/90 ≥140/90 BMI 男性 <25 <27 ≥27 女性<24 <26 ≥26 TC（mmol/l）<4.5 ≥4.5 ≥6.0 HDL-C （mmol/l）>1.1 1.1-0.9 <0.9 TG（mmol/l）<1.5 1.5-2.2 >2.2 LDL-C（mmol/l）<2.6 2.6-3.3 >3.3 表2糖尿病控制目标（亚洲－太平洋地区2型糖尿病政策组）（2）血压控制评估：参照《无锡市社区高血压患者管理技术规范》执行。
（3）类别调整社区医师根据患者的全年血糖、血压控制评估结果，结合其他控制指标及其临床、并发症相关症状（每年进行一次临床评估）以及患者意愿，确定患者的管理类别。
重新确定的管理类别与原类别不同的患者，须经县区疾控中心确认后转入新确定的类别进行管理。
对定类有难度的患者，社区卫生服务中心应向县区疾控中心申请召开由上级专家参与的病案讨论会，确定其管理类别。
（四）转诊符合下列条件之一的患者，应及时转至综合性医疗机构进行治疗。
1、妊娠和哺乳期妇女血糖高于正常；2、在没有合并症的情况下，规律药物治疗2个月，血糖降低效果不满意；3、血糖控制平稳的患者，再度出现血糖升高并难以控制；4、血糖波动很大，临床处理困难者；5、出现血糖≥16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L、收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg；有意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（心率超过100次/分钟）；体温超过39摄氏度或有其他的突发异常情况，此类患者应作紧急处理后尽快转诊；6、有慢性并发症，需要调整治疗方案的患者；7、随访过程中出现新的靶器官损害，如：（1）心、血管病变引起的冠心病（心肌梗塞）、缺血性或出血性脑血管病，以及下肢或上下肢感觉异常或疼痛和间歇性跛行、肢端坏疽；（2）肾损害引起的微量白蛋白尿、水肿、高血压；（3）视力模糊。
8、患者服降糖药后出现不能解释或处理的不良反应；10、糖尿病伴发感染。
（五）转归社区卫生服务中心应及时掌握由于死亡、迁出、拒绝等原因导致终止管理的对象，在《2型糖尿病患者管理卡》中注明，并将信息录入《管理系统》。
四、工作流程和步骤五、糖尿病管理工作频度1、糖尿病患者分类管理随访内容与频度内容常规管理强化管理血糖、血压未达标随访（随访内容同下） 2周一次一周一次血糖、血压达标随访 A.了解患者病情每年至少6次（每二个月一次）每年至少12次（每一个月一次） B.非药物治疗每年至少6次（每二个月一次）每年至少12次（每一个月一次） C.药物治疗每2个月至少评估1次每1个月至少评估1次 D.健康教育和患者自我管理每年至少6次；（每二个月一次）侧重提高患者随访和治疗的依从性；强化非药物治疗；提高患者自我管理能力和自我监测水平。
每年至少12次（每一个月一次）在常规管理内容基础上，强化规范用药及并发症防治内容。
E.临床监测指标血糖每月2次测量空腹血糖，有条件每周自测1次空腹血糖每周1次空腹血糖，有条件每周2天自测血糖，（其中至少1次空腹血糖和1次餐后血糖）。