XXXXXXXXXXXXXXXXXX临床试验受试者补助费领取一览表
临床试验检查费用的减免流程
1、临床试验签署合同前，CRA上传《临床试验受试者费用减免系统使用申请表》（附件1）、方案、知情同意书到CTMS上进行审核，申请表中需列出所有研究中涉及到的检查和授权的研究者。
2、减免申请表定稿后，CRA根据协商结果制订合同中相关检查费并拟定合同，再将合同发至机构邮箱审查，详见合同签署流程。
3、CRA在递交纸质合同签署时，同时递交纸质《临床试验受试者费用减免系统使用申请表》。
4、机构办根据合同、方案、申请表结合科室实际需求在“综合数据管理系统”中维护好减免及补贴项目，并交财务处审核，财务科审核通过后可以启用。
2014xxxxx医学伦理委员会审批件模板
xxxxxxxxxxxxxxxx医学伦理委员会
临床项目审批件
（ 2014 ）伦审第（）号
联系地址：山东省
联系电话：0531-
xxxxxx医学伦理委员会名单
医学伦理委员会 2014
伦理审查文件清单
项目名称：xxxxxxxx研究——一项为期24 周、多中心、随机化、平行组、开放性、活性对照、IV 期临床研究，旨在评估xxxxxxxxxxxxxxxxxx的疗效、安全性和耐受性（项目编号D1680L00018）。
会议审查文件：
医学伦理委员会2014-
回执
xxxxxxxxxxxxx科：
你科递交的xxxxxxxxxxxx研究，项目编号为xxxxxxxx，有关资料文件已收到。
该项目在2014年月日接受了伦理委员会会议审查，通过了该项目伦
理审查。
xxxxxxxx 医学伦理委员会
2014
注意：
1.所有资料未经伦理委员会批准，不得做任何修改。
2.试验中发生任何严重不良事件，请24小时内通知伦理委员会。
3.发现违反试验方案情况，请及时报告伦理委员会。
4.暂停或提前终止临床研究，请及时通知伦理委员会。
5.研究结束时，请提交结题报告。
Ⅱ期临床试验病例报告总结计划标准表格样板
XXXXXX临床研究临床批件号试验中心编号药物编号患者姓名缩写XXXXXX（X日用药组）□□□□□□□□XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX临床研究病例报告表（X日用药）受试者姓名缩写□□□□药物编号：□□□试验中心编号：□试验开始日期年月日1XXXXXX临床研究临床批件号试验中心编号药物编号患者姓名缩写XXXXXX（X日用药组）□□□□□□□□填表说明1．请用签字笔填写，字迹应清楚，易于辨别。
2．受试者姓名按汉语拼音首字母缩写靠左对齐填写。
3．在全部选择项目中，请在相应的方框中划“×”；难过强度（PI）和难过缓解度等数字表示项目请在选择的相应数字上画圈“○”。
4．每项填写内容务必正确，不得任意涂改，如发现填写内容有误，应在原记录上划单横线，在旁边写明正确内容，并注名更正者及日期。
不要用任何方式（橡皮、涂改液等）涂抹原记录。
5．不要改变病例报告表的格式，如发现表中没有地址填写记录者希望记录的资料时，请将相关信息记录于后边的空白附页中，并保留以上记录副本。
6．知情赞成书一般为患者签字。
如患者有特别情况，可由患者法定代理人签名。
2XXXXXX临床研究临床批件号试验中心编号药物编号患者姓名缩写XXXXXX（X日用药组）□□□□□□□□试验观察流程图入组前（天）用药时间（天）停药后（天）项目1234567170-6-1知情×赞成书×入选标准消除标准×病史×体格检查××生×活质量检查实验室×检查×××用药×及记×录××××××生×命体×征××××观察×镇×痛效×果××××××××观×不良反应察×3XXXXXX临床研究临床批件号试验中心编号药物编号患者姓名缩写XXXXXX（X日用药组）□□□□□□□□入组优选表1．受试者应为：是否□□年龄：18-70岁癌症患者（一般情况尚好，可合适放宽）□□性别不限□□预计生计期2个月以上的住院患者□□难过强度为中到重度，评分≥4□□并吻合一下条件之一（请在符合的项目上画圈）1）入选前1周内曾使用XX，日剂量为40-60mg，难过强度可缓解到≤2；2）入选前1周内曾使用其他镇痛药，其整天剂量相当于40-60mgXX剂量，难过强度可缓解到≤2□□非放疗期或难过部位为非照射部位□□间歇期的化疗者，应由主管医生确认化疗后无止痛作用□□该患者可否赞成参加本试验，并已签署知情赞成书如以上任何一个答案为“否”，此受试者不能够参加否2．受试者消除标准：是□□本研究开始前4周内曾参加过其他临床试验□□正在服用或本试验开始前2周内曾服用MAO控制剂者(如优降宁、苯乙肼等)□□小时内用过XX类镇痛药，或5日内用过□□癌痛骨转移患者，近4周内接受同位素内放疗或/和双磷酸盐类药物治疗□□呼吸控制、（肺）气道拥塞或组织缺氧□□胆道疾病□□心脏疾患（即Ⅱ级和Ⅱ级以上心功能）□□血压高于正常值□□血液系统疾病□□肝、肾功能明显异常(即指标高于正常值一倍以上)□□脑部疾病，判断能力异常□□药耐受、过敏，或曾在使用时因不良反应停药□□药物及∕或酒精滥用□□孕妇或哺乳期妇女如以上任何一个答案为“是”，此受试者不能够参加□结论：该患者可否吻合上述要求，赞成入组□医生签字：＿＿＿＿＿＿日期＿＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日4XXXXXX临床研究临床批件号试验中心编号药物编号患者姓名缩写XXXXXX（X日用药组）□□□□□□□□病历简况检查日期：年月日.2受试者病历号：出寿辰期：年月.2性别：□1男.□2.女.3临床诊断：分期□□3.M□.4现接受的抗癌治疗：□1放.疗间歇期□2化.疗间歇期□3中.医药□4手.术□5无.□6.其他（请注明）.50难过强度:□轻1.(评分)□中2.(评分)□重3.(评分).51难过性质:□1.急性难过□2慢.性连续性难过□3间.歇性(规律或无规律)□4.连续性痛伴一过性加剧□5其.他.52难过主要部位：□1头.面部□2.颈部□3四.肢□4胸.背部□5腹.部□6骨.关节□7.会阴□8其.他（请注明）.53疼痛可否自行缓解：□1能.□2有.时能□3不.能.60入选前接受的镇痛治疗：□1无.□2.吗啡、度冷丁、二氢埃托啡、美散痛、芬太尼等一般制剂□3.缓控释吗啡、多瑞吉□4.自控泵□5.可待因及其复方制剂□6.曲马多□7.解热镇痛药□8.其他如有，请回答：.61药品名称用药剂量：.62用药方式：□1口.服□2静.注□3肌.注□4其.他.63用药时间：□1近.四周内□2近.三天□3其.他.64其他与镇痛相关合并用药，如有，请详述：5XXXXXX临床研究临床批件号试验中心编号药物编号患者姓名缩写XXXXXX（X日用药组）□□□□□□□□既往史.1药物过敏史□1无.□2有..2脑部疾患□1无.□2有..3心脏疾患□1无.□2有..4哮喘□1无.□2有..5胆道疾患□1无.□2有..6习惯性便秘□1.无□2有..7肾脏疾患□1无.□2有..8糖尿病□1.无□2有.如有，请描述：1. 2.体格检查.1.℃次/分次/分mmHg mmHg6.身高cm7.体重Kg.2皮肤粘膜□1无.□2苍.白□3.黄染□4紫.绀□5皮.疹.3浅表淋奉迎□1.无肿大□2有.肿大.4双侧瞳孔□1.等大等圆□2.不等大□3.不等圆.50呼吸节律.51肺部罗音□1规.则□2不.规则□1无.□2有..60心律.61心脏各瓣膜区杂音□1齐.□2不.齐□1无.□2.有.70腹部.71腹部压痛□1软.□2硬.□1无.□2有..72腹部包块.73搬动性浊音□1无.□2有..□1无.□2有..74肝区叩痛.75肝脏肿Ⅱ期临床试验病例报告总结计划标准表格样板大□1无. □2有.□1无.□2有..76脾脏肿大.77肾区叩痛□1无.□2有.□1无.□2有..80生理反射□1存.在□2部.分存在□3不.存在.81病理反射□1未.引出□2.有引出6XXXXXX临床研究临床批件号试验中心编号药物编号患者姓名缩写XXXXXX（X日用药组）□□□□□□□□5.入组前可能与镇痛药物相关的基础症状（若是患者出现没有表记的症状，请自行填写文字）症状名称有（入组时）无（入组时）症状出现时间///恶心、呕吐□□年(/月/日)///便秘□□年(/月/日)///排尿困难□□年(/月/日)///嗜睡□□年(/月/日)///眩晕□□年(/月/日)///呼吸困难□□年(/月/日)///胆绞痛□□年(/月/日)///头痛□□年(/月/日)///腹痛□□年(/月/日)///厌食□□(年/月/日)//年/月/日)□□/(//年□/月□/日()///年/月/□□日)///年/月/日)□□/(//□□年(/月/日)///年/月/日)□/□( //年□/月□/日()///年/月/□□日)填表医生签字：＿＿＿＿＿＿日期＿＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日7XXXXXX 临床研究 临床批件号 试验中心编号药物编号患者姓名缩写XXXXXX （X 日用药组）□□□□□□□□给药前生活质量记录表表现012345678910食欲很好 极差0睡眠很好 极差一般活动正常 卧床 0精神状态很好 极差 情绪很好 极差0与人交往正常严重搅乱012345678910生活兴趣 正常严重搅乱观察医师签字日期年月日8XXXXXX 临床研究 临床批件号试验中心编号药物编号患者姓名缩写 XXXXXX （X 日用药组） □□□□□□□□入组时实验室检查血老例检查如异常测定项目测定值单位是12是□2否□1 否正常有无临床意义1有□2无□RBC 10/L1是□2否□ Hb g/L1是□2否□1是□2否□9 是□ WBC10/L12否□1是□2否□ PLT910/L1是□2否□尿老例检查如异常测定项目测定值单位可否正常有无临床意义1是□2否□白细胞个/HP(或定性)1是□2否□1是□2否□红细胞个/HP(或定性)1是□2否□1是□2否□蛋白G/L(或定性)1是□2否□血液生化检验如异常测定项目测定值单位可否正常有无临床意义1是□2否□ ALT Iu/L是1□2否□1是□2否□A STIu/L1是□2否□1是□2否□BILμmol/L是□12否□1是□2否□BUN mmol/L1是□2否□1是□2否□Cr μmol/L1是□2否□心电图检查可否正常：是□否□如异常有无临床意义：是□否□异常心电图详细描述：医生签字：＿＿＿＿＿＿日期＿＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日9XXXXXX临床研究临床批件号试验中心编号药物编号患者姓名缩写XXXXXX（X日用药组）□□□□□□□□入组时检验报告粘贴单10XXXXXX临床研究临床批件号试验中心编号药物编号患者姓名缩写XXXXXX（X日用药组）□□□□□□□□用药情况记录表用药天数用药次数用药时间(24小时制)用药剂量（支）医生签字备注D1D2D3D4D5D 6711XXXXXX临床研究临床批件号试验中心编号药物编号患者姓名缩写XXXXXX（X日用药组）□□□□□□□□镇痛收效记录表1难过缓解度难过强度用记01234突发性难过用观药录未轻中明完无剧察2节气缓度度显全药纪录痛痛者数间解慢慢慢慢轻中重解解解解8:00（用药前）012345678910用药后1h01234567891001234D 14h012345678910012348h01234567891001 23412h012345678910012348:00（用药前）01 2345678910用药后1h01234567891001234D24h012345678910012348h0123456789100123412h012345678910012348:0（用药前）012345678910用药后1h01234567891001234D34h012345678910012348h0123456789100123412h012345678910012348:0（用药前）012345678910用药后1h01234567891001234D44h012345678910012348h0 12345678910123412h0123456789100123401234012456789108:0020013D5:003 23013401234567891 08:00D620:00012340123456789100 2348:00D720:00012 4012345678910说明度：未缓解(难过未减少)；度：轻度缓解(难过减少约1/4)；2度：中度缓解(难过减少约1/2)；3度：明显缓解(难过减少约3/4以上)；4度：完满缓解(难过消失)。
临床试验经费预算明细表
（IRB 填H）晦痫御影至饕予K算明畜田表^将室出纳鲍入幄: 1034 IRBOl： KMUHIRB- - - （IRB 填舄）填表日期：□初次申言青□燮更及延伸申言青fUl 名？1：联合<w：E十畜土打人：（昭瑚名）町%各霜日舌：町%各人：町%各霜日舌：委敞商: 町%各霜日舌：源：琪言十言十重斡行期限自年月日起至年月日止是否由院方列管浏"目金艇i^明及估算摘要1.研究人H相^人事费_______ 口是□否式主持人费及研究^士 / 劲理舌式^主持人费及研究^士 /助理（含劳健保暨、劳退金等），如有特殊情形言青^加^明。
2. S^>»S酱院必列管用、检查费所需之检,^it、/ 住院暨等酱院必列管/住院sms3.其它a»s口是□否受IS出用交通暨、和雪、保除等口是□否耗材费垂KH、印刷、文具、asw等备息55算经萱（必填）列管?g算条至暨（必填）※第二assays将必言羊填、其他项目可依言十重行状沉填n 洪列管jg算经费才需将曹用入入本院※列管jg算经费支付方式:口一次结活存入□分期存入：口3侗月缴一次；金额：新台第元/次□半年缴交一次；金额：新台第元/次口一年缴交一次；金额：新台第元/次□其它：期；金额：新台警元/次※育青於晦床Men始逵行前，缴活第一期用（签署晦床合的喜畤,言青附上第一期相^收at影本乙份）,晦床就，^支付用方式»W<0f«多退少袖。
※育青以瓷有本院人委畲苴之『晦床1^皆蓟5算明备田表』版本舄主要缴费依披。
※项目篇幅可依褊算增加项目|（如篇幅不足，育青自行延伸）晦床言式IB十重经费明备田表研究^重名稍：项目算金额明一、人事费就M言十重主持人卑任研究助理兼任研究助理晦日寺工H令童黑占萱其他二、a<«（各项费用^言洋列）（一）WS® SSWSS用、检查费检^费、M /住院费等挂卜甄萱挂顷费其他受^者费用，如交通"登保除（二）一般a»s垂KW及印刷费餐萱SKS文具用品害籍其他三、其他Jt 主持人人委畲罩位主管##睿核##主任。
受试者营养补贴标准
受试者营养补贴标准全文共四篇示例，供读者参考第一篇示例：受试者营养补贴标准近年来，随着健康意识的增强，越来越多的人开始关注自己的饮食营养问题。
在一些特殊情况下，一些人可能需要额外的营养补充来保持身体健康。
针对这一需求，一些机构和组织推出了受试者营养补贴计划，以帮助那些需要额外营养支持的人群。
受试者营养补贴标准的制定是为了确保受试者获得足够的营养，从而提高他们的身体健康水平。
根据研究和专业意见，制定了一些标准，这些标准在一定程度上指导了受试者营养补贴的发放。
下面我们来详细介绍一下受试者营养补贴标准。
受试者的年龄是决定营养补贴标准的一个重要因素。
根据年龄的不同，人体对营养的需求也会有所差异。
一般来说，儿童和青少年在生长发育期间需要更多的蛋白质、维生素和矿物质，因此他们的营养补贴标准会相对较高。
而老年人因为身体机能逐渐衰退，需要更多的营养来保持健康，因此也有相对较高的营养补贴标准。
受试者的健康状况也是制定营养补贴标准的一个重要考虑因素。
一些患有慢性疾病或者其他健康问题的人群可能需要更多的营养来帮助他们保持身体健康。
对于这些受试者，营养补贴标准的制定要结合他们的疾病情况和治疗需求，确保他们获得足够的营养支持。
受试者的食物偏好和饮食习惯也是制定营养补贴标准的一个重要考虑因素。
一些受试者可能更喜欢吃素食，而另一些则更偏爱肉食。
针对不同的食物偏好，可以调整营养补贴标准，确保受试者获得的营养是符合他们的个人喜好和饮食习惯的。
受试者营养补贴标准的制定是一个复杂而细致的过程，需要考虑多方面的因素。
通过科学的分析和研究，我们可以制定出合理的营养补贴标准，确保受试者获得足够的营养支持，从而提高他们的身体健康水平。
希望随着科学技术的不断发展，我们能够不断完善受试者营养补贴标准，为更多需要营养支持的人群提供帮助。
【2000字】第二篇示例：受试者营养补贴标准是指针对特定群体制定的一种营养补贴政策，旨在保障受试者的健康和营养需求，促进其身体健康和全面发展。
临床试验方案模板
临床批件号：XXXXXXXXXXXXXX用于镇痛的Ⅱ期临床试验方案临床研究组长单位：XXXXXXXXXXXXXXX临床研究负责人：XXXX临床研究参加单位：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX申报单位：XXXXXXXXXX试验负责人：XXXX1．研究题目XXXX与XXXX对照治疗术后疼痛和癌性疼痛疗效和安全性的多中心、随机双盲、平行对照临床试验2．研究背景XXXX为全合成强效镇痛药，化学名为XXXXXXXXXXXXX。
其结构和药理活性与XXX相似。
由XXX公司研制，于1957年上市(商品名：XXXX)。
国外临床前研究认为，XX与XX同属于XX受体激动剂。
其镇痛强度约为XX的4倍，XXXX12-50倍，用药后15-30分钟起效，1小时血药浓度达峰值。
半衰期比XX长，因而作用时间也较长，长期用药后，体内有一定的蓄积作用。
其毒副作用与XX相似，依赖性潜力与XX相当。
可能的不良反应有：XXXXXXXXXXXXXXXXX等，这些反应发生率均较低，且随用药时间延长会逐渐减轻和消失，或于停药后消失。
本品由XXXXXXXXXX研制，现经国家食品药品监督管理局批准XXXXX)进行II 期临床试验研究，由XXXXXXXXXXXX(国家药品临床研究基地)为临床研究负责单位，XXXXXXXX、XXXXXXXX和XXXXXXXXX为参加单位。
3．研究目的考察XXXXXXXXX临床镇痛的有效性和安全性。
4．申报单位和研究单位申报单位：XXXXXXXXXXXX地址：XXXXXXXXXXXX试验负责人：XXX：xxxxxxxxxxx E-mail: xxxxxxxxxxxxx临床监查员：XXX：xxxxxxxxxxx E-mail:xxxxxxxxxxxxxXXX：xxxxxxxxxxx E-mail:xxxxxxxxxxx临床研究组长单位：XXXXXXXXXXXXXX地址：XXXXXXXXXXXX试验负责人：XXXX：电话：xxxxxxxxx E-mail：xxxxxxxxxxx参加单位：XXXXXXXXXXX 试验负责人：XXXXXXXXXXXXXXXXX 试验负责人：XXXXXXXXXXXXXXXXX 试验负责人：XXXXXX5. 试验设计采用多中心、随机双盲、平行对照试验设计。
临床试验受试者补助申请表
附件1：临床试验受试者补助明细
受试者编号：
姓名
序号
访视
日期
补助类别
次数
合计
1
2
3
4
5
6
7
8Hale Waihona Puke 9合计研究者签名/日期
受试者编号：
姓名
序号
访视
日期
补助类别
次数
合计
1
2
3
4
5
6
7
8
9
合计
研究者签名/日期
临床试验受试者补助申请表
项 目 名 称：
主要研究者：
科室及负责人：
申办方/CRO：
补助费用总额：
项目内容摘要：
费用明细
受试者编号
姓名
银行卡号
开户行
补助费用
我已核对以上费用，同意支付。
财务审核：
机构秘书签名/日期：
机构办公室主任签名/日期：
主要研究者签名/日期：
机构主任签名/日期：
总会计师签名/日期：
试验项目受试者交通费领取流程
试验项目受试者交通费领取流程
①项目研究者根据临床试验经费入账明细开具《上海市第一人民医院药物（器械）临床试验费分配审核签收单》（如单笔费用全部为交通/营养费，只需填写交通/营养费科研经费报销单；如果该笔费用同时涉及研究者费、检验检查费等，需要参照相关领取流程处理），签收单填写完整，PI签字；（签收单见附件1）
②提供《受试者交通（营养）补贴发放确认单》及相关证明材料；（发放确认单
③填写科研经费报销单（摘要：受试者交通费），样张如下：
受试者补贴代领者关系证明材料清单
（1）存活受试者适用：
①经受试者本人签字的费用领取委托书
②能证明二人关系的复印件（户口本中能证明二人关系的相关页的复印件/结婚证复印件/公安局或者公证处开具的关系证明）
（2）已故受试者适用：
①死亡证明（死亡单复印件/死亡病史复印件/户口本死亡销户证明/公安局或者公证处的死亡证明）
②领款人身份证复印件（双面复印）
③能证明二人关系的复印件（户口本中能证明二人关系的相关页的复印件/结婚证复印件/公安局或者公证处开具的关系证明）
上海市第一人民医院药物（器械）临床试验费分配审核签收单
方案名称：
方案/协议编号：
申办单位：财务编号：
CRO：
到位经费：元（于年月日到）
经办人：科室主管：
日期：年月日受试者交通（营养）补贴发放确认单
注：
1、银行卡号清晰可辨，注明卡持有人姓名、联系方式、开户行；
2、提供的银行卡号非受试者本人的，需提供关系证明材料；无法提供关系证明者，需提供受试者亲笔签名的委托书+知情同意书复印件（含受试者亲笔签名）。
试验台账全
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx项目试验检测管理台帐xxxxxxxxx有限公司二0xx年xx月试验检测管理台帐目录工地临时试验室《试验检测管理台帐》填表说明本台帐施工和监理单位的工地试验室均要求填写。
在填写台帐前，各试验人员应仔细阅读本填表说明，了解台帐内容，明确填写要求，防止漏填、漏报。
1、“试验检测人员情况一览表”应记录工地试验室临时资质核准及经市质监站考评同意更换的试验人员情况。
如试验人员持铁道、建筑等外系统单位试验资格证书的，应在“专业”栏内注明。
2、工地试验室应及时填写“试验检测报告登记台帐”，如遇试验检测结果不合格时，必须如实填写“试验检测不合格登记台帐”。
3、“试验仪器设备标定台帐”应记录工地试验室试验仪器设备的检定、测试情况。
“启用时间”指设备第一次使用时间，作为个别设备（如锚杆拉拔仪）在特定情况下（经标定但未启用），延长使用期限的依据。
4、“试验仪器设备使用维护台帐”应记录相应仪器设备的使用、保养、维修等情况。
如仪器设备遇非正常情况必须如实记录，并应附相应的非正常情况处理结果记录备查。
5、工地试验室只允许在核准的临时资质范围内开展检测任务，其它试验项目必需委托至相关检测机构，并及时填写“外委试验检测登记台帐”。
6、外委试验必须在监理及业主的见证下取样，并及时填写“外委试验检测现场抽样见证单”，送样时将见证单递交给试验检测机构。
7、“标准养护室（箱）温湿度记录”应按标养室干湿温度计的显示结果填写，不得简单读取自动控制箱显示数据，如遇停电、设备损坏等异常情况必须做好记录。
8、“水泥混凝土试件入库台帐”中“试件类型”栏应按实际分别填写抗压、抗折、抗渗、芯样劈裂、喷砼抗压等。
9、“原材料进场报验台帐”施工单位工地试验室应按各类原材料采购进场时间的先后顺序分类逐批填写，驻地办工地试验室应按规定的频率抽检后如实填写台帐。
其中“原材料进场台帐（通用）”主要针对一些非常规材料，如钢绞线、橡胶支座、防水卷材、外加剂等。
临床试验观察表(CRF)
病例报告表（Case Report Form）受试者姓名：家庭地址：联系电话：试验中心名称:申办单位:延吉喜来健医疗器械有限公司在正式填表前请认真阅读下列填表说明病例报告表填写说明:1．筛选合格者填写病例报告表。
2．病例报告表填写务必准确、清晰,不得任意涂改，错误之处纠正时需用横线居中化出，并签署修改者姓名缩写及修改时间。
3．填写记录一律用钢笔或碳素签字笔.4．患者姓名拼音缩写四个需填满，两字姓名填写两字拼音前两个字母；三字姓名填写三字首字母及第三字第二字母;四字姓名填写每个字的首字母。
5．表中凡有“□”的项,请在符合的条目上划“√”。
表格中所有栏目均应填写相应的文字或数字，不得留空。
6．所有检验项目因故未查或漏查，请填写ND；具体合并用药剂量和时间不明，请先写NK。
7．试验期间应如实填写合并用药记录表、不良事件记录表。
记录不良事件的发生时间、严重程度、持续时间、采取的措施和转归。
如有严重不良事件发生（包括临床验证过程中发生需住院治疗、延长住院时间、伤残、影响工作能力危及生命或死亡、导致先天畸形等事件），必须立即通知主要研究单位伦理委员会及申办单位.8．临床试验应严格按照临床试验方案要求进行。
试验不同时期需完成的检查和需记录的项目，请对照临床流程图执行.受试者知情同意书敬爱的患者：我们现在正在进行一项临床研究,该项临床研究是经吉林省药品监督管理局备案的，研究的目的是评价物理治疗的高科技产品—-——温热电位治疗仪的疗效和安全性。
温热磁疗仪是XXX医疗器械有限公司根据韩国专利技术研制生产的医疗器械，本治疗仪是通过XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX机理,主要用于XXXXXXXXXXXXX治疗。
具有平衡机体阴阳，增强脏腑机能,促进新陈代谢,调节植物神经，改善心脑血管血液供应，促进血液循环,调节血管张力，降低血液粘稠度,防治动脉粥样硬化，促进组织的再生修复功能,增强机体免疫功能及消炎止痛等作用.其注册标准已经XX省食品药品监督管理局备案，其技术指标经XX省医疗器械检验所检测合格。
药费补助申请书
药费补助申请书尊敬的领导：我是某某医院的患者，因患有某种疾病，需要长期服用药物。
由于药品价格高昂，我家庭经济状况有些困难，无法承担全部药费。
因此，我特此向贵单位申请药费补助，希望能够得到您的帮助。
以下是我个人的基本情况：姓名：XXX性别：男/女年龄：XX岁身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX联系电话：XXXXXXXXXXX住址：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX病情描述：（简要描述病情，包括病史、诊断结果、治疗方案等）我在某某医院被诊断为患有某种疾病，需要长期服用某种药物。
经过医生的治疗，我的病情得到了一定的缓解，但是药物的价格较高，我家庭经济状况有些困难，无法承担全部药费。
因此，我希望能够得到贵单位的药费补助，以便我能够继续治疗，恢复健康。
药品名称：（列出需要购买的药品名称及数量）1.XXX药品：XX盒2.XXX药品：XX盒3.XXX药品：XX盒药品费用：（列出每种药品的价格及总费用）1.XXX药品：XX元/盒，共计XX元2.XXX药品：XX元/盒，共计XX元3.XXX药品：XX元/盒，共计XX元总费用：XX元家庭经济状况：（简要描述家庭经济状况，包括家庭收入、支出等）我家庭经济状况有些困难，主要是由于家庭收入较低，无法承担全部药费。
我父亲是一名普通工人，每月收入仅有XXX元，而我母亲是一名家庭主妇，没有固定收入。
我们的日常生活开支较大，包括房租、水电费、饮食等，因此无法承担全部药费。
申请理由：（简要说明申请药费补助的原因）我需要长期服用药物，但是药品价格较高，我家庭经济状况有些困难，无法承担全部药费。
我希望能够得到贵单位的药费补助，以便我能够继续治疗，恢复健康。
申请人签名：（申请人在此处签名）日期：（填写申请日期）以上是我的申请书，希望能够得到贵单位的帮助。
如果需要提供更多的资料，请随时与我联系。
谢谢！申请人：XXX联系电话：XXXXXXXXXXX住址：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX日期：XXXX年XX月XX日。