经翼点锁孔入路治疗颅内前循环动脉瘤45例

*[通信作者]兰青，Email ：szlqz@经翼点锁孔入路治疗颅内前循环动脉瘤45例万政强1，兰青2*，陈晨1（1盐城市第一人民医院神经外科，江苏224006；2苏州大学附属第二医院神经外科）[摘要]目的：探讨经翼点锁孔入路治疗前循环动脉瘤的可行性和手术方法。

方法：对前循环动脉瘤45例48枚动脉瘤采用经翼点锁孔入路夹闭术。

其中前交通动脉瘤15枚、后交通动脉瘤13枚、大脑中动脉瘤11枚、大脑前动脉瘤5枚、颈内动脉分叉部动脉瘤2枚，脉络膜前动脉瘤及眼动脉瘤各1枚。

结果：所有病例均获得成功夹闭，根据GOS 评估标准，恢复良好者40例，轻残4例，重残1例，无死亡病例。

术后无感染、出血、脑脊液漏等手术相关并发症。

结论：内镜辅助下锁孔技术的显微神经外科手术治疗脑动脉瘤安全有效。

[关键词]脑动脉瘤；翼点入路；锁孔入路夹闭术；数字减影全脑血管造影术；计算机断层扫描血管造影术[中图分类号]R445.3[文献标志码]B目前内镜辅助下锁孔技术微创理念已被神经外科学术界所公认和接受。

翼点锁孔入路显微手术创伤小、并发症少，手术时间及住院时间均明显缩短，是一种安全、有效的手术方式。

笔者自2007年1月—2011年1月采用由Yasargil等创立的标准翼点入路结合微创锁孔理念，对前循环动脉瘤45例行手术夹闭治疗，取得了满意效果，报告如下。

1临床资料1.1一般资料前循环动脉瘤45例，男20例，女25例，年龄19～57岁，平均47.2岁。

Hunt—Hess分级：I级7例，Ⅱ级10例，Ⅲ级23例,Ⅳ级5例。

首次出血30例，二次出血15例。

术前经数字减影血管造影（DSA)确诊40例，经计算机断层扫描血管造影（CTA）确诊5例。

45例共有颅内动脉瘤48枚,其中前交通动脉瘤15枚、后交通动脉瘤13枚、大脑中动脉瘤11枚、大脑前动脉瘤5枚、颈内动脉分叉部动脉瘤2枚、脉络膜前动脉瘤及眼动脉瘤各1枚。

1.2方法（1）手术时机：45例患者中，早期手术（蛛网膜下腔出血后1~3d）28例共30枚动脉瘤；中期手术（蛛网膜下腔出血后4~13d）5例共6枚动脉瘤；晚期手术（蛛网膜下腔出血后14d以后）12例共12枚动脉瘤。

（2）手术方法：患者全麻后取仰卧位，Mayfield头架固定。

依据动脉瘤的位置确定头部旋转角度，前交通动脉瘤向对侧旋转15°～20°。

大脑中动脉瘤向对侧旋转60°。

标画以蝶骨嵴末端为中心，发际内长4~5cm弧形切口。

剃除切口发迹后1cm宽头发，并以碘伏刷洗切口皮肤3次。

沿标画切口切开头皮，将头皮自颞浅筋膜表面游离，以丝线牵开。

将颞浅筋膜及颞肌沿肌纤维的方向切开，以乳突撑开器牵开，游离骨膜显露颅骨。

在其表面可扪及一凹陷，即为蝶骨嵴末端，在术野的最末端相对于蝶骨嵴凹陷处钻一孔。

铣刀开颅，形成约2cm×2.5cm的椭圆形骨瓣。

以金刚钻磨除蝶骨翼的外侧部，对颈内动脉及前交通动脉动脉瘤患者最好磨除蝶骨嵴至眶上裂，扩大基底池的显露。

但大脑中动脉动脉瘤患者，没必要向下磨除至前床突。

半月形打开硬膜，周边留有2mm宽以利于术毕缝合，硬膜瓣以丝线牵拉向前，显露额颞叶（图1）。

此时可打开术前留置的腰大池引流管，释放脑脊液。

以皮试针针尖在侧裂额部打开侧裂池，在蛛网膜下腔层面广泛分离。

大脑中动脉分叉部动脉瘤患者打开侧裂远侧部，即可显露大脑中动脉分叉和动脉瘤。

在分离动脉瘤前，侧裂池需打开至显露大脑中动脉主干水平，确保可自M1近端控制。

深部动脉瘤者需打开侧裂池前段部分，此处延续为基底池。

尽可能广泛打开这些脑池，以处理颈内动脉及前交通动脉瘤。

显露、分离及夹闭动脉瘤（图2），吲哚菁绿术中荧光造影（图3）确认无误夹、狭窄及残留后，以0号线严密缝合硬膜，注水排气。

缝合口以胶原蛋白海绵粘帖预防脑脊液漏。

骨瓣以颅骨锁复位。

颞肌筋膜及肌肉以2-0可吸收线缝合。

切口以皮内金属线缝合，1周拆线。

1.3结果本组病例动脉瘤均一次夹闭成功。

术中均采用载瘤动脉临时阻断技术，阻断时间为5~15分钟，平均10.2分钟。

术中动脉瘤破裂13例中发生在分离瘤颈过程中7例，放置动脉瘤夹时3例，调整动脉瘤夹时3例。

平均出血量150mL，无输血病例，平均手术时间3.3小时，均无相关手术并发症，平均住院时间11.3天。

出院前均行DSA或CTA复查，提示动脉瘤夹闭满意。

出院情况依据格拉斯哥预后评分（Glasgow outcome scale）标准评估：恢复良好40例，轻度残疾4例，重度残疾1例，无植物生存状态及死亡病例。

2讨论1971年Willson[1]首次提出锁孔微创手术入路概念，1991年Fukushima等[2]报告，在10年中通过一个直径3cm的骨窗经纵裂入路完成前交通动脉瘤图1牵开硬膜，显露额叶、颞叶及侧裂静脉图2分离动脉瘤颈，予以夹闭图3术中荧光造影示动脉瘤夹闭满意手术138例。

1998年Perneczky等[3-6]在锁孔入路解剖学研究基础上，形成内镜辅助下锁孔技术的显微神经外科概念并将其推广。

国内兰青等[7-9]率先全面系统地开展神经导航辅助下眶上、翼点、颞下、远外侧、乳突后、枕下正中锁孔的解剖学研究，完成大量的锁孔手术，并取得满意的手术效果。

我们采用翼点入路结合锁孔微创技术处理前循环动脉瘤，获得满意结果。

其优点有：只需剃除切口发际后1cm头发，减轻患者心理压力；筋膜和颞肌上的切口沿着颞肌纤维走行近乎直线，减少了颞肌萎缩的发生。

切口平行于面神经分支走行而不必担心其损伤；脑组织无效暴露少，牵拉少，减少了术中医源性损伤。

关颅时间短，术中出血少，术后并发症少，患者恢复快，住院时间短。

锁孔手术因骨窗小，暴露范围小，操作空间相对有限，因此对术中动脉瘤破裂处理相对比较困难。

动脉瘤破裂原因主要有术前麻醉或开颅暴露动脉瘤前因颅内压变化、脑组织突然移位、脑压板强力牵拉、解剖动脉瘤瘤颈时牵拉及夹闭动脉瘤或调整动脉瘤夹时出现破裂[10-11]。

本组动脉瘤术中破裂13例均发生在瘤周操作期，与文献报道相似[12]。

为减少动脉瘤破裂发生，我们体会：术前麻醉要平稳、迅速，避免血压的大范围波动。

术前腰大池置管打开颅骨后，早期适量排放脑脊液对降低颅压、减轻对脑组织的牵拉有很大好处。

在打开硬膜及分离动脉瘤时，需控制性降压即降低动脉瘤跨壁压。

术中需充分打开脑池，松解蛛网膜，尽量减少对脑组织的牵拉。

打开侧裂后暴露载瘤动脉，选择操作顺利的夹闭角度对其进行试夹，并随时做好载瘤动脉夹闭准备。

暴露和分离动脉瘤时避免挤压瘤体部，禁止吸引器头部吸住瘤壁。

一旦破裂首先要保持镇静，加深麻醉控制降压，迅速用两把吸引器吸清术野积血并尽可能吸住破口。

临时阻断载瘤动脉，控制或减少出血，阻断时间尽可能不要超过10min[13]。

迅速完成分离动脉瘤后放置动脉瘤夹，夹闭成功后吸除脑室积血，并用30mg罂粟碱冲洗脑池预防及减轻脑血管痉挛。

关于手术时机，兰青等[7，14]报道在没有极高颅内压和严重血管痉挛情况下，手术时间并无明显限制。

许百男等[15]报道术中吲哚菁绿荧光造影对于判断载瘤动脉是否狭窄、动脉瘤是否有残颈、动脉瘤远端和穿支是否狭窄或闭塞、架桥血管是否通畅有重要的参考价值。

它可有效减少术后并发症，提高手术的安全性。

本组病例中2例后交通动脉瘤及1例眼动脉瘤通过荧光造影显示动脉瘤夹闭不完全，予以调整动脉瘤夹后夹闭满意。

神经内镜可于术中及时发现动脉瘤夹闭不完全及误夹穿支动脉。

本组病例前交通动脉瘤中有7例误夹对侧A2及穿支动脉，在神经内镜的辅助下，及时调整动脉瘤夹。

Esmiralda 等[16]报道翼点锁孔入路前交通动脉复合体同侧结构显露良好而对侧欠佳者，利用内镜可显著提高其显露，尤其是对侧A2。

本组病例Hunt-Hess分级Ⅰ~Ⅲ级患者恢复均良好，而Ⅳ级患者中轻残4例，重残1例。

锁孔理念并非刻意追求小切口，在条件和技术不足的情况下，不应为锁孔而锁孔。

对未破裂动脉瘤及神经系统分级好的破裂动脉瘤（Hunt-HessⅠ~Ⅲ级）者可行锁孔手术。

但对动脉瘤合并有明显占位效应血肿，巨大动脉瘤需预先行高流量搭桥，蛛网膜下腔出血合并严重血管痉挛及脑肿胀，Hunt-Hess分级差（Ⅳ~Ⅴ级）的患者应慎重选择。

避免术中灾难性结果发生，以及术后脑肿胀需二次手术去骨瓣减压。

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