血脂异常与冠心病评价(精)

血脂异常与冠心病评价

赵水平：中南大学湘雅二医院心血管内科主任、教授、博士研究生导师。

血脂主要是指血液中的胆固醇和甘油三酯。二者都不溶于水，在血液中不是以游离的形式存在，而是与特殊的蛋白质即载脂蛋白结合形成脂蛋白，由此血脂才能被运输至组织进行代谢。所以，血脂异常的实质是血浆脂蛋白代谢异常。

从临床角度研究血脂异常与冠心病的关系主要集中在血浆总胆固醇（TC）或低密度脂蛋白-胆固醇（LDL-C）升高、甘油三酯升高以及高密度脂蛋白-胆固醇（HDL-C）低下是否为冠心病独立的致病性危险因素, 也有不少文献涉及到载脂蛋白（Apo）AI、Apo B或脂蛋白（a）[Lp(a)]与冠心病的关系。目前的大量研究结果已充分表明, 血浆TC或LDL-C水平升高在动脉粥样硬化的发生和发展过程中起着很重要的作用, 与人群中冠心病的患病率和死亡率呈显著的正相关；血浆HDL-C水平低下已被公认为是冠心病的危险因素;血浆甘油三酯浓度升高也逐渐被认为是冠心病的独立危险因素；临床流行病学资料提示, Apo AI 低下、Apo B升高和Lp(a)升高也是冠心病的危险因素。目前临床上应特别重视血浆TC和LDL-C升高，同时也应关注HDL-C低下和甘油三酯升高。

1 血浆（清）总胆固醇(TC)

血浆TC是指血液中所有脂蛋白所含胆固醇之总和。人群TC水平主要取决于遗传因素和生活方式，各地区调查所得参考值高低不一，以致各地区有各自的高胆固醇血症划分标准。当前国内外大多数学者都提倡按照引起冠心病发病危险性的高低来划分TC水平。1997年中华医学会心血管病学分会提出了中国人的血脂异常防治建议，而2001年美国胆固醇教育计划成人治疗组第三次指南(ATP III)所制定的TC标准与国人稍有不同(表1)。

表1 中国血脂防治建议和美国ATP III对血浆TC水平划分标准

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划分标准中国美国

血浆TC(mmol/L) 血浆TC(mmol/L) ------------------------------------------------------------

合适水平＜5.2 ＜5.2

临界高值 5.2～5.7 5.2～6.2

高脂血症>5.7 >6.2

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影响TC水平的主要因素有：（1）年龄与性别。TC水平常随年龄而上升，但到70岁以后不再上升甚或有所下降，中青年期女性低于男性，女性绝经后TC 水平较同年龄男性高；（2）长期高胆固醇、高饱和脂肪酸摄入可造成TC升高；（3）与脂蛋白代谢相关酶和受体基因突变等。

高胆固醇血症最主要的危害是易引起动脉粥样硬化和冠心病。虽然将血浆TC＜5.2 mmol/L(＜200mg/dl)划分为合适水平，但并不等于其为正常值。新近的研究表明，对于冠心病及其等危症患者，只要其血浆TC>3.5mmol/L(>135mg/dl), 就应进行降胆固醇治疗。

2 血浆甘油三酯(TG)

临床上测定的血浆TG代表所有脂蛋白中的TG，由于乳糜微粒和极低密度脂蛋白（VLDL）中主要成分是TG，所以血浆TG升高反映了这两类富含TG的脂蛋白的升高。

人群中血浆TG水平受遗传和环境因素的双重影响。TG水平的个体内与个体间差异都比TC大。中国血脂异常防治建议中对空腹血浆TG水平划分界限为小于 1.7mmol/L(150mg/dl)。在美国胆固醇教育计划成人治疗组第三次指南(ATPIII)中，规定正常血浆TG:＜1.7mmol/L(<150mg/dl);临界高值血浆TG:1.7～2.3mmol/L(150～200mg/dl);增高血浆TG:＞2.3mmol/L(＞200mg/dl);重度升高血浆TG:＞5.7mmol/L(>500mg/dl)。

高甘油三酯血症也有原发性与继发性两类，前者多有遗传因素，其中包括家族性高甘油三酯血症、家族性混合型高脂血症和家族性乳糜微粒血症等；继发性高甘油三酯血症多为糖尿病、肾病或药物等引起的高甘油三酯血症。人群调查资料表明，冠心病患者血浆TG水平高于一般人群。但是，冠心病患者血浆TC 和LDL-C也较一般人群高。目前认为单纯性高甘油三酯血症不是冠心病的独立危险因素，只有伴随高胆固醇血症或血浆HDL-C降低等情况时血浆TG升高才是冠心病的危险因素。当血浆TG重度升高时，常可伴发急性胰腺炎。

3 血浆高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)

我国成年男性血浆HDL-C多在1.16～1.42mmol/L(45～55mg／dl)，女性比男性高，多在1.29～1.55mmol/L(50～60mg/dl)。血浆HDL-C水平随年龄的变动较小。中国血脂异常防治建议中认定血浆HDL-C＜0.9mmol/L(<35mg/dl)为异常；美国胆固醇教育计划成人治疗组第二次指南(ATP II）中也是同样的标准，但是，在ATP III中，则定为＜1.0mmo/L(40mg/dl)。

血浆HDL亚类的比例在文献报道中不很一致。HDL-C中HDL2-C大致占40％，HDL3-C大致占60％左右。女性HDL2-C高于男性；HDL3-C的男女差异较小。

血浆HDL-C的高低也明显受遗传因素的影响。严重营养不良者，伴随血浆TC明显降低，HDL-C也低下。肥胖者血浆HDL-C也多偏低。吸烟可使血浆HDL-C 下降，而少至中量饮酒和长期体力活动会使血浆HDL-C升高。糖尿病、肝炎和肝硬化等疾病状态时可伴有低血浆HDL-C。高甘油三酯血症患者往往伴有低血浆HDL-C。

大量的流行病资料表明，血浆HDL-C水平与冠心病发病成负相关。血浆HDL-C低下是冠心病的重要危险因素，而血浆HDL-C增高（＞1.55mmo/L, 即60mg/dl）被认为是冠心病的“负”危险因素。

4 血浆低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)

血浆LDL-C测定可采用公式计算，也可采用沉淀法测定。Friedwald原公式按旧单位（mg/dl）计算，假设血浆VLDL-C为血浆TG量的1/5（以重量计），则: LDL-C (mg/dL)=TC-(HDL-C+TG/5);按法定计量单位计，则应为LDL-C(mmol/L)=TC-(HDL-C+TG/2.2)。

应用Friedwald公式计算LDL-C非常简便，所以在一般情况下(血浆TG<4.5mmol/L)还是比较准确的，故较为实用，目前绝大多数临床检验室多采用