颅脑外伤课件

开放性脑损伤


定义：硬脑膜破裂，脑组织与外界相通。 治疗原则：
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早期彻底清创，将开放性损伤闭合。 积极防治感染。
脑损伤的处理


重点是继发性脑损伤的预防和早发现与及时 处理。 治疗原发性脑损伤。
病情观察



意识 瞳孔 神经系统体征 生命体征 辅助检查
意识观察


意识反映脑损伤的严重程度。分为意识 清楚、意识模糊、浅昏迷、昏迷、深昏 迷。临床也分为意识清楚、嗜睡、意识 朦胧、浅昏迷、昏迷、深昏迷。 Glasgow评分：总分15分，最低3分。

小脑幕切迹疝，压迫同侧锥体束，导致对侧 肢体偏瘫。病理征阳性。 生命体征改变为脑干受损的征象。
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早期的改变常为原发脑干损伤。 两低一高提示颅内高压。 后颅窝血肿警惕枕骨大孔疝。
脑损伤伤情分级－－动态
昏迷 神经系症状 生命体征
轻（Ⅰ）
<20min
无或有轻度头痛
正常
单纯脑震荡
轻度脑挫伤 颅内小血肿 广泛颅骨骨折、广 泛脑挫伤、脑干损 伤、颅内血肿
脑干损伤的治疗
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保持呼吸道通畅。 控制脑水肿。 防治并发症。 维持水电平衡。
弥漫性轴索损伤
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多见于挥鞭样损伤。 脑白质广泛轴索损伤。 立即昏迷、时间长。 CT、MRI，脑中央区多个点状出血点。 治疗同原发脑干损伤。
下丘脑损伤的临床表现

下丘脑是植物神经系统重要的皮质下中枢，与 机体内脏活动、内分泌、物质代谢、体温调节 及维持意识和睡眠有重要关系。损伤后临床表 现重笃。

头皮裂伤的处理
清创缝合 1.检查伤口深处有无骨折或碎骨片。 2.若有脑脊液或脑组织外溢，须按开放性 脑损伤处理。 3.清创缝合时限允许放宽至24小时。
头皮撕脱伤的处理

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处理原则： 压迫止血、止痛、防治休克、清创、抗 感染。 手术方法： 头皮瓣复位再植 清创后自体植皮 晚期创面植皮
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凹陷性骨折
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见于颅盖骨折，好发于额骨及顶骨，多呈全层凹 陷，少数仅为内板凹陷。 成人凹陷骨折多为粉碎性骨折(comminuted fracture)。 婴幼儿可呈“乒乓球凹陷样骨折(depressed “pingpong” fracture)。 骨折部位的切线位X线片可显示骨折陷入颅内的 深度。 CT扫描不仅了解骨折情况，还可了解有无合并 脑损伤。
治 疗
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2.
3. 4.
幕上血肿>40ml，有中线移位或伴有意识 障碍，应积极手术。 幕下血肿<10ml，头痛或呕吐明显者，应 积极手术。 伤后出现迟发性瞳孔散大。 有明显的神经定位体征，出现一侧肢体 偏瘫。
急性硬膜下血肿

是最常见的颅内血肿。 绝大部分是由脑挫裂伤时皮质血管破裂所 致。多伴有广泛的脑挫裂伤。而脑损伤所 致的脑水肿和脑移位是判断预后的指标。
慢性硬膜下血肿

多见于老年人。 有轻微的头部外伤史或无外伤史可提供。 出血原因：脑静脉撕裂、缓慢出血 硬脑膜内层炎
性反应形成包膜 分泌组织活化剂 局部纤溶增加、 失去凝血机能。

临床表现：头痛、恶心、呕吐、局灶症状 CT：颅板下低、等或稍高密度影。 治疗：钻孔引流。
迟发血肿

颅骨损伤

按部位分类：颅盖骨折、颅底骨折 按形态分类：线性骨折、凹陷性骨折 按是否与外界相通分类：开放性、闭合性
颅底骨折
前颅底 球结膜下瘀斑 “熊猫眼”征 鼻孔出血 中颅底 颞部青紫瘀血 外耳道出血 岩部 中耳 耳漏 耳咽 鼻漏 蝶窦 鼻漏 后颅底
瘀斑部位
Battle’s征
CSF 漏出途径
头皮血肿
头皮损伤 头皮裂伤 头皮撕脱伤 颅骨骨折 颅盖骨折 颅底骨折
脑 损 伤
原发性脑损伤
继发性脑损伤
头皮损伤
头皮的层次

额、顶、枕部：
皮肤、皮下组织、帽状腱膜、帽状腱膜下层、 颅骨外膜。

颞部：
皮肤、皮下组织、颞浅筋膜、颞筋膜、颞肌、 骨膜，共6层。
头皮血肿
血肿类型
皮下血肿 帽状腱膜 下血肿 骨膜下血 肿
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意识障碍 体温异常 睡眠觉醒障碍 尿崩 水电解质紊乱 消化道出血 急性肺水肿
颅内血肿



按症状出现或检查发现的时间分型： 急性：<72小时 亚急性：3天～3周 慢性：>3周 迟发血肿：伤后首次CT未发现血肿的部位， 在以后的CT检查中出现的血肿。

颅内血肿的临床表现
血肿位置
皮下 帽状腱膜 下层 骨膜与颅 骨之间
血肿质地
较硬，波 动不明显 较软，有 明显波动 感 张力大， 有波动感
血肿范围
局限在头 皮挫伤中 心 可蔓延至 全头 血肿边缘 不超过颅 缝
致伤原因
局部挫伤、 擦伤 儿童，牵 拉头发后 多见于产 伤致颅骨 受损

血肿位于皮下组织层之间，此层致密血肿 不易扩散，体积小，周围组织肿胀增厚， 触中心有凹感，血肿部位疼痛明显。
急性脑内血肿
1.
2.
3. 4. 5.
6.
多为对冲伤所致。 血肿部位与脑挫裂伤好发部位一致。 凹陷性骨折所致的血肿与骨折部位一致。 临床表现与急性硬膜下血肿相似。 CT：脑挫裂伤灶附近或脑深部高密度影。 可见周围低密度水肿区。 治疗与急性硬膜下血肿相似。
脑室出血
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脑内血肿破入脑室；外伤时脑室瞬间扩 张形成负压致室管膜下静脉破裂。 病情严重：脑积水、高热、意识障碍深。 无明显的局灶症状和体征。 CT确诊。 治疗：如出现明显的脑室扩大，可行脑 室外引流。
轻：13～15，中：9～12，重：3～8。
格拉斯哥昏迷评分
Glasgow Coma Scale (GCS)
睁眼反应 言语反应 运动反应 遵嘱动作 计分 6
回答正确 自动睁眼
呼唤睁眼
刺痛定位 刺痛肢体回缩
刺痛肢体屈曲
5 4
3
回答错误
胡言乱语
刺痛睁眼
不能睁眼
只有声叹
不能发音
刺痛肢体过伸
刺痛无反应
2
1
瞳孔变化
原发性脑损伤


脑震荡 脑挫裂伤 原发性脑干损伤 弥漫性轴索损伤 下丘脑损伤
格拉斯哥昏迷评分
Glasgow Coma Scale (GCS)
睁眼反应 言语反应 运动反应 遵嘱动作 计分 6
回答正确 自动睁眼
呼唤睁眼
刺痛定位 刺痛肢体回缩
刺痛肢体屈曲
5 4
3
回答错误
胡言乱语
刺痛睁眼
不能睁眼

多由小动脉或头皮导血管破裂所致，此层组 织疏松、血肿易扩散，甚至遍布全头，疼痛 不如皮下血肿明显。

多因受伤时颅骨发生变形，颅骨与骨膜分离、骨 折等，如新生儿产伤、凹陷性颅骨骨折，骨膜撕 脱等，血肿范围常受颅缝限制，局限于某一颅骨 表面。



头皮擦伤：表皮层损伤。 头皮挫伤：损伤累及皮下脂肪层。 头皮裂伤：多有不规则伤口，伴有挫伤。 头皮撕脱伤：多因发辫受牵扯，大块头皮自 帽状腱膜下层或连同骨膜被撕脱。 特别要注意：头皮伤的位置和损伤情况可以 作为推测外力作用及分析脑损伤的依据。
中（Ⅱ）
<6h
轻度阳性
轻度改变
>6h,意识障 重（Ⅲ） 碍渐加重或 再昏迷
明显阳性
明显改变
特重型：伤后立即出现持续昏迷，4h内双瞳散大。
昏迷病人的处理

头位体位。 保持呼吸道通畅，维持正常呼吸，防治呼吸 道感染。 防治泌尿系感染。 支持治疗。 促醒治疗。
伤后12小时，左额叶 血肿。
伤后1小时，两额叶 脑沟和前纵裂池蛛 网膜下腔出血。
伤后10小时复查， 出现左额叶和左基 底节血肿。
伤后半小时，CT未见 颅内血肿，骨窗位示 右枕骨骨折。
伤后2小时，CT示右 小脑硬膜外血肿。
有头部受伤史，当 时CT未见异常，一 月后出现头痛、精 神差。伤后50天复 查CT，示右额慢性 硬膜外血肿。
临床表现
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3.
4.
5. 6.
头部外伤史。 意识障碍：由于原发脑损伤往往较重，常 为进行性意识障碍加重，而无“中间清醒 期”。 瞳孔改变 脑疝后出现同侧瞳孔散大，对侧肢体偏瘫。 锥体束征 生命体征改变。 CT表现：血肿呈新月形，多在对冲部位。
治 疗


CT表现为血肿厚度>5mm，占位效应和中 线移位明显者，需急诊手术。 由于原发脑损伤较重者，并常继发明显的 脑肿胀，常需要行去骨瓣减压。


脑疝早期，同侧瞳孔缩小，很快出现同侧瞳 孔扩大，晚期出现双侧瞳孔散大。 与原发动眼神经损伤鉴别。 与视神经损伤相鉴别。 中脑损伤，瞳孔忽大忽小；脑桥损伤，瞳孔 针尖样。 瞳孔观察结合意识观察。

瞳孔对光反射的通路：视网膜→视神经→视交叉→两侧视束→上丘臂→顶盖前区→两侧 动眼神经副核→动眼神经→使状神经节→节后纤维→瞳孔括约肌收缩→两侧瞳孔缩小。
颅脑损伤
南通大学附属医院神经外科
概 述
1.
颅脑损伤非常多见，死亡率和致残率均高。 其发生率可居于创伤的首位或仅次于四肢骨 折，而死亡率却远远高于四肢骨折 。 目前颅脑损伤的主要原因为交通事故、建筑 业的工伤事故、运动损伤及自然灾害等一些 不可预料的因素。 伤情重、演变快、死亡率高。
2.
3.
概 述
1.
2.
3. 4.