颅脑外伤课件

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头痛、呕吐。 意识改变:晚期昏迷或有“中间清醒期” 或伤后持续昏迷。 瞳孔改变。 生命体征变化:两低一高(Cushing’s反 应)。 神经系统症状:如偏瘫、抽搐。
急性硬膜外血肿

出血来源最常见的是脑膜中动脉,多伴有 颅骨骨折。
临床表现
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头部外伤史。 意识障碍:存在“中间清醒期”。 瞳孔改变 脑疝后出现同侧瞳孔散大,对侧肢体偏瘫。 锥体束征 生命体征改变。 CT表现:血肿呈凸透镜形,局部常有颅骨 骨折和头皮血肿。
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凹陷性骨折
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见于颅盖骨折,好发于额骨及顶骨,多呈全层凹 陷,少数仅为内板凹陷。 成人凹陷骨折多为粉碎性骨折(comminuted fracture)。 婴幼儿可呈“乒乓球凹陷样骨折(depressed “pingpong” fracture)。 骨折部位的切线位X线片可显示骨折陷入颅内的 深度。 CT扫描不仅了解骨折情况,还可了解有无合并 脑损伤。
开放性脑损伤


定义:硬脑膜破裂,脑组织与外界相通。 治疗原则:
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早期彻底清创,将开放性损伤闭合。 积极防治感染。
脑损伤的处理


重点是继发性脑损伤的预防和早发现与及时 处理。 治疗原发性脑损伤。
病情观察



意识 瞳孔 神经系统体征 生命体征 辅助检查
意识观察


意识反映脑损伤的严重程度。分为意识 清楚、意识模糊、浅昏迷、昏迷、深昏 迷。临床也分为意识清楚、嗜睡、意识 朦胧、浅昏迷、昏迷、深昏迷。 Glasgow评分:总分15分,最低3分。

小脑幕切迹疝,压迫同侧锥体束,导致对侧 肢体偏瘫。病理征阳性。 生命体征改变为脑干受损的征象。
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早期的改变常为原发脑干损伤。 两低一高提示颅内高压。 后颅窝血肿警惕枕骨大孔疝。
脑损伤伤情分级--动态
昏迷 神经系症状 生命体征
轻(Ⅰ)
<20min
无或有轻度头痛
正常
单纯脑震荡
轻度脑挫伤 颅内小血肿 广泛颅骨骨折、广 泛脑挫伤、脑干损 伤、颅内血肿
额窦、筛窦 鼻漏 I、II
颅骨水平部、筛骨
颅N损伤
骨折累及
VII、VIII
蝶骨、颞骨
IX XII
岩骨和枕骨基线
治疗:预防颅内感染,TAT,体位引流,避免腰穿。
线形骨折
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颅盖部的线形骨折发生率最高。 主要靠颅骨X线摄片确诊。
单纯线形骨折不需特殊处理,但应警惕是 否合并脑损伤。 骨折线通过脑膜血管沟或静脉窦所在处, 要警惕硬脑膜外血肿的发生。 骨折线通过气窦者可导积气,要注意预防 颅内感染。
颅骨损伤

按部位分类:颅盖骨折、颅底骨折 按形态分类:线性骨折、凹陷性骨折 按是否与外界相通分类:开放性、闭合性
颅底骨折
前颅底 球结膜下瘀斑 “熊猫眼”征 鼻孔出血 中颅底 颞部青紫瘀血 外耳道出血 岩部 中耳 耳漏 耳咽 鼻漏 蝶窦 鼻漏 后颅底
瘀斑部位
Battle’s征
CSF 漏出途径
脑干损伤的治疗
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保持呼吸道通畅。 控制脑水肿。 防治并发症。 维持水电平衡。
弥漫性轴索损伤
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多见于挥鞭样损伤。 脑白质广泛轴索损伤。 立即昏迷、时间长。 CT、MRI,脑中央区多个点状出血点。 治疗同原发脑干损伤。
下丘脑损伤的临床表现

下丘脑是植物神经系统重要的皮质下中枢,与 机体内脏活动、内分泌、物质代谢、体温调节 及维持意识和睡眠有重要关系。损伤后临床表 现重笃。
急性脑内血肿
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多为对冲伤所致。 血肿部位与脑挫裂伤好发部位一致。 凹陷性骨折所致的血肿与骨折部位一致。 临床表现与急性硬膜下血肿相似。 CT:脑挫裂伤灶附近或脑深部高密度影。 可见周围低密度水肿区。 治疗与急性硬膜下血肿相似。
脑室出血
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脑内血肿破入脑室;外伤时脑室瞬间扩 张形成负压致室管膜下静脉破裂。 病情严重:脑积水、高热、意识障碍深。 无明显的局灶症状和体征。 CT确诊。 治疗:如出现明显的脑室扩大,可行脑 室外引流。
原发性脑损伤


脑震荡 脑挫裂伤 原发性脑干损伤 弥漫性轴索损伤 下丘脑损伤
格拉斯哥昏迷评分
Glasgow Coma Scale (GCS)
睁眼反应 言语反应 运动反应 遵嘱动作 计分 6
回答正确 自动睁眼
呼唤睁眼
刺痛定位 刺痛肢体回缩
刺痛肢体屈曲
5 4
3
回答错误
胡言乱语
刺痛睁眼
不能睁眼
只有声叹
不能发音
刺痛肢体过伸
刺痛无反应
2
1
脑震荡的临床表现
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意识障碍 逆行性遗忘 神经系统检查无阳性发现 脑脊液中无红细胞 CT检查无异常
脑震荡的治疗
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休息 对症处理 精神安慰
脑挫裂伤的临床表现
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意识障碍:意识障碍的程度是衡量脑挫裂 伤轻重的客观指标。 局灶症状和体征:功能区的挫裂伤。 头痛、恶心、呕吐。 颅内压增高、脑疝:脑水肿、脑肿胀、脑 内血肿。 CT可见挫裂伤部位、范围等。
头皮血肿
头皮损伤 头皮裂伤 头皮撕脱伤 颅骨骨折 颅盖骨折 颅底骨折
脑 损 伤
原发性脑损伤
继发性脑损伤
头皮损伤
头皮的层次

额、顶、枕部:
皮肤、皮下组织、帽状腱膜、帽状腱膜下层、 颅骨外膜。

颞部:
皮肤、皮下组织、颞浅筋膜、颞筋膜、颞肌、 骨膜,共6层。
头皮血肿
血肿类型
皮下血肿 帽状腱膜 下血肿 骨膜下血 肿


外伤当时血管未完全破裂,此后多种因素使 已不健全的血管破裂出血。 手术清除血肿或强力脱水,使原先已破裂但 被肿胀脑组织压迫的血管出血。 常见于伤后24内,6小时内最多。 防治:伤后密切观察病情,及时复查CT。
伤后半小时,左侧 裂池蛛网膜下腔出 血。
伤后5小时,出现左 颞叶血肿。
伤后1小时,左额叶 脑沟内见积血。
脑挫裂伤的治疗

非手术治疗为主:
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轻者按脑震荡处理; 监测生命体征; 防治脑水肿; 物理降温,维持水电解质平衡; 蛛网膜下腔出血严重者行腰穿术。

出现颅内高压、脑疝的,需手术治疗。
原发脑干损伤的临床表现
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伤后立即昏迷,昏迷程度深,时间长。 中脑:瞳孔大小变化多端 瞳孔大小多变 脑桥:瞳孔针尖样大小 去大脑强直。 锥体束征阳性。 呼吸循环功能紊乱。 CT可见脑干点状高密度或环池高密度。
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意识障碍 体温异常 睡眠觉醒障碍 尿崩 水电解质紊乱 消化道出血 急性肺水肿
颅内血肿



按症状出现或检查发现的时间分型: 急性:<72小时 亚急性:3天~3周 慢性:>3周 迟发血肿:伤后首次CT未发现血肿的部位, 在以后的CT检查中出现的血肿。

颅内血肿的临床表现
慢性硬膜下血肿

多见于老年人。 有轻微的头部外伤史或无外伤史可提供。 出血原因:脑静脉撕裂、缓慢出血 硬脑膜内层炎
性反应形成包膜 分泌组织活化剂 局部纤溶增加、 失去凝血机能。

临床表现:头痛、恶心、呕吐、局灶症状 CT:颅板下低、等或稍高密度影。 治疗:钻孔引流。
迟发血肿

临床表现
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头部外伤史。 意识障碍:由于原发脑损伤往往较重,常 为进行性意识障碍加重,而无“中间清醒 期”。 瞳孔改变 脑疝后出现同侧瞳孔散大,对侧肢体偏瘫。 锥体束征 生命体征改变。 CT表现:血肿呈新月形,多在对冲部位。
Biblioteka Baidu 疗


CT表现为血肿厚度>5mm,占位效应和中 线移位明显者,需急诊手术。 由于原发脑损伤较重者,并常继发明显的 脑肿胀,常需要行去骨瓣减压。
血肿位置
皮下 帽状腱膜 下层 骨膜与颅 骨之间
血肿质地
较硬,波 动不明显 较软,有 明显波动 感 张力大, 有波动感
血肿范围
局限在头 皮挫伤中 心 可蔓延至 全头 血肿边缘 不超过颅 缝
致伤原因
局部挫伤、 擦伤 儿童,牵 拉头发后 多见于产 伤致颅骨 受损

血肿位于皮下组织层之间,此层致密血肿 不易扩散,体积小,周围组织肿胀增厚, 触中心有凹感,血肿部位疼痛明显。
轻:13~15,中:9~12,重:3~8。
格拉斯哥昏迷评分
Glasgow Coma Scale (GCS)
睁眼反应 言语反应 运动反应 遵嘱动作 计分 6
回答正确 自动睁眼
呼唤睁眼
刺痛定位 刺痛肢体回缩
刺痛肢体屈曲
5 4
3
回答错误
胡言乱语
刺痛睁眼
不能睁眼
只有声叹
不能发音
刺痛肢体过伸
刺痛无反应
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1
瞳孔变化
伤后12小时,左额叶 血肿。
伤后1小时,两额叶 脑沟和前纵裂池蛛 网膜下腔出血。
伤后10小时复查, 出现左额叶和左基 底节血肿。
伤后半小时,CT未见 颅内血肿,骨窗位示 右枕骨骨折。
伤后2小时,CT示右 小脑硬膜外血肿。
有头部受伤史,当 时CT未见异常,一 月后出现头痛、精 神差。伤后50天复 查CT,示右额慢性 硬膜外血肿。


脑疝早期,同侧瞳孔缩小,很快出现同侧瞳 孔扩大,晚期出现双侧瞳孔散大。 与原发动眼神经损伤鉴别。 与视神经损伤相鉴别。 中脑损伤,瞳孔忽大忽小;脑桥损伤,瞳孔 针尖样。 瞳孔观察结合意识观察。

瞳孔对光反射的通路:视网膜→视神经→视交叉→两侧视束→上丘臂→顶盖前区→两侧 动眼神经副核→动眼神经→使状神经节→节后纤维→瞳孔括约肌收缩→两侧瞳孔缩小。

头皮裂伤的处理
清创缝合 1.检查伤口深处有无骨折或碎骨片。 2.若有脑脊液或脑组织外溢,须按开放性 脑损伤处理。 3.清创缝合时限允许放宽至24小时。
头皮撕脱伤的处理

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处理原则: 压迫止血、止痛、防治休克、清创、抗 感染。 手术方法: 头皮瓣复位再植 清创后自体植皮 晚期创面植皮
治 疗
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幕上血肿>40ml,有中线移位或伴有意识 障碍,应积极手术。 幕下血肿<10ml,头痛或呕吐明显者,应 积极手术。 伤后出现迟发性瞳孔散大。 有明显的神经定位体征,出现一侧肢体 偏瘫。
急性硬膜下血肿

是最常见的颅内血肿。 绝大部分是由脑挫裂伤时皮质血管破裂所 致。多伴有广泛的脑挫裂伤。而脑损伤所 致的脑水肿和脑移位是判断预后的指标。

闭合性脑损伤的机制
加速伤:冲击伤 直接损伤 减速伤:冲击伤、对冲伤 外界暴力 间接损伤 挥鞭样损伤 挤压伤 坠落伤
创伤性窒息

加速性损伤(运动的硬性物体撞击于静止的 头部时发生的脑损伤)

减速性损伤(运动中的头部撞击在静止的物 体上所发生的损伤,较加速性损伤严重)

挤压性损伤(两个或两个以上方向不同的外 力,同时作用于头部,使头部在相对固定的 情况下受挤压而变形,引起损伤。)
中(Ⅱ)
<6h
轻度阳性
轻度改变
>6h,意识障 重(Ⅲ) 碍渐加重或 再昏迷
明显阳性
明显改变
特重型:伤后立即出现持续昏迷,4h内双瞳散大。
昏迷病人的处理

头位体位。 保持呼吸道通畅,维持正常呼吸,防治呼吸 道感染。 防治泌尿系感染。 支持治疗。 促醒治疗。
凹陷性骨折

手术适应证:
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合并脑损伤或大面积凹陷导致颅内压增高。 骨折片压迫功能区,出现神经功能障碍。 开放性骨折。 非功能区的小面积骨折,深度超过1cm(相对 适应证)。

手术禁忌证:大静脉窦处骨折,无神经体征 和颅内压增高。
脑损伤

按是否与外界相通分类(硬脑膜有无破裂): 开放性、闭合性。 按脑损伤与头部外伤发生的时间差分类:原发 性脑损伤、继发性脑损伤。

多由小动脉或头皮导血管破裂所致,此层组 织疏松、血肿易扩散,甚至遍布全头,疼痛 不如皮下血肿明显。

多因受伤时颅骨发生变形,颅骨与骨膜分离、骨 折等,如新生儿产伤、凹陷性颅骨骨折,骨膜撕 脱等,血肿范围常受颅缝限制,局限于某一颅骨 表面。



头皮擦伤:表皮层损伤。 头皮挫伤:损伤累及皮下脂肪层。 头皮裂伤:多有不规则伤口,伴有挫伤。 头皮撕脱伤:多因发辫受牵扯,大块头皮自 帽状腱膜下层或连同骨膜被撕脱。 特别要注意:头皮伤的位置和损伤情况可以 作为推测外力作用及分析脑损伤的依据。
颅脑损伤
南通大学附属医院神经外科
概 述
1.
颅脑损伤非常多见,死亡率和致残率均高。 其发生率可居于创伤的首位或仅次于四肢骨 折,而死亡率却远远高于四肢骨折 。 目前颅脑损伤的主要原因为交通事故、建筑 业的工伤事故、运动损伤及自然灾害等一些 不可预料的因素。 伤情重、演变快、死亡率高。
2.
3.
概 述
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