一般高处坠落事故调查报告

滕州市安镇水泥有限责任公司“4·24”

一般高处坠落事故调查报告

2017年4月24日12时40分左右，滕州市安镇水泥有限责任公司包装车间提升机维修作业时发生一起一般高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失94万元（不包括事故罚款）。

4月24日，依据《中华人民全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《省安全生产条例》和《省生产安全事故报告和调查处理办法》等法律、法规和规章的规定，根据省安全生产监督管理局《关于印发<省安监部门调查处理生产安全事故工作程序>的通知》（鲁安监发〔2017〕33号），滕州市安监局向滕州市人民政府请示成立事故调查组，经市政府批准成立滕州市安镇水泥有限责任公司“4·24”一般高处坠落事故调查组（以下简称调查组），确定市安监局、市监察局、市公安局、市总工会、官桥镇人民政府等单位为调查组成员单位，并邀请市人民检察院派员参加。4月28日，调查组由市安监局牵头组织相关成员单位有关人员，对该事故进行调查。

调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事、注重实效”的原则，通过勘查事故现场、调查询问当事人、查阅有关证件和资料以及分析论证，查明了事故发生的经过、原因和人员伤亡情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故有

关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故中暴露出的问题，提出了下一步防措施建议。现将有关调查情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故单位情况

滕州市安镇水泥有限责任公司（以下简称安镇水泥），位于滕州市官桥镇火车站南，成立于1998年10月27日，为民营企业，现有职工39人。企业法定代表人为倪士尧，营业执照统一社会信用代码为1，经营围为销售粉磨水泥及水泥制品，营业期限至2020年10月27日。其《全国工业产品生产许可证》编号为XK08-001-05689，有效期至2018年4月26日。

（二）生产设施、设备情况

事发地点位于安镇水泥包装车间上方提升机维修操作平台西侧。该维修操作平台距离地面约17米高，南北长约3米、东西宽约2.5米，平台地板材质为钢板，周边有护栏，护栏高1.2米，平台无障碍宽度约0.6米。维修操作平台中，南半部分为提升机机头，机头西侧为断开的链条传输装置，北半部分为电动机和减速机。

提升机规格型号为NE100*18米，生产厂家为滕州市建材设备，检验合格，2012年6月出厂，安镇水泥2012年7月购置使用。

电机规格型号为YX3160L-4-15，生产厂家为博山电机厂，

检验合格，2012年6月出厂,安镇水泥2012年7月购置使用。

减速机规格型号为JZD500,生产厂家为博山减速机厂，检验合格，2012年6月出厂，安镇水泥2012年7月购置使用。

（三）环境情况

4月24日，天气多云转晴，14-27℃，南风3-4级，空气质量指数80（良）。

（四）人员及其状态

丁行航，男，32岁，安镇水泥机修工，市微山县欢城镇西门外人，身体健康，事发前未饮酒，2017年4月24日14时26分经医院抢救无效死亡。

二、事故发生经过及应急处置工作情况

（一）事故发生经过

4月24日12时30分许，安镇水泥包装车间水泥包装工春祥吃过午饭后，到提升机下端控制开关启动提升机按钮，发现提升机没有反应，走到装车棚下喊机修工丁行航，丁行航从宿舍走出来，春祥对他大声说“提升机坏了”，说完之后就到包装车间北侧的小包装机包装水泥去了。丁行航回到宿舍穿戴好安全带和安全帽，前往包装车间上方的提升机维修操作平台查看提升机状况。随后，另一名机修工永印也跟着去维修。

12时40分左右，丁行航查看完情况后，脚踩在减速机上，后背倚靠在西侧护栏，未把安全带系在防护栏杆上，在等永印的时候，不慎从西侧护栏跌落，碰到维修操作平台下方的包装

车间顶棚东北角，接着又碰到提升机下方遮雨棚的西北角，之后落至地面。在旋仓北侧休息的装车工狄开银，听到“砰”的一声响，走过去一看是机修工丁行航躺在地面上，就去喊其他工友和公司领导。此时永印刚爬到第一道斜梯梯顶，听到有人喊出事了，就下斜梯跑到事发现场。

（二）应急处置工作情况

事故发生后，闻讯赶来的副经理正文、安全员培新和其他工友看到机修工丁行航躺在地上，正文随即拨打了120急救。20多分钟后，120急救车赶到现场，医护人员对丁行航进行抢救，随后被送到滕州市中心人民医院进行救治。当日14时26分，丁行航经医院抢救无效死亡。

三、事故原因和性质

（一）直接原因

机修工丁行航对高处作业的安全风险认识、分析和判断不足，未取得《中华人民国特种作业操作证》，擅自从事高处维护作业，未履行高处作业审批手续，在进行高处维护作业时，不慎从维修操作平台西侧护栏跌落至地面，经抢救无效死亡。

（二）间接原因

1．安全生产管理制度落实不到位。安镇水泥未严格落实高处作业安全管理制度，包装车间和机修班未申请办理高处作业审批手续，未制定安全防护措施。

2．安全教育和培训不到位。安镇水泥未对安全教育培训

情况进行考核，未督促特种作业人员参加专门的安全培训。

3．检维修作业现场安全管理不到位。安镇水泥使用未取得特种作业操作证的特种作业人员从事高处作业，包装车间负责人和安全管理人员未认真履行安全监管职责，高处维护作业时未安排现场监护人员，未及时发现和制止违规作业行为。

（三）事故性质

通过现场勘查、调查询问和查阅资料以及分析论证，事故调查组一致认定这是一起生产安全责任事故。

四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

依据《中华人民全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《省安全生产条例》和《省生产安全事故报告和调查处理办法》等法律、法规和规章的规定，对有关单位和人员的责任认定及处理建议如下：

（一）对事故有关责任人员的处理建议

1．丁行航，安镇水泥机修工，群众，具体负责机修班工作。对高处作业的安全风险认识、分析和判断不足，未取得《中华人民国特种作业操作证》，擅自从事高处维护作业，未履行高处作业审批手续。对该事故负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议免予追究责任。

2．史在顺，安镇水泥包装车间主任，群众，负责水泥包装车间工作。未认真履行安全管理职责，未落实高处作业安全管理制度，未履行高处作业审批手续，未安排现场监护人员，