循证医学2014.5第一讲

1992年，加拿大McMaster大学的Gordon Guyatt博士首先（ Gordon Guyatt ）正式提 出了“循证医学”概念： Evidence-based Medicine Working Group. Evidence-Based Medicine - A new Approach to Teaching the Practice of Medicine. JAMA, 1992, 268(17):24202425
最佳
证据
临床医生 临床经验和技能 患者的参与 循证医学


全世界的循证医学中心至21世纪初已发展到 15个（包括中国）。 1997年中国循证医学中心在四川大学华西医 院正式（世界第15个中心）
北京（中国中医研究院） 上海（复旦大学） 广州（中山大学） http://www.ebm.org.cn
Archiebald L. Cochrane
Archiebald L. Cochrane

《疗效与效益：健康服务 中的随机对照试验 》 （1972年）

由于资源终将有限，因此应 该使用已被恰当证明有明显 效果的医疗保健措施。” “应用随机对照试验证据之 所以重要，因为它比其他任 何证据来源更为可靠

例如3：心肌梗死后室性心律失常是否应常规应用 Ⅰ类抗心律失常药。


过去的临床药理研究证实恩卡尼(Encainide)和氟卡尼 (Flecainide)能降低急性心肌梗死患者室性心律失常的发 生率。 1987年-1988年欧美多中心对2315名患者进行了著名的 “心律失常抑制试验”，结果表明服药组患者的病死 率(4.5%)显著高于服用安慰剂的对照组(1.2%，p<0.05)。 从而否定了这一疗法，美国随即禁止了恩卡尼的生产， 并限制了弗尼卡的应用。


1993年成立Cochrane协作网广泛收集RCT的 研究结果，在严格质量评价的基础上，制 作和传播系统评价 1993-1995 David Sackett任Cochrane协作网首 任主席

1997年他主编的《循证医学》一书更是被译 为多种文字，在世界范围内被广泛地阅读， 成为循证医学的圣经。



系统评价（Systematic Reviews）

针对某一具体的临床问题，系统全面的检索文献，用统一的科学 评价标准，筛选出符合标准、质量好的文献，通过综合分析和统 计学处理，得出可靠的结论，用于指导临床实践。同时随着新的 临床研究结果的出现及时更新。

Cochrane系统评价（cochrane协作网制作发表在cochrane图书馆)） 非cochrane 系统评价（杂志）
面对如此浩瀚的信息资源，我们如 何选择证据？



一、检索步骤 二、构建好的临床问题 三、选择合适的数据库 四、检索技巧 五、评价文献质量
一、检索步骤
检索目标 选择合适的检索工具 确定检索用词
选择检索途径，构建检索表达式 判断检索结果是否满意
是
否
修正检索策略
输出检索结果
二、临床问题的种类和结构



第一节：绪论 第二节：循证医学——证据 第三节：检索策略与技巧
第一节：绪论
循证医学——背景

20世纪80年代后，科学研究发现一些过去认 为有效的疗法，实际上是无效的甚至是有 害的。

例1：高血压的治疗：
Leabharlann Baidu
硝苯地平等第一代钙离子拮抗剂一直被认为是 一种安全有效的降压药。甚至推广应用于急性 心肌梗死、不稳定型心绞痛和心力衰竭。

一般性问题

患者一般的知识问题：如性别，年龄 有关疾病的基础问题：如发病的环境、时间， 如何发病，临床表现

特殊问题
患者存在的特殊问题（如肝腹水有无感染） 干预：涉及病因，危险因子的暴露干预、诊治、预后、

病人的依从与理解（消化性溃疡有无螺旋杆菌感染）
干预措施的选择（恶性肿瘤） 干预的最后结局问题

Systematic Review的格式
题目 摘要：结构式 课题背景 研究目的 检索策略 选择标准 结果 结论

课题背景 研究目的 检索策略 选择标准 数据搜集与分析 主要结果 结论
二、证据分级

老五级——新五级——新九级——GRADE
第三节：循证检索
多个随机对照临床试验的分析表明，大剂量使 用，病人有发生心肌梗死及死亡的危险，而且 剂量越大，危险性增加越明显。 一种已被广泛应用20年的药物，最终才被认识 到其安全性存在问题。


例1：调脂治疗： 他汀类药物出现，被医界称之为血脂革命或他汀革命。 但90年代初之前，调脂治疗对冠心病的效果存在争议。 围绕这个问题，开展了大量的大样本RCT。 其中最重要的是苏格兰西部冠心病预防研究 (W0SC0PS)、 斯堪的那维亚辛伐他汀生存研究(4S)、 胆固醇与复发事件试验(CARE) 缺血性疾病中长期应用帕伐他汀的试验(LIPID)。 结果证实此类调脂药可使LDL胆固醇水平下降20％以上， 使冠心病死亡危险降低约25％。尤其4S试验还表明在提 高生存率的同时，服用辛伐他汀并未增加非冠心病或非 心脏病死亡事件(如肿瘤、非正常死亡)，而且该药的安 全性也得到了进一步证明。故从90年代中期开始使用他 汀类调脂药治疗冠心病。

例4：阿司匹林对急性心肌梗死的疗效



阿司匹林对冠心病心肌梗死的疗效直至80年代初仍有较 大争论。 欧美等多国组织了ISIS-2（Second International Study of Infarct Survival）多中心临床试验，观察了17000例病人， 结果证实口服阿司匹林（162.5mg/d*4周）可显著降低 AMI患者发生心肌梗死后35天的病死率，减少非致命在 梗死。 1988年，ISIS-2多中心临床试验结果发表后，在世界范 围内广泛使用阿司匹林治疗急性心肌梗死（AMI），使 用率高达70%-80%，AMI 临床治疗水平大大提高。

四、检索技巧

1、概念
1.1MESH 1.2关键词


2、检索策略与优化
1.概念

1.1MESH
主题词 副主题词 款目词


主题词（main headings）：在标引和检索中用以表达文献主题的规范 化的词或词组。

如：Neoplasms(肿瘤)

副主题词(subheadings) ：论述主题某一方面内容的词，对文献主题起 限定作用。
2. 构建良好的问题：
干预措施 对照措施 病人类型 临床结局
问题2：抗凝剂与不用抗凝剂相比能降低急性缺血性脑卒中病人的远期死亡或残疾 的风险吗？
问题构建的实例及比较
三、循证医学数据库选择

选择计算机或网络数据库 尽可能的选择专业数据库 尽可能的选择最佳文献数据库
证据系统 证据摘要 系统评价 原始研究


患者所关心的问题

构建循证问题的模式(PICO)

P: Population/Patients/Participants患者或人群 I： Intervention干预措施 C：Comparison比较因素 O： Outcome结果
1. 构建不好的问题：
干预措施 病人类型
问题1：抗凝剂对脑卒中病人有效吗？

1.2关键词：



注意筛选同义词 如心梗：Heart attack，myocardial infarction 注意词形变化 如diet,diets，dietary；woman wowen 注意词的拼音差异 Ischemic（缺血的），Ischamic（测量） 注意缩写词 EBM(evidence based medine)，SR(systematic review) AIDs（hearing aid（助听器）；acquired immure deficiency syndrome）

如：drug therapy(药物疗法)

款目词(entry terms)：主题词的同义词或相关词，也称入口词，作用是
将自由词引见到主题词。款目词只是丰富和增强词表功能的一种方式。

如：Vitamin C see Ascorbic Acid（维生素C 见 抗坏血酸），其中维 生素C即为款目词，抗坏血酸为主题词。

第二节：证据分级

一、证据类型 二、证据分级 三、网上证据资源类型
一、证据类型

原始研究：

队列研究(Cohort study)

亦称为前瞻性研究（prospective study）、发病率研究（incidence study）、
随访研究（follow up study）和暴露对照研究（exposure control study）


例5：从1950年起，医学教科书推荐利多卡 因为心肌梗死后各类室性心律失常的首选 药。 1960年-1990年的9项8745人的随机对照试验 研究表明，该治疗无效甚至是可能有害的。
循证医学——创始人

科克伦(Archiebald L. Cochrane,1909～1988) 费恩斯坦(Alvan R.Feinstein,1925～) 萨科特(David L.Sackett,1934～)
循证医学
高红艳 图书馆918

参考书目

王家良主编《循证医学》北京：人民卫生出版社， 2001

王吉耀主编《循证医学与临床实践》北京：科学出 版社，2002
邓可刚主编《循证医学证据的检索和与利用》北京： 人民卫生出版社，2003 李幼平主编《循证医学》高等教育出版社，2004 张天嵩，钟文昭主编《实用循证医学方法学》2012

是将一个范围明确的人群按是否暴露于某可疑因素及其暴露程度分为不同 的亚组，追踪其各自的结局，比较不同亚组之间结局的差异，从而判定暴 露因子与结局之间有无因果关联及关联大小的一种观察性研究方法。

产生的证据和论证强度逊于RCT，但可行性好，是病因危险因素及预后研 究证据的较科学的研究方案,是非随机对照治疗试验证据的常用方案之一。

采用随机分配的方法，将符合要求的研究对象随机分配到试验组或对 照组，然后接受相应的试验措施，在一致的条件或环境下，同步进行 研究和观察试验效应，并用客观的效应指标，测量试验结果，评价试 验设计。 特点：样本量足够大，减少机遇误差；除干预措施外，其他组间因素 应该保持一致，避免非干预措施产生的偏倚。 评价治疗最科学、最可靠的方法
2、制定和优化检索策略


2.1逻辑运算符（AND、OR、NOT） 2.2位置运算符（WITH、NEAR、IN） 2.3范围运算符（“=”、“<”、“>”） 2.4截词符（“*”）和通配符（“？”）

2.1布尔逻辑运算符 ——逻辑“与”


1987年，Cochrane等根据长达20年以上对妊 娠和分娩后随访的大样本随机对照的试验 结果，撰写的系统评价：

肯定了糖皮质激素治疗有早产倾向的母亲有效， 减少了欧洲新生儿死亡率的30-50%，从而成为 RCT和SR方面的一个真正里程碑，并指出其他 专业也应遵循这种方法。
（链霉素）


Cochrane的三句名言：
有效的治疗全部免费； 随机化临床试验是重要的 ；


所有随机比较试验要定期及时地予以整理与归 纳，并接受专家们的评估 。
David L.Sackett

20世纪80年代初，他任教于加拿大的麦克玛 斯特大学（McMaster University），主要从 事临床流行病学原理与方法的研究与培训。

原始研究

病例对照研究(case control study)

亦称回顾性研究（retrospective study） 是选定一组具有某种疾病或出现特定健康结局的个体作为病例组， 一组不具有该种疾病或条件的个体作为对照，从而调查两组人群 过去对某些与所研究的疾病或条件发生有关的因素的暴露情况， 比较两组暴露率或暴露水平的差异，以判断暴露危险因子与某病
有无关联及其关联程度大小的一种观察研究方法。
病例对照研究 疾病发生时间 分组情况 疾病发生后 按发病与否分成 病例和对照
队列研究 前 按暴露与否分成 病例和对照
研究类型
结果是否已经发 生
回顾性研究是
由果推因
前瞻性研究
否，由因推果

原始研究：

随机对照试验(RCT,randomized controlled trials)