金匮要略4疟病脉证并治第四

b/这里寒热和上面一样，乃是相对而言，不可绝 对化，此处名为温疟，故“热”的程度较瘅疟为 轻，“寒”的程度较“瘅疟” 为重，实际温疟 常挟有表寒，条文中便有“骨节疼烦”之表证在， “有一分表证便有一分恶寒”也，故当有恶寒。
④时呕：热伤胃气，故时时呕恶。也有人认为 “时呕”是“时渴”之误。
证：寒热往来 热多寒少（或但热不寒）汗 出不畅 头痛 骨节疼烦 口渴（或呕） 舌 红苔黄 脉弦数或洪滑
b/第二种意见认为彼言其“常”，此言其“变”， 不能认为疟病一定脉弦，不弦就不是疟病。临床 脉不弦的也有，如身体壮实之人，初患疟疾，非 发作期和好人一样，其脉平则顺理而通。何况条 文还是讲“如平”，并未强调是平脉。
③身无寒但热
a/《素问》以先热后寒为温疟，但热不寒为瘅疟， 条文中以无寒但热为温疟，则热型与瘅疟没有区 别，故有的注家认为“身无寒但热”应为“身先 寒后热”，可参考。
疟病脉证并治第四
【要求】： 1、熟悉疟病的病机与治则。 2、掌握疟病的辨证论治。
【概说】：
本篇专论疟病。疟病包括了“疟疾”，但 其范围远较“疟疾”为广。文中根据不同 的脉证表现，提出了治疗原则，其中对温 疟、牝疟提出了具体方治，并提出疟病日 久不愈可成疟母。
本篇所论述治疗疟病的原则及具体方剂， 至今仍广泛运用于临床。
①疟脉自弦：
疟病以寒热往来（高热寒战）发有定时为主证，与少阳病 很相似，而“弦”是少阳的主脉，故云“疟脉自弦”。
参考：陈元犀云“看一自字，大有深意，见证虽各不同， 而少阳脉之真面目，自不可掩。”故后世有“疟不离少阳” 之谓，其脉自然亦不离少阳主脉“弦”也。所以临床上柴 胡和柴胡汤同样是治疟病的主药和主方。但人有个体差异， 病有深浅不同，故临床上单纯弦脉少见，往往以兼脉出现。
疟 病：往来寒热，发有定时，可用汗、吐、 下三法，治当截疟。
少阳证：往来寒热，发无定时，禁用汗、 吐、下三法，和解少阳。
疟病，在科学昌明的今天，仍然是发病率 最高的寄生虫病之一，全世界每年至少有 两亿人受它的折磨、摧残。
疟病发作以往来寒热（高热寒战）为主， 而往来寒热是少阳病的主证，故有“疟不 离少阳，犹咳不离于肺”之说。疟病虽与 少阳有关，但不等于少阳证，前者寒热往 来，发有定时，后者发无定时；前者可用 汗、吐、下三法，后者禁用；前者治当截 疟，后者治宜和解少阳。前者未发时和好 人一样。
理：里热表寒 热多寒少（太阳内传阳明 里热重于表寒）
法：清热解表
方：白虎加桂枝汤
一、疟病的脉象和治则：
一、师曰：疟脉自弦，弦数者多热，弦迟 者多寒。弦小紧者下之差，弦迟者可温之， 弦紧者可发汗针灸也，浮大者可吐之，弦 数者风发也，以饮食消息止之。
【词解】
①风发：风，在这里是泛指邪气。风发， 是指感受风邪（疟邪）而发热。
②消息：在这里是观察动静，斟酌处理的 意思。
【讨论】
②弦小紧者下之差
a/小紧指脉形细小而紧急有力，浮大为阳，小紧为阳，主 病在里，多兼食滞，可考虑用下法。
b/弦小紧亦可理解为弦而沉紧。
③弦迟者可温之：脉弦而迟，多属寒，可用温法。
④弦紧者可发汗，针灸：脉弦紧属表寒实证，可 用发汗法和针灸（取大椎、后溪穴）。
⑤浮大者可吐之：脉浮大，其病在上：“在上者 因而越之”，因势利导，可用吐法。
【提示】
内外热盛的瘅疟的病机和症状。
【词解】
①烦冤：郁闷不舒，说不出的烦躁。
②瘅疟：疟病的一种，特点是但热不寒，（但不 能理解为一点恶寒也没有，只是热象突出，恶寒 程度较温疟更轻。）
〈 dàn：由劳累造成的病；
瘅 dan：热症、热邪。
【解释】：
津液极亏和邪热旺盛的病人，有发热高而气短、 烦躁郁闷，手中发热，呕恶等证的为瘅疟。假如 主证是只发烧而不怕冷的，是因为邪气在内蓄积 于内脏，在外则熏蒸于皮肉近骨的肌肉间，所以 使人肌肉消损。（热邪伤叫烁，肌肉夺为消，消 耗燔灼，令肌肉消瘦。）
④本条未出方，后世多主张用：
a/白虎加人参汤或竹叶石膏汤。
b/水果类、五汁饮等饮食消息止之。
c/有的教师认为此非实热，不宜用白虎类、 五汁饮则太轻，主张用何人饮（何首乌、 人参、当归、陈皮、生姜—补气血、治虚 疟）加阿胶、生地、乌梅。
（二）温疟证治（4）
四、温疟者，其脉如平，身无寒但热，骨 节疼烦，时呕，白虎加桂枝汤主之。
⑥弦数者风发也，以饮食消息止之：
a/风邪外发，病情轻微，只需调理其饮食。
b/感受风邪而发热，热盛伤津可选用甘寒饮料 （梨汗、蔗汗）之类辅助治疗，温病家常用此法。
c/从“风发”字面理解，当是出现风的症状，故 有的注家认为是热到极点，热极生风，可供参Байду номын сангаас。
（一）瘅疟证治（3）
三、师曰：阴气孤绝，阳气独发，则热而少气烦 冤，手足热而欲呕，名曰瘅疟。若但热不寒者， 邪气内藏于心，外舍分肉之间，令人消铄脱肉。
③若但热不寒者，邪气内藏于心，外舍分 肉之间，令人消铄脱肉：
此为进一步阐述但热不寒等证的机理。心 泛指内脏。分肉：①指肌肉 ②指皮内近 骨之肉与骨而分者，此处泛指体表而言。
此两句应活看，乃泛指邪热侵扰内脏和体 表，进一步说明瘅疟内外热盛、表里皆炽， 热象突出，恶寒很轻。由于内外俱热，阴 液更伤，所以使人肌肉消损。
【讨论】：
①阴气孤绝、阳气独发为瘅疟的病机。
a/阴气指津液，阳气指邪热。
b/含有阴虚（阴亏而津液耗于内），阳盛（阳盛 而热独炽于外）之义。
②由于患者素体阴虚阳盛，阳胜则热，故 发病后表现为热象突出，恶寒很轻。
热盛伤气，故少气；阴虚内热耗神而出现 种种难言的苦恼；四肢为诸阳之本，阳盛 故手足热。热伤胃阴，故时时恶心欲呕。
【提示】：
热多寒少的温疟脉证和治法。
【解释】：
患温疟病的人，其脉象也和平素疟病患者 一样，多表现为弦数，其发热高，恶寒轻， 关节烦痛，时时呕恶（口渴）；可用白虎 加桂枝汤治疗。
【讨论】：
①温疟
前言瘅疟，瘅者热也，热重于温，寒热俱不太盛， 故曰温。
②其脉如平
a/从“疟脉自弦” “弦数者多热”等论述，可理 解为也和平时所见疟病的脉象一样，多为弦数。