稳定型缺血性心脏病诊治疗指南(中文版译文)
诊断管理稳定型缺血性心脏病、心绞痛和缺血潜在机制和诱因、药物治疗及改变心绞痛缺血方法
诊断管理稳定型缺血性心脏病、心绞痛和缺血潜在机制和诱因、药物治疗及改变心绞痛缺血方法稳定型冠状动脉疾病治疗是基于以下假设：限流性动脉粥样硬化阻塞是大多数患者心绞痛和心肌缺血的直接原因，也是血运重建的重要目标。
然而，血运重建在减少这些患者长期心脏事件方面的作用主要局限于左主干疾病、糖尿病、三支血管病变或射血分数降低的患者。
越来越多的证据表明，心绞痛和缺血的非心外膜冠状动脉原因，包括冠状动脉微血管功能障碍、血管痉挛性疾病和心肌代谢紊乱，较限流性狭窄更普遍。
血运重建适宜稳定型心绞痛治疗症状与1型心肌梗死相反，血运重建尚未被证明能减少大多数稳定CAD患者的心脏事件。
动脉粥样硬化是一种影响心外膜动脉、冠状动脉微循环以及其他血管床的系统性血管和炎症疾病，缺血和动脉粥样硬化的适当指南指导的药物治疗（GDMT）管理须包括生活方式改变、强化风险因素控制和多方面的药物二级预防以及当出现心绞痛时，有效控制症状。
根据潜在病因诊断心绞痛和缺血重要性使用侵入性冠状动脉造影或冠状动脉CT血管造影单纯解剖诊断方法可能无法诊断微血管和/或血管痉挛性心绞痛，导致许多患者没有发现阻塞性冠状动脉病变，从而认为不存在缺血。
在缺血伴非阻塞性冠状动脉疾病患者中大多数为女性。
女性心脏病的认识和治疗不足，尤其是INOCA，在主要的无创解剖成像策略中未能考虑微血管和血管痉挛性心绞痛可能导致误诊。
对稳定型心绞痛患者的完整医学评估应包括自然史、心血管危险因素、体格检查和药物治疗（包括治疗反应、药物不耐受和依从性）。
运动负荷试验对于评估功能能力、对运动生理应激的反应以及限制诱发性缺血的症状和特征（特别是症状和心电图变化）仍然有用。
治疗反应可以提供诊断信息，初始管理计划应包括抗心绞痛药物治疗，如短效硝酸盐和β-受体阻滞剂或钙通道阻滞剂。
最佳成像效果需要控制心率，这种初始管理方法可帮助心率控制以实现CCTA的最佳成像效果。
诊断和管理血管痉挛、CMD和其他引起心肌缺血原因正电子发射计算机断层扫描（PET）或心血管磁共振成像（CMR）进行心肌灌注成像可用于诊断CMD，可为诱发性心肌缺血提供定量和定性信息。
稳定性冠心病诊断与治疗指南(二)
稳定性冠心病诊断与治疗指南（二）危险分层对诊断为SCAD的患者，应进行危险分层以指导治疗决策。
各种危险分层方法的适用人群不同，主要方法如下：（1）依据临床情况进行危险分层适用于所有的患者；（2）依据左心室功能进行危险分层适用于绝大多数患者；（3）依据对负荷试验的反应进行危险分层适用于大多数患者；（4）依据CAG进行危险分层适用于选择性的患者。
本指南为危险分层提供了统一的标准：低风险是指年死亡率＜1％，中等风险指年死亡率1％~3％，高风险指年死亡率＞3％[32]。
各种无创检查方法判断预后风险的定义见表7，其用于危险分层的推荐见表8、9。
长期动态评估有冠心病病史的SCAD患者，其病情可能长期稳定，也可能出现变化，如病程中发生不稳定性心绞痛、心肌梗死、心力衰竭等。
在病程的某个阶段，部分患者可能需要进行血运重建治疗。
对首次评估为低危，但其危险程度可能发生了变化的患者，建议定期再次评估，以便准确掌握其病情变化（表10）。
治疗建议根据临床症状学（特别是心绞痛严重程度）、PTP及必要的无创性检查方法对预后的评价来进行诊疗决策（图1）。
PTP为验前概率，CAG为冠状动脉造影，FFR为血流储备分数图1 确诊稳定性冠心病的胸痛患者基于预后风险的诊疗策略一、药物治疗SCAD患者接受药物治疗有两个目的，即缓解症状及预防心血管事件。
（一）缓解症状、改善缺血的药物目前缓解症状及改善缺血的药物主要包括三类：β受体阻滞剂、硝酸酯类药物和钙通道阻滞剂（calcium channel blocker, CCB）。
缓解症状与改善缺血的药物应与预防心肌梗死和死亡的药物联合使用，其中β受体阻滞剂同时兼有两方面的作用。
1.β受体阻滞剂：只要无禁忌证，β受体阻滞剂应作为SCAD患者的初始治疗药物。
β受体阻滞剂通过抑制心脏β肾上腺素能受体，减慢心率、减弱心肌收缩力、降低血压以减少心肌耗氧量，还可通过延长舒张期以增加缺血心肌灌注，因而可以减少心绞痛发作和提高运动耐量。
稳定型缺血性心脏病诊治疗指南(中文版译文)
2012 ACCF/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS美国SIHD诊治指南执行纲要中的推荐部分广西医科大学第五附院，柳州市人民医院心内科胡世红教授译自：JACC Vol. 60, No. 24, 2012 ：2564-6031.8. 患者知情参与的至关重要性Ⅰ类推荐1.应当通过一个包括患者和提供者在内的共享决策过程，来做出诊断和治疗选择，对患者解释有关风险、获益和费用的信息（C）。
2.SIHD的诊断:推荐2.1.胸痛患者的临床评估Ⅰ类推荐1.对胸痛患者在进行附加的检测前，应详细询问病史和全面体检以评估IHD的可能性（C）。
2.对表现为急性心绞痛的患者应分出稳定的与不稳定的；对不稳定的患者应进一步分为低危、中危或高危（C）。
胸痛的临床表现：·典型心绞痛(定义）1）胸骨后胸部不适，具有典型特征和持续时间，即2）由于用力或情绪紧张而激发，3）经休息或用硝酸甘油可缓解；·不典型心绞痛（可能）满足以上2项特征；·非心源性胸痛没有或只满足1项典型心绞痛特征。
2.1.2.ECG2.1.2.1.静息ECG风险评估I类推荐1.对不明显的、非心原性胸痛的患者，推荐做一份静息ECG（B）。
2.1.3.对需要无创检测的疑似SIHD患者，初始诊断的负荷试验和先进的成像2.1.3.1.能运动的患者I类推荐1.对于有可判断的ECG、预测IHD可能性为中度且至少有适度的体能或没有致残合并症的患者，推荐行标准的运动ECG检测(A)。
2.对于ECG不能判断、预测IHD可能性为中度到高度且至少有适度的体能或没有致残合并症的患者，推荐行运动负荷核素MPI或UCG检查(B)。
IIa类推荐1.对于需要检测预测梗阻性IHD可能性低的患者，标准的运动ECG可能是有用的，只要患者有一份可判断的ECG和至少有适度的体能或没有致残合并症(C)。
2.对于有一份可判断的ECG、预测梗阻性IHD的可能性为中度到高度、且至少有适度的体能或没有致残合并症的患者，行运动负荷核素MPI或UCG是合理的(B)。
中国稳定性心绞痛治疗指南解读共51页53页PPT
26、机遇பைடு நூலகம்于有准备的头脑有特别的 亲和力 。 27、自信是人格的核心。
28、目标的坚定是性格中最必要的力 量泉源 之一， 也是成 功的利 器之一 。没有 它，天 才也会 在矛盾 无定的 迷径中 ，徒劳 无功。- -查士 德斐尔 爵士。 29、困难就是机遇。--温斯顿．丘吉 尔。 30、我奋斗，所以我快乐。--格林斯 潘。
56、书不仅是生活，而且是现在、过 去和未 来文化 生活的 源泉。 ——库 法耶夫 57、生命不可能有两次，但许多人连一 次也不 善于度 过。— —吕凯 特 58、问渠哪得清如许，为有源头活水来 。—— 朱熹 59、我的努力求学没有得到别的好处， 只不过 是愈来 愈发觉 自己的 无知。 ——笛 卡儿
拉
60、生活的道路一旦选定，就要勇敢地 走到底 ，决不 回头。 ——左
加拿大颁布稳定性缺血性心脏病诊断与治疗新指南
加拿大颁布稳定性缺血性心脏病诊断与治疗新指南一、减少心绞痛发作的治疗1.若患者有心肌梗死病史或左室射血分数降低或心力衰竭，应将b-受体阻滞剂(BB)作为预防心绞痛发作的一线药物，其心率目标值为55-60次/分;2.对于无合并症的慢性稳定性心绞痛患者，建议选用BB或长效钙通道阻滞剂(CCB);3.当患者不能耐受或禁忌BB和/或长效CCB时，或经过上述药物充分治疗症状控制不满意时，建议加用长效硝酸酯类药物;4.对于存在房室传导阻滞高危因素或心动过缓者，不宜联合应用BB与非二氢吡啶类CCB;5.不建议应用螯合疗法、别嘌醇、镁剂、辅酶Q10、速效救心丸或参芍片、睾酮预防心绞痛或改善运动耐量;二、改善预后的治疗1.若无禁忌证，所有患者均应无限期应用阿司匹林(81mg/d)治疗;2.不耐受阿司匹林者，用氯吡格雷(75mg/d)替代;3.不建议常规应用双联抗血小板治疗，不建议支架术后延长双联抗血小板治疗时间;4.建议根据CCS 2012年血脂异常指南为所有患者应用他汀治疗;5.若无禁忌证，建议所有伴有高血压、糖尿病、左室射血分数<40%的稳定性心绞痛患者应用ACEI治疗;6.为所有稳定性心绞痛患者应用ACEI是合理的;7.建议不能耐受ACEI治疗的患者应用ARB治疗;8.若无禁忌证，建议所有伴或不伴心衰的左室收缩功能障碍(射血分数<40%)的稳定性心绞痛患者无限期应用BB治疗。
三、关于血运重建1.无创性检查评估为高危的患者，建议尽早行冠状动脉造影;2.经过充分药物治疗症状控制不满意或生活质量明显受限者，建议行冠状动脉造影，必要时行血运重建。
指南全文参见Canadian Journal of Cardiology 2014;30(8):837-849作者：河北省人民医院郭艺芳石立勋来源：郭艺芳心血管(新浪微博)。
(完整版)(完整版)稳定型心绞痛诊治指南
稳定型心绞痛诊治指南作者：欧洲心脏病学会今年欧洲心脏病学会（ESC）发布了新一版稳定型心绞痛的治疗指南，旨在帮助医生面对具体患者时选择最佳的治疗方法，同时考虑到了治疗方法对预后的影响以及特定诊治手段的危险/效益比。
该指南不但对欧洲国家稳定型心绞痛的治疗具有指导作用，而且对欧洲以外的国家和地区，包括我国的心绞痛临床实践都有非常重要的借鉴意义。
本文仅就其主要内容做一简介，以飨读者。
一、定义与病理生理学典型稳定型心绞痛的临床表现为胸部、下颌部、肩背部或上臂部的不适感，常因劳力或情绪压力而诱发，休息或含服硝酸甘油后可缓解。
最常见病因是粥样硬化所致冠状动脉管腔狭窄。
稳定型心绞痛的发生阈值在每天甚至同一天都有所不同，症状的变异性取决于关键狭窄部位的血管收缩程度（动态狭窄）和/或远端血管状况。
稳定型心绞痛患者有发生急性冠脉综合征的危险，如不稳定型心绞痛、非ST段抬高性心肌梗死或ST段抬高性心肌梗死。
二、流行病学心绞痛的诊断主要根据病史，因此具有一定的主观性，故而难以评价不同研究中患病率及发病率的差异。
一项欧洲研究发现，45～54岁女性的心绞痛患病率为0.1%～1%，而65～74岁女性的患病率则猛增至10%～15%；同样年龄组的男性患病率分别为2%～5%和10%～20%。
据此估计，大多数欧洲国家每百万人中约有2～4万心绞痛患者。
在40岁以上西方人群中，无并发症的心绞痛年发病率约为0.5%，但存在地区差异。
疾病进展和急性事件的发生并不一定与冠脉造影所显示的病变狭窄程度相关。
三、诊断与临床评估1. 诊断所有稳定型心绞痛疑似病例都需要接受迅速、恰当的心脏方面的检查，以得到正确诊断和预后评估。
医生应首先进行无创性检查，包括运动心电图、负荷超声心动图或心肌灌注扫描。
这些检查可以评价轻、中度症状患者的病情，并有助于危险分层。
进行运动试验评价时应考虑到受试者的血流动力学反应性、所达到的运动负荷、临床症状特点及心电图ST段的变化。
冠心病稳定型心绞痛中医诊疗指南
冠心病稳定型心绞痛中医诊疗指南1 范围本指南规定了稳定型心绞痛的诊断标准、病因病机、中医证候诊断标准、治疗方案的内容。
本指南适用于稳定型心绞痛中医、中西医结合临床诊疗。
2 规范性引用文件下列文件对于本指南的应用是必不可少的。
本指南出版时，所示版本均为有效。
GB/T16751.1—1997《中医临床诊疗术语·疾病部分》GB/T16751.2—1997《中医临床诊疗术语·证候部分》“I nternational Classification of Diseases for Mortality and Morbidity Statistics” (Eleventh Revision) (2018, WHO) [ICD-11]“2012 ACCF/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS Guideline for the Diagnosis and Management of Patients With Sta ble Ischemic Heart Disease” (2012, Journal of the American College of Cardiology)“2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease” (2013, European Heart Journal)《稳定性冠心病诊断与治疗指南》（2018，《中华心血管病杂志》）《国家基本药物目录（2018年版）》《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2019年版）》《中华人民共和国药典（2015年版）》《冠心病心绞痛证候要素诊断标准》（2018，《中医杂志》）《冠心病心绞痛中医疗效评价标准》（2018，《中国实验方剂学杂志》）3 术语及定义下列术语和定义适用于本指南3.1心绞痛Angina Pectoris由于暂时性心肌缺血引起的以胸痛为主要特征的临床综合征，是冠状动脉粥样硬化性心脏病的最常见表现。
2014 稳定型缺血性心脏病(SIHD稳定性冠心病)患者诊疗指南更新(ACC AHA AATS PCNA SCAI STS )
温州医学院附属第一医院
仅糖尿病、前壁心梗亚组可降低事件发生率
温州医学院附属第一医院
结论
• 有前壁心梗病史或合并糖尿病的稳定性冠心病患 者，螯合剂能够减少心血管事件的发生，但尚不 推荐常规使用。
温州医学院附属第一医院
增强型体外反搏（EECP）
2012年稳定性冠 2014年稳定性冠 心病指南 心病指南
温州医学院附属第一医院
心脏团队对合并左主干治疗方案决策
温州医学院附属第一医院
结论
• SYNTAX 评分22分以下PCI与CABG效果相近 • SYNTAX 评分33分或以上CABG明显改善5年终 点事件 • CABG明显降低2DM多支病变患者的死亡率
温州医学院附属第一医院
螯合疗法
2012年稳定性冠 2014年稳定性冠 心病指南 心病指南
New Section
疑似SIHD患者 行冠脉造影 明确冠脉病变
温州医学院附属第一医院
新指南对冠脉造影在稳定型 缺血性心脏病诊断的推荐
推荐 拟诊SIHD患者，指南指导药物治疗（GDMT）后仍存缺血症 状、可承受冠脉血运重建，行冠脉造影。 临床症状和无创检查（除负荷试验外）高度提示缺血性心脏 病（IHD）的疑诊SIHD患者、本人愿意行冠脉造影明确冠脉 病变程度。 临床怀疑SIHD、无法行负荷试验或负荷试验未确诊患者，如 果检查结果影响治疗，行冠脉造影。 级别 I IIa IIa 水平 C C C
2014稳定型缺血性心脏病 指南更新
温州医科大学附属第一医院
新指南对SIHD诊治更新要点
诊断
冠脉造影在疑似SIHD患者
治疗
（一）血运重建 （二）螯合疗法 （三）增强型体外反搏（EECP）
诊断中应用
(完整版)(完整版)稳定型心绞痛诊治指南
稳定型心绞痛诊治指南作者：欧洲心脏病学会今年欧洲心脏病学会（ESC）发布了新一版稳定型心绞痛的治疗指南，旨在帮助医生面对具体患者时选择最佳的治疗方法，同时考虑到了治疗方法对预后的影响以及特定诊治手段的危险/效益比。
该指南不但对欧洲国家稳定型心绞痛的治疗具有指导作用，而且对欧洲以外的国家和地区，包括我国的心绞痛临床实践都有非常重要的借鉴意义。
本文仅就其主要内容做一简介，以飨读者。
一、定义与病理生理学典型稳定型心绞痛的临床表现为胸部、下颌部、肩背部或上臂部的不适感，常因劳力或情绪压力而诱发，休息或含服硝酸甘油后可缓解。
最常见病因是粥样硬化所致冠状动脉管腔狭窄。
稳定型心绞痛的发生阈值在每天甚至同一天都有所不同，症状的变异性取决于关键狭窄部位的血管收缩程度（动态狭窄）和/或远端血管状况。
稳定型心绞痛患者有发生急性冠脉综合征的危险，如不稳定型心绞痛、非ST段抬高性心肌梗死或ST段抬高性心肌梗死。
二、流行病学心绞痛的诊断主要根据病史，因此具有一定的主观性，故而难以评价不同研究中患病率及发病率的差异。
一项欧洲研究发现，45～54岁女性的心绞痛患病率为0.1%～1%，而65～74岁女性的患病率则猛增至10%～15%；同样年龄组的男性患病率分别为2%～5%和10%～20%。
据此估计，大多数欧洲国家每百万人中约有2～4万心绞痛患者。
在40岁以上西方人群中，无并发症的心绞痛年发病率约为0.5%，但存在地区差异。
疾病进展和急性事件的发生并不一定与冠脉造影所显示的病变狭窄程度相关。
三、诊断与临床评估1. 诊断所有稳定型心绞痛疑似病例都需要接受迅速、恰当的心脏方面的检查，以得到正确诊断和预后评估。
医生应首先进行无创性检查，包括运动心电图、负荷超声心动图或心肌灌注扫描。
这些检查可以评价轻、中度症状患者的病情，并有助于危险分层。
进行运动试验评价时应考虑到受试者的血流动力学反应性、所达到的运动负荷、临床症状特点及心电图ST段的变化。
美国稳定性缺血性心脏病(SIHD)诊治指南推荐意见
美国稳定性缺血性心脏病（SIHD）诊治指南推荐意见一、关于胸痛患者的临床评估Ⅰ类推荐1.对胸痛患者在进行附加的检测前，应详细询问病史和全面体检以评估IHD的可能性（C）。
2.对表现为急性心绞痛的患者应分出稳定的与不稳定的；对不稳定的患者应进一步分为低危、中危或高危（C）。
胸痛的临床表现：·典型心绞痛(定义）：1）胸骨后胸部不适，具有典型特征和持续时间，2）由于用力或情绪紧张而激发，3）经休息或用硝酸甘油可缓解；·不典型心绞痛（可能）：满足以上2项特征；·非心源性胸痛没有或只满足1项典型心绞痛特征。
二、血脂管理I类推荐1.对所有SIHD患者强烈推荐改变生活方式，包括日常体力活动和体重管理（B）。
2.对所有患者的饮食治疗包括减少饱和脂肪酸(小于总热量的7％)、反式脂肪酸（小于总热量的1％）和胆固醇（＜200 mg/d)的摄入（B）。
3.除了治疗性生活方式改变外，在没有禁忌症和已证实了的不良反应的情况下，应当开处中到大剂量的他汀治疗（A）。
IIa类推荐1.对于不能耐受他汀的患者，用胆酸鳌合剂*、烟酸三、血压管理I类推荐1.应当告知所有患者需要改变生活方式：控制体重；增加体力活动；饮酒适量；减少钠盐、并强调多吃水果、蔬菜和低脂乳制品（B）。
2.对于血压140/90 mm Hg 及以上的SIHD患者，除了生活方式改变外或试行生活方式改变后，应启动降压药物治疗（A）。
3.用于治疗高血压的特殊药物，应当基于患者的特点，可包括ACEI和B-阻滞剂，如果需要达到目标血压小于140/90 mm Hg，还要加其他药物如噻嗪类利尿剂或钙通道拮抗剂（B）。
四、糖尿病管理IIa类推荐1.对于选定的个体患者，例如糖尿病病程较短和预期寿命较长的患者，目标HbA1c小于7％是合理的（B）。
2.根据年龄、低血糖史、存在微血管或大血管并发症或并存的医学情况，对某些患者HbA1c目标在7％到9％之间是合理的（C）。
2012年AHA稳定型缺血性心脏病临床诊治指南要点：
2012年AHA稳定型缺血性心脏病临床诊治指南要点：1. 所有患者，首先是避免不健康的生活方式（比如吸烟），保持良好健康的生活方式，包括控制体重、运动锻炼及健康饮食。
2. 患者教育也是非常非常重要，应该包括药物及其他治疗依从性教育、治疗的选择、运动的水平、自我监测、症状恶化的识别(Class I)。
3. 危险因素的纠正：★除了饮食治疗，所有患者都应该接受中-大剂量他汀治疗，除非有禁忌症(Class I)。
★如果血压＞140/90 mm Hg应该接受降压药治疗(Class I)。
★稳定性IHD患者，如果合并DM应避免应用罗格列酮(Class III)。
★所有患者应该进行中等强度的有氧锻炼，一周至少5天（7天更好），一天30-60min (Class I)。
★所有患者都应该努力保持BMI在18.5至24.9 kg/m2 之间(Class I)。
★所有患者都应该戒烟，避免二手烟(Class I)。
★下列干预措施对降低心血管风险没有明确的益处：雌激素替代治疗、VitC、VitE、或β-胡箩卜素补充剂、螯合剂、大蒜、硒、铬(Class III)。
4. 预防MI和死亡的药物治疗，包括：★阿司匹林Aspirin, 75–162 mg/d，不能耐受阿司匹林者用氯吡格雷(Class 1)。
★β-受体阻滞剂：MI或ACS后β受体阻滞剂治疗3年(Class I)。
★ACEI或ARB：合并HTN、DM、LV收缩功能障碍者都应应用(Class I)。
★每年打流感疫苗(Class I)。
5. 减轻症状的药物治疗，包括：★β-受体阻滞剂作为起始治疗(Class I)。
★不能耐受β-受体阻滞剂的用CCB 或者长效硝酸酯类药物(Class I)。
★舌下含服硝酸甘油片或硝酸甘油喷雾剂减轻急性症状(Class I)。
6. 如果LM狭窄＞50%，建议再血管化来预防MI及死亡，首选(ClassI)，但是选择PCI也是合理的(Class IIa)。
美国稳定性缺血性心脏病诊断与管理指南解读
对于狭窄程度不严重的一支或多支冠状动脉病变
、病变仅限于左回旋支或右冠状动脉的患者，不建 议将CABG或PCI治疗作为改善预后的措施。
若患者不能耐受或不接受相应时段的双联抗血小 板药物治疗，不应为其进行PCI与支架置入治疗。
争 议
1. 指南建议中等风险的女性接受运动负
荷试验，而不进行影像学检查。这虽然 与目前的临床实践不符，但可能事实上 确实应该如此。
准确评估心脏风险。
对于不准备接受血运重建或因患者病情与个人
意愿不适于血运重建的患者，不建议应用冠状动
脉造影进行心脏风险评估。 左心室功能正常（左心室射血分数>50%）且
无创性检查提示为低危的稳定性IHD患者，不建
议应用冠状动脉造影进行评估。
对于低危且未接受无创性检查评估的稳定
性IHD患者，不建议应用冠状动脉造影进行风
1.调脂治疗
新指南推荐，对所有稳定性缺血性冠心病患者，在没有 禁忌证和明确不良反应的前提下，给予中或大剂量他汀类
药物治疗（I/ A）。
新指南对采用他汀类药物降胆固醇治疗的推荐更新比较 突出，其对他汀类药物使用推荐的方式与以往各指南不同 ，既没有给出明确的低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）治疗 目标或降幅，也没有考虑基线的LDL-C水平，而只是推荐 对冠心病患者采用中或大剂量他汀治疗。
包括对药物治疗依从性的教育、介绍有效的药物和 非药物干预措施、回顾所有治疗决策、运动指导、自 我检测和处理、强调包括减肥戒烟在内的生活方式改
善及对其他危险因素如高血压、高胆固醇、高血糖的
控制等。
患者教育是延缓疾病进展、改善稳定性冠心病 患者长期预后的重要措施之一。
目前国内的临床医生过于热衷冠脉介入治疗，其次是药物，而 对患者教育的重 视程度远远不够。
老年心血管病研究进展
老年心血管病研究进展杨庭树【期刊名称】《中华保健医学杂志》【年(卷),期】2017(019)006【总页数】4页(P463-466)【关键词】老年;心脏病;研究进展【作者】杨庭树【作者单位】100853北京,解放军总医院南楼临床部心血管内科【正文语种】中文【中图分类】R541目前，全球平均人寿命虽然从1990年的65.3岁增加到2013年的71.5岁（我国2015年平均寿命75.99岁），但生育率下降和人口老龄化使平均人死亡年龄大约为60岁。
相对经济发达地区，儿童死亡人数大幅下降，而80岁以上人群死亡人数大幅增加。
大多数死亡和残疾原因是与年龄相关的非传染性疾病（NCD），如心血管疾病（CVD）、癌症、糖尿病和慢性呼吸道疾病。
NCD死亡占全部疾病死亡的86%（WHO统计NCD死亡3400万占全部5600万死亡人数的60%）和77%的经济负担，给人类健康、经济发展带来了越来越大的压力，尤其是65岁以上的老年人。
在美国和欧洲，CVD死亡是NCD的主要死因，约占全部死亡的50%［1-2］。
65岁以上的1/3及85岁以上的1/2老人临床上有明显的CVD表现，且通常多病共存。
改善饮食习惯和偏好、戒烟、促进身体运动使工业化国家总体CVD死亡率下降，但慢性CVD患者总数由于人口老年化问题而明显增加，且在未来几年将大幅增加。
尤其缺血性心脏病（IHD）死亡率受年龄影响，随着人口老龄化的综合作用将使全球的IHD死亡人数继续增加。
据估算全球每年大约耗费1960亿欧元来防治CVD，包括降低血压、降低胆固醇水平及戒烟，虽使发达国家的CVD死亡率大幅下降，如欧洲心脏病死亡人数从2008年报告的430万人/年下降到现在的400万人/年，但这种下降的趋势是否会使老年人受益尚不清楚。
2015年WHO公布的十大死因：在高收入国家分别是缺血性心脏病、中风、下呼吸道感染、慢性阻塞性肺病、支气管肺癌、糖尿病、痴呆、腹泻、结核、交通事故；而在低收入国家分别是下呼吸道感染、腹泻、卒中、缺血性心脏病、艾滋病、肺结核疟疾、早产儿并发症、新生儿窒息/新生儿伤害、交通事故等［3］。
美国稳定性缺血性心脏病(SIHD)诊治指南推荐意见
美国稳定性缺血性心脏病（SIHD）诊治指南推荐意见一、关于胸痛患者的临床评估Ⅰ类推荐1.对胸痛患者在进行附加的检测前，应详细询问病史和全面体检以评估IHD的可能性（C）。
2.对表现为急性心绞痛的患者应分出稳定的与不稳定的；对不稳定的患者应进一步分为低危、中危或高危（C）。
胸痛的临床表现：·典型心绞痛(定义）：1）胸骨后胸部不适，具有典型特征和持续时间，2）由于用力或情绪紧张而激发，3）经休息或用硝酸甘油可缓解；·不典型心绞痛（可能）：满足以上2项特征；·非心源性胸痛没有或只满足1项典型心绞痛特征。
二、血脂管理I类推荐1.对所有SIHD患者强烈推荐改变生活方式，包括日常体力活动和体重管理（B）。
2.对所有患者的饮食治疗包括减少饱和脂肪酸(小于总热量的7％)、反式脂肪酸（小于总热量的1％）和胆固醇（＜200 mg/d)的摄入（B）。
3.除了治疗性生活方式改变外，在没有禁忌症和已证实了的不良反应的情况下，应当开处中到大剂量的他汀治疗（A）。
IIa类推荐1.对于不能耐受他汀的患者，用胆酸鳌合剂*、烟酸三、血压管理I类推荐1.应当告知所有患者需要改变生活方式：控制体重；增加体力活动；饮酒适量；减少钠盐、并强调多吃水果、蔬菜和低脂乳制品（B）。
2.对于血压140/90 mm Hg 及以上的SIHD患者，除了生活方式改变外或试行生活方式改变后，应启动降压药物治疗（A）。
3.用于治疗高血压的特殊药物，应当基于患者的特点，可包括ACEI和B-阻滞剂，如果需要达到目标血压小于140/90 mm Hg，还要加其他药物如噻嗪类利尿剂或钙通道拮抗剂（B）。
四、糖尿病管理IIa类推荐1.对于选定的个体患者，例如糖尿病病程较短和预期寿命较长的患者，目标HbA1c小于7％是合理的（B）。
2.根据年龄、低血糖史、存在微血管或大血管并发症或并存的医学情况，对某些患者HbA1c目标在7％到9％之间是合理的（C）。
稳定性冠心病基层诊疗指南护理课件
介绍患者在患病过程中的心理变化和成长，鼓励其他患者积 极面对疾病，树立信心，战胜病魔。
谢谢
THANKS
稳定性冠心病基层诊疗指南护 理课件
目录
CONTENTS
• 稳定性冠心病概述 • 基层诊疗指南 • 护理干预措施 • 预防与控制 • 典型案例分享
01 稳定性冠心病概述
CHAPTER
定义与分类
定义
稳定性冠心病是指冠状动脉粥样 硬化引起的心脏病，通常表现为 心肌缺血、缺氧或坏死。
分类
根据临床表现和病程，稳定性冠 心病可分为慢性稳定型心绞痛、 缺血性心肌病和急性冠状动脉综 合征等类型。
05 典型案例分享
CHAPTER
成功诊疗案例分析
01
02
患者年龄、性别、病情状况等 。
诊疗过程
医生采取的诊疗措施、用药情 况、病情变化等。
诊疗结果
患者病情改善情况、康复情况 等。
经验总结
医生在诊疗过程中的经验和教 训，如何更好地为患者提供诊
疗服务。
护理经验分享与交流
护理经验
定期评估
定期对患者进行评估，了 解病情变化和治疗反应， 为优化治疗方案提供依据 。
治疗方案调整
根据评估结果，对治疗方 案进行必要的调整，以提 高诊疗效果。
03 护理干预措施
CHAPTER
日常护理与生活指导
饮食指导
休息与睡眠
提供低盐、低脂、低糖、高纤维的饮 食建议，鼓励患者多食用新鲜蔬菜、 水果和全谷类食物。
健康教育
向患者普及冠心病的相关知识，提高他们对疾病的认知和理解，帮 助他们建立正确的健康观念和生活方式。
定期随访
对患者进行定期随访，了解他们的病情变化和护理效果，及时调整 护理计划，确保护理工作的有效性。
稳定性缺血性心脏病药物盘点
稳定性缺血性心脏病药物盘点作者：来源：《健康管理》2017年第04期冠状动脉疾病（CAD）是种最常见的心脏病，是导致死亡的重要原因之一。
心绞痛的特征是集中于胸部、颈部和左臂的不适感，它是冠心病的主要临床表现之一。
诊断和评估冠心病的黄金标准是冠脉造影。
治疗的目标是通过修正糖尿病、高血压和血脂异常等风险因素及急性缺血管理，最大程度地优化患者生活质量，并降低死亡风险。
常用的治疗药物包括β受体阻滞剂、钙拮抗剂、硝酸酯类药物、ACEI、他汀和抗血小板药物。
作为长期稳定性心绞痛的重要特征，胸痛主要出现在强体力活动时，且在静息或使用硝酸甘油后缓解。
相反，静息时的胸痛一般提示不稳定性疾病，例如急性冠脉综合征（ACS）。
很多患者将心绞痛描述为胸闷、压迫感或不适感。
女性和高龄患者更易出现非典型症状，例如恶心、呕吐、中腹部不适感，或剧烈（非典型）的胸痛。
心脏缺血引起的心绞痛可持续数分钟，部位多在胸骨以下，疼痛可辐射至颈部、颌部、上腹部或手臂。
下颌部以上、上腹部以下或左胸侧部的小范围疼痛一般不是心绞痛。
舌下含服硝酸甘油可在30秒至数分钟内缓解心绞痛。
诊断评估稳定性缺血性心脏病（SIHD）的方式包括冠脉造影。
冠脉造影使用的对比剂和X射线能够显示血流通过冠脉的方式。
经指南推荐药物治疗后依然存在缺血症状的疑似SIHD患者可能从冠脉造影获益。
冠脉造影能够明确疑似SIHD患者的冠心病严重程度。
这类患者有必要接受冠脉血运重建和无创性测试；当患者无法完成负荷測试或测试结果不能作为诊断依据时，冠脉造影可能也是有益的。
负荷测试结果可接受但临床症状提示冠心病的患者可考虑冠脉造影，造影结果很可能改变治疗方案。
指南推荐的治疗SIHD管理指南认为，下列基础性策略（可联用）有助于实现治疗目标：对患者进行病因、临床表现、治疗选择和疾病预后教育，鼓励患者积极参与治疗决策；识别并治疗引起或恶化冠心病的固有疾病；通过药物和非药物策略修正风险因素；应用药物改善患者生活质量及存活率，尤其需关注治疗副作用及药物相互作用；合适的患者可通过血运重建来优化健康状况及存活率。
中国稳定性心绞痛治疗指南解读共51页53页文档
21、静念园林好，人间良可辞。 22、步步寻往迹，有处特依依。 23、望云惭高鸟，临木愧游鱼ห้องสมุดไป่ตู้ 24、结庐在人境，而无车马喧；问君 何能尔 ？心远 地自偏 。 25、人生归有道，衣食固其端。
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71、既然我已经踏上这条道路，那么，任何东西都不应妨碍我沿着这条路走下去。——康德 72、家庭成为快乐的种子在外也不致成为障碍物但在旅行之际却是夜间的伴侣。——西塞罗 73、坚持意志伟大的事业需要始终不渝的精神。——伏尔泰 74、路漫漫其修道远，吾将上下而求索。——屈原 75、内外相应，言行相称。——韩非
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2012 ACCF/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS美国SIHD诊治指南执行纲要中的推荐部分广西医科大学第五附院，柳州市人民医院心内科胡世红教授译自：JACC Vol. 60, No. 24, 2012 ：2564-6031.8. 患者知情参与的至关重要性Ⅰ类推荐1.应当通过一个包括患者和提供者在内的共享决策过程，来做出诊断和治疗选择，对患者解释有关风险、获益和费用的信息（C）。
2.SIHD的诊断:推荐2.1.胸痛患者的临床评估Ⅰ类推荐1.对胸痛患者在进行附加的检测前，应详细询问病史和全面体检以评估IHD的可能性（C）。
2.对表现为急性心绞痛的患者应分出稳定的与不稳定的；对不稳定的患者应进一步分为低危、中危或高危（C）。
胸痛的临床表现：·典型心绞痛(定义）1）胸骨后胸部不适，具有典型特征和持续时间，即2）由于用力或情绪紧张而激发，3）经休息或用硝酸甘油可缓解；·不典型心绞痛（可能）满足以上2项特征；·非心源性胸痛没有或只满足1项典型心绞痛特征。
2.1.2.ECG2.1.2.1.静息ECG风险评估I类推荐1.对不明显的、非心原性胸痛的患者，推荐做一份静息ECG（B）。
2.1.3.对需要无创检测的疑似SIHD患者，初始诊断的负荷试验和先进的成像2.1.3.1.能运动的患者I类推荐1.对于有可判断的ECG、预测IHD可能性为中度且至少有适度的体能或没有致残合并症的患者，推荐行标准的运动ECG检测(A)。
2.对于ECG不能判断、预测IHD可能性为中度到高度且至少有适度的体能或没有致残合并症的患者，推荐行运动负荷核素MPI或UCG检查(B)。
IIa类推荐1.对于需要检测预测梗阻性IHD可能性低的患者，标准的运动ECG可能是有用的，只要患者有一份可判断的ECG和至少有适度的体能或没有致残合并症(C)。
2.对于有一份可判断的ECG、预测梗阻性IHD的可能性为中度到高度、且至少有适度的体能或没有致残合并症的患者，行运动负荷核素MPI或UCG是合理的(B)。
3.对于有不能判断的ECG、预测梗阻性IHD的可能性为中度到高度、且至少有适度的体能或没有致残合并症的患者，行药物负荷CMR检查可能是有用的(B)。
IIb类推荐1.对于至少有适度生理功能或没有致残性合并症、预测IHD的可能性为中度的患者，冠脉CT成像（CCTA）可能是合理的(B)。
2.对于确实需要检测、预测梗阻性IHD可能性低的患者，标准的运动负荷UCG可能是合理的，只要患者有一份可判断的ECG且至少有适度的生理功能或没有致残性合并症(C)。
III类推荐:无益1.对于有一份可判断的ECG且至少有适度生理功能或没有致残合并症的患者，不推荐行药物负荷核素MPI、UCG或CMR检查(C)。
2.对于有一份可判断的ECG且至少有适度生理功能或没有致残合并症的低危患者，不推荐行核素MPI负荷试验作为一种初始检查(C)。
2.1.3.2.不能运动的患者I类推荐1.对于预测有中度到高度IHD可能性、没有适度生理功能或有致残性合并症的患者，推荐行药物负荷核素MPI或UCG(B)。
IIa类推荐1.对于预测有低度IHD可能性、需要检测且没有适度的体能或有致残性合并症的患者，药物负荷UCG是合理的(C)。
2.对于预测有低到中度IHD可能性、没有适度体能或有致残性合并症的患者，CCTA是合理的(B)。
3.对于预测有中度到高度IHD可能性、没有适度体能或有致残性合并症的患者，药物负荷CMR是合理的(B)。
III类推荐:无益1.对于有一份不能判断的ECG或没有适度体能或有致残性合并症的患者，不推荐行标准的运动ECG(C)。
2.1.3.3. 其他IIa类推荐1.对于预测有中度IHD可能性的患者，如果还有：A）有持续的症状，原先的试验所见正常；B）根据原先的运动或药物负荷试验结果不能做结论；或C）不能进行负荷核素MPI或UCG时，CCTA是合理的(C)。
IIb类推荐1.对于预测有低到中度梗阻性IHD可能性的患者，可以考虑行非对比剂心脏CT以确定CAC积分(C)。
3. 风险评估: 推荐3.1. 先进的检测: 静息和负荷无创检测3.1.1. 静息成像评估心脏结构与功能I类推荐1.对于有确诊或疑诊IHD和有既往心梗、病理性Q波、提示心衰的症状和体征、复杂的室性心律失常或一种不能诊断的心脏杂音的患者，推荐用多普勒UCG评估静息左室收缩和舒张功能并对心肌、心瓣膜或心包的异常进行评价(B)。
IIb类推荐1.对有高血压或糖尿病且ECG异常的患者，可以考虑用静息UCG评估心脏结构和功能(C)。
2.对于有既往心梗或病理性Q波的患者，如果不需评估提示心衰的症状和体征、复杂的心律失常或未能诊断的杂音，可以考虑用放射核素成像测定左室功能(C)。
III类推荐: 无益1.对于ECG正常、没有MI史、没有提示心衰的症状和体征、没有复杂室性心律失常的患者，不推荐用UCG、放射核素成像、CMR和心脏CT常规评估左室功能(C)。
2.对临床状态没有变化和预期治疗未变的患者，不推荐用诸如UCG、放射核素成像、CMR或心脏CT常规反复评估（<1 年）左室功能(C)。
3.1.2. 对于确诊的SIHD需要无创检测行危险评估的患者，负荷试验和先进的成像检查3.1.2.1. 对能运动患者的风险评估I类推荐1.对于能够运动达到足够工作负荷且有可判断的ECG的SIHD患者，为风险评估，推荐标准的运动ECG试验(B)。
2.对于能够运动达到足够工作负荷但并非由于LBBB或室性早搏致ECG不能判断的SIHD患者，推荐在标准运动ECG试验的基础上，增加核素MPI或UCG来评估风险(B)。
IIa类推荐1.对于能够运动到足够工作负荷且有一份可判断的ECG的SIHD患者，为风险评估,在标准运动ECG试验的基础上，增加核素MPI或UCG检查是合理的(B)。
2.对于能够运动到足够工作负荷且有一份不能判断的ECG的SIHD患者，为风险评估,行药物负荷CMR是合理的(B)。
IIb类推荐1.对于能够运动到足够工作负荷但有一份不能判断的ECG的SIHD患者，为风险评估，行CCTA可能是合理的(B)。
III类推荐: 无益1.对于能够运动到足够的工作负荷并有一份可判断的ECG的SIHD患者，为风险评估不推荐药物负荷（核素MPI、UCG或CMR）或CCTA(C)。
3.1.2.2. 对不能运动患者的危险评估I类推荐1.对于不能运动到足够的工作负荷的SIHD患者，不论ECG能否判断，为风险评估，推荐行药物负荷核素MPI或UCG(B)。
IIa类推荐1.对于不能运动到足够的工作负荷的SIHD患者，不论ECG能否判断，为风险评估行药物负荷CMR是合理的(B)。
2.对于不能运动到足够工作负荷的SIHD患者，不论ECG能否判断，作为风险评估的一线试验，CCTA是合理的(C)。
3.1.2.3. 关于患者运动能力的危险评估I类推荐1.对于ECG有LBBB的SIHD患者，不论其能否运动到足够工作负荷，为风险评估推荐行药物负荷核素MPI或UCG(B)。
2.对于正在考虑对不清楚其生理意义的已知冠脉狭窄行血运重建的SIHD患者，为风险评估推荐行运动或药物负荷成像（核素MPI、UCG 或CMR）(B)IIa类推荐TA对功能检测有明确结果的SIHD患者的风险评估可能是有用的(C)。
2.对不能进行负荷成像的SIHD患者的风险评估，或者当功能检测提示中到高危结果和冠状动脉血管造影解剖情况未明时，作为侵入性冠脉造影的一种替代选择，可以考虑CCTA(C)。
III类推荐: 无益1.对SIHD患者的风险评估，不推荐申请A）1次以上的负荷成像检查或B）同时行一次成像检查和CCTA(C)。
3.2. 冠脉造影3.2.1. 冠脉造影作为评估危险的初始检查策略I类推荐1.已生还的心脏性猝死或有潜在的威胁生命的心室性心律失常的SIHD患者，应接受冠状动脉造影来评估心脏风险(B)。
2.对发生了心衰症状和体征SIHD患者，应该进行评价以确定是否应进行冠状动脉造影来评估风险(B)。
3.2.2. 经无创试验初步检查后行冠脉造影评估风险I类推荐1.对于临床特征和无创检查结果表明有严重IHD高度可能性的SIHD 患者，和被认为获益大于风险时，推荐冠脉造影(C)。
IIa类推荐1.对于有LV功能降低(EF <50%)和无创检查证实心肌缺血达中度危险的SIHD患者，冠脉造影是合理的(C)。
2.对于在无创检查后预后信息不确定的SIHD患者或无创检查有禁忌或不适当的患者，为进一个步评估风险,冠脉造影是合理的(C)。
3.对由于心绞痛生活质量不满意、保留左室功能(EF>50%)和无创检查达中危的SIHD患者，为评估风险行冠脉造影是合理的(C)。
III类推荐: 无益1.因为合并症或个人意愿，对不选择行血运重建或不是血运重建对象的SIHD患者，不推荐行冠脉造影评估风险(B)。
2.对保留左室功能(EF>50%)和根据无创检查低危的SIHD患者，不推荐行冠脉造影进一步评估风险(B)。
3.根据临床标准为低危的患者，和未进行无创风险检测的患者，不推荐行冠脉造影评估风险(C)。
4.对于根据无创检查没有缺血证据的无症状患者，不推荐冠脉造影评估风险(C)。
4. 治疗:推荐4.1.患者教育I类推荐1.SIHD患者应当有一项个体化的优化治疗和促进健康的教育计划，包括：a.关于为处理症状和延迟疾病进展坚持服药重要性的教育（C）；b. 以尊重患者的理解水平、阅读能力和种族的方式，解释药物治疗和降低心血管病风险的策略（B）；c. 全面解释所有的治疗选择（B）；d. 描述一种适当的运动水平，鼓励维持推荐的日常体力活动水平（C）；e.介绍自我监测技巧（C）；和f. 关于如何识别心血管症状加重并采取适当行动的信息（C）。
2.应当教育SIHD患者遵守可能影响预后的生活方式要点：控制体重、保持BMI在18.5到24.9 kg/m2之间、并保持腰围男性小于102 cm 和女性小于 88 cm (小于相应人种的数值)；血脂管理；血压控制；戒烟并避免接触二手烟；和对糖尿病患者个体化的用药、营养和生活方式改变，互补的糖尿病治疗目标和教育（C）。
IIa类推荐1.教育SIHD患者如下问题是合理的：a. 与文化和种族相结合，坚持低饱和脂肪酸、低胆固醇和低反式脂肪酸；多鲜果、多全谷物和多蔬菜的饮食，并减少钠摄入（B）；b. 压力和抑郁常见的症状，以减轻与心绞痛相关的负荷（C）；c. 全面的管理压力和抑郁的行为方法（C）；和d. 当有指征时，评估和治疗重度抑郁症（B）。
4.2. 指南导向的药物治疗（GDMT）4.2.1. 改变危险因素4.2.1.1. 血脂管理I类推荐1.对所有SIHD患者强烈推荐改变生活方式，包括日常体力活动和体重管理（B）。