全身疾病的眼部表现(第一部分)
全身性疾病在眼部的表现
全身性疾病在眼部的表现眼作为人体的一个重要组成器官，与全身其他器官、系统有着十分密切的关系。
很多全身疾病都可能在眼部表现或多或少的症状和体征，例如神经系统疾病、糖尿病、高血压、结核、梅毒、维生素缺乏、血液病、皮肤病等均可有眼部损害，有些甚至还会有一些特征性的体征。
临床上往往可以从眼部的某些特殊体征协助其他学科作出正确的诊断以及预后的估计。
有时某些疾病其首发症状就表现在眼部，病人多先到眼科就诊，眼科医生如无全局观念，常会造成误诊、漏诊，以致贻误治疗。
此外，不少眼病的发病原因也是由全身病引起，必须以整体观念来看待眼病的发生以及眼病的一切症候，不能仅以局部的观点来诊断和处理眼病，因此，在临床工作中，务必理解和认识眼与全身病的关系，了解各种疾病的临床特点及其在眼部可能出现的体征，从而提高对一些全身病的诊疗水准和对某些眼病的正确处理。
第一节内科病一、动脉硬化与高血压（一）动脉硬化性视网膜病变动脉硬化一般包括动脉粥样硬化、动脉中层硬化、老年退化性动脉硬化、小动脉硬化等。
动脉粥样硬化主要累及大型及中型的肌弹力型动脉，以主动脉、冠状动脉以及脑动脉为多见。
组织学上，人眼视网膜动脉除在视盘内的主干及紧邻视盘旁的大分支血管外，其余分支的管径均在100靘以下，且无肌层，属于小动脉。
因此，动脉粥样硬化很少累及眼底的视网膜动脉，偶尔可发生在视网膜中央动脉进入视神经后至筛板之间的一段，因而是引起视网膜中央动脉阻塞的原因之一。
动脉中层硬化很少发生在视网膜小动脉上。
眼底见到的视网膜动脉硬化为老年退化性动脉硬化及小动脉硬化。
前者多发生在50～60岁以上的老年人，表现为全身弥漫性动脉中层玻璃样变性和纤维样变性。
后者常与原发性高血压同时存在，可能是对血压缓慢而持续升高的一种反应性改变。
这两型的眼底表现可能不完全一样，但在临床上单凭眼底检查难以区别。
眼底表现视网膜动脉血管弯曲度增加，动脉管径粗细不均，管壁的光反射带显著增宽，颜色浅淡，呈铜丝状或银丝状外观；在动静脉交叉处，由于动脉管壁失去了正常的透明性，遮蔽了后面的静脉，交叉处静脉受硬化动脉的压迫而被推移、两端下陷变尖、或与动脉成垂直交叉。
全身性疾病的眼部表现 (2)
黄斑病变
出血、渗出、水肿、 微血管瘤
以黄斑水肿最常见 囊样水肿 、裂孔
在糖尿病视网膜病变 的任何阶段，均可发 生重度黄斑水肿
毛细血管扩张和渗漏
在较重的视网膜病变， 可见毛细血管明显的异 常扩张，粗细不匀和迂 回扭曲，称为
疾病程度
眼底表现
重度NPDR
1.4个象限中有超过20个视网膜内出血
2.>2个象限静脉串珠(venous beading)样改变
3.>1个象限出视网膜内微血管异常
(intraretinal microvascular abnormalities,IRMA)
PDR
新生血管/玻璃体出血/视网膜前出血
4个象限中纬部视网膜较多视网膜出血
微血管瘤(microaneurysm)
视网膜毛细血管壁周细胞丧失和血管壁扩张 而形成
检眼镜、FA: 最早的糖尿病视网膜病变 并不只见于糖尿病视网膜病变 是造成视网膜水肿的重要原因
微血管瘤
检眼镜:视网膜上的 小红点，常呈圆形。
先出现在眼底后极部， 尤其在黄斑区，多在 颞侧。
FA 周界清晰的圆 的小荧光点，大小约 20~30um。
熟悉――妊娠高血压综合征、早产儿视网膜病变 的临床表现
了解―――肾病/血液病/神经 /儿科/皮肤/口腔（自学）
正常眼底（视膜）图
拱环
动脉硬化
动脉硬化：动脉非炎症性、退行性和增生性病变 动脉粥样硬化 动脉中层硬化 老年退化性硬化 小动脉硬化（高血压）
动脉硬化
老年退化性动脉硬化 与血压关系不大
2个象限发现视网膜静脉呈串珠样改变
1个象限发现视网膜内微血管异常 (IRMA)
第一节 全身疾病的眼部表现
第一节全身疾病的眼部表现眼与全身性疾病的关系极其密切。
许多全身性疾病或全身用药会引起眼部并发症，或出现眼部特殊的改变，如全身性血管病、代谢性疾病、传染病、皮肤病等都可能引起眼部损害；许多眼病又可以反映全身疾病的严重程度和状况，如高血压性视网膜病变、糖尿病性视网膜病变和葡萄膜炎等。
由于眼球的特殊解剖位置——位于体表，可以在直视下观察到眼前段、眼底视网膜和血管的变化，因此通过对眼部的检查，有助于全身性疾病的早期诊断、治疗和调整用药，以及了解全身性疾病的严重程度和判断预后，对全身疾病的诊断和指导治疗具有重要意义。
在全身疾病的诊断、治疗过程中。
以及全身用药治疗时，要考虑到可能引起的眼部并发症，进行定期的眼部检查。
而全身病的及时诊治对预防和治疗眼部并发症具有重要意义。
眼局部用药也可以引起全身反应或并发症，严重者可以致死。
因此眼局部用药时也要考虑到患者的全身状况，了解患者的全身疾病史对于选择适宜的眼局部用药同样具有重要意义。
1。
徐静十八二十眼眶疾病全身疾病的眼部表现
眼部检查
• 眼球突出
– 国人眼球突出度正常值为12～14mm，两眼相 比不超过2mm。
– 眼球总是向病变相反方向移位
• 触诊
– 了解病变的质地、表面光滑度、温度、位置和 范围、移动度、波动感及触痛等
– 同时应检查耳前、颌下颈部的淋巴结有无肿大
与国际同步
眼部检查
• 眶组织搏动 • 无杂音搏动
与国际同步
影像学检查
• 超声检查
– 超声波有较好的软组织分辨力 – 显示眶内脂肪、视神经、眼外肌和血管
• CT
– 对骨组织和软组织都能显示 – 增强扫描有助于显示血供丰富的病变组织
• MRI
– 对软组织有高清晰的分辨力 – 眶内容物、视神经和视交叉等软组织分辨力明显高于
CT
与国际同步
影像学检查
正常眼球B超示意图
– Foster-Kennedy综合征：颅内压增高引起同侧 视神经萎缩和对侧视盘水肿
– 眶尖综合征：损及第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ脑神经及第Ⅴ 脑神经眼支
– 蔓延至眶内，引起眼球突出
与国际同步
脑膜瘤
右眼视神经鞘瘤
与国际同步
脑膜瘤
视神经鞘瘤CT图像
与国际同步
脑膜瘤
• 诊断
– X线平片、CT扫描：眶骨增生肥厚伴有肿瘤内 异常钙化，眶骨吸收和破坏，视神经孔扩大提 示肿瘤管内蔓延
– 肿瘤好发于眶上部，尤其鼻上象限眼睑处 – 约一半位于眶上方者有上睑下垂，眼睑水肿，
变色，眼球向前下方移位
与国际同步
横纹肌肉瘤
– 急性发病，发展为单侧突眼 – 皮肤充血，肿硬，发热，可误诊为眶蜂窝织炎 – 如肿瘤侵及视神经和眼外肌，则视力丧失，眼球
运动障碍 – 不及时治疗，肿瘤可蔓及整个眼眶，累及鼻窦，
眼部常见提示疾病的表现[可修改版ppt]
![眼部常见提示疾病的表现[可修改版ppt]](https://img.taocdn.com/s3/m/26da7ea931b765ce0408149e.png)
高血压Ⅰ级 动脉狭窄
第二级 （Ⅱ级） 小动脉硬化较一级 显著，管径狭窄不均 有动静脉交叉压迫现 象，动脉光反射增宽 呈铜丝状或银丝状
高血压 Ⅱ级 银丝状动脉
高血压 Ⅱ级 动静脉交叉压迹
高血压 Ⅱ级 动脉反射增强 动静脉交叉压迹
第三级（Ⅲ级） 除二级的改变外，视
网膜出现水肿、棉絮 状渗出和出血。
当在全身情况日益恶化和治疗无效时，眼底病 变程度的加重，无疑是预后不良的标志
二、糖尿病
⒈ 糖尿病性视网膜病变（DRP）
糖尿病视网膜病变的发病率约占糖尿病患者 的80%，眼底病变的出现与糖尿病的病程长短有
关 病程越长发生率越高
视网膜病变主要是毛细血管和静脉受损的结果
病理改变
视网膜毛细血管内皮细胞的基底膜增厚，壁 内周细胞丧失→内皮细胞受损→屏障功能丧失→ 渗漏→视网膜水肿、出血→毛细血管闭塞→微血 管瘤、棉绒斑→视网膜缺血→血管生长因子→视 网膜新生血管→纤维组织增生→增殖膜→增殖性 玻璃体视网膜病变→牵引性视网膜脱离
3.玻璃体切割术、视网膜脱离复位术： 适用于玻璃体积血久未吸收、增殖性视网 膜病变、牵引性视网膜脱离
中药联合激光光凝对糖尿病视网膜病变增 殖前期比增殖期疗效显著
统计学分析差异有非常显著性意义。说明DR 必须尽早治疗，控制病情，延缓或遏止病变向增 殖期发展
与相关医师积极配合，向患者做好宣传工作 争取早期诊断、早期治疗，避免盲目
第四级（Ⅳ级） 除三级的改变外，出 现视盘水肿。
高血压 Ⅳ级
高血压性视网膜病变
（FFA-1） 视网膜动静脉交叉处， 静脉管径变小，但走行 无变化，视网膜静脉层 流无中断，动静脉交叉
处周围的毛细血管扩张
视网膜动静脉交叉无压迫
眼科教材：全身疾病在眼部的表现
第十一节全身疾病在眼部的表现眼是人体不可分割的组成部分，很多全身疾病都可能在眼部表现或多或少的症状和体征。
例如高血压、糖尿病、结核、梅毒、血液病、神经系统疾病、维生素缺乏、皮肤病等均可有眼部损害，有些甚至还会有一些特征性的体征。
临床上往往可以从眼部的某些病变协助其它学科作出正确的诊断以及预后的估计。
此外，不少眼病的发病原因也是由全身病引起的。
由此可以看出眼与全身病的关系至为密切。
本节介绍部分常见疾病在眼部的表现。
一、高血压动脉硬化视网膜病变视网膜的血管是身体中唯一可以直视下观察到的血管，所以一些全身性疾病引起的血管改变，可以通过眼底检查而发现。
高血压动脉硬化是一个全身性的血管性疾病，它可以累及全身各部分的血管，眼底视网膜的血管也受影响，通过眼底血管的观察可了解高血压对脑血管影响的程度，同时对高血压病的诊断、治疗及预后都有重要作用。
高血压动脉硬化的眼底改变：（1）血管动静脉比例失调：正常视网膜动静脉管径之比约为2∶3。
当高血压时动脉血柱变窄，动静脉比可为1∶2或1∶3；同时动脉反光增强，呈“铜丝样”、“银丝样”，静脉常有轻度扩张。
（2）动静脉交叉处出现压迫征象：在视网膜血管动静脉交叉处可见静脉受压现象，静脉两端出现笔峰现象或压迫后静脉充盈扩张偏曲。
（3）出血渗出：视网膜血管旁可见线状或火焰状出血，可发生在深层或浅层，同时可见有视网膜硬性或软性渗出病变；可并发视网膜中央或分支动脉、静脉阻塞，而造成眼底大量出血或缺血水肿。
（4）视神经病变：视乳头水肿，边缘模糊，充血，周围点片状出血；进而视乳头苍白视神经萎缩。
二、肾炎急性肾炎除可表现为眼睑水肿外，大多数患者眼底正常，偶见视网膜动脉痉挛变细，或有轻度水肿，晚期可出现出血及渗出等视网膜病变。
慢性肾炎、尿毒症，主要受血压、贫血及毒素的影响，多数患者可出现视网膜的病变。
早期为视网膜动脉痉挛、变窄、硬化；视网膜出血、硬性渗出、棉絮状白斑，水肿；典型的在黄斑区可见星芒状的黄白色渗出斑。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
微血管瘤
MA
微血管瘤
（microaneurysm）
FFA
多在静脉早期 出现，逐渐增 多；
染料渗漏明显 /轻微/不渗漏
是毛细血管壁的 局限性囊样膨大
数目的多少及变 化可反映视网膜 病变的轻重、进 展或退行
视网膜内出血 （ intraretinal Haemorrhages）
视网膜内的微血管异常
(intraretinal microvascular
abnormalities,IRMA)
毛细血管的不规 则的节段性扩张, 后认为代表视网 膜内的新生血管 形成
其严重程度与 PDR进展的危险 性密切相关
视网膜内的微血管异常(IRMA)
FFA:明显渗漏
视网膜静脉的改变
高血压和肾病可加重DR
二.发病机理
山梨醇通路异常激活 组织蛋白非酶糖基化 脂质过氧化和自由基损伤 血液流变学改变和微循环障碍 生长因子合成和释放失调
基本病理改变 长期高血糖
HbA1c升高，Hb与 2,3-二磷酸甘油酸结合下降
红细胞携氧下降
氧不易在视网膜释放
视网膜组织缺氧
内皮细胞基底膜增厚,周细胞丢失, 毛细血管闭塞,NVE及NVD
增生型DR
不仅有MA,病情介于轻度和重度之 间
MA+下列各项中任一项
4个象限中任一象限有>20个的视 网膜内出血; >2个象限静脉串珠 样改变;1个以上象限IRMA.此外, 无PDR表现
玻璃体积血 (vitreous haemorrhage)
通常起源于视网膜前的新生血管，由于其位 于视网膜前面因而大多可以遮挡眼底情况
应用B超检查可以排除联合存在的视网膜脱离
大多数玻璃体出血眼，应该进行全视网膜光 凝治疗，但如果出血持续遮挡眼底，则应进 行玻璃体切除术
视网膜脱离
(retinal detachment)
硬性渗出
（hard exudates）
黄白色边界清楚 的蜡样斑点;数 个或成簇状/环 形/融合成大片
位于视网膜外丛 状层;实质是血 浆中的蛋白和脂 类残留在视网膜 内形成
硬性渗出
（hard exudates）
FFA
不遮蔽背景荧光 本身不显影 环形硬渗中央常
常可见渗漏的微 血管瘤及扩张的 毛细血管
位于视网膜深层 的圆形或类圆形 的斑点状小出血
境界不清，面积 较大的出血斑； 也可见到神经纤 维层的火焰状、 线状出血甚至大 片内界膜下出血
视网膜内出血 （intraretinal Haemorrhages）
FFA：遮蔽 荧光
应注意：小 的出血点与 微血管瘤形 态与颜色相 似，在眼底 镜下不易鉴 别
静脉珠样扩大:静 脉管径不均,呈串珠 样
静脉节段样变:表 现为蜡肠串样的外 观
静脉珠样扩大的严 重程度和范围是衡 量PDR进展可能性 的最单一的指标
(二) proliferative diabetic retinopathy（PDR）
新生血管是PDR最重要的标志
视网膜新生血管形成 (NVE) 自视网膜小静脉起源,常常发生于赤道部以后，位 于周边部毛细血管无灌注区的边缘
增 IV 殖V 型 VI
有微动脉瘤或并有小出血点 有黄白色“硬性渗出”或并有出血斑 有白色“棉绒斑”或并有出血斑 眼底有新生血管或并有玻璃体出血 眼底有新生血管和纤维增殖 眼底有新生血管和纤维增殖,伴有牵引 性视网膜脱离
DR国际临床分级标准
分级
眼底镜下所见
轻度NPDR
仅有MA
中度NPDR 重度NPDR
其中以视网膜病变最为重要，是导致失明的 最主要的并发症
一.Diabetic Retinopathy，DR
发生率
糖尿病病程：越长发病率越高；10%在患 病5-9年左右发生眼底病变
发病年龄：发病年龄愈轻，发病率越高 遗传因素 糖尿病控制情况：控制好较控制不好者晚 共存的疾病：肥胖、吸烟、高血脂、妊娠、
FFA:新生血管 丛高荧光的进 行性增强、染 料渗漏
视网膜前出血
(preretinal haemorrhage)
位于视网膜和不完全 脱离的玻璃体后界膜 之间，可以形成液平 面，产生一个特征性 的小船样外观或平顶 状外观
虽然出血可以遮挡与 之相伴的新生血管， 但视网膜前出血有力 地提示PDR的存在
常见全身病的眼部表现
北医三院眼科 杨帆
目的要求
重点掌握糖尿病性视网膜病变的发生机制、 临床表现、分期、检查手段、预防与治疗原 则
糖尿病 diabetes mellitus,DM
是以糖代谢紊乱为主的常见全身病,2014年我 国18岁以上人群估测发病率约为11.6%
糖尿病的眼部并发症:球结膜毛细血管扩张、 角膜感觉减退、虹膜睫状体炎、白内障、晶 状体屈光度变化、眼球运动神经麻痹、视神 经病变、虹膜红变和新生血管性青光眼，视 网膜病变等
灰色的视网膜的高 起，从纤维条索的 顶点可见与玻璃体 后表面相连
周边部的牵引性脱 离可以维持相对的 局限，并很少影响 视力。如果累及黄 斑就会发生明显的 中心视力下降
可联合发生孔源性 视网膜脱离
四.糖尿病性视网膜病变的分期
A.全国眼底病学术会议制订(1984年)
型期
视网膜病变
单I 纯 II 型 III
三.liferative diabetic retinopathy（NPDR）
指病变局限于 视网膜内
包括：微血管 瘤、出血斑、 硬性渗出、棉 絮斑及血管病 变
微血管瘤 （microaneurysm）
眼底镜下最早 可见的DR表 现
棉绒斑
(cotton-wool spot)
边界不清的灰白色斑;一般1/4-1/3 DD大小; 消退慢可持续数月
病理基础:供养小动脉及其相应的毛细血管闭 锁缺血,导致神经纤维轴浆流阻滞及细胞内水 肿
FFA:毛细血管无灌注的低荧光区 意义
病变活动 同时伴有高血压
棉绒斑
(cotton-wool spot)
FFA检查:视网膜新生血管处荧光素呈局灶状增多， 伴有染料的迅速渗漏
如果不进行光凝治疗，2年内严重视力丧失（定义 为视力≤5/200）的发生率大约为7%。
proliferative diabetic retinopathy （PDR）
视盘新生血管 (NVD）
新生血管起源 于视盘的异常 血管网
严重视网膜缺 血的体征常常 广泛存在