注射治疗知情同意书1

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治疗知情同意书

治疗知情同意书
患者信息
- 姓名：
- 年龄：
- 性别：
- 联系方式：
- 地址：
治疗项目
请在以下空白处填写需要进行的治疗项目的详细信息：...
相关信息
请在以下空白处填写与治疗项目相关的信息：
...
预期效果
请在以下空白处填写治疗项目的预期效果及可能的风险或并发症：
...
同意内容
本人或我的法定代理人已经充分了解上述治疗项目的信息，包括可能的风险或并发症，并同意接受该治疗。

我明白治疗过程中可能需要采取一些措施来确保治疗的效果和安全性。

我保证提供的个人信息是真实有效的，并愿意按照医生的指示进行治疗。

我知悉在治疗过程中，可能需要提供一些额外的信息或进行相关检查。

本人或我的法定代理人同意医生或相关医疗人员执行以上所述的治疗，并放弃对治疗过程中合理医疗行为产生的任何责任索赔。

法定代理人声明（如适用）
- 姓名：
- 与患者的关系：
- 联系方式：
本人作为患者的法定代理人，已经充分了解上述治疗项目的信息，并同意患者接受该治疗。

本人有权代表患者做出知情同意，并保证提供的个人信息是真实有效的。

签名
请在以下空白处签署：
患者（或法定代理人）签名：
日期：
医生签名：日期：。

糖皮质激素使用知情告知书[1]

富县人民医院
使用糖皮质激素知情同意书
患者姓名性别年龄住院号
入院日期诊断
根据病情需要需使用糖皮质激素治疗，用药过程中可能会出现如下副作用，严重者可能会导致死亡，具体如下：
□诱发或加重肌无力，严重者累及呼吸肌时可出现呼吸肌麻痹、窒息、呼吸功能衰竭□向心性肥胖，导致柯兴氏综合症，皮肤痤疮
□药源性血压升高
□某些敏感患者的充血性心力衰竭
□体液潴留所致的水肿
□糖耐量减低，血糖升高，甚至诱发糖尿病
□掩盖感染、潜在感染发作、机会性感染、过敏反应、可能抑制皮试反应
□出血倾向和血栓形成
□类固醇溃疡，以至难以控制的消化道出血、消化道穿孔
□骨质疏松、各部位病理性骨折
□骨骼无菌性坏死
□月经失调或阳痿
□胰腺炎
□肿瘤
□垂体-肾上腺皮质轴功能受抑制
□精神失常，诱发精神病
□诱发癫痫、颅内压升高、假性脑肿瘤
□白内障和清光眼、眼压升高、角膜溃疡甚至穿孔
□电解质紊乱，如低钙，低钾
□儿童生长抑制
□脱发
□其他一切不可预知的意外发生
医务人员本着“救死扶伤”的精神，将严格遵守医疗常规及规范，对上述可能发生的情况将尽最大力量予以救治，患者和家属已详细阅读以上内容，经医生解释后已经完全理解，并经慎重考虑，决定同意使用该药并签字：
患者签名：日期
家属签名：日期
经治医生签名：日期。

替罗非班替罗非班氯化钠注射液治疗知情同意书1

2.我理解此治疗可能发生的风险和医生的对策：
1)过敏反应
2)穿刺部位、泌尿系统、消化系统及颅内出血见的甚至危及生命的特殊并发症或风险。
4)盐酸替罗非班替罗非班氯化钠注射液治疗可能导致出血风险增加及出血后不易止血等现象。
3.使用盐酸替罗非班替罗非班氯化钠注射液积极抗血小板治疗情况下，患者的病情仍然有不能得到控制的可能，这可能与病人病情及严重性及个体对药物的敏感性不足有关。
医生签名签名日期年月日
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在用药过程中出现病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5.我理解治疗后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已告知我治疗急性缺血性脑血管的方法，我经过慎重考虑同意使用盐酸替罗非班替罗非班氯化钠注射液治疗，已知晓并确认使用盐酸替罗非班替罗非班氯化钠注射液的目的、方式及可能的风险和并发症，并愿意承担相应风险。
治疗潜在风险和对策
医生告知我如下使用盐酸替罗非班替罗非班氯化钠注射液治疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
第一附属医院
盐酸替罗非班氯化钠注射液治疗知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议：
患者目前诊断；现拟行静脉使用盐酸替罗非班替罗非班氯化钠注射液治疗；盐酸替罗非班氯化钠注射液是一种抗血小板聚集药物，目前广泛用于心血管内科急性缺血性心脏疾病中，该药具有高效性、完全性、可逆性等优点，目前多个研究证明该药用于急性缺血性脑血管病有独特的疗效，可使患者获益，目前世界上多国家已经在神经内科广泛使用，且2018中国急性缺血性脑血管早期诊治指南明确提出，经过综合评估后可使用该药物。但该治疗方式仍具有一定的风险。因个体差异及某些不可预测的因素，用药过程中有可能会发生意外和并发症。

化疗药物静脉滴注知情同意书(拒签同意书)[1]

化疗药物静脉滴注知情同意书
科室：性别：年龄：住院号：诊断：
尊敬的______________患者：
化疗是一种治疗手段，许多化疗药物在外周静脉滴注时或静脉滴注后，由于药物作用可引起注射部位、血管或周围组织出现严重的毒性反应，为了您治疗过程顺利，保护您的血管，我们建议您用化疗药物时行深静脉置管。

用化疗药物外周静脉滴注时可能出现以下毒副反应：
1、静脉穿刺部位皮肤出现红斑、肿胀、皮下硬结。

2、静脉穿刺部位皮肤或血管出现轻中度疼痛，有时可为剧烈的烧灼样疼痛。

3、静脉穿刺部位血管出现条索状的静脉炎。

4、严重者可出现皮肤及皮下组织破坏，形成经久难愈的溃疡或局部感染、坏死。

备注：化疗药物对静脉的损伤是难以恢复的，因血管条件原因常导致静脉穿刺困难，并由此增加相关的费用，如套管针的使用等。

特此告知！
病人陈述：本人已详细阅读以上告知内容，同时经__________________医生/护士用通俗易懂的语言解释清楚、理解化疗药物的毒副反应，经慎重考虑后本人由于各种原因不愿意留置深静脉导管，造成的一切后果自行负责。

患者：________________日期：__________________
家属/监护人：________________日期：_________________
家属与病人关系：____________________________
告知人：________________日期：__________________。

针灸治疗方案的知情同意书

针灸治疗方案的知情同意书背景针灸是一种古老的中医疗法，通过在特定穴位上插入细针来调整人体的气血流动，以达到治疗疾病和促进健康的目的。

本文档旨在向患者提供针灸治疗方案的知情同意书，确保患者充分了解治疗过程、风险和效果，并自愿决定接受针灸治疗。

针灸治疗方案1. 治疗目的：本次针灸治疗旨在缓解患者所述的症状，并促进身体的自然愈合能力。

2. 治疗方法：针灸师将根据患者的症状和身体状况，选择适当的穴位进行针灸治疗。

治疗过程中，细针将被轻柔地插入皮肤，并在特定的时间内保持在穴位上。

3. 治疗频率和持续时间：具体的治疗频率和持续时间将根据患者的病情而定，针灸师会根据需要提供相应的建议和调整。

潜在风险和不良反应1. 不适或疼痛感：在针灸治疗过程中，患者可能会感到一定的不适或疼痛感，但通常是暂时的且轻微的。

2. 瘀血和淤血：在穴位周围可能会出现瘀血和淤血的现象，这是正常的生理反应，通常会自行消退。

3. 感染风险：如果操作不当或治疗环境不洁净，可能会导致感染的风险，但这种情况非常罕见。

治疗效果和预期结果1. 针灸治疗的效果因人而异，具体效果可能因患者的病情和身体状况而有所差异。

2. 针灸治疗可能并不能立即缓解症状，需要一定的时间和连续治疗才能达到预期的效果。

3. 针灸治疗并不能保证完全治愈疾病，但可以促进身体的自愈能力，提高整体健康水平。

自愿同意我已经充分了解了上述针灸治疗方案的内容，包括治疗目的、方法、潜在风险和不良反应，以及治疗效果和预期结果。

我理解并接受，在决定接受针灸治疗之前，我可以随时向针灸师咨询和寻求进一步的解释。

我自愿决定接受针灸治疗，并明白治疗过程中可能出现的不适或疼痛感，并愿意承担相关的风险和责任。

患者姓名：_________________ 日期：_________________。

针刀治疗患者知情同意书1_38217

针刀治疗患者知情同意书
姓名：性别：男□女■年龄：岁
诊断：1.
治疗：1、针刀治疗部位（颈椎□肩关节□胸椎□腰椎□膝关节□踝关节□足跟□肩胛带□冈上肌■冈下肌□小圆肌□大圆肌□
腱鞘□腕管□肱骨内上髁□肱骨外上髁□肘关节□骶髂关节□
臀上皮□臀中肌□梨状肌□坐骨结节□韧带□滑囊□阔筋
膜张肌□髌下脂肪垫□髋关节□强直性脊柱炎□）
2、手法整复（颈椎病腰椎间盘突出□）
3、按摩（10分钟□20分钟□）
4、拔罐□走罐□
针刀治疗风险告知：
1、麻醉意外。

2、术中出血、神经、血管损伤，术后感染及血肿形成。

3、术中出现心脑血管意外或其他意想不到的意外。

4、对治疗效果不满意而采取的其他应对措施。

5、由于多种原因，术后有可能出现症状加重或与治疗部位无关的其他部
位出现了的症状。

6、针体体内断裂
7、由于病情复杂或病程久，临床症状改善需要多次治疗。

8、复发。

我理解手术中在不可预见的情况下可能会出现以上不利情况，很可能需要其它附加操作或变更治疗方案，在此情况发生时，为保障患者的治疗效果和生命安全，我授权医师，实施必要的治疗和抢救措施，并保证承担全部所需费用。

医师签字：患者签字：护士签字：
日期：年月日。

糖皮质激素治疗知情同意书[1]

特殊检查和治疗知情同意书姓名_________性别____年龄_____病区_______床号_____住院病历号________特殊检查（治疗）名称：根据患者目前的病情，需进行__________________________检查(治疗)。

本医师已针对患者病情，向患者说明该检查(治疗)的必要性及优缺点。

由于病情的关系及个体差异，在现有医学科学技术的条件下，施行该检查(治疗)可能出现无法预料或者不能防范的医疗风险和不良后果。

本医师已充分向患者或患者近亲属(或代理人)交代。

若发生所述情况，医务人员将按医疗原则予以尽力抢救，是否同意检查（治疗），请书面表明意愿并签字。

谈话医师签名日期：年月日本人系患者(或受患者委托的代理人)，因患者_________医师已告知可能发生的医疗风险和不良后果，本人已充分理解，同意接受此检查(治疗)，并授权医师对检查(治疗)中切除标本或组织进行合理的医学处理，本人愿意承担相应的风险和后果.因系本人意愿，以后对此不提出异议。

(签署意见)_____________疾病，需行上述检查(治疗)，患者(代理人)签名：患者近亲属签名（注明与患者的关系）：日期：年月日时分本人系患者(或受患者委托的代理人)，因患_____________________疾病，需行上述检查(治疗)，医师已告知可能发生的医疗风险和不良后果，本人拒绝接受此检查(治疗)，由此导致的风险和不良后果由本人承担，因系本人意愿，以后对此不提出异议。

(签署意见)患者(代理人)签名：患者近亲属签名（注明与患者的关系）：日期：年月日时分糖皮质激素治疗谈话内容糖皮质激素可能发生的不良反应有：1、盐皮质激素样作用，如钠潴留、某些敏感患者的充血性心力衰竭、钾离子丧失、低钾性碱中毒、高血压等。

2、肌肉骨骼系统：肌无力、类固醇性肌病、骨质疏松、压迫性脊柱骨折、无菌性坏死、病理性骨折等。

3、胃肠道：消化性溃疡、消化道出血、胰腺炎、食管炎、肠穿孔、肝功能异常等。

医院中药注射剂外配知情同意书

XX医院中药注射剂外配知情同意书
根据XX医院《中药注射剂临床使用管理制度》的规定，本院患者所配中药注射剂仅限在本院内使用。

为满足部分患者外配的需要，特制定中药注射剂外配知情同意书。

在中药注射剂外配时，请认真阅读以下内容：
一、中药注射剂因提纯工艺等原因，发生药品不良反应的可能性较大，严重
时可能会危及生命。

二、使用外配中药注射剂请去正规医院或具备抢救能力的医院。

三、外配中药注射剂输注时应加强观察，有任何不适时应立即停用，并立即
告知医护人员。

输注后有不适应及时就诊。

四、本知情同意书一式两份，一份交予患者，一份留存医院药房。

以上内容本人已经详细阅读并理解，愿意承担在医院外使用中药注射液发生的任何风险，签字为证。

医师签名：患者（家属）签名：
日期: 日期:。

医院患者知情同意书

医院知情同意书姓名:性别:□男□女年龄:科别:住院号:诊断：疾病介绍和治疗建议：医生已告知我患有：，需要在麻醉下进行治疗。

治疗潜在风险和对策1.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

2.硬膜外或蛛网膜下腔阻滞；麻醉意外。

3.因人体解剖结构变异导致穿刺不成功或多次穿刺，因解剖结构异常造成气胸、血胸等。

4.由于过度紧张、疲劳等因素出现晕针、滞针、断针等。

5.穿刺过程中局部血管、神经损伤，局部出血、皮下血肿、瘀斑，针刺处疼痛、肿胀、硬结或原有症状加重、针眼延迟愈合或不愈合、感染。

6.治疗过程中血压波动，短暂性头晕；一过性意识丧失；心动过缓或过慢，或诱发心律不齐，呼吸抑制；各种血栓（如血栓、脂肪栓、癌栓等），严重时可导致肢体坏死、截肢、甚至梗塞重要脏器危及生命；糖尿病患者可发生血糖波动；严重者出现心、脑血管意外。

7.治疗区周围、鞍区、臀部等短暂性麻木，神经根损伤；大小便失禁甚至截瘫。

8.畏寒、高热、椎管内感染。

9.关节腔内出血及感染。

10.个别患者因个体差异导致短暂性失明和头晕或治疗后症状较治疗前加重、疲劳、治疗后盗汗、虚汗等；女性患者的月经紊乱或阴道不规则出血。

11.其他可能发生的无法预料或者不能防范的情况出现。

特殊风险或主要高危因素：我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：患者知情选择：（同意打“√”；不同意打“×”）□我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。

□我同意此次治疗。

□我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。

□我理解我的治疗需要多位医生共同进行。

□我并未得到治疗百分之百成功的许诺。

□我授权医师对治疗获取的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

□我同意此次住院期间医生给我做多次与此次相同的治疗，并且只签一次治疗知情同意书，并承担每次的治疗风险及并发症。

1 特殊检查(治疗)知情同意书

1 特殊检查（治疗）知情同意书特殊检查（治疗）知情同意书[医疗机构名称/医生姓名]尊敬的患者：感谢您选择我们的医疗服务。

在您接受特殊检查（治疗）前，请您仔细阅读以下内容，并在自愿知情的基础上作出相应决定。

如有任何疑问，请随时向我们咨询。

1. 鉴于您现在病情的特殊性，需要进行特殊检查（治疗）。

请详细描述特殊检查（治疗）的目的、方法、预期效果、可能的风险及并发症等信息，帮助您全面理解并作出知情同意。

（例如：选择使用进阶放射影像技术，以获得更清晰的病灶图像，但可能会暴露于一定的辐射风险；或者列明手术操作的程序，可能存在手术风险、感染风险、麻醉风险等）2. 您有权要求了解其他可行的检查（治疗）方案，也有权拒绝进行特殊检查（治疗）。

拒绝不会对您日常的医疗服务产生不利影响，但可能会对您的病情造成一定的影响。

请您在充分了解后，谨慎考虑并做出决定。

3. 特殊检查（治疗）可能需要您配合特别的准备工作，例如停止食物摄入、清洁消毒等。

请您遵守医生或医护人员的指导，并提前告知医生您的过敏史、用药史、疾病史等相关信息。

4. 特殊检查（治疗）过程中可能需要应用药物或者麻醉。

我们会根据您的具体情况选择合适的药物或麻醉方式，但仍存在个体差异和不可预测性。

请您告知医生有关过敏反应、药物不良反应等情况，以便医生做出安全的决策。

5. 特殊检查（治疗）完成后，您可能需要一段时间的休息和观察。

我们将提供必要的护理和观察，并在需要时提供进一步的医疗服务。

我已阅读并理解以上信息，并对可能存在的风险和并发症有所认识。

我同意接受特殊检查（治疗），并承诺配合医生及医护人员的工作和指导。

患者姓名：___________________________患者签名：___________________________日期：_____________________________医生姓名：___________________________医生签名：___________________________日期：_____________________________。

一类疫苗接种知情同意书 (1)

乙型肝炎疫苗接种知情同意书（存根）受种者姓名：_____________ 姓别：_____ 出生日期：________年____月____日受种者本次接种的是乙型肝炎疫苗第_______________________________________剂次。

同意□拒绝□接受乙型肝炎疫苗接种。

监护人签名：_____________ 签名日期：________年____月____日留观记录注：疫苗接种时间和离开时间为XX点XX分。

告知单位盖章乙型肝炎疫苗接种知情同意书接种乙肝疫苗是预防乙肝的有效手段。

【接种对象和免疫程序】乙型肝炎易感者。

国家免疫程序规定为3 针，采用0、1、6 月时间间隔接种，新生儿在出生后24小时内注射第1针。

于上臂三角肌肌内注射0.5ml。

【禁忌症】⑴已知对该疫苗的任何成分过敏者。

⑵患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。

⑶妊娠期妇女。

⑷对未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。

【注意事项】⑴以下情况者慎用：家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者。

⑵对适龄儿童免费接种。

⑶注射第1针后出现高热、惊厥等异常情况者，一般不再注射第2 针，对于母婴阻断的婴儿，如注射第2、3针应遵照医嘱。

⑷接种后应在接种单位的留观区域观察30分钟，无不良反应方可离开。

⑸任何疫苗的保护效果还不能达到100%。

少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。

⑹家长（监护人）应如实提供儿童健康状况、有无过敏史、患病史和家族病史等。

【不良反应】少数人在接种后24小时内，可能感到注射部位疼痛和触痛，多数情况下于2～3天内自行消失。

如出现其它严重不良反应，应及时诊治并与接种单位联系。

卡介苗接种知情同意书（存根）受种者姓名：_____________ 姓别：_____ 出生日期：________年____月____日受种者本次接种的是卡介苗第______________________________________________剂次。

ERCP检查治疗知情同意书[1]

宁夏医科大学附属医院内镜中心ERCP 检查/治疗知情同意书患者姓名—————性别——年龄——科室————床号——住院号——————临床诊断————————————————————————————————拟订诊疗方案———————————有无过敏史 (特别是碘)、哮喘——————ERCP，指经内镜逆行胰胆管造影(Encoscopic Retrograde Cholangio Pancreatography，ERCP),是在内镜下经十二指肠乳头插管注入造影剂，从而逆行显示胰胆管的造影技术。

在ERCP 的基础上，可以进行 EST一内镜下十二指肠乳头括约肌切开术、EPS 一内镜下胰管括约肌切开术、ENBD一内镜下鼻胆管引流术、ENPD一内镜下鼻胰引流术、ERBD一内镜下胆管支架置入术、ERPD一内镜下胰管支架置入术、EPBD 一内镜下乳头球囊扩张术等侵入性治疗，是诊断、治疗一些胆胰疾病的先进微创手段。

ERCP日前的概念已泛指以上一系列诊疗技术。

根据患者的病情，需要进行上述检查/治疗 (以下简称术)。

该诊疗手段是一种有效的诊断、治疗疾病手段，但具有创伤性、局限性和风险性。

因患者个体差异及某些不可预料的因素，诊疗过程中、后可能会发生意外和并发症，严重者甚至会死亡。

为使患者及家属充分知情并自愿选择，现将相关情况及可能出现的风险告知如下：1、胰腺炎。

2、胆道感染。

3、穿孔。

4、出血。

5、支架 (引流管)移位或脱出。

(塑料支架一般 3—6 月取出或更换，金属支架一般不能取出)6、因术中发现与临床诊断有差异须变更诊疗方案。

7、并发症未能有效控制或 ERCP 术后疗效欠佳时，可能需要外科手术解决。

8、由于解剖结构改变或变异，无法完成 ERCP 诊疗。

9、其他无法预料或难以防范的不良后果：如心脑血管意外。

10、其它需提请患者及家属知情的特殊情形：————————————————本医疗文书文本由医院提供，医务人员已经详细告知了其中的全部内容，我同意使用该文本。

输液知情同意书

输液知情同意书下面是一份静脉输液知情同意书模板：静脉输液知情同意书尊敬的患者：您好！根据您的病情，我门诊需要为您进行静脉输液治疗。

现将有关事项向您说明如下，请您在接受治疗前务必仔细阅读。

如您有任何不明之处，敬请及时提出，您将会得到医护人员相应的解答。

一、静脉输液有较大的风险性，常见不良反应包括：1. 过敏反应。

轻则表现为皮疹、哮喘、发热；重则发生休克，甚至危及生命。

某些药品即使皮试阴性，仍可能出现过敏反应；某些药品不要求过敏试验，但也可能出现过敏反应。

2. 输液反应。

主要表现为发冷、寒战、面部和四肢发绀，继而发热，体温可达41-42℃。

绝大多数输液反应经对症处理可以短期内治愈，少数输液反应可导致死亡。

3. 局部刺激、渗液、出血或感染。

常见但不严重，经对症处理可以短期内消失，个别出现静脉炎，与个人体质有关。

4. 药物副作用。

药品说明书已经指出药品本身的副作用等，与静脉输液本身无关，请您详细阅读药品说明书。

5. 其他不可预知的不良反应。

医护人员将严格遵守操作规程，将上述风险降至最低程度，但当前医疗水平对上述风险不能预测和完全避免，我门诊无法承诺避免，出现上述反应时，抢救费、治疗费用等需要您自己承担。

二、输液过程中，请您务必牢记以下二点：1. 如果出现皮疹、呕吐、心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等情况，请您立即与医护人员联系，同时停止输液。

2. 不要自行调整输液速度（滴数），以防止因输液速度过快而出现急性心力衰竭，或药物中毒等。

三、输液后的注意事项1. 拔针后注意按压，按压时切记不要揉按，以防造成血管穿刺点的隐性出血，导致局部皮肤青紫，严重的将形成血肿。

2. 在输液完成后，请您不要突然起身或变化体位，以防意外发生。

四、当发生输液问题纠纷时，若对用药或输液质量产生怀疑，请告知护理人员，由双方封存；您和家人不要抢夺，否则，依法由您承担一切后果。

医生/护士签名：知情同意：我已仔细阅读（或由家属/护士向我宣读）上文并理解其含义，了解了可能发生的各种风险。

pl卫生院医疗知情同意书1

plly卫生院医疗知情同意书汇编2011、5、81、授权委托书plly卫生院授权委托书患者姓名性别年龄病历号委托人（患者本人）：性别年龄有效证件号码：住址：受托人：性别年龄联系电话：有效证件号码：住址：与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他本人于年月日因病住院。

本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。

委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。

患者签名：（手印）年月日受托人签名：（手印）年月日2、病危病重通知书plly卫生院病危病重通知书患者姓名性别年龄病历号尊敬的患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：您好！您的家人现在我院科住院治疗。

目前诊断为。

虽经医护人员积极救治，但目前患者病情危重，并且病情有可能进一步恶化，随时会出现以下一种或多种危及患者生命的并发症：1、肺性脑病，严重心律失常、心功能衰竭、心肌梗死、高血压危象；2、上消化道出血导致出血性休克、脑出血、脑梗塞、脑疝；3、感染中毒性休克、过敏性休克、心源性休克；4、弥漫性血管内凝血（DIC）；5、多器官功能衰竭；6、糖尿病酮症、酸中毒、低血糖性昏迷、高渗性昏迷；7、其他。

上述情况一旦发生会严重威胁患者生命，医护人员将会全力抢救，其中包括气管切开、呼吸机辅助呼吸、电除颤、心脏按摩、安装临时起搏器等措施。

根据我国法律规定，为抢救患者，医生可以在不征得您同意的情况下依据救治工作的需要对患者先采取抢救措施，并使用应急救治所必需的仪器设备和治疗手段，然后履行告知义务，请您予以理解并积极配合医院的抢救治疗。

如您还有其他问题和要求，请在接到本通知后主动找医生了解咨询。

请您留下准确的联系方式，以便医护人员随时与您沟通。

此外，限于目前医学科学技术条件，尽管我院医护人员已经尽全力救治患者，仍存在因疾病原因患者不幸死亡的可能。

狂犬疫苗使用知情同意书(1)

【不良反应】狂犬病疫苗：个别人接种后可产生不同程度的不良反应。

如：注射部位局部反应（疼痛、红肿、硬结等）；皮疹和荨麻疹等过敏反应；发热或全身不适等全身反应，孕妇引起流产等。

抗狂犬病血清：个别人注射后可能出现血清病、皮疹、荨麻疹，甚至过敏性休克等异常反应。

狂犬病人免疫球蛋白：一般无不良反应，少数人有红肿、疼痛感，无需特殊处理可自行恢复。

【注意事项】狂犬病疫苗和抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白属于公民自费、自愿接种疫苗。

接种后留观30分钟，如出现轻微反应，一般不需特殊处理。

特殊情况可电话咨询接种单位，必要时可赴医院诊治。

狂犬病疫苗接种卡**接种期间禁食酒、辣椒、槟榔、姜、咖啡、浓茶等刺激性食物，少做剧烈运动，请您严格按照以上规定的时间按时接种疫苗。

以上告知内容本人已经详细阅读，同意医师建议。

受种者（或监护人）签字：联系电话：医师签字：接种单位（盖章）：日期：年月日狂犬病疫苗和抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白使用知情同意书狂犬病是由狂犬病病毒引起的急性传染病，主要由携带狂犬病病毒的犬、猫等动物咬伤所致。

当人被感染狂犬病病毒的动物咬伤、抓伤及舔舐伤口或粘膜后，其唾液所含病毒经伤口或粘膜进入人体，一旦引起发病，病死率达100%。

被可疑动物咬伤后，立即正确地处理伤口，根据需要注射抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白和严格按照要求全程接种狂犬病疫苗，则能大大减少发病的风险。

抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白能特异地中和狂犬病病毒，可立即起效。

狂犬病疫苗接种后可刺激机体产生抗狂犬病病毒的保护性抗体。

为安全有效地使用狂犬病疫苗和抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白，在您使用之前我们将有关信息告知于您，您可以根据自己的具体情况决定是否使用。

分级接触方式暴露程度医师建议（在相应栏目划勾）患者/监护人员签名I级符合以下情况之一者：1.接触或喂养动物无确认接触方式可靠则不需处置同意（）不同意（）。

知情同意书--埋线治疗1

（五）其他事项
我院目前尚无医保资质，穴位埋线治疗暂时属于自费项目。
三、患者（监护人）意见：
在我明确表示接受埋线治疗方案之前，医师已经将诊断和治疗方案、穴位埋线治疗可能发生的并发症、注意事项等，向我做了告知。本人对医师告知的内容已经清楚并完全理解。我同意接受穴位埋线治疗，并愿承担相应后果。
四、双方签字：
北京医大中西医结合医院
穴位埋线治疗知情同意书
科室：患者姓名：性别：年龄：床号：住院号：
一、病史陈述：
（有无）心、肝、肺、肾病史；（有无）高血压病史；（有无）手术史；（有无）糖尿病史；
（有无）血液病史；（有无）精神病史；（有无）传染病史；（有无）瘢痕病史；
（有无）遗传病史；（有无）烟酒嗜好；（有无）服用活血化瘀、抗凝类药物。
3.术后异常反应：在治疗后3--4天出现局部红肿、疼痛加剧，伴有发热，可局部热敷及口服消炎药进行抗感染处理。
4.其他并发症或不良反应：。
（四）注意事项
1.患者或其监护人必须向医生如实告知患者的病史，否则自行承担由此产生的不利后果。
2.患者应严格按照医嘱（含口头医嘱）进行治疗。
3.女性穴位埋线治疗应避开月经期。
患者（监护人）签字：签字日期：年月日
医师签字：签字日期：年月日
过敏史：（有无）皮肤、药物过敏史。
二、医师告知：
（一）诊断和治疗方案
患者目前诊断为。对于该病症，医师已经将目前比较好的治疗方法向患者（监护人）作了介绍，结合患者的具体情况和医师的建议，患者（监护人）最终考虑接受穴位埋线治疗。
（二）穴位埋线治疗的效果
1.一般会有一定的治疗效果。
2.由于个体差异和不同病情，可能会出现治疗效果不理想的情况。
（三）穴位埋线治疗可能发生的并发症

医美机构A 型肉毒毒素注射治疗知情同意书1-2-16

(3)该药物超说明书使用不是用于临床试验或科研目的，否则您有权利拒绝。
(4)您有权知道超说明书用药可能出现的风险，如出现意外情况和/或不良反应，医务人员将按照规范积极救治，使您恢更健康，请您和家属放心。
治疗潜在风险和对策
医生告知我A型肉毒毒素注射治疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.如果我是严重过敏体质者、心理障碍、注射部位皮肤感染、心血管等重要脏器疾病、重症肌无力者、孕妇等情况，我将如实告知医师，将禁用此药物,
2.如果我正在服用药物，我应如实告诉医生，以便医生判断。
3.我理解注射后疗效通常为4~6个月，若想保持疗效，需重复使用。
4.我理解注射后局部可能会有轻度肿胀、瘀斑，极个别可能会出现局部皮肤红疹，但短期内会消失。
就医者签署意见：就医者签名：
身份证号：签字时间年月B时
如果就医者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患方意见：就医者授权亲属签名：
与就医者关系：签字时间年月日时分
医生陈述
我已经告知就医者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了就医者关于此次治疗的相关问题。
(I)肉毒毒素药品说明书中不包括美容除皱、瘦脸、瘦小腿、瘦肩、改善肤质、治疗多汗症等，根据您的情况，按照肉毒毒素临床常规使用方法并不适用。在充分考虑药品不良反应、禁忌症、注意事项等，按照有利患者求美需求、知情同意原则，我们认为超说明书使用该药品是您目前最佳的诊疗方案。
(2)肉毒毒素可以阻断神经与肌肉间的神经冲动，使过度收缩的小肌肉放松，进而达到除皱的效果。或者是利用其可以暂时麻痹肌肉的特性，使肌肉因失去功能而萎缩，来达到雕塑线条的目的。由于医疗美容的特殊性，该药物在美容整形领域已使用多年，并经临床验证是安全有效的。2016年7月由中华医学会整形外科学分会微创美容专业学组和中国中西医结合学会医学美容专业委员会微整形专家组联合出台《A型肉毒毒素在整形外科中的临床应用指南》，己对超说明书治疗领域有所规范。按照指南要求，您属于适应症范畴，我们会严格按照指南规定的使用方法、剂量等为您进行治疗。

免疫靶向治疗知情同意书

免疫靶向治疗知情同意书
尊敬的患者：
您好！在接受免疫靶向治疗之前，我们需要向您说明以下重要事项，请您仔细阅读并签署本知情同意书。

1. 免疫靶向治疗目的
免疫靶向治疗是一种新型的癌症治疗方法，旨在通过激活患者自身免疫系统来对抗癌细胞。

本次治疗的目的是尽可能降低癌症的发展、转移和复发的风险，并提高您的生存期。

2. 治疗过程
免疫靶向治疗通常通过输注药物来实施。

具体治疗过程包括注射药物、观察您的身体反应以及定期随访。

我们将会根据您的具体情况制定个体化的治疗计划。

3. 风险和副作用
虽然免疫靶向治疗被今后癌症治疗的一个重要方向，但其仍可能伴随一些风险和副作用。

可能的风险和副作用包括，但不限于：
过敏反应、免疫系统反应过度、药物不良反应等。

在治疗过程中，我们将密切观察您的身体状况，并根据需要采取相应措施。

4. 隐私保护
我们将严格保护您的个人隐私。

在治疗过程中，我们可能需要收集和使用您的个人健康信息。

这些信息将仅用于评估和监控您的治疗效果，并不会用于其他目的。

5. 自愿参与
免疫靶向治疗是自愿参与的。

在决定接受治疗前，请您充分了解治疗过程、风险和副作用，并在明白后做出决策。

本知情同意书仅用于向您提供必要的信息，帮助您了解免疫靶向治疗。

如果您决定接受治疗，请签署并回复本知情同意书。

感谢您的配合！
患者姓名：________________
患者签名：________________
日期：_____________________。

硬膜外注射手术知情同意书1

硬膜外注射手术知情同意书1宜昌民福医院手术知情同意书姓名姚仕英性别女年龄 77岁科别外病区 5 床号 31 住院病历号20144391术前诊断; L3/4 L4/5 L5/S1椎间盘突出症拟行手术名称; 腰椎硬膜外臭氧注射加硬膜外神经阻滞术患者因患 L3/4 L4/5 L5/S1 椎间盘突出症疾病，需行手术治疗。

本医师针对患者病情，告知了目前可行的治疗方案、替代方案，且说明了优、缺点，经向患方充分告知，医患达成一致，选择上述治疗方案。

由于病情的关系及个体差异，依据现有医学科学技术的条件，施行该手术可能出现无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。

本医师已充分向患者(患者近亲属、代理人)交代并说明，一旦发生所述情况，可能加重原有病情、出现新的病变(损害)甚至危及生命，医务人员将按医疗原则予以尽力抢救，但仍可能产生不良后果。

是否同意手术，请书面表明意愿并签字。

手术医师签名:年月日时分本人系患者(代理人)，(患者)因患 L3/4 L4/5 L5/S1椎间盘突出症疾病，在贵院治疗。

经医师向我说明各种治疗方案的优、缺点后，我选择手术治疗。

对医师以上说明及本页背面举例讲解的共 19 条告知内容，我已充分理解，且愿意承担上述风险，同意医师实施上述手术方案，同时授权委托医师根据术中病情判断和患者利益，调整手术方案，并授权委托医师对已切除的器官、组织进行合理的处理。

因系本人意愿，目前及以后不再对上述问题提出异议。

患者(代理人)签名:患者近亲属签名: 与患者关系:年月日时分本人系患者(代理人)，(患者)因患疾病，需治疗。

经医师向我交代各种治疗方案及替代方案的优、缺点后，我已充分理解以上说明及本页背面举例讲解的共条告知内容，并充分理解拒绝手术的风险，仍决定拒绝接受上述手术治疗并承担相应后果。

因系本人意愿，目前及以后对此不在提出异议。

患者(代理人)签名:患者近亲属签名: 与患者关系:年月日时分宜昌民福医院手术知情同意书手术不良后果及医疗风险告知内容手术前准备、手术中及手术后可能出现的并发症及不良后果告知(谈话)的基本内容列举如下:(1)手术中、手术后可能发生隐性疾患突发。

水光注射治疗知情同意书【范本模板】

水光注射治疗知情同意书姓名：性别：年龄：联系方式:治疗建议和介绍水光注射水光注射就是将透明质酸直接导入皮肤,刺激皮肤产生新的胶原蛋白，持久地维持注射部位皮下胶原蛋白的动态平衡，有效地消除各种皮肤问题，能够让面部皮肤水润柔嫩、光泽透亮.请仔细阅读以下内容并在方框中划勾：口。

医生已经与本人确认。

本人适合水光注射.口。

本人未处于经期怀孕或哺乳期.口。

本人无严重多发性过敏反应或过敏体质.口。

本人无凝血功能障碍.口。

本人无自身免疫性疾病（例如：风湿,红斑狼疮，艾滋病等）. 口.本人无青霉素过敏.口.注射局部可能会有轻微的疼痛，细小淤点（人体存在个体差异所以可能有类似情况出现）.口.注射后出现小皮丘是因为透明质酸与皮肤细胞组织还未彻底融合。

7天内可自行消除。

口.根据各种皮肤问题注射的用药不同,个体不同的差异，治疗效果会有所差异。

一般建议疗程注射有助于延长效果。

本人已经了解水光注射的相关事宜，包括适应症、预期效果、治疗效果、维持时间、禁忌症、副作用及注意事项.本人提出的问题已经得到满意答复，自愿接受水光注射治疗。

就医者签名：_________________ 签名日期年月日院方承诺● 尊重就医者隐私权，未经就医者本人或其监护人同意，不向第三方披露就医者病情及病历资料。

● 未经就医者本人或其监护人同意，不将手术前后拍摄的照片用于广告宣传和商业用途。

医生陈述我已经告知就医者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险,并且解答了就医者关于此次治疗的相关问题。

医生签名：_____________________ 签名日期年月日。