肝衰竭诊治指南2018年版修改版

2）短期内黄疸进行性加深，血清总胆红素（TBil）≥10×正常 值上 限（ULN）或每日上升≥17.1umol/L
3）有出血钡向，凝血酶原活动度（PTA）≤40%，或国际标 准化比值（INR）≥1.5
急性肝衰竭 (ALF)
4）肝脏进行性缩小
肝衰竭的诊断
2~26周出现以下表现者：
1）极度乏力，有明显的消化道症状 2）黄疸迅速加深，血清TBil≥10×ULN或每日上升≥17.1umd/L 3）伴或不伴肝性脑病 4）有出血表现，PTA≤40%（或INR≥1.5）并排除其他原因者
慢加急性（亚急性）肝衰竭 （ACLF或SACLF）
2018年指南对 此分型有更新
肝衰竭的诊断
在肝硬化基础上，缓慢出现肝功能进行性减退和失代偿：
1）血清TBil升高，常<10×ULN
2）白蛋白（Alb）明显降低
3）血小板明显下降，PTA=40%（或INR≥1.5），并排除 其他原因者
4）有顽固性腹水或门静脉高压等表现
肝衰竭是多种因素引起的严重肝脏损害，导致合成、解 毒、代谢和生物转化功能严重障碍或失代偿，出现以黄疸、 凝血功能障碍、肝肾综合征、肝性脑病、腹水等为主要表现 的一组临床症候群。
肝衰竭的诊断
2周内出现Ⅱ度及以上肝性脑病（按IV级分类法划分）并有以下表现者：
1）极度乏力，并伴有明显厌食、腹胀、恶心、呕吐等严重 消化道症状
预后评估
➢皇家医学院医院（King’s
College Hospital，KCH）
标准
➢终末期肝病模型（MELD）
➢序贯器官衰竭评估（ sequential organ failure
assessment，SOFA）
➢Child pugh-Turcotte评分
（CTP）等
01
综合评估
➢TBil ➢凝血酶原时间（PT） ➢血肌酐 ➢胆碱酯酶 ➢血脂 ➢血清钠
➢动脉血乳酸
单因素评估
02
肝衰竭的治疗
肝衰竭的治疗原则上强调早期诊断、早期治疗。加强监护，动态评估病情 变化。主要包括：病因及诱发因素的治疗、内科综合治疗措施、积极防治各种 并发症、人工肝和肝移植等。
内科综合治疗
一、一般支持治疗
1. 一般支持治疗
（1）卧床休息，减少体力消耗，减轻肝脏负担。（Ⅲ） （2）加强病情监测处理（Ⅲ）；建议完善PTA/INR，血氨及血液生化的监测，动脉血乳酸，内 毒素，嗜肝病毒标志物，铜蓝蛋白，自身免疫性肝病相关抗体检测，以及腹部B超（肝胆脾胰、 腹水），胸部X线检查，心电图等相关检查（Ⅲ） （3）推荐肠道内营养，包括高碳水化合物、低脂、适量蛋白饮食，提供每公斤体质量35～40 kcal 总热量，肝性脑病患者需限制经肠道蛋白摄入，进食不足者，每日静脉补给足够的热量、 液体和维生素（Ⅲ）； （4）积极纠正低蛋白血症，补充白蛋白或新鲜血浆，并酌情补充凝血因子（Ⅲ）； （5）进行血气监测，注意纠正水电解质及酸碱平衡紊乱，特别要注意纠正低钠、低氯、低镁、 低钾血症（Ⅲ）； （6）注意消毒隔离，加强口腔护理及肠道管理，预防医院感染发生（Ⅲ）。
肝衰竭诊治指南
（2018年版）
姜岭梅
内 容
1 指南制定背景 2 肝衰竭的定义和病因 3 肝衰竭的分类和诊断 4 肝衰竭的治疗
指南制定背景
肝衰竭是临床常见的严重肝病症候群，病死率极高。肝衰竭患者的
诊治一直是临床实践中的重点和难点，多年来，各国学者对肝衰竭的定 义、病因、分类、分型、诊断和治疗、预后判断等问题不断进行探索。
肝衰竭的分期（亚急性，慢加急或亚急）
1.早期（指南强调了前期预警（重症化倾向）的概念与相应临床特征）
（1）有极度乏力，并有明显厌食、呕吐和腹胀等严重消化道症状； （2）黄疸进行性加深（血清TBIL≥171μmol/L 或每日上升≥17.1μmol/L） （3）有出血倾向，30%<PTA≤40%，（或1.5＜INR≤1.9）； （4）未出现肝性脑病或其他并发症。
慢性肝衰竭（CLF）
5）肝性脑病
指南更新：慢加急性肝衰竭的诊断标准及分型问题
此次指南更新时依据不同慢性肝病疾病基础，将慢加急性肝衰竭大致分为： A型：慢性非肝硬化肝病基础上发生的ACLF； B型：代偿期肝硬化基础上发生的ACLF，通常在4周内； C型：失代偿期肝硬化基础上发生的ACLF。
但目前在该分型上依然存在一些争议如循证医学证据级别低、不同肝病基础如何准确界 定尤其是C型ACLF与慢性肝衰竭如何很好区分、急性加重的时间点是2周、4周还是2-26周、 是否还需要慢加亚急性肝衰竭此概念等等。虽然会有些争议，但至少达成一定共识，需要我 们在临床上关注不同肝病基础.
2.中期 在肝衰竭早期表现基础上，病情进一步发展，出现以下两条之一者：
（1）出现Ⅱ度以下肝性脑病和（或）明显腹水、感染； （2） 出血倾向明显（出血点或淤斑），20%<PTA≤30%，（或1.9＜INR≤2.6）
3.晚期
在肝衰竭中期表现基础上，病情进一步加重，有严重出血倾向（注射部位淤斑等），PTA≤20%，（或 INR≥2.6），并出现以下四条之一者：肝肾综合征、上消化道大出血、严重感染、Ⅱ度以上肝性脑病。
其是HBV），其肝次是衰药竭物是及多肝种毒因性物素引起的严重肝脏损害，导致合成、解 质（如酒精毒、、化代学谢制和剂等生）物。转儿化童功肝能严重障碍或失代偿，出现以黄疸、 衰竭还可见凝于血遗功传能代障谢性碍疾、病肝。肾综合征、肝性脑病、腹水等为主要表现
的一组临床症候群。
肝衰竭的分类
肝衰竭可分为四类：
2018年，对2012年版指南 更新，制定了《肝衰竭诊 治指南（2018年版）》
肝衰竭的定义
肝衰竭是多种因素引起的严重肝脏损害，导致合成、 解毒、代谢和生物转化功能严重障碍或失代偿，出现以黄 疸、凝血功能障碍、肝肾综合征、肝性脑病、腹水等为主 要表现的一组临床症候群。
肝衰竭的病因
在我国主要病因是肝炎病毒（尤
亚急性肝衰竭 （SALF）
肝衰竭的诊断
在慢性肝病基础上，由各种诱因引起以急性黄疸加深、凝血功能障 碍为肝衰竭表现的综合征，可合并包括肝性脑病、腹水、电解质紊乱、 感染、肝肾综合征、肝肺综合征等并发症，以及肝外器官功能衰竭
患者黄疸迅速加深，血清TBil≥10×ULN或每日上升≥17.1umol/L 有出血表现，PTA≤40%（或INR≥l.5）
指南制定背景
2006年10月，制订了我国第 一部《肝衰竭诊疗指南》
2012年进行了修订，制订 了《肝衰竭诊治指南（
2012年版）》
Baidu Nhomakorabea
2005年，美国肝病学会发布了 《急性肝衰竭处理》的建议书
2014年，亚太肝脏研究协会 对2009年制订的《慢加急性 肝衰竭共识》进行了更新
2017年，欧洲肝病学会发布 了《急性（暴发性）肝衰竭 治疗实践指南》；美国胃肠 病学协会发布了《急性肝衰 竭的诊断和管理》