开放性骨折的处理

骨折分类:
• 骨折复位后是否稳定：
１.稳定性骨折：横行／青枝／ 嵌插／裂纹
２.不稳定性骨折：斜形／螺旋形 ／粉碎性
骨折段的移位:
• 原因：
１.暴力的大小、作用的方向及性质 ２.骨折远侧段肢体的重量 ３.肌肉的牵拉力 ４.不恰当的搬运和治疗
骨折的移位:
• 成角移位：角顶的凸向为成角方向 • 侧方移位：近位骨折端为基准，远
１.膜内化骨：内骨痂／外骨痂 ２.软骨内化骨：环状骨痂／髓腔内骨痂 • 骨痂改造塑形期：８～１２周
骨折的愈合：
• 骨折的一期愈合（ primary bone healing）或“直接愈 合”（direct bone healing）：
• 骨折通过骨折断端直接成骨和骨单位重建达到骨性连接。 （cutting cone or cutting head）
骨折的愈合：
骨折的临床愈合标准：
①局部无反常活动，无压痛及纵向叩痛。 ②X线显示骨折线模糊，有连续骨痂通过骨折线 ③外固定解除后能满足：上肢向前平举1公斤重物达1分钟。
下肢能不扶拐平地连续步行3分钟，并不少于30步；连 续观察2周骨折处不变形。 • 功能标准测定须慎重，以不损伤骨痂和发生骨折为原则
多部位的损伤/骨折 : ISS 评分 >18 全身炎症反应综合症(SIRS)
• 早期反应:低血容量休克 心血管系统不稳定/循环血容量减少/组织供氧不足
• 晚期反应:循环高动力状态(代谢负荷) 发热/高血糖/肌肉消耗/蛋白分解
多脏器功能衰竭（MODS）
骨折的临床表现:
• 局部表现： １.骨折的一般表现：疼痛与压痛
影响骨折愈合的因素
• 全身因素： 年龄、活动水平、营养状况、内分泌平衡、疾病、周围环境、……
• 局部因素： ①与损伤、治疗或并发症无关的因素：骨的类型、部位、性质等。 ②与损伤、治疗或并发症有关的因素：损伤程度、性质，治疗方法、 手术技术、手术时间、内固定方式……
骨折愈合的影响因素：
• 骨折的血供： • 治疗方法不当：
骨骼损伤……骨折定义
• 骨的完整性破坏或连续性中断
骨折的成因:
• 暴力作用 １.直接暴力 ２.间接暴力
• 积累性劳损 • 骨骼疾病
病理性骨折
骨折的分类:
• 骨折处是否与外界相通： 闭合性／开放性
骨折的分类:
• 骨折的程度及形态：
１.不完全骨折：裂纹骨折／青枝骨折 ２.完全骨折：横行骨折／斜行骨折／螺旋形骨折／粉碎性 骨折／嵌插骨折／压缩骨折／骨骺分离
• 特点：X 线上无骨痂形成 组织学上无软骨成骨
• 可分接触愈合和间隙愈合
间充质干细胞的分化
与骨折部位的力学环境相关
骨折块间应变理论 :
某组织在承受特定大小应 变量时发生断裂或损伤，因 而在超过这一应变量水平的 区域不能形成这一组织。
Perren SM,Cordey J, 1980, The Concept of Interfragmentary Strain
局部肿胀与淤癍 功能障碍 ２.骨折的专有体征：畸形 反常活动 骨擦音
骨折的影像学检查
• X线片：正、侧位， 包括邻近关节， 特殊位置投照， 健侧对照
• CT和MRI
骨折的愈合过程:
骨折的愈合过程:
骨折的愈合过程:
骨折的愈合过程：间接愈合
• 血肿机化演进期：伤后２周 • 原始骨痂形成期：４～８周
位端的移位方向 • 短缩移位 • 分离移位 • 旋转移位
骨折的临床表现:
• 全身表现： １.休克：创伤性／失血性 ２.发热
创伤性休克
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单纯失血性休克
创伤性性休克
有效血容量减少
组织的严重损伤
MODS
MODS
全身炎症反应综合征（SIRS)
• SIRS ：创伤或其他刺激因素（包括感染和非感染）作用 机体,合成和释放大量炎性介质所产生的一种全身性过度炎 症反应。
肢体 - 动脉修复 - 筋膜切开
生命＞肢体＞骨折
骨折 - 清创 - 复位与固定
Damage Control Orthopedics (DCO)
及时和快速地控制出血
伤口临时包扎 骨折的临时/简单外固定 ICU内通过各种手段恢复生理状态 再探查,冲洗伤口和清创 延期手术和修复
急救成功指标：
• 循环稳定(不用升压药)
• Pco2 及Po2 正常 • 乳酸 < 2mmol • 凝血功能正常 • 尿量 > 1ml/kg/hr • 体温正常
骨折的治疗：
• 目的：使骨折在最符合解剖学的位置上获得愈合， 同时使患肢恢复最大功能。
• 原则：复位、固定和康复
骨折的复位：
定义：将移位的骨折段恢复正常或接近正常
• SIRS 的本质是机体对创伤、感染等外来刺激产生的一种 过度应激反应，是一种病理生理反应而不是一种疾病。
• 通常临床表现类似感染，但是找不到感染的证据，大剂量 抗生素往往无明显效果。
• 由感染导致的SIRS称为脓毒症。 • 闭合性创伤和无菌性胰腺炎可以产生典型的SIRS。
多发性损伤骨折……病理生理
的解剖关系，重建骨骼的支架作用。 • 解剖复位：恢复原有解剖形态 • 功能复位：非解剖位置，但不影响功能
１.旋转、分离移位：不允许 ２.短缩移位：一定范围内 ３.成角移位：一定范围内 ４.侧方移位：一定范围内
Mechanical properties of repair tissues
•不同的组织在断裂前可以承受不同的最 大张力应变
•肉芽组织可以承受100％的应变 •纤维组织和软骨承受能力明显降低 •致密的骨组织只能承受2％的应变
肉芽组织和纤维组织比骨和 软骨更加耐受变形
骨折愈合与生物因子
• BMP • TGF-β • IGF • FGF • PDGF • EGF • IL-1\３\６ • CSF
骨折愈合的影响因素……血供
骨 折 部 位
骨折的急救处理：
• 目的：用简单有效的方法抢救病人生命，保护患肢，安全 迅速的运送，以获得最妥善的治疗．
• 基本要求： １.抢救生命 ２.创口包扎 ３.妥善固定 ４.迅速转运
严重损伤救治原则
生命
ATLS (Advanced Trauma Life Support©) - Airway - Breathing - Circulation - BLEEDING - Disability = BRAIN - Environment = TEMPERATURE