免疫性血小板减少症的诊断及治疗

3.促血小板生成剂
• 对于严重出血，一线治疗无效可选用。 • 重组人血小板生成素（ TPO）：剂量1.0μg/ （ kg.d）× 14天，观察疗效， 如有效可以进行维持治疗。该药儿童应用副 作用轻微，患儿可耐受。 • 血小板生成素拟肽romiplostim（ Nplate， AMG531）及eltrombopag(SB497115-GR) 。
• 发病率约4-5/10万，是一种良性自限性 疾病，常于感染及疫苗接种后数天至数 周后发病，80%的病例约在12月内能恢 复正常。
发病机制
病毒感染-抗体－与血小板膜交叉反应－血小板 受到损伤－巨噬细胞吞噬清除－血小板减少


体内形成抗原抗体复合物－附着血小板表面－血 小板被巨噬细胞吞噬－血小板减少
所有接受脾切除治疗的 ITP患儿应接受流感嗜 血杆菌疫苗、多价肺炎 球菌疫苗及脑膜炎球菌 疫苗
紧急治疗
• 若发生显著的皮肤黏膜多部位出血和 (或)内脏出血，危及生命，可酌情输注 浓缩血小板制剂以迅速止血，同时选用 甲基强的松龙冲击治疗15-30mg/(kg.d) 共用 3天，和/或静脉输注丙种球蛋白 0.4~1g/(kg.d)连用 2~5天，此后糖皮质 激素渐减量口服。
流程图
ITP常用治疗的起效时间及高峰时间
治疗剂量范围 起效时间 疗效高峰时间
泼尼松 地塞米松 IVIg 抗-D 抗CD20 长春新碱 1~4mg/kg.d po× 4~6周 40mg/d， 静滴× 4天 4~14天 2~14天 7~28天 4~28天 2~7天 3~7天 14~180天 7~42天
疗效标准
• 1. 完全缓解（ Complete response， CR）：血小板 计数≥100 × 10*9/ L。 • 2. 缓解（ Response，R）：血小板计数≥ 30 × 10*9/L。 • 3. 激素依赖（ Corticosteroid dependence，CD）： 需要持续使用皮质激素，使血小板计数> 30×10*9/ L或避免出血。 • 4.无效（ No response，NR）：血小板计数< 30 × 10*9/ L。
注意事项
儿童的特殊性，年龄小于5岁的患儿因 脾切除后存在严重感染的风险，故应严 格掌握脾切除指征。尽可能推延切脾时 间，切脾前必须对ITP重新进行评价， 巨核细胞增多者方可考虑切脾治疗。
切脾有效率 60% ～85% • 术后 1 ～3 d, 血小板 > 100 × 10*9/L • 或术后 10 d >400 × 10*9/L者疗效较持久。 • 一半以上的患儿于术后血小板可正常, • 不需其他治疗。
4.免疫抑制剂及其他治疗
• 免疫抑制剂治疗儿童ITP的疗效不肯定， 毒副作用较多，应慎重选择且密切观察。 • 常用的免疫抑制剂及其他治疗如下。
① 硫唑嘌呤（ Azathioprine）
• 常用剂量为2mg/kg.d ，分2~3次口服， 根据白细胞计数调整剂量。 • 主要副作用为骨髓抑制及肝肾损伤。
(一) 药 物
1.大剂量糖皮质激素
地塞米松0.6mg/（ kg.d），连用 4天， 每4周一疗程，× 4～6疗程。 • 有人比较慢性每月用地塞米松，与 IVIG 800mg/kg*2天/月用 6个月的结 果，所获完全缓解的作用一样。
2. 抗CD20单抗 （ Rituximab）
• 能特异性结合并溶解CD20+细胞，阻止自身 抗血小板抗体的产生。 • 美罗华： 375mg/m2，静脉滴注，每周一次， × 4次，或小剂量方案100mg/ m2每周一次， 共四次。 • 价格较高： • 100mg 10ml------4075元 500mg 50ml-----18211
④ 长春碱类
• 目前常用长春新碱 (VCR )每次1.5mg /m2(最大量2mg /次), 每周1次， 4~ 6 周为一疗程， 副作用主要是外周神经病变。 • 但长春碱类药物对难治性ITP的长期缓 解率目前尚无统计学资料。
⑤ 重组干扰素 α-2b(rIFNα-2b)：
• IFNα对部分顽固病例有效，剂量为每次5万 ~10万单位/kg，皮下或肌内注射，每周3次， 连用3个月。 • 不良反应主要有流感样症状、消化道症状、 肾功能损害和骨髓抑制，长期应用个别患者可 产生抗IFN抗体或自身抗体，发生免疫性疾病。
75%~82%的儿童ITP 12个月内可获得缓解 慢性的发生率 3个月-12个月：23.1% 1岁-10岁：28.1% >10岁：47.3% 青少年患者比幼儿更易发展为慢性ITP
分型 新诊断（Newly diagnosed）ITP：<3个月 持续性（Persistent）ITP：3月 ~12月 慢性（chronic）ITP：>12个月 难治性（refractory）ITP:切脾后仍表现为重型 的ITP 重型（severe）ITP:PLT<10*109/L.就诊时存在需要
0.4~1g/kg.d 静滴× 2-5天 1~3天 75ug/kg.d 静注 1~3天
375mg/m2 静滴 每周一次 7~56天 × 4周 1.5mg/m2静滴 每周一次 × 4~6周 7~14天
AMG531
达那唑 脾切除
3~10ug/kg 皮下注射每周 一次
400~800mg/d,po
5~14天
② 环胞霉素A（ Cyclosporin）
• 常用剂量为5mg/kg.d，分两次口服， 总疗程3～6月。 • 主要的副作用有高血压、毛发增多、 肝肾损伤、齿龈增生等。
③ 达那唑（ Danazol）
• 达那唑（ Danazol）常用剂量为 400~800mg/d，分2~3次口服，起效较 慢，需持续使用3~6个月。 • 主要副作用为肝功能受损，月经减少 等。
1.糖皮质激素
泼尼松1.5-2mg/Kg.d（最大剂量 60mg/d×2周,（早期也可以用其他糖皮 质激素，如常用的地塞米松、氢化可的 松、甲强龙代替）,渐减量用至3~4周。 泼尼松治疗4周，仍无反应者，表明泼尼 松无效，应迅速减量至停用。
2. 静脉注射丙种球蛋白 （ IVIG）
IVIG能快速提高血小板计数，常用剂量 0.4~1g/kg.d×2~5天。 • IVIG的两种用法，一般用大剂量短疗程 冲击 • 1、400mg/kg/d用3-5天 • 2、0.8-1.0g/kg/d用1-2天
治疗的出血症状，或常规治疗中发生新的出血症状，需要加用其 他升血小板的药物，或增加现有治疗药物剂量。
治疗
• 急性期儿童ITP患者部分有自限性，多数 患者仅需一线药物治疗； • 慢性ITP治疗目的：防止内脏出血，而不 是提高血小板计数。
一线治疗
血小板计数>20×109/L，无明显出血表现 者，可先观察不予治疗。若伴有感染，需 先控制感染，同时观察血小板计数的变化. 血小板计数< 20×109/L，或伴出血症状 者，可进行以下治疗。
14~90天 1~56天
14~6来自百度文库天
28~180天 7~56天
各种治疗下血小板数大于50x l0*9／ L时间
• IVIg 2d • 大剂量甲强龙 3d • 泼尼松 4d • 不治疗 16d
各种有创操作下安全的血 小板计数（成人）
• 拔牙≥30× l09／L • 局部牙齿填塞≥30× l09／L • 外科小手术≥50× l09／L • 外科大手术≥80× l09／L • 经阴道顺产≥50× l09／L • 剖宫产≥80× l09／L
血小板与巨核细胞共同抗原性－骨髓巨核细胞成 熟障碍－血小板减少
临
01
床 特 点
皮肤黏膜自发性出血
02
束臂实验阳性
03
血小板减少
04
出血时间延长和 血块收缩不良
诊断标准 1
血小板减少（两次血常规），但血细 胞本身无异常（血细胞形态无异常）
皮肤粘膜出血或脏器出血 （少见）
2
无脾脏肿大
3
排除继发性血小板减少
3. 抗D-免疫球蛋白
• 在RH+的非脾切的患儿，单剂量的抗D-免疫 球蛋白可作为一线治疗。剂量为75ug/kg .d， × 1~3天。有效率70~90%，未切脾者疗效更 佳。 • 片剂20mg；针剂0.2g。
在出血性贫血或自身 免疫性溶贫患儿不建议 使用抗D-免疫球蛋白 治疗。
二线治疗
对ITP一线用药无效患儿，必须对诊断 重新评价，排除继发性ITP。 一旦ITP的一线药物无效，多数二线药 物的有效率也仅为20%~30%. 一线治疗仍是目前儿童ITP治疗的主要 药物，因二线药物治疗的疗效的不确定 性及药物的毒副作用，应谨慎选择。
出生后即出现血小板减少。 很长时间内血小板计数稳定。 密切的家族史，如父母、兄弟姐妹等有 血小板减少史。 外周血涂片可见体积巨大或小的血小板。 对ITP常规治疗如肾上腺皮质激素、静 脉注射免疫球蛋白等无反应。
年 长 儿 需 排 除
急性白血病 再生障碍性贫血 骨髓增生异常综合 系统性红斑狼疮 Evans综合征等
免疫性血小板减少症
(immune thrombocytopenia)
遵医附院小儿内科 郭义敏
概
述
免疫性血小板减少症（ITP）是儿童最常见 的出血性疾病，过去也称“特发性血小板减 少性紫癜(idiopathic thrombocytopentic purpura)，或“免疫性（immune）血小板减 少性紫癜”。
(二)脾切除术
脾切除指征
01
经以上正规治疗仍有危及生命的出血或需外科手术者；
02 03
病程大于12个月，年龄大于 5岁，且有反复严 重出血，药物治疗无效或需大剂量激素依赖；
病程>3年，且血小板计数持续< 30 × 109/ L， 伴活动性出血，年龄>10岁，药物治疗无效；
04
有使用糖皮质激素的禁忌；
ITP预防接种的问题
• 没有免疫的ITP儿童可按计划接受他们的第一次 MMR疫苗 • 不管是否疫苗相关性ITP，对于已经接受MMR疫 苗注射的儿童，应行疫苗滴度测定。若已达适当 的滴度，则不需再次注射；若没有达到适当的滴 度，则应按计划再次免疫。 使用皮质激素者，停药3~6个月后可接种。
血小板输注的问题
血小板相关抗体
• 血小板相关抗体：不是ITP特异性检查， 在免疫性血小板减少中，均可增高。在 鉴别原发性与继发性ITP中无意义。
HP感染
• HP感染在儿童ITP发病中的作用结论不 尽一致，可能不是儿童ITP发病的主要 原因。故不建议在儿童ITP中常规筛查 HP。
预防接种诱发ITP
• 文献报道麻腮风疫苗（ MMR）在部分 儿童可能诱发ITP。 • MMR诱发的ITP出血症状轻，多数在6 个月内血小板计数恢复正常。
4
诊断
• ITP的诊断没有所谓的“金指标”，需要 排 除其他可能引起血小板减少的疾病。
婴幼儿时期需排除先天性和非特异性遗 传性血小板减少症
如：
Wiskott-Aldrich(WAS)综合征、 MYH-9相关性疾病 Bernard-Souler综合征 先天性无巨核细胞性血小板减少症
出现下列情况要考虑到 遗传性血小板减少症
与预后相关指标
• 年龄：年龄小于12个月为预后好的指 标 • 性别：大龄女孩为CITP的危险因素 • 诱因：有前驱感染及免疫接种者预后 较好 • 起病：急性起病预后好于慢性起病 • 初诊时血小板计数：较低者预后好于 较高者。婴儿组无差异。
• 原则上不行血小板输注 • 仅用于颅内出血或危及生命的出血 • 紧急输注血小板同时，给予大剂量甲 泼尼龙或/和大剂量IVIg。
预后
• 预后良好，80-90%的病例在1年内PLT 能恢复至正常，10-20%可发展为慢性 ITP,约30%慢性在数月或数年仍能恢复， 出现严重出血可能性小，约3%的慢性 ITP儿童为自生免疫性疾病前驱症状， 数月或数年发展为SLE、类风湿病或 Evans综合征等。
诊疗中的相关问题
• 骨穿问题 • 骨髓巨核细胞计数的意义 • 血小板相关抗体的意义 • HP感染 • 预防接种问题 • 血小板输注问题
骨穿的问题
• foreign：并不建议儿童ITP做常规的骨髓细胞 学检查。 • internal：仍充分肯定骨髓检查对于ITP的重要 的鉴别诊断价值。特别是在临床表现不典型或 对治疗反应差时，骨髓检查是非常必要的，有 时甚至需多次骨穿，在应用糖皮质激素治疗前， 均应做骨髓检查，必要时还可进行骨髓活检术， 有利于对巨核细胞生成进行更好的评估。 • 脾切除术前，必需做骨髓检查。