疫苗知情同意书
疫苗接种的知情同意书
疫苗接种的知情同意书我，_______（受疫苗接种者姓名），同意接受本文中所述的疫苗接种，并确认我已经充分了解以下内容：1. 疫苗接种的目的和效果：疫苗接种是为预防和控制特定疾病而采取的一种预防措施，通过注射疫苗，我可以获得免疫力，降低感染相应病毒的风险。
2. 疫苗接种的风险和副作用：虽然疫苗接种是安全和有效的，但偶尔可能会出现副作用，如注射部位疼痛、发红、肿胀、发热、轻微的过敏反应等。
这些副作用通常是短暂的，并且可能发生的严重副作用极其罕见。
3. 疫苗接种的程序和时间安排：根据医生或卫生专业人士的建议，我会按照指定的时间和程序接种疫苗。
我理解疫苗接种需要一定的时间和注意事项，我会根据医生的建议进行接种。
4. 接种后的注意事项：我了解在接种完成后可能需要一段时间才能获得最大的保护效果。
同时，我也知道如果出现任何不适或异常反应，我应该及时咨询医生或卫生专业人士。
5. 取消或延期接种：如果我有任何疑虑或担忧，我有权取消或延期接种疫苗。
我可以向医生或卫生专业人士寻求更多信息和建议。
6. 隐私保护和数据收集：我同意我的个人信息将按照相关法律法规进行保护，并且我的疫苗接种信息可能会被收集和用于统计、研究等目的。
我明白我的个人信息将保密处理，不会透露给第三方。
7. 法律责任和纠纷解决：我同意在接种过程中遵守所有法律法规和医疗准则。
对于因接种疫苗产生的任何争议或纠纷，我同意通过合法的和平解决途径来解决。
我确认在签署本知情同意书之前，已经就疫苗接种进行了充分的咨询和了解。
我自愿接受疫苗接种，并且同意遵守所有的注意事项和规定。
受疫苗接种者姓名：__________日期：__________。
门诊疫苗接种知情同意书
门诊疫苗接种知情同意书
本同意书由以下个人签署：
- 患者姓名：_____________________
- 患者生日：_____________________
- 与患者关系：___________________
在接种以下疫苗之前，请仔细阅读以下内容并确保你已充分了解疫苗的相关信息和可能的风险。
1. 接种疫苗的目的和效果
[请在此处描述接种疫苗的目的和预期效果，例如预防疾病或增强免疫力的作用。
]
2. 疫苗的成分和制造商信息
[请在此处提供疫苗的成分和制造商的信息，包括药物成分、制造商名称和联系方式。
]
3. 接种疫苗的禁忌症和注意事项
[请在此处列出接种疫苗的禁忌症和可能的副作用，以及接种前需要注意的事项。
]
4. 疫苗接种风险和副作用
[请在此处描述接种疫苗可能存在的风险和副作用，如常见的不适症状、疼痛或不良反应等。
]
5. 疫苗接种后的注意事项和追踪
[请在此处提供疫苗接种后的注意事项，包括哪些情况下需要及时就医或报告副作用，以及如何进行接种后的追踪和监测。
]
我已经仔细阅读并理解了上述内容，对接种该疫苗的目的、可能的风险和副作用有清楚的认识。
我同意按照医生或医疗机构的建议接受疫苗接种，并将遵守上述提供的注意事项和追踪要求。
我知道我有权利随时向医生或医疗机构提出疑问并获得进一步解释。
患者签名：_____________________
签名日期：______________________。
疫苗知情同意书(公共模板)
疫苗知情同意书(公共模板)根据相关法律法规，为确保您能够充分了解并明确自愿接种疫苗的风险和益处，我们特编制了以下疫苗知情同意书，请您认真阅读，并在确认理解后签署同意：1. 我已充分了解疫苗接种的目的、内容、适应症、禁忌症、不良反应以及可能的副作用等信息，并已向相关专业人员进行了咨询。
2. 我明确知晓，疫苗接种过程可能导致一些常见的不良反应，如注射部位疼痛、红肿、发热、头痛等，且在极少数情况下可能出现较严重的不良反应。
3. 我了解，疫苗接种并不能完全保证免疫效果，且其有效期可能有限。
我需要遵守相关的接种计划，并在规定时间内完成接种。
4. 在疫苗接种前后，我将积极配合专业人员进行必要的检查和监测工作，并及时报告任何不适症状。
5. 我明确知晓，疫苗接种过程中可能存在一定的风险，但我自愿接受疫苗接种，并愿意承担相应的风险。
6. 若我在疫苗接种后发生严重过敏反应或其他异常情况，我将尽快就医，并将有关情况告知接种单位和医疗机构。
7. 我理解，疫苗接种仅为预防疾病的一种手段，我仍需采取其他措施，如个人卫生、健康饮食等，以维护自身健康。
8. 我同意接种单位使用我的个人信息进行疫苗接种管理和疫苗监测工作，并保证提供的个人信息真实、准确、完整。
9. 若我有任何疑问或需要进一步咨询，我将及时向接种单位或医疗机构咨询，并遵从其给予的建议和指导。
10. 我保证本知情同意书中所陈述的全部内容属实，我将遵守相关法律法规和要求，保证疫苗接种的真实性与安全性。
特此声明：我自愿接种疫苗，已阅读并理解上述内容，并同意签署此疫苗知情同意书。
______________________ (签字)日期：______________________________________ (姓名)______________________ (身份证号码)______________________ (联系方式)。
十五种疫苗接种知情同意书
十五种疫苗接种知情同意书流感疫苗接种知情同意书流行性感冒（以下简称“流感”）由流感病毒引起，通过呼吸道传播。
其临床特征为呼吸道症状较轻而发热和乏力等中毒症状较重。
流感病毒分甲、乙、丙三型，甲型病毒经常发生抗原变异而引起流感反复流行和大流行。
接种流感疫苗是预防流感的有效手段。
【可选产品】:由公司生产的流行性感冒裂解病毒疫苗。
产品剂量包装ml/支（儿童剂型）、ml/支（成人剂型）。
【推荐受种≥6月龄人群，特别是有发生流感并发症危险的人群、容易感染或发生流感暴发流行的人群和可能将流感传播给高危人群的人群。
【接种原则】为了预防流感，向上述人群推荐接种本产品。
根据《疫苗流通和预防接种管理条例》,本产品属于第二类疫苗，由公民自费并且自愿受种。
【接种程序】6～35月龄人群接种2剂，间隔2～4周；≥36月龄人群接种1剂。
由于流感病毒每年发生变异，当年生产的流感疫苗仅对当年预测流行的流感病毒株有效，故流感疫苗需要每年接种。
【接种剂量】6～35月龄人群每剂接种0.25ml；≥36月龄人群每剂接种0.5ml。
【接种部位和途径】上臂三角肌，皮下或肌内注射。
【不良反应】个别人可有注射局部疼痛、红肿、硬结或中低度发热，一般不需特殊处理，可自行缓解，必要时应及时与接种单位联系进行对症治疗。
【禁忌症】对鸡蛋、新霉素、甲醛等疫苗成分过敏者；发热或急性感染期暂缓接种。
【其他注意事项】本产品仅适用于预防流感病毒引起的流行性感冒，对普通感冒无明显效果；孕妇避免接种。
到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。
少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。
如需了解更多信息，请查看产品说明书。
若本知情同意书的内容与产品说明书发生冲突的，以产品说明书为准。
如果本产品需接种多次，一般仅在首次接种时签署知情同意书，以后默认受种者已知情并同意接种。
为了保障受种方的知情同意权，特向受种方告知上述内容，如不理解，可向发放本知情同意书的接种单位的医师咨询。
新型冠状病毒疫苗知情同意书
新型冠状病毒疫苗知情同意书尊敬的XXX（患者姓名）：您好！感谢您对疫苗的关注和支持。
在您接受疫苗注射前，我们需要您详细了解并同意以下内容。
请您仔细阅读以下条款，并在同意的前提下签署本知情同意书。
1. 疫苗信息疫苗是一种预防感染的疫苗，疫苗的主要成分为XXXX（疫苗成分）。
疫苗通过提高人体的抗体水平来增强免疫系统对的防御能力。
目前经过临床试验的疫苗已显示出在预防感染方面的有效性。
2. 疫苗风险和副作用尽管疫苗已经经过临床试验，并且表明其在预防感染方面是相对安全和有效的，但是疫苗使用过程中仍会存在一定的风险和副作用。
可能的风险和副作用包括：- 注射部位红肿、疼痛或瘀伤- 肌肉疼痛或乏力- 头痛、发热、寒战等类似流感症状- 过敏反应或过敏性休克请您在接种疫苗前与医生沟通，了解自身健康状况和需要特别注意的风险因素。
如果出现任何异常症状，请及时告知医生。
3. 接种疫苗的效果和持续时间接种疫苗可以增加人体对的免疫力，并减少感染的风险。
然而，疫苗的效果和持续时间可能因个体差异而异，无法百分之百地保证免疫效果的发挥。
因此，在接种疫苗后，仍需要遵循公共卫生安全准则和建议，采取预防措施，如佩戴口罩、勤洗手、保持社交距离等。
4. 同意签署我已经仔细阅读了以上内容，并已经充分了解了疫苗的信息、风险和副作用、接种疫苗的效果和持续时间等重要事项。
我愿意接种疫苗，并自愿承担可能的风险和副作用。
患者姓名（签字）：___________________日期：___________________本知情同意书一式两份，双方各执一份。
请您在签署前再次阅读以上内容，并确保您已充分了解并同意接受新型冠状病毒疫苗的注射。
如果您有任何疑问或担忧，请与医生或相关医疗人员进行沟通。
(完整版)最新版疫苗接种知情同意书
(完整版)最新版疫苗接种知情同意书最新版疫苗接种知情同意书尊敬的疫苗接种者：您好！在参与疫苗接种前，请您认真阅读以下内容，并签署本知情同意书。
该文件将帮助您充分了解接种疫苗可能涉及的风险和福利，以便您做出明智的决定。
一、疫苗接种知情同意1. 我理解疫苗是预防疾病的一种临床药物，但并不能保证百分之百的效果。
2. 我明白在接种疫苗之前，应向医生提供详尽的健康信息，包括过敏史、疫苗反应史、疾病史等，以确保接种的安全性。
3. 我了解疫苗接种可能引起部分疫苗反应，如注射部位疼痛、发红、肿胀等，一般在短期内自行缓解。
4. 我知晓极少数情况下接种疫苗可能引发严重过敏反应，如过敏性休克或其他生命威胁情况，但这种情况较为罕见。
5. 我理解在接种疫苗后应接受监测，并在出现不适症状时立即就医。
6. 我了解疫苗接种对社区的整体健康起到积极作用，能够预防疾病的传播，进而保护自己和他人的健康。
二、疫苗接种禁忌情况在签署本知情同意书之前，请您确保您不属于以下疫苗接种禁忌人群：1. 对疫苗成分严重过敏的人。
2. 曾经出现剧烈过敏反应的人。
3. 目前患有严重急性疾病的人。
4. 免疫系统疾病患者或正在接受免疫抑制治疗的人。
5. 患有神经系统疾病、癫痫或其他现存病症的人。
6. 孕妇或有怀孕计划的女性。
三、疫苗接种后注意事项1. 在接种疫苗后，密切观察接种部位是否出现不适症状。
2. 如果出现高热、严重过敏反应或其他严重不适症状，请立即就医。
3. 注意接种后的饮食和生活惯，避免过度劳累，保持充足休息。
4. 在出现其他疑似接种疫苗相关反应时，可及时向医生咨询。
四、同意书签署请您确认并签署本疫苗接种知情同意书，并向接种单位提供真实准确的个人健康信息。
我已仔细阅读并理解上述内容，同意接种疫苗，并愿意承担可能出现的风险和责任。
签署日期：__________ 签名：__________。
新冠病毒疫苗知情同意书(电子版)
新冠病毒疫苗知情同意书(电子版)新冠病毒疫苗知情同意书（电子版）尊敬的接种者：感谢您参与新冠病毒疫苗接种工作。
为确保您的权益，请您在接种前详细阅读并了解本知情同意书。
在您签署本知情同意书后，我们将为您提供新冠病毒疫苗接种服务。
一、疫苗基本信息1. 疫苗名称：XXXX新冠病毒疫苗2. 疫苗生产厂家：XXXX生物技术有限公司3. 疫苗规格：每人份剂量为XXXX4. 疫苗接种剂量：每人需接种XXXX剂量二、疫苗接种对象1. 年龄在XX岁以上（含XX岁）的健康人群2. 患有以下疾病的人群慎用：XXXX、XXXX、XXXX等3. 孕妇、哺乳期妇女及的计划怀孕的女性暂缓接种三、疫苗接种禁忌症1. 对疫苗成分过敏者2. 急性发热、严重慢性病、急性传染病患者3. 存在疫苗说明书上规定的其他禁忌症四、疫苗接种注意事项1. 接种前：请确保您的身体健康，如有不适，请及时就诊。
接种前避免空腹、劳累。
2. 接种时：请配合工作人员进行相关登记，如有不适，请及时告知工作人员。
3. 接种后：请在现场观察XX分钟，无异常方可离开。
注意保持注射部位的清洁和干燥，避免剧烈运动和接触水源。
4. 疫苗接种后：可能出现局部疼痛、发热、乏力等正常反应，如症状加重，请及时就诊。
五、疫苗接种后不良反应处理1. 轻微不良反应：如局部疼痛、发热等，可自行观察，无需特殊处理。
2. 严重不良反应：如出现呼吸困难、意识丧失等，请立即就医，并告知医生疫苗接种情况。
六、知情同意书签署1. 请您认真阅读并理解本知情同意书。
2. 在您签署本知情同意书后，我们将为您提供新冠病毒疫苗接种服务。
3. 您有权随时撤销本知情同意书，并在撤销后停止接种疫苗。
七、其他1. 本知情同意书一式两份，接种者和接种单位各执一份。
2. 本知情同意书的最终解释权归接种单位所有。
接种者签名：_______________ 日期：_______________接种单位（签名）：_______________ 日期：_______________请注意，以上内容仅为示例，具体信息需根据实际疫苗情况调整。
新型冠状病毒疫苗接种知情同意书
新型冠状病毒疫苗接种知情同意书尊敬的受疫苗接种者：为了控制新型冠状病毒的传播，保障您的健康和公众安全，您将有机会接种新型冠状病毒疫苗。
在您接种疫苗之前，我们需要您仔细阅读以下的知情同意书，并根据您的理解和决定来签署。
1. 疫苗的目的和效果：新型冠状病毒疫苗是一种预防措施，旨在增强您的免疫系统对新型冠状病毒的抵抗力。
接种疫苗后，您可能会产生抗体，从而降低感染病毒的风险。
2. 疫苗的安全性：根据科学研究和临床试验的结果，新型冠状病毒疫苗在遵循正确的接种程序下，安全有效。
然而，像所有疫苗一样，接种过程中仍可能出现一些不良反应，如注射部位疼痛、发红、肿胀等。
严重的不良反应可能会引起过敏反应，但这种情况非常罕见。
3. 疫苗的副作用：接种新型冠状病毒疫苗可能会导致一些副作用，包括但不限于头痛、肌肉或关节疼痛、发热、乏力、轻微的恶心或呕吐等。
这些不良反应通常会在短时间内自行缓解，但也可能需要一段时间才能完全恢复。
4. 疫苗接种的风险与收益：在决定是否接种新型冠状病毒疫苗时，您应该权衡疫苗的风险和收益。
接种疫苗可能有一些副作用，但这些副作用的风险通常远远小于患上新型冠状病毒的风险。
疫苗可以显著降低感染新型冠状病毒的风险，并保护您的健康和公众安全。
5. 接种疫苗的自愿性：接种新型冠状病毒疫苗是您的自愿选择。
您有权决定是否接受疫苗，而且可以在任何时间撤销同意。
6. 隐私和保密：您的个人健康信息将得到妥善和机密地处理。
我已仔细阅读并理解了以上内容，对接种新型冠状病毒疫苗的目的、安全性、副作用、风险和收益有了基本的了解。
我明白疫苗接种是自愿的，我理解并接受本知情同意书的内容，并同意接受新型冠状病毒疫苗的接种。
姓名：日期：尊敬的受疫苗接种者：非常感谢您选择接种新型冠状病毒疫苗，为控制疫情做出贡献。
接下来，我将继续为您提供更多与疫苗接种相关的详细信息。
7. 疫苗接种的程序：接种新型冠状病毒疫苗需要在合格的医疗机构或接种点进行。
2024年破伤风疫苗接种知情同意书
2024年破伤风疫苗接种知情同意书尊敬的接种者：感谢您选择接种破伤风疫苗，为了确保您的权益，请在接种前详细阅读并理解本知情同意书的内容。
在您签署此同意书后，我们将为您提供破伤风疫苗接种服务。
一、疫苗信息疫苗名称：破伤风疫苗疫苗生产厂家：XXXX生物技术有限公司疫苗批准文号：XXXX号疫苗规格：每人份500国际单位二、疫苗作用与效果破伤风疫苗是一种生物制品，用于预防破伤风感染。
接种破伤风疫苗后，可刺激机体产生抗破伤风毒素的抗体，从而达到预防破伤风感染的目的。
三、疫苗接种对象适用于18-50岁的人群接种。
四、疫苗接种禁忌1. 破伤风过敏者；2. 急性疾病患者；3. 慢性疾病患者（如活动性肺结核、糖尿病等）；4. 孕妇及哺乳期妇女；5. 免疫功能低下者。
五、疫苗接种注意事项1. 接种前请告知医生您的健康状况，如有疑问请咨询专业医生；2. 接种后请在接种部位保持清洁，避免沾水；3. 接种后短时间内请避免剧烈运动；4. 接种后可能出现局部疼痛、红肿、发热等轻微不良反应，如症状加重，请及时就诊；5. 完成疫苗接种后，请按照医生建议进行定期复查。
六、疫苗接种程序本疫苗共接种3剂，分别为0、1、6月。
具体接种时间请遵循医生的建议。
七、法律责任1. 接种疫苗后，如出现与疫苗相关的严重不良反应，请及时就诊并报告接种单位；2. 接种疫苗后，如因个人原因导致的健康问题，接种单位不承担法律责任；3. 接种单位将严格保密您的个人信息，如发生泄露，将承担相应法律责任。
八、知情同意请您仔细阅读并理解本知情同意书的内容。
在您签名后，表示您已充分了解并同意接受破伤风疫苗接种。
接种者签名：_________ 日期：2024年__月__日接种单位：_________ 单位盖章：_________注：本知情同意书一式两份，接种者和接种单位各执一份。
---以上内容仅供参考，具体疫苗信息、接种程序及注意事项请以医生建议为准。
希望这份知情同意书能为您提供帮助，如有疑问，请随时与接种单位联系。
新冠病毒疫苗接种知情同意书
新冠病毒疫苗接种知情同意书
本同意书确认本人已充分了解并同意接受新冠病毒疫苗的接种。
在接种疫苗之前，我已经咨询过相关医疗专业人员，获得了关于疫
苗的必要信息。
本人明白以下内容：
1. 新冠病毒疫苗是一种预防新冠病毒感染的药物。
但是，接种
疫苗并不保证完全免疫疾病，也不能确保不会感染新冠病毒或传播
给他人。
2. 接种疫苗可能引起一些副作用，包括但不限于注射部位红肿、发热、头痛、肌肉疼痛、疲劳等。
这些副作用通常是短暂的，与其
他疫苗接种类似。
3. 新冠病毒疫苗接种对个人健康状况可能有一些限制。
在决定
接种疫苗之前，我已经告知医疗专业人员我的身体状况、过敏史以
及现有的任何健康问题。
4. 接种疫苗后，我需要遵守相关的观察和报告程序。
如果我在接种疫苗后出现任何不适或疑似副作用，我将及时向医疗机构或相关部门报告。
5. 如果我在接种疫苗后需要进一步的医疗关注或治疗，我将尽快就医并配合医生的建议。
6. 我了解接种疫苗可能需要支付一定的费用，并且我将负责自行支付相关费用。
本人确认自己已详细阅读并理解了上述内容，并在接受医疗专业人员解答疑问之后做出了知情同意。
对于接种新冠病毒疫苗可能带来的风险和效果，我愿意承担相关责任。
日期：________________
签名：________________
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请注意：本文档仅为参考，如需准确信息，请咨询相关法律专业人士。
2024年结核病疫苗接种知情同意书
2024年结核病疫苗接种知情同意书尊敬的参与者：感谢您对结核病疫苗接种研究的支持和参与。
本知情同意书旨在向您详细介绍该项研究的目的、方法、潜在风险和益处，以保障您的权益。
在签署本知情同意书之前，请您仔细阅读并充分理解以下内容。
1. 研究目的本研究旨在评估2024年新型结核病疫苗的安全性、免疫原性和有效性。
通过对比接种不同剂量和不同 schedules 的疫苗与对照组，以优化疫苗的接种方案，为我国结核病防治提供科学依据。
2. 研究方法本研究采用随机、双盲、安慰剂对照的设计。
参与者将被随机分为不同组别，接受不同剂量和不同 schedules 的疫苗或安慰剂接种。
研究过程中，我们将对参与者的不良反应、免疫反应和疫苗效果进行监测和评估。
3. 潜在风险疫苗接种过程中，可能出现以下不良反应：1. 局部反应：注射部位可能出现疼痛、红肿、硬结等。
2. 全身反应：发热、疲劳、头痛、肌肉疼痛等。
3. 罕见不良反应：过敏反应、神经系统疾病等。
请您放心，研究团队将密切关注您的身体状况，并在出现不良反应时给予及时处理。
4. 潜在益处1. 有助于优化结核病疫苗接种方案，提高我国结核病防治水平。
2. 增加您对结核病的认识和预防意识。
3. 如果您在研究过程中出现结核病，将获得免费的治疗。
5. 隐私保护您的个人信息和病历资料将严格保密，仅用于本研究。
我们将遵循相关法律法规，确保您的隐私权益得到充分保护。
6. 权利和义务1. 您有权随时退出本研究，无需提供理由。
2. 您有权了解研究进展和结果。
3. 您有权向研究团队咨询相关问题。
请您在充分了解本研究的内容、潜在风险和益处后，签署本知情同意书。
我们将竭诚为您提供服务，保障您的权益。
签名：_________________ 日期：_________________研究团队敬上。
疫苗接种知情同意书(未成年人适用)
疫苗接种知情同意书(未成年人适用)疫苗接种知情同意书 (未成年人适用)[您的姓名](__Name__)，[您的联系方式](__Contact__)，代表我作为[未成年人姓名](__Minor's Name__)的法定监护人，就[未成年人姓名]接种疫苗的事宜，与医疗机构达成以下协议和了解。
1. 接种疫苗的目的我了解并同意，疫苗接种是为了预防传染病并增强免疫力，以提高健康水平、减少疾病风险，并为未成年人提供保护。
2. 疫苗接种的安全性和效力我了解并同意，疫苗接种可能造成一些常见的和少见的不良反应。
虽然这些不良反应的风险较低，但部分疫苗可能会引起短暂的疼痛、轻微的发热、注射部位红肿或其他轻微不适。
同时，疫苗接种并不能保证100%的免疫力，但它可以极大地降低患病的风险。
3. 疫苗接种的知情权我了解并同意，作为未成年人的法定监护人，我有权获得有关疫苗接种的相关信息，并在充分了解和考虑后做出决策。
医疗机构有责任向我提供接种疫苗所需的安全性、效力和副作用等方面的信息，以帮助我做出明智的决策。
4. 同意接种疫苗在知情的基础上，我表示同意[未成年人姓名]接受医疗机构推荐的疫苗接种，并愿意配合接种过程和后续的管理措施。
我将遵循医疗机构提供的指导，确保接种计划的顺利进行。
5. 接种疫苗的取消与拒绝我了解并同意，我有权随时取消或拒绝[未成年人姓名]的疫苗接种，但我也意识到这可能会导致未成年人的健康风险。
我同意在取消或拒绝接种时承担由此产生的风险和责任。
6. 不承担连带责任的免责申明我同意，医疗机构提供的疫苗接种服务的安全性和效力与我有关，并且我不会因此追究医疗机构及其相关人员的任何连带责任。
在了解并同意上述内容之后，我自愿签署本知情同意书，以确认我已被充分告知并同意[未成年人姓名]接受疫苗接种。
__未成年人法定监护人姓名：________________签名：________________________________日期：________________________________证件类型和号码：______________________。
新冠病毒疫苗接种知情同意书(未成年人版)
新冠病毒疫苗接种知情同意书(未成年人版)本同意书由一名未成年人（以下简称“接种者”）及其监护人（以下简称“监护人”）共同签署，对接种新冠病毒疫苗（以下简称“疫苗”）进行知情同意。
1. 接种者信息- 姓名：___________________- 年龄：___________________- 身份证号码：______________- 监护人姓名：_____________2. 接种目的疫苗的接种是为了预防和控制新冠病毒传播，保护接种者自身以及社区的健康。
3. 疫苗信息与效果- 接种疫苗名称：_________________- 疫苗生产企业：_________________- 疫苗接种时间：_________________- 接种剂次：____________________接种疫苗可能出现一些常见的轻度副作用，如注射部位疼痛、发热、乏力等。
较为严重的副作用虽然罕见，但仍有可能发生。
接种者及其监护人了解并接受这些可能的不良反应。
此外，接种疫苗并不能保证百分之百防止新冠病毒感染，但能够显著降低感染风险及减轻疾病症状。
4. 接种风险与注意事项在接种疫苗前，接种者以及其监护人了解以下风险及注意事项：- 对疫苗成分过敏的可能性；- 接种疫苗后可能发生的不良反应；- 接种疫苗后可能还会感染其他疾病；- 接种疫苗后仍需继续进行日常防疫措施，如佩戴口罩、勤洗手等；- 疫苗接种并不能替代定期体检和其他疫苗接种。
5. 接种同意接种者及其监护人确认已经理解上述内容，并同意接种新冠病毒疫苗。
接种者：- 签名：_________________- 日期：_________________监护人：- 签名：_________________- 日期：_________________。
新冠疫苗接种知情同意书(青少年版)
新冠疫苗接种知情同意书(青少年版)
我确认，作为青少年，我已经理解以下事项，并在此明确表示我同意接种新冠疫苗。
1. 我已经接受医生或其他医疗专业人员的咨询，了解了新冠疫苗的相关信息，包括但不限于疫苗的用途、接种程序、可能的副作用和风险。
2. 我明白，接种新冠疫苗是预防COVID-19的一种措施，但并不能保证完全阻止病毒传播或防止我感染该病毒。
3. 我已经咨询了我的家长或监护人，并得到了他们的支持和同意接种新冠疫苗。
4. 我了解，接种疫苗可能会出现一些常见的副作用，如注射部位的疼痛、肿胀或红肿，以及一般的不适感。
虽然这些副作用通常是轻微和暂时的，但也可能会有其他不太常见的副作用。
5. 我了解，在接种过程中，医疗专业人员将会采取必要的预防
措施，并遵循相应的接种程序和标准。
我将听从医生或其他医疗专
业人员的指示，并积极配合接种过程。
6. 我明白，在接种新冠疫苗后，我可能需要进行进一步的观察
和随访，以确保我的身体状况稳定，并及时报告任何出现的不适症状。
7. 我明白，如果我在接种新冠疫苗后有任何紧急情况或不适症状，我应立即告知医生或其他医疗专业人员，并寻求及时的医疗协助。
我理解并同意上述内容，并自愿接种新冠疫苗。
我保证提供准
确的个人信息，并愿意遵守医生或其他医疗专业人员的指示和建议。
接种人姓名：
接种人年龄：
接种人签名：
日期：。
疫苗试验知情同意书基本格式
疫苗试验知情同意书基本格式一、试验目的和内容本试验为针对新型疫苗的临床试验，旨在评估疫苗的安全性、疗效以及副作用等相关信息。
试验内容包括疫苗接种、必要的检查和观察，以及试验期间的随访等。
二、试验过程和要求1. 现将试验的基本过程和要求向您介绍清楚，请您认真阅读并理解相关内容。
2. 您将需要参与特定次数的疫苗接种，并配合医务人员进行必要的检查和观察。
3. 在试验期间，您需积极配合医务人员进行相关信息的录入和随访。
4. 如您在试验期间感觉不适或出现任何不良反应，请立即告知医务人员。
三、知情同意1. 在充分理解试验目的、过程和要求后，您自愿参与此次疫苗试验，并经过充分考虑并同意自身参与。
2. 您了解试验期间可能会有未知的风险和未预见到的副作用，但也理解这是为了评估疫苗的安全性和疗效所必要的。
3. 您了解试验过程中可能需要收集一些个人信息，但保证您的个人信息将会得到妥善处理和保密。
4. 您了解在试验过程中，您可以随时自愿退出试验，且不会受到任何不利影响。
四、义务和权益1. 医务人员将根据您的身体状况制定必要的疫苗接种计划和观察方案。
2. 医务人员将对您进行必要的指导和教育，确保您对试验的相关内容有充分了解。
3. 在试验过程中，您有权随时询问和了解与试验相关的信息，并得到及时的回答。
4. 您有权拒绝参与试验或随时退出试验，并可以自行决定是否同意使用您的个人信息。
五、风险和补偿1. 您了解试验期间可能存在一些风险，包括但不限于局部不适、皮肤反应、过敏反应等。
2. 如在试验过程中发生不良反应，医务人员将会根据需要给予必要的处理和治疗。
3. 如果因为试验而导致任何意外损害，医疗机构将依法承担相应的责任，并提供必要的补偿和赔偿。
六、其他事项1. 您同意遵守试验期间的相关规定，如保持良好的生活惯、记录个人体验等。
2. 本试验将严格遵守相关法律法规和伦理标准，保证试验的科学性和公正性。
3. 您同意相关试验数据可能用于医学研究和学术交流，但不会透露您的个人身份信息。
疫苗接种知情同意书类
卡介苗接种知情同意书【疾病简介】结核病是由结核杆菌引起的严重危害人类健康的传染病，通过呼吸道传播，肺部是常见感染部位，可累及全身多器官系统，传播到脑部可引起结核性脑膜炎。
【疫苗作用】预防儿童结核病，特别是对婴幼儿结核性脑膜炎和粟粒型肺结核有预防作用。
【接种禁忌】1.对该疫苗所含任何成分过敏者。
2.患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。
3.免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治疗者。
4.患脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。
5.妊娠期妇女。
6.患湿疹或其他皮肤病患者。
【不良反应】1.常见不良反应：一过性发热、红肿、化脓、溃疡、淋巴结肿大。
2.罕见不良反应：严重淋巴结反应。
3.极罕见不良反应：骨髓炎、过敏性皮疹、过敏性紫癜、播散性卡介苗感染。
【注意事项】1.家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者、哺乳期妇女慎用。
2.注射免疫球蛋白者至少间隔1个月以上接种本疫苗。
3•未接种卡介苗的小于3月龄儿童可直接补种，3月龄〜3岁儿童对PPD试验阴性者补种，4岁及以上儿童不予补种。
4•因疫苗特性或受种者个体差异等因素，疫苗保护率并非100%。
5•接种后请在现场留观30分钟。
6•接种后如有不适，请及时告知接种医生，严重者请及时就医。
请您认真阅读以上内容，如实提供受种者的健康状况。
有不明事项请咨询接种医生。
接种此疫苗由政府承担全部费用。
/:预防乙型病毒性肝炎疫苗接种知情同意书【疾病简介】乙型病毒性肝炎（以下简称“乙肝”）是由乙肝病毒引起的传染病，主要经血传播（如不安全注射等）、母婴传播和性传播。
感染乙肝病毒后可成为乙肝病毒携带者，感染年龄越小,成为慢性携带者可能性越大，部分人可转化为慢性乙肝患者，甚至发展为肝硬化或肝癌。
【疫苗作用】全程接种3剂可有效预防乙肝。
相同剂量的各类含乙肝成分疫苗预防乙肝效果相请您认真阅读以上内容，如实提供受种者的健康状况。
有不明事项请咨询接种医生。
深圳市中小学生流行性感冒疫苗接种知情同意书
深圳市中小学生流行性感冒疫苗接种知情
同意书
鉴于近期流行性感冒疫情较为严重，为保障广大学生的健康，
我校决定根据相关规定推广学生流行性感冒疫苗接种。
在此，特向
学生家长发出知情同意书。
一、接种疫苗的意义
1. 接种流感疫苗是为了预防孩子感染流感病毒，降低疾病风险。
2. 接种流感疫苗还可以启动人体免疫系统的防御机制，增强人
体免疫力。
3. 接种流感疫苗也可以起到控制疫情、减轻医疗负担、降低社
会成本的作用。
二、接种疫苗的副作用及处理方法
1. 接种疫苗后可能会出现一些副作用，如轻微的疼痛、红肿、
发热、乏力、厌食和腹泻等不适症状，一般在接种后48小时内会
自行消失。
2. 如因接种后出现严重过敏反应等情况，请及时到就近医院就诊，并告知医生您的疫苗接种史。
三、注意事项
1. 接种前，请告知医生您的过敏史及病史。
2. 接种后，请密切观察孩子的身体变化和出现的症状。
3. 学校会密切关注疫苗接种后的效果，及时反馈接种效果。
我已详细阅读上述内容，了解疫苗接种相关知识和注意事项，同意为子女接种流感疫苗。
如有疑虑或遇到情况，请及时联系我校医务室。
家长签名：______
签署日期：______
学生姓名：______
家长姓名：______
住址：______
联系______
联系邮箱：______
学校盖章：______（盖章部门：医务室）
以上同意书一式两份，由家长与学校各保存一份。
疫苗接种知情同意书协议
疫苗接种知情同意书协议协议书编号：【编号】甲方：【行为人姓名（以下简称甲方）】身份证件号码：【身份证件号码】乙方：【疫苗接种单位名称（以下简称乙方）】统一社会信用代码：【统一社会信用代码】根据《中华人民共和国合同法》等相关法律法规的规定，甲乙双方本着自愿、平等、公正的原则，经充分协商，达成如下协议：一、协议目的本协议旨在明确甲方在接种疫苗前需要了解的相关信息，确保甲方具备充分知情，以便做出理性、负责任的决策，并保证乙方在接种疫苗过程中履行相应的义务。
二、甲方权利和义务1. 甲方具有接种疫苗的自愿权，有权了解疫苗的基本情况、适应症、不良反应等内容，并根据自身情况做出接种决策；2. 甲方应如实提供个人身体健康状况和相关疫苗接种史等信息，确保接种的准确性和有效性；3. 甲方应按照乙方的要求，配合完成接种疫苗相关程序，并接受乙方的监测和管理；4. 甲方获取的疫苗接种记录和证明文件等信息，应妥善保存并如实提供。
三、乙方权利和义务1. 乙方应提供疫苗的相关信息，包括但不限于疫苗名称、生产企业、适应症、不良反应等内容，并接受甲方对相关问题的咨询；2. 乙方应建立健全的疫苗接种服务流程，确保甲方在接种过程中的安全和舒适；3. 乙方应按照国家相关法律法规的要求，对接种疫苗的相关记录和数据进行保密，并妥善保存；4. 乙方应在疫苗接种后，对甲方的身体状况进行必要的监测和跟踪，并提供相应的协助和服务。
四、知情同意甲方确保已充分了解以下信息，并自愿接受疫苗接种：1. 接种疫苗的基本信息，包括疫苗名称、生产企业、适应症、接种时间和地点等；2. 接种疫苗的不良反应及处理措施，应注意事项等；3. 接种疫苗前应充分提供个人身体健康状况和相关疫苗接种史信息；4. 接种疫苗后应按照乙方的要求进行必要的监测和跟踪。
五、协议的生效与解除1. 本协议自双方签署之日起生效，并持续有效直至完成疫苗接种程序；2. 出现下列情形之一时，本协议终止：a. 甲方或乙方根据法定程序解除协议；b. 甲方不满足接种疫苗的适应症或在接种过程中产生严重不良反应的情况；c. 甲方故意提供虚假信息或违反相关约定。
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上海财经大学接种第一类疫苗知情同意书
根据上海市卫生局《关于实施本市扩大免疫规划的通知》（沪卫疾妇〔2008〕41号）的要求，结合我校实际情况，为了保护学生健康，预防和控制在校学生中发生计划免疫相应的传染病，本科新生入学时必须按时接种第一类疫苗。
一、接种对象
2017级全体在校本科生。
二、疫苗产品及接种程序
麻疹类减毒活疫苗：上臂三角肌下缘皮下注射，注射1剂次，注射剂量0.5ml。
三、禁忌症
1.接种部位有严重皮炎、牛皮癣、湿疹及化脓性皮肤病者，应在治愈后补种。
2.患严重疾病、急性慢性感染、发热＞37.5℃者。
3.有严重心肝肾疾病和结核病者。
有神经系统疾病者，如癫痫等。
4.有严重过敏性体质者。
5.准备妊娠者。
四、接种时间、地点
2017年9月18日至9月22日，各学院具体接种时间详见“2017级本科新生第一类疫苗接种安排”。
地点：校医疗健康服务中心（国定路777号）。
咨询电话：65904083、65903682
五、注意事项
接种前请每位同学仔细阅读《上海财经大学第一类疫苗知情同意书》，接种当日请填好回执并携带校园卡及填好的回执来门诊部接种。
（请勿空腹）
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回执
本人已认真阅读、理解《上海财经大学第一类疫苗知情同意书》内容，确认无上述任何
上海财经大学医疗健康服务中心
接种后注意事项及不良反应
1、疫苗接种后二周内禁止参加任何献血活动（包括成分献血）。
2、疫苗接种后应多休息、多饮开水，注意注射部位的清洁，预防感染。
3、各种疫苗都是由细菌、病毒或它们产生的毒素经加工制成的。
尽管经杀灭或减毒处理，比较安全，但是仍然有一定的毒性，而且疫苗对人体来讲是一种异物，在使机体产生抵抗力的同时也可能引发机体的防御机制，出现种种症状和反应，可以是局部和全身反应。
4、局部反应：可能出现红、肿、痛、痒、发热现象，红肿范围在2.5厘米以内者为弱反应;2.5-5厘米为中反应；5厘米以上为强反应。
强反应可出现局部淋巴结肿大，疼痛。
局部反应较重时可用干净毛巾热敷，能促进吸收，如有硬结，1～2个月可自行吸收。
这是机体对疫苗的一般反应，不超过2天可自行缓解，不需特别处理，必要时可对症治疗。
极少见过敏性皮疹、血管性水肿、局部或全身荨麻疹。
惊厥、抽搐等神经系统反应极为罕见。
5、极个别人会有全身反应，接种后出现发热、头痛、头晕、乏力症状，体温37.5℃以下为弱反应；37.5～38.5℃为中反应；38.6℃以上为强反应。
可以持续发热数日或出现其他异常反应，这时应及时去医院或校门诊部就诊，以防延误病情。
6、到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100％。
少数人接种后未产生保护力或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。
7、预防接种证是个人接种史的有效证明，在入学及出国时需要验证，请妥善保管。