乙肝表现及诊断

乙型病毒性肝炎有哪些表现及如何诊断？潜伏期6周～6月，一般为3个月左右。

1.急性乙型肝炎(1)急性黄疸型肝炎：按病程可分为3期，总病程2～4个月。

黄疸前期：起病较缓，主要为厌食、恶心等胃肠道症状及乏力。

少数有呼吸道症状，偶可高热、剧烈腹痛，少数有血清病样表现。

本期持续数天至2周，黄疸期：巩膜及皮肤黄染明显，于数日至2周内达高峰。

黄疸出现后，发热渐退，食欲好转，部分病人消化道症状在短期内仍存在。

肝大，质软，有叩痛及压痛。

约有5%～10%的病人脾大。

周围血白细胞一般正常或稍低，ALT(血清丙氨酸氨基转移酶)显着升高，此期持续2～6周。

恢复期：黄疸渐退，各种症状逐步消失，肝脾回缩至正常，肝功能恢复正常，本期持续4周左右。

(2)急性无黄疸型肝炎：起病徐缓，症状类似上述黄疸前期表现，不少病人症状不明显，在普查或查血时，偶尔发现血清ALT升高，病人多于3个月内逐渐恢复，约有5%～10%转为慢性肝炎。

2.慢性乙型肝炎肝炎病程超过半年，亦可隐匿发病，常在体检时发现。

症状多种多样，反复发作或迁延不愈。

消化功能紊乱症状多见，表现为食欲缺乏、厌油、恶心、腹胀、便溏等。

多数病人有乏力、肝区不适。

常于劳累、情绪改变、气候变化时症状加重。

部分病人有低热及神经功能紊乱表现，如头昏、失眠、多梦或嗜睡、注意力不集中、记忆力减退、急躁易怒、周身不适、腰腿酸软等。

部分病人可有出血倾向，表现为齿龈出血、鼻出血、皮下出血点或淤斑。

少数病人无任何自觉症状。

中、重度慢性肝炎病人健康状况下降，可呈肝性病容，表现为面色晦暗，青灰无华。

可见肝掌、蜘蛛痣，肝脾肿大，质地中等或较硬，有触、叩痛，脾脏可进行性肿大。

部分病人发生内分泌紊乱，出现多毛、痤疮、睾丸萎缩、男性乳房发育、乳头色素沉着，乳房可触及界限清楚的硬块。

实验室检查显示ALT及胆红素反复或持续升高，AST(天门冬氨酸转氨酶)常可升高，部分病人r-谷氨酰转肽酶、精氨酸琥珀酸裂解酶(ASAL)、碱性磷酸酶也升高。

胆碱酯酶及胆固醇明显减低时常提示肝损害严重。

靛青绿留滞试验及餐后2h血清胆汁酸测定可较灵敏地反映肝脏病变。

中重度慢性肝炎病人清蛋白(A)降低，球蛋白(G)增高，A/G比值倒置，γ球蛋白和IgG亦升高。

凝血酶原的半寿期较短，能及时反应肝损害的严重程度，凝血因子V、Ⅶ常减少。

部分病人可出现自身抗体，如抗核抗体、抗平滑肌抗体，抗线粒体抗体，类风湿因子及狼疮细胞等阳性。

肝外系统表现可发生于病毒性肝炎的任何病期，以慢性肝炎为多见。

消化系统可有胆囊炎、胆管炎、胃炎、胰腺炎等;呼吸系统可有胸膜炎、肺炎;肾脏可有肾小球肾炎、肾小管酸中毒等;循环系统可有结节性多动脉炎、心肌炎、心包炎等;血液系统可有血小板减少性紫癜、粒细胞缺乏症、再生障碍性贫血和溶血性贫血等;皮肤可见痤疮、婴儿丘疹性皮炎(Gianotti病)、过敏性紫癜、面部蝶形红斑等;神经系统可有脑膜炎、脊髓炎、多发性神经炎、格林-巴利综合征等;还可有关节炎、关节痛等症。

病毒性肝炎时肝外系统表现的发生与下列因素有关：①病毒的侵犯及机体对病毒感染的反应。

②免疫复合物的形成和沉积。

③机体细胞免疫反应引起的病变。

④继发于肝实质损害的影响。

3.重型乙型肝炎(1)急性重型肝炎：又称暴发型肝炎。

初起类似急性黄疸型肝炎，但病情发展迅猛。

起病10天内出现精神症状，如兴奋、性格行为反常、答非所问、日夜倒错、步履不稳、视物不清、昏迷等症状。

黄疸迅速加深，肝浊音界迅速缩小，有扑击样震颤及病理反射。

病程中出现明显出血倾向、低血糖、高热、腹水。

发生脑水肿概率高，部分病人发生脑病。

晚期发生顽固性低血压、急性肾功衰竭。

病人周围血白细胞总数升高，血清胆红素>171μmol/L，或平均每日以～μmol/L的速度迅速增长。

多数病人出现酶疸分离现象。

病情危重、预后甚差，病程常不超过3周。

(2)亚急性重型肝炎：又称亚急性重型肝炎。

发病时常类似急性黄疸型肝炎。

症状较严重，病人极度乏力，明显食欲缺乏，频繁恶心呕吐，腹胀难忍，出现腹水。

肝界进行性缩小，黄疸迅速上升，血清胆红素大于171μmol/L，明显出血倾向，凝血酶原时间延长、活动度小于40%。

血清蛋白降低，A/G比值倒置，早期ALT上升，随后出现酶疸分离，AST/ALT比值>1。

肝性脑病常出现在病程后期，后期还可出现严重出血、电解质紊乱，肝-肾综合征，严重感染，发生多脏器衰竭。

病程较长，可达数月。

部分病人可恢复，但多发展为坏死后肝硬化。

(3)慢性重型肝炎：临床表现酷似亚急性重型肝炎。

但它是在慢性肝炎、肝硬化或乙肝病毒携带状态的基础上，发生了严重肝功能损害。

可由慢性肝炎反复发作，渐进性加重而成为慢性重型肝炎，亦可起病如同急性或亚急性重型肝炎，死后尸解证实诊断。

主要表现为黄疸进行性加深，凝血酶原活动度进行性下降，出现难以消退的大量腹水、反复严重感染，难以纠正的电解质紊乱。

此型病人常有低氧血症，存在通气换气障碍。

近年由于治疗的加强，半数以上病人不出现肝性脑病，或仅在临终前出现，常因上消化道出血、肝-肾综合征及严重感染而死亡。

4.淤胆型肝炎急性淤胆型肝炎起病类似急性黄疸型肝炎，但自觉症状较轻，黄疸进行性加重并持续3周以上，病人皮肤瘙痒，大便色变浅，短期内可呈灰白色。

肝大，血清胆红素明显升高，以直接胆红素为主。

R-谷氨酰转肽酶、碱性磷酸酶、胆固醇及血清胆汁酸均升高。

疾病初起，ALT明显升高，但很快下降，出现酶疸分离。

部分病人入院时凝血酶原活动度下降，但经补充维生素K1，3～7天后即迅速得到纠正。

B超检查无肝外梗阻表现。

1.急性乙型肝炎根据典型临床症状，参考流行病学资料，并排除其他疾病者，可诊断为急性乙型肝炎。

血清胆红素在μmol/L以上者，可诊断为黄疸型。

我国HBV感染者为数众多，临床乙型肝炎病人要确定其为急性或慢性需作全面分析。

急性乙肝无既往HBsAg阳性病史，ALT升高幅度常在500U/L以上，肝组织学改变以小叶内炎症和肝细胞变性为主，且均匀分布。

慢性病例则以汇管区炎症和间质反应较明显，如有纤维增生、小叶结构改变可确定为慢性感染。

急性乙肝绝大多数在6个月内恢复、HBsAg转阴。

急性乙肝时IgM抗-HBc常呈现高滴度水平，慢性则为低滴度阳性或阴性。

正确判断乙肝的急性或慢性对于了解其预后、分析疗效具有重要意义。

2.慢性乙型肝炎既往有乙型肝炎或HBsAg携带史或急性肝炎病程超过半年，而目前仍有肝炎症状体征及肝功异常者可诊断为慢性肝炎。

对于发病日期不明者，需根据全面情况综合分析。

参照Scheuer建议，按病原学分类，以炎症坏死的轻重分级(G)、纤维化的发展分期(S)，将慢性肝炎分为轻、中、重度。

轻度慢性肝炎(相当于原CPH或轻型CAH)是指病情较轻，症状不明显或虽有症状、体征，但生化指标仅1～2项轻度异常者。

中度慢性肝炎(相当于原中型CAH)为症状、体征、实验室检查居于轻度和重度之间。

重度慢性肝炎有明显或持续的肝炎症状，如乏力、食欲缺乏、腹胀、便溏等，可有肝掌蜘蛛痣，肝脾肿大而排除其他原因。

部分病人出现肝外症状，如皮疹、肾小球肾炎、多浆膜炎、甲状腺炎、血管炎、肺炎、一种或几种血细胞减少。

实验室检查血清ALT反复或持续升高，常有血清胆红素升高，清蛋白减低或A/G比值异常，自身免疫抗体阳性。

凡白蛋白≤32g/L、胆红素>μmol/L、凝血酶原活动度60%～40%，三项检测中有一项达上述程度者即可诊断为慢性肝炎重度。

组织学特征为重度碎屑样坏死、桥形坏死、纤维化伴小叶结构紊乱，可有结节形成。

表2为慢性肝炎实验室检查异常程度参考指标。

3.重型肝炎(1)急性重型肝炎：以急性黄疸型肝炎起病，起病10天内迅速出现精神神经症状，凝血酶原活动度低于40%而排除其他原因者，肝界缩小，出血倾向，黄疸急剧加深。

(2)亚急性重型肝炎：急性黄疸型肝炎，起病10天以上，凝血酶原时间明显延长，活动度低于40%，并具备以下表现之一者：①出现Ⅱ度以上肝性脑病症状;②黄疸迅速加重(总胆红素>171μmol/L)，ALT升高或酶疸分离，A/G倒置;③极度乏力、频繁恶心呕吐，重度腹胀或腹水。

对急性黄疸型病人应密切观察病情发展，如发病前有过度劳累，酗酒等情况，起病后有严重消化道症状者，可先按重型肝炎处理。

(3)慢性重型肝炎：临床表现同亚重肝，但有慢性肝炎、肝硬化史或在HBsAg携带基础上发生者。

有相应的体征和严重肝功能损害，虽无上述病史，但影像学、腹腔镜检查或者肝活检支持慢性肝炎表现者。

为便于判断疗效和预后，根据临床表现，亚急性和慢性重型肝炎可分为早、中、晚三期。

早期：符合重型肝炎基本条件，如极度乏力、明显消化道症状，血清胆红素≥171μmol/L，凝血酶原活动度(PTA)≤40%，或病理证实。

但尚无明确的脑病、腹水等并发症发生。

中期：有Ⅱ度以上肝性脑病，明显腹水或出血倾向，PTA≤30%。

晚期：重型肝炎出现消化道出血、严重感染、Ⅱ度以上肝性脑病、脑水肿、肝肾综合征等并发症，PTA≤20%。

4.淤胆型肝炎起病类似急性黄疸型肝炎，自觉症状常较轻，但有皮肤瘙痒、粪便灰白，肝脾明显肿大，血清胆红素明显升高，以直接胆红素为主，酶疸分离，ALT、r-GT及TC均可升高。

黄疸持续至少3周以上，并除外其他肝内外梗阻性黄疸者，可诊断为急性淤胆型肝炎。

在慢性肝炎基础上，具有上述临床表现者可诊断为慢性淤胆型肝炎。

5.肝炎肝硬化在慢乙肝的基础上具有肯定的门脉高压症，如腹壁、食管静脉曲张、腹水，影像学显示肝界缩小、脾大、门、脾静脉增宽，脾功亢进，A/G比值明显改变。

且除外其他引起上述征象原因者，可诊断为肝炎肝硬化。

早期肝硬化单凭临床资料较难确诊，影像学(B超、CT)诊断及腹腔镜诊断有参考价值，必要时做病理检查确诊。

①活动性肝硬化：具备肝硬化的临床表现外，慢性乙型肝炎的改变依然存在，如血清转氨酶升高、黄疸波动、血清蛋白降低、PTA的动态改变等。

②静止性肝硬化：具备上述肝硬化的表现，HBV现症感染指标阳性。

血清转氨酶正常，无或仅有轻度黄疸，PTA正常或降低，但无进行性降低。

总之无明显肝脏活动性炎症的临床表现。