2016粒缺指南解读(科会)
2016中国成人CAP指南
肺炎严重指数（PSI）
评估死亡风险 低危：I级（<50岁，无基础疾病）；II级（≤70分）；III级（71-90分） 中危：IV级（91-130分） 高危：V级（>130分）
对特殊人群，如高龄或存在基础疾病（充血性心力衰竭、心脑血管疾病、 慢性呼吸系统疾病、肾功能衰竭、糖尿病等），肺炎克雷伯菌及大肠埃希 菌等革兰阴性菌更为常见
呼吸道病毒感染的地位在CAP中逐渐受到重视；CAP患者病毒检出率15%34.9%，流感病毒居首，其他包括：副流感病毒、鼻病毒、腺病毒、人偏肺 病毒及呼吸道合胞病毒
需休仍要克需应经要用积血升极管压液活药体性物复药的苏物脓治治毒疗疗症后休克
呼吸频率>30 次/min
多肺叶受累 BUN>20mg/dL （7.14mmol/L) 血小板计数＜100×109 /L
指数( PaO2/FiO2) <250
意识障碍 收液缩体W压复B<苏C9计0数m＜m4H×g1需09要/积L 极 体温降低（中心体温＜36℃）
符合1条主要标准，或至少3项次要标准可诊断。
符合1项主要标准或≥3项次要标准即可诊断为重症肺炎
指南内容
第一部分 第二部分
第三部分
第四部分 第五部分 第六部分 第七部分 第八部分
CAP的定义和诊断 CAP病情严重程度评价、住院标准及重症CAP诊断标准
CAP病原学诊断
CAP抗感染治疗 CAP的辅助治疗 CAP治疗后评价和处理、出院标准 特殊类型CAP
中国中性粒细胞缺乏伴发热患者-抗菌药物临床应用指南(2016年版)
六、抗菌药物的调整
多药耐药菌感染的药物选择
耐药菌
治疗药物
耐碳青霉烯类抗生素肠杆菌
耐β内酰胺类抗生素铜绿假单胞菌 耐β内酰胺类抗生素不动杆菌 嗜麦芽窄食单胞菌 糖肽类抗生素不敏感革兰阳性菌(耐 万古霉素粪肠球 菌、屎肠球菌、金 黄色葡萄球菌)
替加环素，氨基糖苷类抗生素，磷霉 素
磷霉素8
替加环素。
复方新诺明，氟喹诺酮类抗生素，替 卡西林／克拉维酸；重症或中性粒细 胞减 少者考虑联合用药
第二十五页，编辑于星期日：二十二点 十五分。
五、初始经验性抗菌药物治疗
⑤任何部位的皮肤或软组织感染； ⑥耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、耐万古霉素肠球菌或耐青 霉素肺炎链球菌定 植； ⑦预防性应用氟喹诺酮类药物或经验性应用头 孢他啶时出 现严重黏膜炎。
第二十六页，编辑于星期日：二十二点 十五分。
五、初始经验性抗菌药物治疗
第十页，编辑于星期日：二十二点 十五分。
二、流行病学
非发酵菌在革兰阴性菌中占较大比。
尽早经验性应用抗菌 药物治疗。
第十一页，编辑于星期日：二十二点 十五分。
常见的非发酵菌有哪些？
假单胞菌属
铜绿假单胞菌
非发酵菌
不动杆菌属
鲍曼不动杆菌
窄食单胞菌属
嗜麦芽窄食单胞菌
产碱杆菌属
伯克霍尔德菌属 洋葱伯克霍尔德菌
第六页，编辑于星期日：二十二点 十五分。
二、流行病学
中心静脉置管 (CVC) 消化道黏膜炎
既往90 d内暴露于广谱抗 菌药物 中性粒细胞缺乏>7 d
中性粒细胞缺乏伴 发热的危险因素。
第七页，编辑于星期日：二十二点 十五分。
二、流行病学 在我国中性粒细胞缺乏伴发 热患者中，能够
《中国居民膳食指南(2016)》专家解读版
专家解读|新版膳食指南专家解读|新版膳食指南（一）：食物多样，谷类为主 (1)专家解读|新版膳食指南（二）：吃动平衡，保持健康体重，塑造美好生活 (2)专家解读|新版膳食指南（三）：多吃蔬果、奶类、大豆 (3)专家解读|新版膳食指南（四）：适量吃鱼、禽、蛋、瘦肉 (5)专家解读|新版膳食指南（五）：少盐少油，控糖限酒 (6)专家解读|新版膳食指南（六）：杜绝浪费，兴新食尚 (8)专家解读|新版膳食指南（一）：食物多样，谷类为主原创2016-05-18 杨晓光中国好营养作者：杨晓光.《中国居民膳食指南（2016）》修订专家委员会副主任委员中国疾控中心营养所教授食物多样是平衡膳食模式的基本原则。
谷物为主是平衡膳食的基础，谷类食物含有丰富的碳水化合物，它是提供人体所需能量的最经济、最重要的食物来源。
关键推荐◇每天的膳食应包括谷薯类、蔬菜水果类、畜禽鱼蛋奶类、大豆坚果类等食物。
◇平均每天摄入12种以上食物，每周25种以上。
◇每天摄入谷薯类食物250～400g，其中全谷物和杂豆类50～150g，薯类50～100g。
◇食物多样、谷类为主是平衡膳食模式的重要特征。
为什么这么推荐？每一种食物都有不同的营养特点。
只有食物多样，才能满足平衡膳食模式的需要。
中国的平衡膳食模式，是中国营养学会膳食指南专家委员会根据中国居民膳食营养素参考摄入量、我国居民营养与健康状况、食物资源和饮食特点所设计的理想膳食模式。
这个模式所推荐的食物种类和比例，能最大程度地满足人体正常生长发育及各种生理活动的需要，并且可降低包括心血管疾病、高血压等多种疾病的发病风险，是保障人体营养和健康的基础。
根据2012年中国居民营养与健康调查数据，我国居民膳食中50%以上的能量、蛋白质、B1、烟酸、锌和镁，40%的B2、铁和30%的钙都是来自谷薯类及杂豆类食物。
谷物为主也是最经济、合理能量来源。
全谷物富含维生素B、脂肪酸、营养更丰富。
杂豆和薯类以碳水化合物为主，所以放于此以满足主食多样化需要。
IDSA-2016指南解读-ICU
26
呼吸道分离出念珠菌是否需要治疗
气道念珠菌定植与临床预后及死亡率相关
21.1%
14.1天
死 亡 率
中
13.9%
位
住
院
天
数
11.6天
ICU患者气道分泌物发现有念珠菌定植死亡率21.1%， 中位住院天数14.1天。
Journal of Critical Care (2008) 23, 11–17
27
Background-流行病学
侵袭性念珠菌病相关死亡率仍然较 高，达到47%，特别是脓毒症休克 患者预后更差。
念珠菌病的流行病学具有地区性、中心性 、甚至是专科特异性，因此当地的流行病 学数据对于治疗决策具有重要的意义。
IC死亡率
念珠菌血症发病率
7
Background-诊断技术
念珠菌血培养的不敏感性制约着侵袭性念珠菌病的 早期干预。
侵袭性念珠菌病高 发（＞5%）的成人 ICU的高危患者
若ICU侵袭性念珠菌病发病率＞5%，对于具有高 危因素的患者进行预防是被允许的。
24
ICU侵袭性念珠菌病是否需要预防
预防用药选择
2009
2016
氟康唑（B-Ⅰ）
氟康唑（弱推荐；中级 别证据）
氟康唑800mg(12mg/kg); 然后400mg/d（6mg/kg).
IDSA 2016指南解读-ICU
专家组成员
Peter G. Pappas,
Carol A. Kauffman
David R. Andes
Cornelius J. Clancy
Kieren A. Marr
Luis Ostrosky-Zeichner
Annette C. Reboli
中国中性粒细胞缺乏伴发热患者抗菌药物临床应用指南(2020年版)
中国中性粒细胞缺乏伴发热患者抗菌药物临床应用指南（2020年版）中性粒细胞缺乏（粒缺）伴发热患者是一组特殊的疾病人群。
由于免疫功能低下，炎症相关临床症状和体征常不明显，病原菌及感染灶也不明确，发热可能是感染的唯一征象，如未及时给予恰当的抗菌药物治疗，感染相关死亡率高。
因此，充分认识粒缺伴发热患者的相关风险、诊断方法以及如何合理使用抗菌药物，对于降低粒缺伴发热的发生率和死亡风险至关重要。
《中国中性粒细胞缺乏伴发热患者抗菌药物临床应用指南（2016年版）》发表至今4年，对临床诊疗发挥了很好的指导作用。
期间国际及国内关于粒缺伴发热的诊疗理念发生了一些重要变化，我国在粒缺伴发热的病原学，尤其是耐药菌监测方面也积累了大量临床研究和流行病学数据，新型靶向药物及免疫治疗的应用带来新的危险因素。
因此，参考欧洲白血病感染相关指南（ECIL指南）[1,2,3]、美国感染病学会（IDSA）肿瘤合并粒缺患者治疗指南（IDSA指南）[4]、2019年西班牙血液恶性肿瘤患者粒缺伴发热管理共识[5]等，结合我国当前细菌流行病学、耐药菌监测数据及抗菌药物临床应用经验总结，中华医学会血液学分会和中国医师协会血液科医师分会对2016年版指南进行修订。
一、定义1．粒缺：指外周血中性粒细胞绝对计数（ANC）<0.5×109/L，或预计48h后ANC<0.5×109/L；严重粒缺指ANC<0.1×109/L。
2．发热：指单次口腔温度≥38.3℃（腋温≥38.0℃），或口腔温度≥38.0℃（腋温≥37.7℃）持续超过1h。
粒缺期间应避免测定直肠温度，以防止定植于肠道的微生物侵入。
需要指出的是，发热是粒缺患者应用抗菌药物的指征，由于这群患者临床表现差异较大，临床医师的判断在决定是否需要给患者使用抗菌药物治疗时起着关键性作用。
2016IDSA念珠菌病指南解读
Pappas PG et al. Clin Infect Dis. 2016 Feb 15;62(4):e1-e50.
Pappas PG et al. Clin Infect Dis. 2016 Feb 15;62(4):409-17.
念珠菌病、念珠菌血症在院内具有重要地位
• 念珠菌感染严重威胁人类健康，从皮肤感染、黏膜感染到侵袭性感染，是一系列感染性疾病的重要病因
念珠菌血症流行
US医院中最常见的护理相关血流感染 念珠菌也是最常见的血流感染致病菌。
念珠菌血症危害
临床归因死亡率高达47%，在脓毒 性休克患者中比例更高。 死亡率与治疗起始时间和病因控制 密切相关。
Pappas PG et al. Clin Infect Dis. 2016 Feb 15;62(4):e1-e50.
侵袭性念珠菌病
通常指的不是一种疾病，而是多种疾病，与念珠菌基 本特点，侵犯部位，侵袭力、抗菌敏感性有关。
真菌感染的诊断
血培养作为一个参考指标，并不敏感。 非培养技术的应用，同样值得临床关注。
侵袭性念珠菌病的诊断常用方法举隅
• 培养技术诊断侵袭性念珠菌病，主要是三种类型：不伴随深部念珠菌感染的念珠菌血症、伴深部念珠菌感染的 念珠菌血症、不伴有念珠菌血症的深部念珠菌病
血培养
血培养是侵袭性念珠菌病诊断的金标准 血培养诊断侵袭性念珠菌病总体敏感性约为50%
2016CAP指南解读
CAP初始治疗后评价、处理
初始治疗后72h应对病情和诊断进行评价 治疗有效临床稳定标准： ①体温≤ 37.8℃；②心率≤100次/min；③呼 吸频率≤24次/min；④收缩压≥90mmHg；⑤血 氧饱和度≥90%。 凡症状明显改善，可维持原有抗感染药物治 疗。 临床稳定且能接受口服药物治疗的患者，可 序贯口服制剂治疗。
• 主要标准：(1)需要气管插管行机械通气治疗； (2)脓毒症休克 经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗。 • 次要标准：(1)呼吸频率≥30次/min；(2)氧合指数≤250 mmHg；(3)多肺叶浸润；(4)意识障碍和(或)定向障碍；(5)血 尿素氮≥7.14 mmol/L；(6)收缩压<90 mmHg需要积极的液体 复苏。
定义
社区获得性肺炎（Community acquired pneumonia，CAP） • CAP是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺 泡壁，即广义上的肺间质)炎症，包括具有明 确潜伏期的病原体感染在入院后于潜伏期内发 病的肺炎。
CAP临床诊断标准
重症CAP的诊断标准
• 符合下列1项主要标准或≥3项次要标准者可诊断为重症肺炎， 需密切观察，积极救治，有条件时收住ICU治疗。
CAP住院标准评估：应用CURB-65评分系统
符合以下任一因素:（每项1分* ） C-Confusion：意识障碍 U- Uremia：尿素氮 >7 mmol/L R-Respiratory rate：呼吸频率 ≥30/min
B-low Blood pressure：低血压 (SBP <90 mmHg or DBP ≤60 mm
《中国居民膳食指南(2016)》解读-2021年华医网继续教育答案
乳 E、出生后尽量和婴儿配方奶[正确答案] 4、婴儿应该坚持()月龄内纯母乳喂养 A、1 B、3 C、4 D、6[正确答案] E、8 5、婴儿顺应喂养，如何养成良好的生活规律，下列说法错误的是() A、母乳喂养应从按需喂养模式到规律喂养模式递进 B、饥饿引起哭闹时应及时哺喂，不要强求喂奶次数和时间，但一般每天喂 奶的次数可能在 8 次以上，生后最初会在 10 次以上 C、随着婴儿月龄增加，逐渐减少喂奶次数，建立规律哺喂的良好饮食习惯 D、婴儿异常哭闹时，应考虑非饥饿原因，积极就医 E、以上均不对[正确答案] 6、婴儿生后数日开始补维生素()，不需补钙 A、A B、B C、C D、D[正确答案] E、E 7、6 月龄内婴儿母乳喂养指南核心推荐，不包括下列哪项() A、产后尽早开奶，坚持新生儿第一口食物是母乳 B、坚持 6 月龄内纯母乳喂养
12、满足孕期叶酸的需要()ug/d A、100 B、200 C、300 D、400[正确答案] E、500 (四)中国婴幼儿喂养指南 1、新生儿出生后应及时补充维生素() A、A B、C C、E D、K[正确答案] E、B 2、()是不能纯母乳喂养的无奈选择 A、婴儿配方奶[正确答案] B、生牛乳 C、普通奶粉 D、羊奶 E、小米粥 3、产后尽早开奶需要注意的事情() A、分娩后应尽早开始让婴儿反复吸吮乳头 B、生后体重下降只要不超过出生体重的 7%就应坚持纯母乳喂养 C、婴儿吸吮前不需要过分擦拭或消毒乳头 D、环境、愉悦心情、精神鼓励、乳腺按摩等辅助因素，有利于顺利成功开
A、蛋素 B、全素 C、全素和蛋奶素[正确答案] D、菜素 E、以上都不对 (三)孕妇、乳母膳食指南 1、孕晚期增加铁()mg A、2 B、4 C、9[正确答案] D、11 E、13 2、孕前 BMI 在正常体重在()kg/㎡ A、<18.5 B、18.5-24.9[正确答案] C、25.0-29.9 D、30 E、60 3、孕早期营养膳食，以下哪项说法错误() A、满足碳水化合需要 B、满足孕期叶酸的需 400ug/d C、食品：饼干、面包等 D、避免油炸食品 E、鱼、肉减少妊娠反应[正确答案]
中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南(2016年版)
说明证据等级等级I(高等级）等级Ⅱ(中等级）等级Ⅲ(低等级）推荐等级 a(强推荐）b(中度推荐）c(弱推荐）诊疗方案中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南(2016年版）中华医学会呼吸病学分会本指南的适用范围: 年龄18周岁及以上非免疫缺陷的社区获得性肺炎（community-acquired pneumonia, CAP)患者。
以下临床情况，本指南仅作参考，包括人免疫缺陷病毒(HIV)感染、粒细胞缺乏、血液系统肿瘤及实体肿瘤放化疗、器官移植、接受糖皮质激素及细胞因子桔抗剂治疗者罹患的肺炎。
本指南的修订方法: 本指南由中华医学会呼吸病学分会感染学组牵头修订。
经过3次现场工作会议和2次网络视频会议，确定了指南的整体框架和主要更新内容, 并由方法学专家对所有参加指南编写的专家进行文献检索和证据等级评价的规范化培训。
证据等级和推荐等级参照美国感染病学会/美国胸科学会2007年CAP指南[1]。
证据等级是对研究证据质量的评价, 推荐等级是对一项干预措施利大于弊的确定程度的评价。
一般来讲, 证据等级越高，推荐等级也越高，但证据等级和推荐等级并不完全对应’还需要权衡患者意愿、价值观和资源消耗作出判断(表ェ)。
指南内容分为8个部分，由核心成员带领8个小组，以统一标准査阅国内外文献、评价证据等级并完成初稿。
推荐等级由指南全体编写成员投票决定。
初稿完成后，总执笔人负责汇总并修改，先后召开6次现场工作会议讨论修订稿，并先后3次征求中华医学会呼吸病学分会其他学组以及感染病学、临床微生物学、急诊医学、重症医学、临床药学等相关学科专家和美国、欧洲专家意见，根据讨论及反馈意见6次修改指南修订稿。
最终修改稿得到了全体执笔专家和咨询专家的同意。
第一部分CAP的定义和诊断一、定义CAP是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁, 即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染在入院后于潜伏期内发病的肺炎。
二、成人CAP的发病率及病死率欧洲及北美国家成人CAP的发病率为5 ~ 11 •1 ooo人―1. 年-im, 随着年龄增加而逐渐升高。
中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2016年版）
说明 证据等级证据等级 等级I (高等级）高等级） 等级Ⅱ(中等级）中等级） 等级Ⅲ级Ⅲ((低等级） 推荐等级荐等级 a( a(强推强推荐） b(b(中度推荐）中度推荐） c(c(弱推荐）弱推荐）诊疗方案中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗 指南(2016年版）中华医学会呼吸病学分会本指南的适用范围本指南的适用范围: : 年龄18周岁及以上非免疫周岁及以上非免疫 缺陷的社区获得性肺炎（community-acquired pneumonia, CAP)患者。
患者。
患者。
以下临床情况，本指南仅作参考，包括人免疫缺包括人免疫缺 陷病毒病毒(HIV)(HIV)(HIV)感染、粒细胞缺乏、血液系统肿瘤及实感染、粒细胞缺乏、血液系统肿瘤及实感染、粒细胞缺乏、血液系统肿瘤及实 体肿瘤放化疗、器官移植、接受糖皮质激素及细胞因瘤放化疗、器官移植、接受糖皮质激素及细胞因 子桔抗剂治疗者罹患的肺炎。
剂治疗者罹患的肺炎。
本指南的修订方法本指南的修订方法: : 本指南由中华医学会呼吸本指南由中华医学会呼吸 病学分会感染学组牵头修订。
经过3次现场工作会次现场工作会 议和2次网络视频会议，确定了指南的整体框架和次网络视频会议，确定了指南的整体框架和主要更新内容, 并由方法学专家对所有参加指南编并由方法学专家对所有参加指南编 写的专家进行文献检索和证据等级评价的规范化培献检索和证据等级评价的规范化培训。
证据等级和推荐等级参照美国感染病学会等级参照美国感染病学会//美国胸科学会2007年CAP 指南[1]。
证据等级是对研。
证据等级是对研 究证据质量的评价究证据质量的评价, ,推荐等级是对一项干预措施利对一项干预措施利 大于弊的确定程度的评价。
一般来讲大于弊的确定程度的评价。
一般来讲, , 证据等级越证据等级越 高，推荐等级也越高，但证据等级和推荐等级并不完级并不完全对应’还需要权衡患者意愿、价值观和资源消耗作消耗作 出判断出判断((表ェ表ェ))。
2016年四川省口腔执业医师：粒性白细胞缺乏性咽峡炎试题
2016年四川省口腔执业医师：粒性白细胞缺乏性咽峡炎试题一、单项选择题（共27题，每题的备选项中，只有 1 个事最符合题意）1、患儿女，11岁，磕碰后易出现皮肤瘀斑，化验凝血时间延长，血清凝血酶原时间缩短，血浆凝血酶原时间正常，提示A．凝血活酶形成障碍B．凝血酶形成障碍C．纤维蛋白形成障碍D．血小板质或量的异常E．血管壁异常2、婴幼儿唇腭裂整复术的麻醉最好选用A．基础麻醉加眶下神经阻滞麻醉B．双侧眶下神经阻滞麻醉C．经气管插管的全身麻醉D．经鼻腔气管插管的全身麻醉E．基础麻醉3、松牙固定结扎的原则是A．结扎丝在舌隆突切方B．结扎丝在邻面接触点冠方C．松动牙可做基牙D．结扎后使各牙应紧密接触E．钢丝扭结尽量少4、智齿(第三磨牙)冠周炎形成冠周脓肿时其处理方中恰当的是A．切开引流B．拔除患牙C．冲洗上药D．口服抗生素E．局部理疗5、肝硬化患者全血细胞减少最主要的原因是A．营养吸收障碍B．脾功能亢进C．骨髓造血功能低下D．上消化道出血E．肝肾综合征6、属于ⅠC类的抗心律失常的药物是A．奎尼丁B．利多卡因C．普罗帕酮D．胺碘酮E．维拉帕米7、有机磷中毒患者，表现为口吐白沫，瞳孔缩小，尿便失禁，面部肌肉震颤，应采取哪种治疗措施A．清除毒物，对症处理B．单用阿托品C．单用解磷定D．阿托品+解磷定E．阿托品+解磷定+对症8、关于根尖1/3根折，不正确的描述是A．是最常见的根折类型B．6～8周后牙髓活力可能恢复C．需做夹板固定D．需做预防性牙髓治疗E．复诊牙髓坏死时做根管治疗术9、唾液腺基底细胞腺瘤的病理诊断要点是A．上皮团块周边细胞呈柱状B．上皮团块周边细胞呈栅栏状排列C．上皮团块周边细胞呈立方状D．上皮团块周边细胞呈双层E．上皮团块周边细胞呈透明10、下列哪种维生素缺乏可使成釉细胞不能分化成高柱状细胞而蜕变成扁平细胞进而造成牙釉质发育不全A．维生素E B．维生素D C．维生素C D．维生素B E．维生素A11、关于毒性弥漫性甲状腺肿并发周期性瘫痪，以下哪一项描述是错误的A．年轻男性多见，可无甲状腺肿大B．大量糖的摄入或静脉注射高糖可诱发C．发作时血钾降低D．发作时尿钾排出增加E．甲亢控制后，本病发作减少或消失12、关于颞下颌关节紊乱病，叙述错误的是A．是一组疾病的总称，多发于20～30岁的青壮年B．多因素理论被多数学者认同C．临床上三大主要症状为：下颌运动异常、自发性疼痛、弹响和杂音D．本病有自限性，一般不发生关节强直E．以保守治疗为主，遵循一个合理的合乎逻辑的治疗程序13、口腔颌面部复合外伤同时伴有鼻腔、外耳道出血时，应考虑有A．口腔内出血反流至鼻腔B．鼻部、耳道骨折C．颅底骨折脑脊液漏D．鼻腔粘膜撕裂伤E．鼻腔及外耳道软组织损伤14、患者身、目黄色鲜明如橘皮，发热口渴，心中懊憹，恶心欲吐，小便短少，色黄赤，大便秘结，舌苔黄腻，脉弦数。
2016年IDSA念珠菌指南
一致，首选棘白菌素，而氟康唑可作为替换治疗方案。
对于经验性治疗4-5天无临床改善，无持续侵袭性真菌感染的证
据或者是非培养辅助检查的高阴性预测结果的患者，应停用抗真 菌治疗。
对于疑似侵袭性念珠菌病经抗真菌治疗病情好转者，推荐疗程为
2周。
五、ICU是否需要预防侵袭性念珠菌病？
静脉注射每天一次。
除了眼部、CNS、尿液，棘白菌素在各个部位的浓度相似。
棘白菌素不经酶代谢，在肾功能不全或透析时不需要调整剂量。
卡泊芬净是唯一一个在轻中度肝功能受损时需要减少剂量的棘白
菌素。
一、抗真菌药物分类及特性---氟胞嘧啶
本资料仅供辉瑞内部使用
氟胞嘧啶是对于大部分的念珠菌菌种（除克柔念珠菌外）均有
所有非粒缺的念珠菌血症患者在诊断的2周内至少要进行1次眼
科专科检查。对于粒缺念珠菌血症患者，一旦粒细胞数量恢复就 应该进行眼科检查。
治疗上须采用全身给药。首选两性霉素B联合氟胞嘧啶；病情不
太严重可选用氟康唑。对两性霉素B+氟胞嘧啶或氟康唑治疗无 效或不耐受者可选用两性霉素B脂质体或伏立康唑，全身给药疗 程至少4-6周。
本资料仅供辉瑞内部使用
2016年+IDSA临床实践指南
李倩琴
目录
本资料仅供辉瑞内部使用
一、抗真菌药物分类及特性 二、非粒缺患者念珠菌血症的治疗 三、粒缺患者念珠菌血症的治疗 四、经验性治疗在ICU非粒缺患者发生可疑侵袭性念珠菌感染的地位 五、ICU是否需要预防侵袭性念珠菌病？ 六、怎样治疗腹腔念珠菌感染 七、如何治疗念珠菌血管内感染，包括心内膜炎和心内植入物相关的感染？
2016年的指南中推荐对非危重症和非氟康唑耐药的念珠菌感染
中性粒细胞缺乏伴发热(抗菌药物临床应用指南ppt课件
五、初始经验性抗菌药物治疗
五、初始经验性抗菌药物治疗
粒缺伴发热患者升阶梯/降阶梯治疗策略及经验性抗菌药物选择
五、初始经验性抗菌药物治疗
经验性用药需联合耐药阳性菌药物
血流动力学不稳定 血培养报革兰阳性菌 怀疑导管相关感染 影像学确诊的肺炎 任何部位的皮肤软组织感染 既往有MRSA、VRE等定植 预防应用氟喹诺酮类或经验性应用头孢他啶时出现严重黏膜炎
至少3d复查一次血常规，建议联合PCT，CRP等炎症指标，肝肾功及电解质等
三、诊断
Text in here
四、患者风险评估和耐药评估
Text in here
四、患者风险评估和耐药评估
危险度分层
产ESBLs肠杆菌耐药非发酵菌 鲍曼不动杆菌 铜绿假单胞菌 嗜麦芽窄食单胞菌 产碳青霉烯酶肠杆菌耐甲氧西林金葡菌（MRSA）耐万古霉素肠球菌
粒缺伴发热
发生率
时间（d）
发生率（%）
7
60.9
14
75.8
21
81.9
28
83.0
35
83.0
42
87.8
56
99.7
中华血液学杂志，2016,37（3）177-183
二、流行病学
实体肿瘤：10-50%血液系统恶性肿瘤：＞80%
粒缺伴发热—危险因素
中国，多中心，前瞻性，血液疾病，粒细胞缺乏（n=1139），发热（n=784）
D. Description of the contents
2016版指南更新内容
2012版
2016版
中性粒细胞缺乏
发热
口腔温度单次测定≥38.3℃（腋温≥38.0℃）口腔温度≥38.0℃（腋温≥37.7℃）持续超过1 h
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在选择初始经验性抗感染方案时，需要考虑不同感染部位 的不同致病菌谱，肺部感染需关注非发酵菌
闫晨华, 等. 中华血液学杂志. 2016,37(3):177-182.
流行病学研究结果提示：非发酵菌对常用 抗菌药物的耐药发生率明显增高
非发酵菌对常用抗菌药物的耐药发生率明显增高 近10 年来鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类耐药发生率从2005 年的30%左右上升至2014 年的62.4% 1 2015 年我国对亚胺培南耐药的鲍曼不动杆菌的检出率高 达58.0% 2
β-内酰胺类±利福平
糖肽类、利奈唑胺等覆盖革兰阳性耐药 菌的药物
中华医学会血液学分会、中国医师协会血液科医师分会. 中华血液学杂志. 2016,353-359.
既往发生过耐药菌定植或感染的患者， 选择初始经验性用药应慎重1
• 既往耐药菌的定植或感染是导致粒缺患者死亡的重要危险因素之一2 • 需要对定植 (如痰培养鲍曼不动杆菌阳性) 患者进行评估，指导临床治疗
Hu FP, et al. Clin Microbiol Infect. 2016 Mar;22 Suppl 1:S9-S14.
什么原因导致了目前的治疗困境？
广谱抗菌药物 (例如：碳青霉烯类) 的过度使用 1-3
细菌耐药率增高 1-3
增加临床抗菌治疗的难度3
抗菌药物经验用药 急需精准化管理
1. Metan G, et al. Le Infezioni in Medicina, n. 4, 277-282, 2014. 2. Gulen TA, et al. International Journal of Infectious Diseases 38 (2015) 32–35. 3. 闫晨华, 等. 中华血液学杂志. 2016,37(3):177-182.
1. Hu FP, et al. Clin Microbiol Infect. 2016 Mar;22 Suppl 1:S9-S14. 2. 2015 CHINET.
CHINET 2015： 2184株非发酵菌对常用抗菌药的耐药率
(%)
100
2.6
8.6
5.7
3.9
2.6
11.1
3.3
17.9
80
发生率高
• 80%以上的造血系统恶性肿瘤患者和10%~50%的实体肿瘤患者在≥1 个 疗程化疗后会发生与中性粒细胞缺乏有关的发热
感染率高
• 在目前国内医疗条件下，当中性粒细胞缺乏持续>21 d 时感染的发生率 明显增高
病死率高
• 13%~60%接受造血干细胞移植的患者发生血流感染，病死率达 12%~42%
Hu FP, et al. Clin Microbiol Infect. 2016 Mar;22 Suppl 1:S9-S14.
非发酵菌对碳青霉烯类的耐药率整体较高
鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类的耐药尤为严重;嗜麦芽窄食单胞菌对碳青霉烯类天然耐药
耐药率 (%)
2005~2014年CHINET：亚胺培南耐药率
54.7%
临床证实 的感染
血流感染 肛周组织 7.7%
9.8% 上呼吸道 16.0%
肺（49.5%）
注：不明原因发热和微生物证实的感染占45.3%
闫晨华, 等. 中华血液学杂志. 2016,37(3):177-182.
不同感染部位的致病菌谱有明显差异， 肺部感染的经验性治疗需关注非发酵菌
上呼吸道 (占16.0%)
Bastug A, et al. J Infect Dev Ctries. 2015;9(10):1100-7.
碳青霉烯类被认为挽救患者生命的重要保 障，但目前也面临着重重困境
碳青霉烯类耐药菌的 检出率2
对重症感染患者的 临床疗效1
1. Hu FP, et al. Clin Microbiol Infect. 2016 Mar;22 Suppl 1:S9-S14. 2. Nicolau DP, et al. EXPERT REVIEW OF RESPIRATORY MEDICINE. 2016; 10(8): 907–918.
耐药率 (%)
2005~2014年CHINET：美罗培南耐药率
大肠埃希菌
肺炎克雷伯菌
15
13.5
13.4
10
8.9
9.4
10.8
5
2.9 1.4
2.6 0.8
2.9 0.8
3.8 0.9
4.8 1
1.4
1.2
1
3
1
0
2005年 2006年 2007年 2008年 2009年 2010年 2011年 2012年 2013年 2014年
和耐药评估
经验性治疗
低危 高危：升阶梯 /
降阶梯
• 根据患者危险分层选择治疗场所，高危患者必须立即住院治疗
• 高危患者基于初始评估结果，对病情较轻的患者采取升阶梯策略，通过经 验性使用头孢菌素类等广谱抗菌药物来降低因抗菌药物过度使用造成的细 菌耐药率增高；对病情较为危重的患者采取降阶梯策略，以改善预后
Hu FP, et al. Clin Microbiol Infect. 2016 Mar;22 Suppl 1:S9-S14.
碳青霉烯类耐药菌的检出率逐渐增加， 进一步增加了临床抗菌治疗的难度
2005~2014年CHINET：MRSA、产ESBL大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌、 亚胺培南耐药革兰阴性菌的检出率
大肠埃希菌 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌 耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌
产ESBL-肺炎克雷伯菌 耐亚胺培南大肠埃希菌 耐亚胺培南铜绿假单胞菌
(年)
收集CHINET监测系统2005~2014年数据，分析细菌流行病学和耐药趋势。药敏试验根据统一标准采用Kirby-Bauer方法或自动化系统进行 检测，根据2014年CLSI定义分析结果。2005~2014年的年分离菌株数量为 22,774~84,572株。
耐药率 (%)
2005~2014年CHINET：美罗培南耐药率
铜绿假单胞菌
鲍曼不动杆菌
80
60
40
3392
20
49.3
52.4
58.3
61.4
61.4
59.4
66.7
3440..19
39.9 28.5
24.5
25.2.1
24.3
0 2005年 2006年 2007年 2008年 2009年 2010年 2011年 2012年 2013年 2014年
粒缺伴发热抗感染的 初始经验性治疗需要精准化管理
—— 中国中性粒细胞缺乏伴发热患者 抗菌药物临床应用指南 (2016年版) 解读
主要内容
• 为何粒缺伴发热患者需要精准化管理？ • 如何对粒缺伴发热患者实施精准化管理？ • 头孢哌酮/舒巴坦在2016粒缺伴发热指南中的地位？
血液科粒缺伴发热发生率高、感染率高、 病死率高，应尽早经验性应用抗菌药物治疗
• 有的放矢 • 到位不越位
主要内容
• 为何粒缺伴发热患者需要精准化管理？ • 如何对粒缺伴发热患者实施精准化管理？ • 头孢哌酮/舒巴坦在2016粒缺伴发热指南中的地位？
中国指南：初始精准化经验性治疗的关键环节
初始精准评估
经验性治疗
流行病学 患者风险评估
和耐药评估
低危 高危：升阶梯 / 降阶梯
铜绿假单胞菌
鲍曼不动杆菌
80
60
40
31
42.8 30.1
35.83
48.1 30.5
50 30.5
57.1 30.8
60.4 29.1
56.8 29.1
62.8 27.1
62.4 26.6
20
0 2005年 2006年 2007年 2008年 2009年 2010年 2011年 2012年 2013年 2014年
粒缺伴发热流行病学研究结果提示： G-菌为主，且以肠杆菌科和非发酵菌为主
• 目前我国粒缺伴发热患者中的致病菌以革兰阴性菌为主， 且以肠杆菌科细菌、非发酵菌为主
病原菌分布 (n=229)
主要G-菌中，铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆 菌和嗜麦芽窄食单胞菌占37.2% (n=86)
17.5%
真菌 革兰阴性菌
44.5%
1.48 ~ 8.80
P
0.001
0.005
克雷伯菌属感染
3.75
1.31 ~ 10.7
0.013
鲍曼不动杆菌感染
5.00
1.38 ~ 18.2
0.014
* 不恰当起始抗菌药物治疗的定义：药敏试验结果显示抗菌药物对可能的感染菌株无体外抗菌活 性，或在阳性培养结果48h后给予抗菌药物
一项再132例癌症感染患者中进行的回顾性队列研究，分析了致病菌流行病学特征和耐药模式，以及感染死亡率的预测因素。通过比 较感染发生后30天的生存率和非生存率，以明确死亡率预测因素。共纳入205例次感染，其中75%为血液恶性肿瘤，25%为实体 瘤。粒缺伴发热诊断率为61.5%。血流感染是最常见的感染(78%)。主要致病菌为肠杆菌科细菌(44.3%)和非发酵菌(17.6%)。多重耐 药菌感染例次占40%。死亡率为23.4%。
中华医学会血液学分会、中国医师协会血液科医师分会. 中华血液学杂志. 2016,353-359.
高危患者初始经验性抗菌药物治疗： 升阶梯和降阶梯策略
中国指南：升阶梯和降阶梯策略的适应证和经验性抗菌药物选择的建议
治疗策略
适应证
抗菌药物选择
升阶梯策略
无复杂表现 不确定有无耐药菌定植 此前无耐药菌感染 耐药菌感染不是本中心中性粒细
肠杆菌科细菌(尤其肺炎克雷伯菌)
对碳青霉烯类的耐药率呈增加趋势
耐药率 (%)