2016粒缺指南解读(科会)

Hu FP, et al. Clin Microbiol Infect. 2016 Mar;22 Suppl 1:S9-S14.
非发酵菌对碳青霉烯类的耐药率整体较高
鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类的耐药尤为严重;嗜麦芽窄食单胞菌对碳青霉烯类天然耐药
耐药率 (%)
2005~2014年CHINET：亚胺培南耐药率
1. Hu FP, et al. Clin Microbiol Infect. 2016 Mar;22 Suppl 1:S9-S14. 2. 2015 CHINET.
CHINET 2015： 2184株非发酵菌对常用抗菌药的耐药率
(%)
100
2.6
8.6
5.7
3.9
2.6
11.1
3.3
17.9
80
胞缺乏伴发热的常见原因
抗假单胞菌头孢菌素 （头孢吡肟、 头 孢他啶）
β-内酰胺酶抑制剂复合制剂 替卡西林/克拉维酸 哌拉西林+庆大霉素
降阶梯策略
临床表现复杂 存在耐药菌定植 有耐药菌感染病史 耐药菌感染是本中心中性粒细胞
缺乏伴发热的常见原因
抗假单胞菌β-内酰胺类联合氨基糖苷类 或喹诺酮类；重症患者选择β-内酰胺类 中的碳青霉烯类
54.7%
临床证实 的感染
血流感染 肛周组织 7.7%
9.8% 上呼吸道 16.0%
肺（49.5%）
注：不明原因发热和微生物证实的感染占45.3%
闫晨华, 等. 中华血液学杂志. 2016,37(3):177-182.
不同感染部位的致病菌谱有明显差异， 肺部感染的经验性治疗需关注非发酵菌
上呼吸道 (占16.0%)
中国指南：既往耐药患者的经验性初始治疗药物选择1
耐药菌类型
治疗方式
耐药肠杆菌科定植或感染
产ESBL菌
碳青霉烯类
产碳青霉烯酶菌（CRE）
β-内酰胺酶抑制剂复合制剂+替加环素+/-氨基糖 苷类或磷霉素
耐药非发酵菌定植或感染
耐β-内酰胺类抗生素铜绿假单胞菌 β-内酰胺酶抑制剂复合制剂+磷霉素
Hu FP, et al. Clin Microbiol Infect. 2016 Mar;22 Suppl 1:S9-S14.
碳青霉烯类耐药菌的检出率逐渐增加， 进一步增加了临床抗菌治疗的难度
2005~2014年CHINET：MRSA、产ESBL大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌、 亚胺培南耐药革兰阴性菌的检出率
中华医学会血液学分会、中国医师协会血液科医师分会. 中华血液学杂志. 2016, 37(5): 353-359.
不恰当的起始抗感染治疗* 显著增加粒缺伴发热患者死亡风险
死亡率多变量预测因素
起始不恰当 抗生素治疗
感染前长期粒缺 (>7天)
优势比 (OR)
4.04
3.61
95% CI
1.80 ~ 9.05
肠杆菌科细菌(尤其肺炎克雷伯菌)
对碳青霉烯类的耐药率呈增加趋势
耐药率 (%)
2005~2014年CHINET：亚胺培南耐药率
大肠埃希菌
肺炎克雷伯菌
15
10
8.8
9.3
8.9
10
10.5
5
3
1.1
3.4 1.4
2.4 0.7
4 1.2
4.9 1.7
1.6
1
0.9
1
0.9
0
2005年 2006年 2007年 2008年 2009年 2010年 2011年 2012年 2013年 2014年
Bastug A, et al. J Infect Dev Ctries. 2015;9(10):1100-7.
碳青霉烯类被认为挽救患者生命的重要保 障，但目前也面临着重重困境
碳青霉烯类耐药菌的 检出率2
对重症感染患者的 临床疗效1
1. Hu FP, et al. Clin Microbiol Infect. 2016 Mar;22 Suppl 1:S9-S14. 2. Nicolau DP, et al. EXPERT REVIEW OF RESPIRATORY MEDICINE. 2016; 10(8):Fra Baidu bibliotek907–918.
Hu FP, et al. Clin Microbiol Infect. 2016 Mar;22 Suppl 1:S9-S14.
什么原因导致了目前的治疗困境？
广谱抗菌药物 (例如：碳青霉烯类) 的过度使用 1-3
细菌耐药率增高 1-3
增加临床抗菌治疗的难度3
抗菌药物经验用药 急需精准化管理
1. Metan G, et al. Le Infezioni in Medicina, n. 4, 277-282, 2014. 2. Gulen TA, et al. International Journal of Infectious Diseases 38 (2015) 32–35. 3. 闫晨华, 等. 中华血液学杂志. 2016,37(3):177-182.
和耐药评估
经验性治疗
低危 高危：升阶梯 /
降阶梯
• 根据患者危险分层选择治疗场所，高危患者必须立即住院治疗
• 高危患者基于初始评估结果，对病情较轻的患者采取升阶梯策略，通过经 验性使用头孢菌素类等广谱抗菌药物来降低因抗菌药物过度使用造成的细 菌耐药率增高；对病情较为危重的患者采取降阶梯策略，以改善预后
• 有效的经验性抗菌药物治疗需要综合评估患者（危险度分层、感染部位、 脏器功能、耐药危险因素）、细菌（当地以及本单位/科室的流行病学和
耐药监测数据）等多方面因素
• 精准分层，选择恰当经验性治疗用药，解决当前困境，减少未来耐药风险
中华医学会血液学分会、中国医师协会血液科医师分会. 中华血液学杂志. 2016,353-359.
• 有的放矢 • 到位不越位
主要内容
• 为何粒缺伴发热患者需要精准化管理？ • 如何对粒缺伴发热患者实施精准化管理？ • 头孢哌酮/舒巴坦在2016粒缺伴发热指南中的地位？
中国指南：初始精准化经验性治疗的关键环节
初始精准评估
经验性治疗
流行病学 患者风险评估
和耐药评估
低危 高危：升阶梯 / 降阶梯
60
69.2
53.6
53
54.5
44.4
53.6
49.2
54.2
40
20
37.8
41.3
41.6
44.5
43.8
47.5
27.9
28.2
0
中介 敏感 耐药
非发酵菌耐药发生率的上升增加了临床抗菌治疗的难度
2015 CHINET
中国指南： 初始精准化经验性治疗的关键环节
初始精准评估
流行病学 患者风险评估
肺部 (占49.5%)
• 肺部感染病死率最高 (20.8%)
• 铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆 菌和嗜麦芽窄食单胞菌是肺部
感染的主要致病菌 (占肺部G-菌感染率
58.3%)
肛周组织 (占9.8%)
血流感染 (占7.7%)
• 病死率：7.1% • 主要致病菌：大肠埃希菌、肺炎克
雷伯菌、表皮葡萄球菌、铜绿假单 胞菌和白色念珠菌
38.0%
革兰阳性菌
2.3% 7.0%
30.2%
24.4%
5.8%
30.2%
大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌 肠杆菌科细菌 嗜麦芽窄食单胞菌 铜绿假单胞菌 鲍曼不动杆菌
闫晨华, 等. 中华血液学杂志. 2016,37(3):177-182.
粒缺伴发热最常见的感染部位是肺
• 我国中性粒细胞缺乏伴发热患者中，临床证实的感染约占 54.7%，最常见的感染部位依次为肺、上呼吸道、肛周、血流
铜绿假单胞菌
鲍曼不动杆菌
80
60
40
31
42.8 30.1
35.83
48.1 30.5
50 30.5
57.1 30.8
60.4 29.1
56.8 29.1
62.8 27.1
62.4 26.6
20
0 2005年 2006年 2007年 2008年 2009年 2010年 2011年 2012年 2013年 2014年
中华医学会血液学分会、中国医师协会血液科医师分会. 中华血液学杂志. 2016,353-359.
高危患者初始经验性抗菌药物治疗： 升阶梯和降阶梯策略
中国指南：升阶梯和降阶梯策略的适应证和经验性抗菌药物选择的建议
治疗策略
适应证
抗菌药物选择
升阶梯策略
无复杂表现 不确定有无耐药菌定植 此前无耐药菌感染 耐药菌感染不是本中心中性粒细
耐药率 (%)
2005~2014年CHINET：美罗培南耐药率
大肠埃希菌
肺炎克雷伯菌
15
13.5
13.4
10
8.9
9.4
10.8
5
2.9 1.4
2.6 0.8
2.9 0.8
3.8 0.9
4.8 1
1.4
1.2
1
3
1
0
2005年 2006年 2007年 2008年 2009年 2010年 2011年 2012年 2013年 2014年
粒缺伴发热流行病学研究结果提示： G-菌为主，且以肠杆菌科和非发酵菌为主
• 目前我国粒缺伴发热患者中的致病菌以革兰阴性菌为主， 且以肠杆菌科细菌、非发酵菌为主
病原菌分布 (n=229)
主要G-菌中，铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆 菌和嗜麦芽窄食单胞菌占37.2% (n=86)
17.5%
真菌 革兰阴性菌
44.5%
发生率高
• 80%以上的造血系统恶性肿瘤患者和10%~50%的实体肿瘤患者在≥1 个 疗程化疗后会发生与中性粒细胞缺乏有关的发热
感染率高
• 在目前国内医疗条件下，当中性粒细胞缺乏持续>21 d 时感染的发生率 明显增高
病死率高
• 13%~60%接受造血干细胞移植的患者发生血流感染，病死率达 12%~42%
耐药率 (%)
2005~2014年CHINET：美罗培南耐药率
铜绿假单胞菌
鲍曼不动杆菌
80
60
40
3392
20
49.3
52.4
58.3
61.4
61.4
59.4
66.7
3440..19
39.9 28.5
24.5
25.2
25.8
25
27.1
25.1
24.3
0 2005年 2006年 2007年 2008年 2009年 2010年 2011年 2012年 2013年 2014年
1.48 ~ 8.80
P
0.001
0.005
克雷伯菌属感染
3.75
1.31 ~ 10.7
0.013
鲍曼不动杆菌感染
5.00
1.38 ~ 18.2
0.014
* 不恰当起始抗菌药物治疗的定义：药敏试验结果显示抗菌药物对可能的感染菌株无体外抗菌活 性，或在阳性培养结果48h后给予抗菌药物
一项再132例癌症感染患者中进行的回顾性队列研究，分析了致病菌流行病学特征和耐药模式，以及感染死亡率的预测因素。通过比 较感染发生后30天的生存率和非生存率，以明确死亡率预测因素。共纳入205例次感染，其中75%为血液恶性肿瘤，25%为实体 瘤。粒缺伴发热诊断率为61.5%。血流感染是最常见的感染(78%)。主要致病菌为肠杆菌科细菌(44.3%)和非发酵菌(17.6%)。多重耐 药菌感染例次占40%。死亡率为23.4%。
β-内酰胺类±利福平
糖肽类、利奈唑胺等覆盖革兰阳性耐药 菌的药物
中华医学会血液学分会、中国医师协会血液科医师分会. 中华血液学杂志. 2016,353-359.
既往发生过耐药菌定植或感染的患者， 选择初始经验性用药应慎重1
• 既往耐药菌的定植或感染是导致粒缺患者死亡的重要危险因素之一2 • 需要对定植 (如痰培养鲍曼不动杆菌阳性) 患者进行评估，指导临床治疗
粒缺伴发热抗感染的 初始经验性治疗需要精准化管理
—— 中国中性粒细胞缺乏伴发热患者 抗菌药物临床应用指南 (2016年版) 解读
主要内容
• 为何粒缺伴发热患者需要精准化管理？ • 如何对粒缺伴发热患者实施精准化管理？ • 头孢哌酮/舒巴坦在2016粒缺伴发热指南中的地位？
血液科粒缺伴发热发生率高、感染率高、 病死率高，应尽早经验性应用抗菌药物治疗
在选择初始经验性抗感染方案时，需要考虑不同感染部位 的不同致病菌谱，肺部感染需关注非发酵菌
闫晨华, 等. 中华血液学杂志. 2016,37(3):177-182.
流行病学研究结果提示：非发酵菌对常用 抗菌药物的耐药发生率明显增高
非发酵菌对常用抗菌药物的耐药发生率明显增高 近10 年来鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类耐药发生率从2005 年的30%左右上升至2014 年的62.4% 1 2015 年我国对亚胺培南耐药的鲍曼不动杆菌的检出率高 达58.0% 2
大肠埃希菌 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌 耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌
产ESBL-肺炎克雷伯菌 耐亚胺培南大肠埃希菌 耐亚胺培南铜绿假单胞菌
(年)
收集CHINET监测系统2005~2014年数据，分析细菌流行病学和耐药趋势。药敏试验根据统一标准采用Kirby-Bauer方法或自动化系统进行 检测，根据2014年CLSI定义分析结果。2005~2014年的年分离菌株数量为 22,774~84,572株。