麻醉与内分泌

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钙磷平衡的体液调节
• 甲状旁腺激素（PTH）：升高血钙降低血磷
• 促进骨质溶解；加强肾远端小管对钙的重吸收；加速肾脏合成 1,25（OH）2D3而增加钙吸收
• 抑制肾近端小管对磷的重吸收
• 降钙素：降低血钙和血磷
• 甲状腺滤泡旁细胞分泌，主要作用于骨和肾，抑制破骨细胞的活 性，抑制肾小管对钙磷的重吸收
• 髓质：居中央，占10%，主要由嗜 铬细胞构成，分泌和储存肾上腺素、 去甲肾上腺素
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胰岛
• A细胞：占20％，分泌胰高血糖素
(glucagon)
• β细胞：占75％，分泌胰岛素(insulin) • D细胞：占5％左右，分泌生长抑素
(somatostatin)
• PP细胞(F细胞)：数量很少，分泌胰
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生长激素 growth hormone，GH
• 由腺垂体的生长激素细胞合成分泌 • 主要通过抑制外周组织摄取和利用葡萄糖升高血糖，刺激胰岛素分泌
增加骨骼肌和心肌的糖原储备
• 调节因素
• 下丘脑：GHRH/GHIH • 生长激素的负反馈 • 代谢因素：氨基酸、血糖 • 激素作用：甲状腺素、胰高血糖素、性激素；皮质醇 • 睡眠时相的影响
能加重甲低患者的中枢抑制作用 • 目前常用的麻醉药物对甲状腺功能影响不明显（乙醚除外） • 麻醉方式可能影响甲状腺功能：如低温麻醉
多肽(pancreatic polypeptide)
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机体稳态的体液调节
• 物质代谢的调节 • 基础代谢的调节 • 水电解质平衡的调节 • 应激反应的调节
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一、影响物质代谢的体液因素
• 糖代谢 • 脂肪代谢 • 蛋白质代谢
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（一）糖代谢的概述
食物消化吸收
肝糖原分解
低血糖
血液中葡萄糖 3.89-6.11mmol/L
麻醉与内分泌
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内分泌系统概述
• 内分泌系统由内分泌腺和内分泌细胞组 成
• 通过激素作用于靶器官和组织细胞 • 调节机体的新陈代谢、生长发育、内环
境稳定
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内分泌系统的组成
• 内分泌腺 ：松果体、垂体、甲状腺、甲状旁腺、肾上腺、 胰岛、性腺等
• 内分泌细胞 ：分散存在于某些机体组织器官(下丘脑、心脏、 血管、肺、肾、胃肠道、胎盘、皮肤等 )中
• 增强机体对伤害性刺激的耐受性和抵抗力
• 交感-肾上腺髓质系统：儿茶酚胺类
• 提高机体的警觉性和应变力，与应激反应中的情绪反 应和行为活动有关
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应激反应的代谢特点
• 基础代谢率明显升高 • 应激性高血糖和应激性糖尿 • 脂肪动员和分解增强 • 负氮平衡
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应激反应的机体功能变化
• 心血管系统 • 呼吸系统 • 消化系统 • 泌尿系统 • 血液系统 • 免疫系统 • 中枢神经系统
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甲状腺激素分泌的调节因素
• 下丘脑-腺垂体-甲状腺轴系统 • 甲状腺功能的自身调节（血碘水平） • 自主神经调节
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三、影响水电解质平衡的体液因素
• 体内的水及溶解于其中的物质叫做体液，体液的含量随年 龄与性别而异
• 体液分为细胞外液（包括血浆和组织间隙液）与细胞内液。 细胞内液约占体重的40％，细胞外液约占体重的20％，其 中血浆约占5％，组织间隙液约占15％。细胞外液的化学组 成和理化性质相对恒定
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2、盐皮质激素mineralocorticoid
• 肾素—血管紧张素—醛固酮系统 • 醛固酮由肾上腺皮质球状带细胞合成和分泌，作用于远
端肾小管和集合管 • 主要作用是保钠、保水、排钾
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3、心房钠尿肽atrial natriuretic peptide，ANP
• 由心房肌细胞合成和分泌 • 主要作用是促进排钠和排水
• 麻醉药物、麻醉方式、手术创伤等影响下丘脑及垂体功能
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吸入麻醉药 全身麻醉 手术创伤
下丘脑
（ADH）
垂体
（ACTH、β-EP）
吗啡、哌替啶 巴比妥类、吩噻嗪
肾上腺皮质
甲状腺
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二、对甲状腺功能的影响
• 甲亢病人因手术创伤、感染、酸中毒等可能诱发甲亢危象 • 甲低病人对血管活性药物不敏感，麻醉药物、镇静药物可
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下丘脑、垂体系统
下丘脑：ADH、OXT 垂体：
促肾上腺皮质激素(ACTH)、 促甲状腺激素(TSH)、 卵泡刺激素(FSH)、 黄体生成素（LH) 生长激素(GH) 催乳素(prolactin) 促黑激素(SH)、
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抗利尿激素（ADH）
• 抗利尿激素是由下丘脑的视上核和室旁核的 神经细胞分泌的9肽激素，经下丘脑—垂体 束到达神经垂体后叶后释放出来
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高血糖
• 餐后两小时血糖高于7.8mmol/L • 高血糖不是一种疾病的诊断，只是一种血糖监测结果的判定 • 临床表现为多饮、多食、多尿和体重减轻 • 极化液：胰岛素10U和10%氯化钾10ml加入10%葡萄糖液
500ml中静脉ห้องสมุดไป่ตู้注
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（二）脂肪代谢
食物 糖及氨基酸
脂肪
甘油
脂肪酸
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1、促进脂肪合成的激素
• 胰高血糖素 • 糖皮质激素 • 生长激素 • 肾上腺素 • 甲状腺素
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胰高血糖素glucagon
• 胰高血糖素是体内的主要升高血糖的激素 • 由胰腺的胰岛A细胞分泌 • 作用机制
• 促进糖原分解和糖异生，促进脂肪分解和酮体生成； • 大剂量的胰高血糖素有类似儿茶酚胺的作用，使心肌
收缩力增强、心率增快、心输出量增加
• 舒张肾小球入球小动脉，增加肾小球滤过率 • 抑制肾髓质集合管上皮细胞膜的钠通道，抑制集合管
对钠的重吸收 • 抑制球旁细胞分泌肾素
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4、其它激素
• 糖皮质激素 • 儿茶酚胺类 • 甲状旁腺激素 • 降钙素
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（二）影响钾平衡的体液因素
• 钾离子是细胞内液中含量最多的阳离子，在维持细胞膜电生理、细胞内 糖原和蛋白质合成等方面起重要作用
• 胰岛素是促进脂肪储备和抑制脂肪动员的激素
• 作用机制：
• 促进葡萄糖进入脂肪细胞合成脂肪酸 • 促进肝脏合成脂肪酸 • 抑制脂肪酶的活性，减少脂肪的分解
胰岛素缺乏，脂肪分解增强，糖的氧化利用受阻，大量 的脂肪酸在肝内氧化成酮体，引起酮症酸中毒
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2、促进脂肪分解的激素
• 胰高血糖素 • 糖皮质激素（cushing综合征：向心性肥胖） • 生长激素 • 甲状腺素 • 肾上腺素及去甲肾上腺素
• 维生素D：升高血钙和血磷
• 主要活性物质是1,25（OH）2D3，可通过促进小肠上皮细胞、肾 小管对钙磷吸收
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四、应激反应的体液调节
• 应激反应是指当机体受到伤害性刺激时发生的一 系列适应性和耐受性的反应，应激反应过程是机 体多系统多器官的协同反应。
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应激反应的体液调节
• 垂体-肾上腺皮质系统：糖皮质激素
• 正常成年人含钾量为 31-57mmol/kg ，体钾的 70% 在肌肉。细胞外液 钾占体钾的2% ，血清 K+ 为 3.5-5.5mEq/L；细胞内液钾占 98% ，浓 度约为 140mmol/L ，细胞内、外液钾浓度相差达30倍
• 钾的生理功能 • 参与细胞代谢 • 维持细胞渗透压及影响酸碱平衡 • 维持神经肌肉应激性及心脏的正常生理功能
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胰高血糖素glucagon
• 调节因素
• 血糖及氨基酸 • 胰岛素和生长抑素的旁分泌方式抑制胰高血糖素分泌 • 神经调节
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糖皮质激素 glucocorticoids,GC
• GC由肾上腺皮质束状带分泌，以皮质醇为主 • 作用机制：
• 促进蛋白质分解，加速糖异生 • 抑制外周组织摄取葡萄糖（心脑组织除外） • 协助促进脂肪动员，间接抑制周围组织摄取葡萄糖
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手术麻醉对内分泌功能的影响
• 对下丘脑、垂体功能的影响 • 对甲状腺功能的影响 • 对肾上腺皮质功能的影响 • 对交感-肾上腺髓质功能的影响 • 对胰腺内分泌功能的影响
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一、对下丘脑、垂体功能的影响
• 下丘脑、垂体功能低下伴随ACTH、TSH、ADH缺乏的患 者机体内分泌功能障碍，手术麻醉风险明显增加
• 主要作用是提高远曲小管和集合管对水的通 透性，促进水的吸收，是尿液浓缩和稀释的 关键性调节激素
• 调节抗利尿激素的主要因素是血浆晶体渗透 压和循环血量、动脉血压
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甲状腺-甲状旁腺系统
• 甲状腺
• 甲状腺激素 • 降钙素
• 甲状旁腺
• 甲状旁腺激素
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肾上腺系统
• 皮质：居外层，占90%，从外层到 内层分别为球状带、束状带和网状 带，合成、分泌盐皮质激素、糖皮 质激素和性激素
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降糖激素的调节
• 血糖浓度的调节 • 血液氨基酸和脂肪酸的调节 • 其他激素的调节作用：多种胃肠道激素；生长素、甲状腺
激素、皮质醇、胰高血糖素；肾上腺素、去甲肾上腺素、 异丙肾上腺素通过不同的途径促进胰岛素的分泌 • 神经调节(迷走神经兴奋促进胰岛素分泌，交感神经抑制其 分泌)
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2、升糖激素
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激素（hormone）的生理作用
• 通过调节三大物质代谢与水盐代谢，为生理活动提供能量； • 促进细胞的分裂与分化，确保各组织、器官的正常生长、发育及成熟，并
影响衰老过程； • 促进生殖器官的发育与成熟，调节生殖过程； • 影响神经免疫等系统的发育及其活动； • 通过体液调节使机体能更好地适应环境变化
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（三）蛋白质代谢
• 促进蛋白质合成的激素 • 胰岛素 • 生长激素 • 生理剂量的甲状腺素
• 促进蛋白质分解的激素 • 大剂量甲状腺素 • 糖皮质激素 • 胰高血糖素
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二、影响基础代谢的体液因素
• 基础代谢是指基础状态下的能量代谢，其产热量70%来源 于机体的内脏器官和脑组织，消耗的能量用于维持血液 循环、呼吸和意识活动等基本的生命活动
• 基础代谢率（BMR）是指人体在清醒而又极端安静的状态下， 不受肌肉活动、环境温度、食物及精神紧张等影响时的 能量代谢。正常值在±15%之间
• 临床上BMR=（脉率+脉压）-111
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影响基础代谢率的因素
• 体表面积 • 年龄、性别 • 环境温度 • 激素水平（甲状腺激素等） • 药物 • 交感神经活动
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钾平衡及其调节
• 钾的摄入和排出：机体由食物摄入钾，由小肠吸收。经尿液排出
总排钾量的 90% ，其余 10% 随粪便排出
• 细胞内外钾平衡：Na+ -K+ -ATP 酶； K+ -H+交换
• 钾平衡的体液调节
• 醛固酮：血 K+浓度的影响，作用于远端小管和集合管分泌钾 • 儿茶酚胺类：改变细胞膜Na+ -K+ -ATP 酶活性（肾上腺素引起
• 促进糖的吸收，增加糖原分解和糖异生作用，增强肾 上腺素、胰高血糖素、皮质醇、生长激素的升糖作用
• 加速外周组织对糖的利用（甲亢）
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低血糖
• 低血糖症状出现时静脉血浆葡萄糖浓度常低于2.8mmol/L • 临床表现为交感神经兴奋和中枢神经系统功能紊乱的症
状，如虚弱、多汗、心悸、震颤、饥饿感、注意力不集 中、视力障碍、意识模糊，甚至抽搐、昏迷。持续性严 重低血糖将导致不可逆性脑损害，甚至致死。 • 用50%葡萄糖40ml静脉注射。为防止低血糖再发，需继 续静脉滴注10%葡萄糖液维持。
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肾上腺素 adrenaline
• 由肾上腺髓质嗜铬细胞分泌的儿茶酚胺类激素 • 肾上腺素在应激状态下加速糖原的分解而升高血糖 • 肾上腺素在正常情况下如进食时无明显升高血糖作用
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甲状腺激素 thyroid hormone，TH
• 由甲状腺腺泡上皮细胞合成和分泌 • 分为FT3和FT4，作用广泛 • 对血糖的调节表现为双相效应
糖异生 高血糖
氧化供能
糖原合成 NADPH、5-磷酸核糖 脂肪和氨基酸
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1、降糖激素
• 胰岛素是生理状态下唯一的降糖激素，也是唯一的能同 时促进糖原、脂肪、蛋白质合成的激素
• 胰岛素由胰腺的胰岛β细胞分泌
• 胰岛素的降糖机制
• 促进全身组织摄取葡萄糖，加速氧化供能 • 促进糖原合成，抑制糖异生 • 促进葡萄糖转化为脂肪、氨基酸
• 细胞外液与细胞内液的电解质浓度有较大的差异
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（一）影响水钠平衡的因素
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1、抗利尿激素 antidiuretic hormone， ADH
• 由下丘脑视上核和室旁核的神经内分泌细胞合成，储存 于神经垂体
• 正常血液浓度为1-3ng/L • 主要作用于肾远曲小管与集合管，增加对水的通透性，
促进水的重吸收
低钾） • 胰岛素：增强细胞膜Na+ -K+ -ATP 酶活性，增加钾的摄取 • 甲状旁腺素：抑制肾脏近端小管对钾的重吸收
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（三）影响钙磷平衡的体液因素
• 钙的生理功能
• 调节细胞功能的信使 • 调节酶的活性 • 维持神经肌肉的兴奋性 • 成骨和凝血
• 磷的生理功能
• 调控生物大分子的活性 • 参与机体能量代谢 • 生命重要物质的组份 • 血液缓冲体系 • 成骨和凝血