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第二章 胸痛
内科教研室 邢华苑
1
课时目标
• 掌握1.胸痛的常见病因 2.临床表现 3.心梗、肺栓、主动脉夹层、气胸的
鉴别诊断。
2
胸痛：主要由于胸部疾病所致，因个体对 疾病耐受性不同，胸痛 的程度与原发病的 轻重并不完全一致。
3
【病因和发病机制】
•（一）病因
• 1.胸壁疾病 • 2.呼吸系统疾病 • 3. 纵隔疾病 • 4.循环系统疾病
5.诱发、加重缓解因素
劳累、体力活动精神紧张，可诱发心绞痛，休息、 含服硝酸甘油可缓解，
深呼吸和咳嗽可使胸膜炎、心包炎、自发性气胸 的胸痛加剧。
返流性食管炎的胸骨后灼痛，饱餐后出现，制酸
剂可使其减轻。
11
（二）伴随症状
• 伴吞咽困难或咽下痛提示食管疾病。 • 伴呼吸困难见于肺炎球菌肺炎、自发性气
胸、肺栓塞； • 伴咳嗽或咯血见于肺炎、支扩、肺结核、
年轻人。
8
2.胸痛部位 胸壁疾病所致者，部位固定局部压痛。 带状疱疹为成簇的水泡沿一肋间神经分布、不超过体表中线。 心绞痛和心肌梗塞疼痛多位于心前区、胸骨后或剑突下， 自发性气胸、胸膜炎多位于患侧腋下部。
3.胸痛性质
带状疱疹刀割样或灼痛， 食管炎烧灼痛， 干性胸膜炎常呈尖锐刺痛或撕裂痛； 肺癌和纵隔肿瘤为闷痛； 心神经症为跳痛或频频刺痛。
6
【临床表现】
• （一）胸痛特点
1.发病年龄
青壮年胸痛见于结核性胸膜炎、自发性 气胸、心肌炎、心肌病 在四十岁以上还见于心绞痛、心肌梗塞 和肺癌
7
发病年龄
• 心肌梗死多见于40岁以上男性、绝经后女性； • 夹层动脉瘤为多见于长期高血压、有动脉粥样硬
化的老年人； • 肺栓塞为多见于长期卧床、静坐及口服避孕药者； • 自发性气胸多发生于COPD的病人或有肺大泡的
13
14
15
肺栓塞
16
小结
• 1.胸痛的常见病因 • 2.胸痛的临床表现：诱因、部位、性质、
持续时间、缓解因素 • 3.急性胸痛疾病的鉴别诊断
17
练习
• 1. 男，68岁，患慢性支气管炎并阻塞性 肺气肿。于剧烈咳嗽后突发剧烈胸痛， 呼吸困难、发绀加重伴窒息感。首先应 考虑的并发症是：（ ）
• ຫໍສະໝຸດ Baidu.大量胸腔积液 B.右侧气胸 C.右侧 肺梗塞 D.肺部感染 E.哮喘发作加重
19
• 4.男，56岁，有高血压病史，与人争 吵时，突感胸骨后绞榨样疼痛伴窒息感， 经含服硝酸甘油后缓解。应考虑为： （）
• A.心绞痛 B.心肌梗死 C.胸膜炎 D.自发性气胸 E.心神经症
20
21
9
胸痛性质
• 心肌梗死为压榨样痛伴压迫感、窒息感、频死感， • 夹层动脉瘤为突发胸背部撕裂样或刀割样剧痛; • 肺栓塞为突然剧烈刺痛或绞痛并伴呼吸困难和发
绀; • 自发性气胸在突然用力、憋气后出现剧烈刀割、
针刺样胸痛并向周围放射，常伴呼吸困难、胸闷、 憋气。
10
4持续时间
平滑肌痉软或血管狭窄为阵发性， 炎症肿瘤栓塞或梗死为持续性。
5.其他疾病
4
• 与急性胸痛有关的四个危险性最高的疾病 是：1.急性心肌梗死 2.急性肺栓塞
3.主动脉夹层动脉瘤 4.张力性气胸
5
（二）发病机制
• 当胸部感觉神经受到刺激时，产生痛觉冲动并传 入大脑皮质的痛觉中枢引起胸痛。
• 放射痛：某一脏器病变还可引起相应 体表区域的痛感。
其原因是内脏病变与相应区域体表的传入神经进入 脊髓同一节段并在后角发生联系，故来自内脏的 感觉冲动可直接激发脊髓体表感觉神经元，引起 相应体表区域的痛感。
• A.自发性气胸 B.窒息 C.休克 D.肺梗死 E.心肌梗死
18
• 2.中年以上，突发持久剧烈胸痛伴休克者 应首先考虑：（ ）
• A.心绞痛 B.心肌梗死 C.胸膜炎 D. 心包炎 E.肺炎
• 3．患者突然右侧胸痛，大汗淋漓，呼吸 困难加重，气管向左侧偏移，考虑患者最可能 发生的并发症为：（ ）
肺癌； • 伴苍白、大汗、血压下降或休克，多见于
心肌梗塞、主动脉破裂、大块肺栓塞。
12
辅助检查
• 一.ECG • 二.化验检查
1.心肌酶 2.D-Dimer （参考值DD＜200ug) 3.血气分析 • 三.放射检查 • 1.X线--自发性气胸 • 2.CT--肺栓塞 • 四.超声检查 对心梗、主动脉夹层意义较大
内科教研室 邢华苑
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课时目标
• 掌握1.胸痛的常见病因 2.临床表现 3.心梗、肺栓、主动脉夹层、气胸的
鉴别诊断。
2
胸痛：主要由于胸部疾病所致，因个体对 疾病耐受性不同，胸痛 的程度与原发病的 轻重并不完全一致。
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【病因和发病机制】
•（一）病因
• 1.胸壁疾病 • 2.呼吸系统疾病 • 3. 纵隔疾病 • 4.循环系统疾病
5.诱发、加重缓解因素
劳累、体力活动精神紧张，可诱发心绞痛，休息、 含服硝酸甘油可缓解，
深呼吸和咳嗽可使胸膜炎、心包炎、自发性气胸 的胸痛加剧。
返流性食管炎的胸骨后灼痛，饱餐后出现，制酸
剂可使其减轻。
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（二）伴随症状
• 伴吞咽困难或咽下痛提示食管疾病。 • 伴呼吸困难见于肺炎球菌肺炎、自发性气
胸、肺栓塞； • 伴咳嗽或咯血见于肺炎、支扩、肺结核、
年轻人。
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2.胸痛部位 胸壁疾病所致者，部位固定局部压痛。 带状疱疹为成簇的水泡沿一肋间神经分布、不超过体表中线。 心绞痛和心肌梗塞疼痛多位于心前区、胸骨后或剑突下， 自发性气胸、胸膜炎多位于患侧腋下部。
3.胸痛性质
带状疱疹刀割样或灼痛， 食管炎烧灼痛， 干性胸膜炎常呈尖锐刺痛或撕裂痛； 肺癌和纵隔肿瘤为闷痛； 心神经症为跳痛或频频刺痛。
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【临床表现】
• （一）胸痛特点
1.发病年龄
青壮年胸痛见于结核性胸膜炎、自发性 气胸、心肌炎、心肌病 在四十岁以上还见于心绞痛、心肌梗塞 和肺癌
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发病年龄
• 心肌梗死多见于40岁以上男性、绝经后女性； • 夹层动脉瘤为多见于长期高血压、有动脉粥样硬
化的老年人； • 肺栓塞为多见于长期卧床、静坐及口服避孕药者； • 自发性气胸多发生于COPD的病人或有肺大泡的
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肺栓塞
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小结
• 1.胸痛的常见病因 • 2.胸痛的临床表现：诱因、部位、性质、
持续时间、缓解因素 • 3.急性胸痛疾病的鉴别诊断
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练习
• 1. 男，68岁，患慢性支气管炎并阻塞性 肺气肿。于剧烈咳嗽后突发剧烈胸痛， 呼吸困难、发绀加重伴窒息感。首先应 考虑的并发症是：（ ）
• ຫໍສະໝຸດ Baidu.大量胸腔积液 B.右侧气胸 C.右侧 肺梗塞 D.肺部感染 E.哮喘发作加重
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• 4.男，56岁，有高血压病史，与人争 吵时，突感胸骨后绞榨样疼痛伴窒息感， 经含服硝酸甘油后缓解。应考虑为： （）
• A.心绞痛 B.心肌梗死 C.胸膜炎 D.自发性气胸 E.心神经症
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胸痛性质
• 心肌梗死为压榨样痛伴压迫感、窒息感、频死感， • 夹层动脉瘤为突发胸背部撕裂样或刀割样剧痛; • 肺栓塞为突然剧烈刺痛或绞痛并伴呼吸困难和发
绀; • 自发性气胸在突然用力、憋气后出现剧烈刀割、
针刺样胸痛并向周围放射，常伴呼吸困难、胸闷、 憋气。
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4持续时间
平滑肌痉软或血管狭窄为阵发性， 炎症肿瘤栓塞或梗死为持续性。
5.其他疾病
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• 与急性胸痛有关的四个危险性最高的疾病 是：1.急性心肌梗死 2.急性肺栓塞
3.主动脉夹层动脉瘤 4.张力性气胸
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（二）发病机制
• 当胸部感觉神经受到刺激时，产生痛觉冲动并传 入大脑皮质的痛觉中枢引起胸痛。
• 放射痛：某一脏器病变还可引起相应 体表区域的痛感。
其原因是内脏病变与相应区域体表的传入神经进入 脊髓同一节段并在后角发生联系，故来自内脏的 感觉冲动可直接激发脊髓体表感觉神经元，引起 相应体表区域的痛感。
• A.自发性气胸 B.窒息 C.休克 D.肺梗死 E.心肌梗死
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• 2.中年以上，突发持久剧烈胸痛伴休克者 应首先考虑：（ ）
• A.心绞痛 B.心肌梗死 C.胸膜炎 D. 心包炎 E.肺炎
• 3．患者突然右侧胸痛，大汗淋漓，呼吸 困难加重，气管向左侧偏移，考虑患者最可能 发生的并发症为：（ ）
肺癌； • 伴苍白、大汗、血压下降或休克，多见于
心肌梗塞、主动脉破裂、大块肺栓塞。
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辅助检查
• 一.ECG • 二.化验检查
1.心肌酶 2.D-Dimer （参考值DD＜200ug) 3.血气分析 • 三.放射检查 • 1.X线--自发性气胸 • 2.CT--肺栓塞 • 四.超声检查 对心梗、主动脉夹层意义较大