麻醉与术中知晓课件

r = -0.18, P= 0.13
实测丙泊酚浓度（μg/mL） 脑电双频指数（BIS）
r = 0.14, P= 0.36
设定丙泊酚浓度（μg/mL）
实测丙泊酚浓度（μg/mL）
喜保福宁®的术中知晓风险低
“无或低浓度吸入麻醉剂导致全麻中知晓申诉的相对频率增加2或3倍”
未使用吸入麻醉剂
3.20（1.88-5.46）
• 持续数月或数年 • 引起医疗纠纷增多，导致社会问题
ASA提出的麻醉目标
• 避免术中知晓、维持理想的血流动力学、最佳的麻醉 恢复质量、避免术后认知功能障碍以及避免围术期死 亡。
术中知晓的危险因素
• 患者因素 • 知晓发生史 • 大量服用或滥用药物(阿片类药、苯二氮卓类、可卡因)
• 手术因素 • 心脏手术 • 剖宫产手术 • 创伤手术、急症手术
风险上无差异
B-Aware研究
B-Unaware研究
BAG-RECALL研究
p = 0.022
术中知晓发生率%
11/1238
2/1225
2/967
2/974
7/2861
2/2852
BIS=脑电双频指数；ETAC=呼气末麻醉剂浓度 BIS导向：当BIS高于60或低于40时提示调整麻醉深度；ETAC导向：当ETAC大于1.3 MAC或低于
• 0级：无知晓 • 1级：仅存在听觉 • 2级：触觉感知(如手术操作、气管插管) • 3级：痛觉感知 • 4级：感知麻痹(如不能动、说话或呼吸) • 5级：感知麻醉和痛觉 • 附加D：如病人主诉有恐惧、焦虑、窒息、濒死感、末日感
术中知晓的发生率
•国外术中知晓发生率 0.1-0.2% 术中知晓发生率%
• 麻醉管理因素 • 麻醉维持期使用肌松药 • 肌松期间减少麻醉药剂量 • 全凭静脉麻醉 • N2O-阿片药麻醉
静脉麻醉的不确定因素
• 丙泊酚实际浓度难以实时检测，且血药浓度与BIS
之间相关性差 使用TCI时，丙泊酚实测的血浆浓
丙泊酚的血浆浓度与BIS预定范围
度与设定浓度之间相关性差
(40-60)之间无相关性
麻醉与术中知晓
主要内容
➢术中知晓的基本概念 ➢避免术中知晓的重要性 ➢造成术中知晓的原因 ➢避免术中知晓的方法
术中知晓的定义
• 全麻下的病人在手术过程中出现了有意识的状态，并且在 术后可以回忆起术中发生的与手术关联的事件。
• 确切地说，术中知晓应该称之为全身麻醉下的手术中知晓。
术中知晓的分级
• 密歇根知晓分级 (Michigan Awareness Classification Instrument)
烷吸入
年龄（岁）
吸入麻醉剂的优势
七氟烷吸入浓度与BIS 具有良好的相关性
七氟烷浓度的预测概 率值为0.966，显示出 很高的镇静深度预测 性。
脑电双频指数（BIS）
七氟烷浓度（%）
避免术中知晓的方法
术前评估
中麻醉管理
避免术中知晓的方法
吸入麻醉配合ETAC的优势
• 在高风险患者中，ETAC导向与BIS导向在术中知晓
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•美国约0.13% •欧洲 0.2%或以上
0.13 % 0.2 %或以上
• 国内一项多中心、大样本调明查确知晓0.4：1%
疑似知晓 0.41%
•术中知晓 0.41%
0.6~0.8%
•可疑知晓率 0.41%
1%
•儿童的发生率高于成人
术中知晓的潜在伤害
• 严重的情感和精神（心理）健康问题 • 30-50% 术中知晓出现创伤后应激障碍 (Post-Traumatic Stress Disorder, PTSD) • 心理行为异常 • 睡眠障碍、焦虑、精神失常
术中知晓专家共识：监测呼气末吸入麻醉药浓度（ETAC）， 维持>0.7 MAC.
总结
• 术中知晓可导致严重的身心健康问题，目前国内的发生率 相比发达国家仍相对较高。
• 全凭静脉麻醉由于存在麻醉剂浓度不可实时测定以及较差 的量效关系，可能伴随着更高的术中知晓风险。
• 吸入麻醉剂可监测，可控性更好；在多个推荐或共识中， 建议至少给与0.5-0.7MAC以上的吸入麻醉剂，以避免术中 知晓的发生。
0.7 MAC时提示调整麻醉深度。
吸入麻醉剂的优势
• 呼气末吸入麻醉药浓度（ETAC）即可直观反映麻醉的深度
MACBAR = 2 MAC*
50% 患者对伤害性刺激无肾上 腺能反应的肺泡气浓度
1.3 MAC
95% 患者对切皮刺激无反应
MAC
50% 患者对切皮刺激无反应的肺泡气浓度
2 MAC清醒 = 0.5 ~ 0.7 MAC*
所有患者对指令无反应
MAC清醒 = 0.33 MAC*
50% 患者对指令下清醒的肺泡气浓度
* 此处MAC清醒和MACBAR与MAC的数值关系仅适用于七氟烷
吸入麻醉药的专家共识
预防知晓核查表：选择强效吸入麻醉药而不是全凭静脉麻醉， 至少给予 0.5-0.7 MAC的吸入麻醉剂。
吸入麻醉专家共识：如联合静脉麻醉药物或神经阻滞麻醉， 呼气末吸入麻醉药物浓度不能低于0.6 MAC，以避免发生术中知晓。
女性 3.08（1.58-6.06）
术中使用肌松剂 2.28（1.22-4.25）
术中使用阿片类药物 2.12（1.20-3.74）
OR (95% CI)
从OR即风险比可以看 出，未使用吸入麻醉 剂时发生术中知晓的 风险是使用吸入麻醉 剂时的3.2倍。
吸入麻醉剂的优势
七氟
七氟烷存在明确的MAC与年龄之间的对 应关系