肝母细胞瘤

肝母细胞瘤

是一种具有多种分化方式的恶性胚胎性肿瘤。它由相似于胎儿性上皮性肝细胞、胚胎性细胞以及分化的间叶成分（包括骨样基质、纤维结缔组织和横纹肌纤维）组成。

1.流行病学

2.部位

3.临床特点

其他实验室指标异常包括血清胆固醇、胆红素、碱性磷酸酶以及天冬氨酸转移酶水平的升高。

4.大体观察

5.肿瘤扩散

6.组织病理学

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①单纯胎儿型上皮细胞分化

胎儿型表型与通过流式细胞学和PCNA标记指数检测到的二倍体

DNA 含量以及低增殖活性密切相关。

②混合性胎儿型和胚胎型上皮

约占病例的20％，由胎儿型和成片或成簇的胚胎型上皮细胞构成。

者细胞卵圆形或多角状，胞质少，核染色质深。细胞黏附性差，形成假菊形团、腺样或腺泡状结构。这些蓝色小圆细胞与儿童肾母细胞瘤、神经母细胞瘤及其他胚胎性肿瘤中的母细胞相似。这些灶性胚胎型细胞虽然常混于胎儿上型皮细胞中，但由

于缺乏糖原和脂质，因此可以通过PAS染色及油红-O染色阴性鉴别。核分裂在胚胎型区域更为明显，伴有低TGF a表达。如没有术前化疗，也可以看到EMH。

③粗大小梁型

④小细胞未分化型这一型通常难于识别其肝来源，少量的糖原、脂质、胆色

素以及胞质

内细胞角化都有助于与转移性小细胞肿瘤鉴别。细胞排列成实性，部分区域可见细胞固缩，坏死及高核分裂活性。肝窦可以见到但与胎儿型相比明显减少，没有明显细胞内表达细胞外基质蛋白以及大量川型胶原阳性的纤维。

⑤混合性上皮和间叶型

"简单"混合肿瘤的间叶成分散在分布于胎儿型和胚胎型上皮成分之间。原始间叶组织由轻度黏液变性的间质构成，间质内含有大量具有长形核的梭形细胞。这些细胞平行排列，之间可见胶原纤维和幼稚的纤维母细胞。含有分化好的纤维母细胞及胶原的更加成熟的纤维分隔也可以看到。

白酶，a 1-抗糜蛋白酶、AFP、CEA CgA EMA、vimentin 及S-100 阳性，提示其上皮来源。陷窝内的细胞，虽然呈"骨母细胞样"，具有多角形边界，丰富嗜酸性胞质，一个或多个圆形或卵圆形核，但它们在某些区域可能与邻近的胚胎型上皮细胞混合，也提示上皮来源。软骨样物质也可存在。

⑥伴有畸胎瘤特征的混合型

8.癌前病变和良性肿瘤

9.遗传易感性

10.分子遗传学

11.预后和预测因素

完全切除病变与预后直接相关，即初次手术后达到I期还是U期。化

疗和肝移植使得90%的病例可手术切除，以致总体存活率达65%〜70%。

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I期存活率几乎为100%,n期存活率为80%。观察AFP水平对手术和化疗的反应可以预测疾病的预后。初次诊断AFP水平在100〜1 000

000ng/ml 预后较好；<100mg/ml 或>1 000 000ng/ml ，预后则较差。其他预后相对较好的因素有肿瘤限于 1 叶、胎儿型和多灶性播散（较肝内单一病灶而有远处转移和血管浸润好）。

1.病因

（一）发病原因

确切病因不详。个案报道HB 发病与胎儿期酒精中毒或母亲口服避孕药物有关。另有人认为其发病可能与11p 等位基因纯合性变异相关。

（二）发病机制

1.病理改变

组织学上说，此瘤像是不成熟、不同分化程度的肝组织，可分为胎儿

型（高分化型）、胚胎型（低分化型）及未分化型（未成熟型）三个亚型。各类型的组织学特征见表1。

SIOPEL-分期：按解剖位置将肝分为左、右两叶和右后、右前、左内、左外四段。

I: 肿瘤仅累及右后段或左外段

n A1：肿瘤累及肝右叶

n A2：肿瘤累及肝左叶

n B：肿瘤累及肝右后段和左外段

川A1 :肿瘤累及肝右叶和左内段

川A2:肿瘤累及肝左叶和右前段

川B1 :肿瘤累及肝右叶和左外段

川B2:肿瘤累及肝左叶和右后段

IV: 肿瘤累及左右肝全部四段

另:各分期可注明: m 远处转移 e 肝外浸润v 侵及腔静脉p 侵及门

静脉

2.症状及诊断

初发病时，一般症状不明显，无黄疸或发热。可腹部胀满在洗澡时被父母发现。有时是在健康检查时被医生发现了腹部肿块。稍大儿童可诉腹痛。肝癌细胞有时可产生促性腺激素而使患儿发生性早熟。个别患儿见皮肤出现色素沉着。有的患儿不觉有腹痛。病程较一般恶性肿瘤进展迅速。可有食欲减退、乏力、进行性体重减轻。晚期可有发热、继发性贫血、腹水及下肢水肿。偶见上消化道出血及黄疸。触诊肝大坚硬，肝边缘明显硬，表面不光滑、有结节。

根据临床表现和实验室、辅助检查结果确诊。

3.检查项目

血清甲胎蛋白(a -fetoprotein)的检测对肝癌的诊断极为重要。90%〜

100%为阳性，比成人病例更高(成人为70%〜80%阳性)。许多生物化学物质如蛋白、脂质、酶等皆肝脏制造或在肝脏中进行代谢，故血胆固醇、乳酸脱氢酶(LDH)、白蛋白、球蛋白、碱性磷酸酶、胆红质等检查均能反映肝脏功能，均属必要。血清碱性磷酸酶常常增高，这对肝癌的诊断亦颇有帮助。

超声波检查、静脉泌尿系造影术、核素肝扫描对本病均有诊断帮助。

CT、MRI(磁共振影像诊断)对诊断均有参考价值。胸部X线透视及照片时应注意横膈状况及肺。

4.鉴别诊断

与肝炎鉴别，与神经母细胞瘤相鉴别。

5.并发症可使患儿发生性早熟、继发性贫血、腹水及下肢水肿。偶见上消化道出血及黄疸。

6.治疗

1•临床分期治疗原则(SIOPEL4分期)

(1)I期：部分肝叶切除或相应部位肝段切除

(2)n A1期：肝右叶切除

n A2期：肝左叶切除

(3)n B 期：相应肝段切除

(4)川1、川A2期：超半肝切除或先行联合化疗待肿瘤减量后手术切除

(5)川B1、川B2期：先行联合化疗待肿瘤减量后行相应受累部位的肝切除

(6)W期：联合化疗或放疗后可行肝移植术

(7)各期如有远处转移、肝外浸润及血管受累者应先行联合化疗，根据化疗效果判断是否予以手术