心内科2017年疑难病例讨论

辅助检查
前壁导联：V1-V4 侧壁导联：V4-V6 高侧壁导联：I、AVL 下壁导联：II、III、AVF 正后壁导联：V7-9、V3R-5R
诊断：急性下壁心梗 心源性休克
患者入院后给予对症处理（建立静脉通道、心电监护、氧气吸 入、抗血小板凝集、升压、止痛、改善心肌供血等治疗）
22：20：患者入院10分钟后，突发意识丧失抽搐，心电监护 仪心率220次/min并报警提示室颤心律，血压测不出
• 1%硝酸甘油在皮肤表面湿敷，或2% 654-2 涂擦局部皮肤，可使局部皮下静 脉迅速扩张，且经皮肤吸收良好，无不良反应
• 扎2次止血带法，在血管不充盈时，先扎第一次止血带，使周围血管处于相对 缺血的状态，片刻后先松止血带，在松开止血带时血液就被动进入缺血的周 围血管内，再次扎止血带，此时血管很快就充盈起来
而2013年美国心脏协会（AHA）就改善院外和院内CPR 转归再次强调高质量的CPR是复苏成功的基础，因为CPR 可以延长除颤的时间窗，并提供少量的血流（大约为正常 泵血的30%）,为心脏输送一些基本的氧气需要，室颤波由 弱变强，同时CPR使血液流动，右室充盈的血液减少，左 室充盈度增加，为除颤后循环的恢复准备了一定的条件， 当发生心脏骤停时，应立即进行CPR，并尽早除颤。
• 知识查新：AED
Ø能自动分析心律失常，辨别是否需要除颤
Ø自动选择除颤能量，自动充电，只需要按一下 “实施治疗”键，就对病人实施除颤
The next generation First Responder AED
AED的普及应用
• 美国政府早在2000年已经立法，法律强制性规定在人口 稠密处，必须在墙上醒目处装备AED，与灭火器并排悬 挂，美国平均每10万人配备317台AED。
• 日本2001年7月1日起法律允许使用AED，日本每10万人 配备235台。
• 澳大利亚已经立法使用
• 在中国未立法，但在部位地区已经配备了AED（首都机 场、上海地铁站、北京上海广州体育场所等）2017年6 月12日，一位20多岁的男子在上海地铁突然倒地，呼吸 心跳停止，地铁站发生求助，一乘客赴现场进行急救， 使用地铁站内提供的AED为该男子进行自动体外除颤， 该男子得救。
• 对于腹泻及呕吐不能进食等末梢循环差的病人，可以用相对延长扎止血带时 间的方法，可明显提高穿刺成功率，扎止血带40-120s进行静脉穿刺为最佳穿 刺时间
• 对贫血，消瘦的患者，可从穿刺部位远心端向近心端方向反复推揉，使静脉 充盈便于穿刺
• 欧阳根香 谈谈周围静脉穿刺成功的方法 现代护理学 2010-3-19
疑难病例讨论
心血管内科
疑难病例讨论
科室： 心血管内科 讨论时间：2017年9月6日 主持人： 黎黎、李非 责任护士：李非 参加人员：护理部、各科护士长、各科护
理骨干、心血管内科
疑难病例讨论
专科疑难病例讨论
目的：
本科室对如何判断患者猝死？如何快速处理？ 及抢救过程中静脉通路的选择、仪器的选择及使 用等问题进行讨论，通过讨论互相传授经验，提 高护士应急处理能力，抢救技能，相关专科知识 及锻炼思维和分析问题的能力，保证护理质量， 确保护理安全。
紧急的处理
22：20 胸外心脏按压、呼叫医生、备班护士 22：21 盐酸肾上腺素1mg静脉推注 22：22 洛贝林、可拉明各一支静脉推注 22：23 行非同步电除颤200J1次，胸外心脏按压 22：24 立即联系手麻科进行气管插管 22：28 持续室颤心率，行非同步电除颤200J1次，患者心率
转为窦性。 22：35 患者意识清楚，心律110次/min，BP 70/50 mmHg
主要内容
病例介绍 问题讨论及互动
病例介绍
患者的基本情况： 姓名： 刘付生 性别： 男 年龄： 45岁 入院时间：2017年8月20日 22：10
病例介绍
患者首次护理评估
入院方式：平车
该信息由患者提供
文化程度：高中
门诊诊断：急性心肌梗死
意识状态：清楚
体位： 为被迫体位（平卧位）
皮肤粘膜：面色口唇紫绀
探讨问题
1
如何判断？如何处来自百度文库？
2 除颤仪使用时机及选择？
3
静脉通路的选择？
4 气管插管的选择？
5
探讨问题
做为当天夜班护士是如何判断？如 何处理的？
紧急的处理
评估
临床表现：心跳呼吸骤停，意识丧失，血压测不出，继之全
身抽搐，呈阿-斯综合征。 。
室颤心电图
心电图特点:QRS波、T波消失、代之形态、振幅不规 则的基线：频率约150-500次/分
采用高调，低压，慢速进针的方法
• 高调即将调节器置于靠近茂菲式管处 • 低压即排气后将输液瓶挂于输液架的低处约距穿刺部位
35-45cm处或挂于与穿刺部位水平处 • 慢速进针是指在穿刺时在血管侧下方快速刺入皮下，再缓
慢沿静脉方向潜行刺入静脉，见到梭形的回血后，再顺静 脉静脉进针少许。
建立静脉通路
➢ 快速给药选择： 1、给药后快速将液体开关打开，使药液快速 2、在未连接输液瓶的情况下，可静脉给药后， 快 速推注0.9%NS10-20ml 3、从连接处给药，不要从茂菲式处给药。
病例介绍
• 主诉：胸背部疼痛2小时伴晕厥1次 • 现病史：患者2小时前抬重物时突发晕厥，伴大小便失禁，无恶心呕
吐，持续时间不祥，醒后感胸背部疼痛明显，持续性压榨性疼痛，大 汗淋漓，无咳嗽咳痰和咯血，未予处理，紧急拨打我院120，我院120 将该病人送入我科治疗，入科后患者出现恶心呕吐，为胃内容物，不 伴呕血腹痛腹泻，至起病患者精神体力欠佳。既往史：否认高血压病 史、否认糖尿病病史、否认外伤史、否认为脑卒中病史。 • 入院生命体征：T35 ℃、P44次/分、R24次/分、BP70/50mmHg • 入院后由冯南山主任、李非护士接诊。 • 辅助检查：科内急查心肌标志物心肌肌钙蛋白I47.91ng/ml（正常 0.0.25）、肌酸激酶同工酶39.3ng/ml、肌红蛋白10.5.0ng/ml.
建立静脉通路
静脉用药知识查新：“弹丸”式推药，快速冲管，抬高肢
体末端
气管插管的选择?
气道的开放
• 呼吸气囊-口咽气道辅助呼吸 • 呼吸气囊-气管插管辅助呼吸
相关问题讨论
➢为什么该病人没有及时进行溶栓治疗? ➢患者后期持续性胸痛的原因? ➢怎样避免医患纠纷的发生？ ➢心脏骤停的后果？ ➢如何提高抢救过程中医护之间的配合？ ➢危重病人检查如何护送保障安全？
抢救过程中的不足
1、紧张，手忙脚乱 （特别是医生催促时） 2、物品位置不熟悉 3、物品器械使用方法不熟悉 4、缺急救设备器械药品 4、多个医生指挥 5、并发症的发生 6、护士之间配合不好
抢救讨论小结
1 加强健康教育和急救知识的普及 2 3 4 猝死病人要进行超长时间的抢救
除颤仪的选择
• 除颤相关知识 1、除颤的原理
2、恶性心律失常复律方式的选择：同步电复 律，非同步除颤
3、除颤能量的选择（根据美国心脏协会和心肺复苏指
南的建议：成人除颤最佳单相波使用360J，双向波使用200J
；儿童除颤能量每公斤2J，二次电击建议每公斤4J）
没有R波一定是非同步电除颤的适应症 ？
，持续多巴胺泵注。 入院第二日：患者胸痛较前稍稍减轻但持续疼痛，无恶性心律
失常发生。
探讨问题
除颤仪的使用时机及选择？
除颤仪使用时机
是治疗心脏性猝死的唯一、有效的方法
2010年CPR指南将基本生命支持修订为：早期发现， 早期CPR，早期除颤,早期药物生命支持，将胸外按压明确 放在除颤之前，并提高到CPR的首要位置。
紧急情况下，如何保证静脉穿刺成功率？静 脉通路的选择？给药过程中如何快速达到药
效？
建立静脉通路
➢ 部位的选择：贵要静脉、周围静脉（肘正中静脉、颈外静 脉）一般避免下肢静脉
➢ 穿刺工具的选择：首选留置针进行穿刺，穿刺时接注射器回抽， 留置针穿刺不成功时可选择钢针先穿刺保证药物的及时使用
如何快速建立静脉通路
饮食： 低盐低脂饮食
排尿： 失禁
排便： 失禁
过敏史： （药物、食物均无） 吸烟、饮酒史：有（吸烟20年、饮酒2年）
慢性病： 无
疼痛评估：非常疼痛（心前区） BI评分： 20分（控制大便10分、控制小便10分） 压疮评分：19分（感觉未受丧失4分、活动自如4分、行动严重限制2分、很少潮
湿4分、营养良好4分、摩擦力剪切力有1分） 意外风险评分：3分（需要协助1分、使用药物1分、有跌倒史1分） 深静脉血栓评分：11分（年龄2分、体重1分、绝对卧床4分、急性心梗4分）。