人民医院院感质控考核细则 2
医院感染病例监测与质控制度
医院感染病例监测与质控制度（一）医院感染发病率监测的对象：包括全院住院患者。
（二）监测内容。
1.基本情况包括监测月份、科室、床号、住院号、姓名、性别、年龄、入院日期、出院日期、住院天数、疾病诊断、切口类型等。
2.医院感染情况包括感染日期、感染诊断、医院感染危险因素(血管导管、泌尿道插管、使用呼吸机、气管插管、气管切开、使用肾上腺糖皮质激素、放疗、化疗、免疫抑制剂等)、病原体培养标本名称、送检日期、病原体名称、药物敏感试验结果等。
（三）监测方法。
1.临床科室配合院感科对所有住院病人进行医院感染实时监测。
2.住院医师每日登陆院感监控系统(杏林系统）及时处理院感病例的预警，根据医院感染诊断标准诊断为医院感染病例者应24小时内予以确认和报告；不属于医院感染者及时排除并说明原因；院感监控系统没有预警，而住院医师诊断为医院感染的病例，应主动上报。
3.院感科每日登陆院感监控系统，对可疑医院感染病例应督促临床及时处理，对临床科室上报或排除的院感预警进行审核确认。
（四）资料统计分析。
1.医院感染（例次）发病率=同期新发医院感染病例（例次）数÷同期住院患者总数×100％2.血管内导管相关血流感染发病率=血管内导管相关血流感染例次数÷同期患者使用血管内导管留置总天数×1000‰3.呼吸机相关肺炎发病率=呼吸机相关肺炎例次数÷同期患者使用呼吸机总天数×1000‰4.导尿管相关泌尿系感染发病率=导尿管相关泌尿系感染例次数÷同期患者使用导尿管总天数×1000‰5.不同感染风险指数手术部位感染发病率=指定感染风险指数手术部位感染发病例次数÷指定感染风险指数手术总例数×100％（五）总结和反馈。
院感科定期汇总统计全院医院感染监控信息，掌握本院医院感染高发部位、高发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，以图、文形式进行统计汇总，结合历史同期或上月统计结果对监测资料进行整理分析，提出监测中发现的问题和改进建议，形成医院感染监控信息，发送OA报告主管院长并通过医院内网通报各临床科室。
院感考评标准
院感考评标准
都昌县人民医院临床科室院感管理考核标准
分值：150分被考核科室：时间：总分：
2
3
4
麻醉科、手术室院感管理考核标准
分值：150分时间：总分：
6
重症医学科（ICU）院感管理考核标准
分值：150分时间：总分：
7
8
9
新生儿科院感管理考核标准
分值：150分时间：
总分：
10
血液透析室院感管理考核标准
分值：150分时间：总分：
消毒供应中心院感管理考核标准
总分：150分时间：
总分：
内窥镜室院感管理考核标准
分值：150分时间：
总分：
介入室院感管理考核标准
分值：150分时间：
总分：
口腔科院感管理考核标准
分值：150分时间：
总分：
检验科院感管理考核标准
分值：150分时间：
总分：
感染性疾病科院感管理考核标准
分值：150分时间：
总分：
产房院感管理考核标准
分值：150分时间：总分：
门诊部、医技部院感管理考核标准
分值：150分时间：
总分：。
医院感染质量控制与考评制度范本
医院感染质量控制与考评制度范本一、引言本医院致力于提高患者的护理质量和安全性，降低医院感染的风险。
为了实现这一目标，制定了医院感染质量控制与考评制度，以规范医院各部门的工作，并确保全体职工的积极参与与合作。
二、质量控制目标1.减少医院感染的发生率，确保患者安全。
2.提高医院感染的诊断和治疗水平，降低感染的严重程度。
3.提高医务人员对感染控制的意识和知识水平。
4.优化感染预防与控制工作流程，减少病人等待时间。
三、感染控制委员会的职责和组成1.负责制定医院感染控制与考评制度。
2.负责评估和监测医院感染的发生率和病原体分布情况。
3.负责制定和更新感染控制的流程和指南。
4.负责组织感染控制培训和教育活动。
5.由医务处长担任主任委员，由各科室主任和护士长等组成。
四、感染防控措施1.做好手卫生，包括洗手和使用手消毒剂。
2.采取合适的个人防护措施，例如戴手套、口罩、护目镜等。
3.正确使用消毒剂和消毒器械，保持医疗设备和器械的清洁和无菌状态。
4.鼓励患者按照医嘱正确使用抗菌药物，避免滥用和误用。
5.加强医疗废物的分类和处理，避免交叉感染。
6.加强环境清洁工作，保持医院环境的清洁和卫生。
7.加强医院的通风和空气质量控制，避免空气传播感染。
8.加强感染预防和控制的培训和教育，提高医务人员的意识。
五、感染控制与考评指标1.感染发生率：包括院内感染和手术部位感染的发生率。
2.抗菌药物使用率：包括抗菌药物的处方比例和合理使用比例。
3.手卫生合规率：包括医务人员和患者的手卫生行为合规率。
4.器械和设备的洁净率：包括医疗器械和设备的清洁和消毒情况。
5.环境卫生合格率：包括医院环境和病区的清洁和无菌情况。
六、感染控制与考评流程1.定期统计和分析感染控制与考评指标，形成报告并上报委员会。
2.委员会根据报告和其他信息，评估和总结感染控制与考评工作的情况。
3.根据评估结果，制定改进措施和目标，并确定责任单位和时间表。
4.组织相关培训和教育，提高医务人员的感染控制意识和知识水平。
2024年医院感染管理质控奖罚制度(2篇)
2024年医院感染管理质控奖罚制度随着社会的发展和进步，人们对医疗质量的要求越来越高。
在医院感染管理方面，也越来越重视。
为了提高医院感染管理质量，促进医院感染管理工作的规范化和科学化，制定一套医院感染管理的奖罚制度是非常必要的。
一、奖励措施：1. 感染管理成绩优秀的科室和个人将被给予表彰和奖励；2. 感染管理监测结果良好的科室和个人将获得一定的奖励；3. 提出感染管理改进建议，经过评审并在实施中取得良好效果的科室和个人将获得奖励；4. 发表具有较高学术价值的感染管理研究论文的个人将获得表彰和奖励；5. 积极参与感染管理培训和学术交流活动的个人将得到一定的奖励；6. 感染管理设施和设备维护保养工作优秀的科室和个人将获得表彰和奖励；7. 在感染管理工作中积极参与科研项目的科室和个人将获得一定的奖励；8. 参与感染控制规范修订的个人将获得奖励。
二、惩罚措施：1. 发生感染控制违规行为的科室和个人将受到严肃的惩罚，包括警告、扣减奖金或者其他相应措施；2. 对没有按时上报、报告感染病例的科室和个人，将进行相应的惩罚措施；3. 各科室发生群体性感染的，将追究相关科室主要负责人的责任，包括警告、扣减绩效奖金等；4. 对操作不规范、违反感染管理制度的科室和个人，将受到相应的惩罚；5. 对拒不改进或者改进效果不明显的科室，将采取进一步的惩罚措施，包括责令停产整顿、降级处理等；6. 对在感染管理培训中情绪激动、打人、辱骂等行为的个人，将受到相应的惩罚；7. 对故意隐瞒感染病例、掩盖错误或者提供虚假材料的科室和个人将追究刑事责任；8. 对感染病例处理不妥的医生和医务人员将受到相应的处罚。
以上是对2024年医院感染管理质控奖罚制度的大致描述。
这套制度的出台是为了促进医院感染管理工作的规范化和科学化，全力提升医院感染管理的质量，为患者提供更加安全、可靠的医疗服务。
通过对感染管理工作的奖罚制度的建立和执行，可以有效激发医务人员的工作积极性和责任心，推动医院感染管理工作的持续改进。
院感工作考核细则
院感工作考核细则标题：院感工作考核细则引言概述：院感工作考核细则是医疗机构制定的一套评估标准和程序，用于评估医疗机构院感工作的质量和效果。
通过建立科学合理的考核细则，可以促进医疗机构院感工作的规范化和专业化，提高医疗质量，保障患者安全。
一、院感工作考核细则的制定1.1 确定考核指标：制定院感工作考核细则首先需要确定考核指标，包括院感工作的各个方面，如感染控制、手卫生、环境清洁等。
1.2 制定考核标准：根据考核指标，制定相应的考核标准，明确每一个指标的评分标准和评定方法，确保考核的客观性和公正性。
1.3 完善考核流程：建立院感工作考核的流程和程序，包括考核的时间节点、责任部门、考核人员等，确保考核工作的有序进行。
二、院感工作考核内容2.1 感染控制：评估医疗机构的感染控制措施是否科学有效，包括医院感染率、感染控制培训等。
2.2 手卫生：评估医疗机构的手卫生制度是否健全，包括医护人员手卫生操作规范、手卫生设施配备等。
2.3 环境清洁：评估医疗机构的环境清洁管理是否到位，包括医疗设施的清洁消毒、医疗废物处理等。
三、院感工作考核方法3.1 定量评估：采用定量评估方法，通过数据统计和分析，评估医疗机构院感工作的具体指标和水平，客观反映院感工作的实际情况。
3.2 定性评估：采用定性评估方法，通过实地考察和访谈，评估医疗机构院感工作的管理制度和执行情况，发现问题和改进空间。
3.3 综合评估：综合定量和定性评估结果，对医疗机构的院感工作进行综合评定，提出改进建议和措施。
四、院感工作考核结果运用4.1 改进管理：根据考核结果，及时调整医疗机构的院感工作管理措施和制度，弥补不足，提高工作效率。
4.2 激励奖惩：根据考核结果，对院感工作表现突出的医疗机构或者个人进行激励和奖励，对表现不佳的进行惩罚和纠正。
4.3 提升质量：通过不断的院感工作考核和改进，提升医疗机构的服务质量和患者安全水平，建立良好的医疗质量保障体系。
病房医院感染管理质量考核细则
病房医院感染管理质量考核细则1.感染监测和报告1.1每天对病房内患者进行感染监测，并及时记录相关信息。
1.2对疑似或确诊感染患者应及时向相关部门报告，并按照规定采取相应的隔离措施。
1.3每周汇总并报送感染监测数据给卫生部门，确保及时且准确地报告感染情况。
2.感染控制措施2.1严格执行手卫生和消毒制度，提供足够的手卫生设备，并对医护人员进行相关培训。
2.2定期对病房内环境进行清洁、消毒，确保病房的卫生状况符合标准。
2.3对患者进行有效的隔离措施，确保感染传播的有效阻断。
2.4合理使用抗生素，避免滥用和误用，减少耐药菌的产生。
2.5加强医护人员的个人防护措施，确保他们不仅不感染，也不传播感染。
3.知识培训和教育3.1对医护人员进行感染管理相关知识的培训，并定期组织复习和考试，确保他们具有必要的知识和技能。
3.2定期组织演练和检查，测试医护人员对感染管理措施的熟悉程度，及时发现和纠正问题。
3.3定期对患者及其家属进行感染预防知识的宣教，提高他们的自我保护意识。
4.感染调查和分析4.1对感染患者进行调查和分析，追踪感染源和传播途径，制定相应的控制措施。
4.2对感染事件进行分析和评估，总结经验教训，并及时对病房的感染管理制度进行改进。
4.3定期组织例会，讨论感染管理方面的问题和解决方案，促进经验交流。
5.感染监测指标和评估5.1确立感染率和感染变迁率等指标，并定期进行监测和评估。
5.2对病房的感染管理工作进行定期内部评估，评估内容包括感染控制措施的执行情况、人员培训的效果、感染事件的处理情况等等。
5.3对病房的感染管理工作进行定期外部评估，聘请专业的第三方机构对感染管理质量进行评估，提供中立和专业的意见。
6.感染管理质量改进6.1建立健全的感染管理质量改进机制，确保及时发现问题并采取相应的措施。
6.2形成科学、规范的的感染管理制度和工作流程，提供明确的责任和操作指南。
6.3加强宣传和教育，提高医护人员和患者的感染预防意识和水平。
医院感染质量控制与考评制度
医院感染质量控制与考评制度一、医院感染概述医院感染是指在医院内治疗的过程中，患者或医务人员感染导致的疾病。
医院感染的发生率在全球范围内都非常高，给患者和医院造成了许多困扰和风险。
因此，制定和完善医院感染质量控制与考评制度至关重要。
二、医院感染质量控制措施1.设立感染控制科：医院应设立专门的感染控制科，负责制定、实施和监督感染控制措施，对医务人员进行培训和教育。
2.建立感染监测系统：建立感染监测系统，及时掌握感染情况，制定相应的预防和控制措施。
3.建立医疗设备消毒制度：对医疗设备、器械进行严格的消毒和灭菌，确保医疗过程中的清洁和安全。
4.手卫生制度：建立和推行医务人员的手卫生制度，包括正确的手卫生操作流程、使用消毒剂和个人防护用具的培训和宣教，并进行定期检查和考评。
5.隔离措施：在医院内设立隔离病房，对传染病患者进行隔离治疗，防止感染传播。
6.药物使用管理：制定医院内药物使用管理制度，规范药品的购进、储存和使用，避免药物过度使用和滥用，减少细菌耐药性的发生。
三、医院感染质量考评制度1.设立感染质量考评部门：医院应设立专门的感染质量考评部门，负责规划和实施感染质量考评工作。
2.建立感染质量考评指标：根据国家相关规定和医疗质量管理要求，制定医院感染质量考评指标，包括感染发生率、感染预防控制措施执行情况、医务人员手卫生合格率等。
3.开展感染质量考评工作：定期对医院进行感染质量考评，采用定量和定性相结合的方式，科学、客观地评估医院的感染质量管理水平和绩效。
4.落实感染质量考评结果：将感染质量考评结果作为医院质量管理的重要依据，建立奖惩机制，对考评结果良好的科室或个人予以奖励，对考评结果不达标的科室或个人进行整改和惩罚。
5.持续改进：对感染质量考评结果进行分析和总结，及时查找问题并采取相应措施，持续改进医院感染质量控制措施和考评制度，提高感染质量管理水平。
四、医院感染质量控制与考评制度的意义1.提高治疗效果：通过合理的感染质量控制措施和考评制度，减少医院感染的发生率，提高患者的治疗效果。
院感绩效考核细则
院感绩效考核细则
标题：院感绩效考核细则
引言概述：院感绩效考核是医疗机构评估院感管理工作的重要手段，通过建立细则可以更好地规范和评价院感管理工作的效果。
一、绩效考核指标的制定
1.1 确定院感管理工作的重点
1.2 设定院感绩效考核的具体指标
1.3 制定绩效考核指标的量化标准
二、绩效考核内容的具体要求
2.1 定期进行院感绩效考核
2.2 考核内容包括院感管理政策、制度执行情况等
2.3 考核结果要与医疗机构的绩效考核挂钩
三、绩效考核的流程和责任
3.1 设立院感绩效考核小组
3.2 制定绩效考核的具体流程
3.3 确定院感管理人员的责任和义务
四、绩效考核结果的运用
4.1 根据绩效考核结果进行奖惩
4.2 及时调整院感管理工作的策略
4.3 提高院感管理工作的效率和质量
五、绩效考核细则的完善和调整
5.1 定期评估绩效考核细则的有效性
5.2 根据实际情况对绩效考核细则进行调整
5.3 不断优化院感绩效考核的流程和内容
结语：院感绩效考核细则的建立和完善是医疗机构提高院感管理水平的重要保障，只有通过科学规范的绩效考核，才能有效提升院感管理工作的效果和质量。
医院感染质量控制与考评制度模版
医院感染质量控制与考评制度模版一、引言感染质量控制是医院管理中至关重要的一项工作。
为了保证患者的安全，提高医疗质量，医院应建立健全感染质量控制与考评制度。
本文将提供一个医院感染质量控制与考评制度的模板，旨在帮助医院制定科学、规范的控制与考评制度。
二、目的和依据1. 目的：确保医院感染质量控制工作的科学性、规范性和有效性，提高医院感染控制水平，保障患者的安全。
2. 依据：国家相关法律法规、卫生标准、医院管理制度等。
三、感染质量控制与考评组织机构1. 医院感染质量控制与考评委员会：由医院领导、感染科、临床科室、药剂科、护理部等相关部门的负责人组成。
2. 感染科：负责医院感染控制的具体工作，协调各部门的合作，组织实施感染控制措施。
四、感染质量控制与考评制度1. 感染控制委员会的职责：a. 制定感染控制与考评的总体规划和年度计划。
b. 审查和批准感染控制与考评相关政策和制度。
c. 监督和评估感染控制与考评工作的执行情况。
d. 定期组织感染控制与考评相关培训。
2. 医护人员的职责：a. 严格执行感染控制规范操作，如手卫生、消毒灭菌操作等。
b. 参与感染控制与考评工作的培训和教育。
c. 及时上报和记录与感染有关的数据和信息。
3. 医疗设备管理：a. 确保医疗设备的安全使用和维护。
b. 负责医疗设备的消毒灭菌工作，并定期检查和评估消毒灭菌效果。
4. 感染监测与报告：a. 建立感染监测系统，定期收集、分析和报告感染数据。
b. 对人员、设备和环境等进行感染监测，及时发现感染风险，采取相应的防控措施。
5. 感染预防和控制：a. 制定感染预防和控制的标准操作规程，并确保全体医护人员有效执行。
b. 加强感染预防和控制的宣传教育，提高医护人员的感染防护意识。
六、感染质量考评1. 年度考评：对医院感染质量控制与考评工作进行年度考评，评估医院感染控制水平。
2. 考评指标：包括感染监测数据、感染预防操作执行情况、培训和教育情况等。
医院感染管理质控工作规定
医院感染管理质控工作规定
一、科主任、护长负有对本科室院感管理工作的管理责任，所有医务人员均为院感防控制度、流程落实的责任人。
院感兼职医生和护士协助科主任、护长开展工作。
二、院感管理质控及结果评定。
1.院感科根据院感防控重点工作制定当年的院感质控条款及评
分细则。
2.各科室参照院感质控条款要求，落实相关防控措施。
3.院感科每季度对各科室院感防控措施的落实情况开展督查并
根据结果进行评分。
4.院感兼职医生和护士对照科室《院感管理工作手册》内容要求，及时完成科内院感管理各项工作并记录。
三、结果运用。
1.院感科每季度将督查结果和评分情况汇总，报分管院长审核同意后进行全院通报，对相关科室执行奖惩。
2.院感科每年根据各科室《院感管理工作手册》等有关任务完成情况及科内院感制度落实情况，对院感兼职医生（技师）和护士的工作进行综合考核，按照优秀、合格、不合格三个等级考核结果，给予相应的兼职工作待遇。
3.科主任、护长年终绩效考核参照上述结果进行评价。
4.对医务人员违反有关制度，未落实防控措施，造成医院感染暴发、传染病传播或者其他严重后果的，提交医院感染管理委员会讨论，
对负有责任的主管人员和直接责任人员，根据《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》给予相应的行政处分。
医院感染质量控制与考评制度模版(2篇)
医院感染质量控制与考评制度模版1、严格按照《消毒技术规范》、《安徽省实施细则》等规定，进行医院感染质量控制与考评。
2、定期开展医院感染各项监测，将疾病及部位感染状况控制在以下标准：医院现患率≤____%；清洁手术切口感染率≤____%；医院感染病例上报病原学送检率不低于____%。
3、每月进行定期或不定期督查，其标准按《利辛县中医院院感管理质量考核评分标准》执行。
4、加强对医院感染控制重点部门的管理，查看重点部门感染控制措施落实情况。
5、加强对医院感染控制重点部位的管理，包括呼吸机相关性肺炎、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染、手术部位感染。
深入相关科室检查、指导、考核，对存在问题及时反馈，提出整改建议，督查整改效果。
6、院感质量督查结果纳入综合目标管理，并按照《利辛县中医院医疗质量管理奖惩办法》中的医院感染管理部分执行。
医院感染质量控制与考评制度模版（2）医院感染质量控制与考评制度一、背景和目的随着社会发展和人群流动的增加，医院感染成为医疗安全的重要问题。
为了确保医院感染质量控制和提高医院感染管理水平，制定一套科学合理的医院感染质量控制与考评制度是必要的。
该制度的目的是减少医院感染发生率，提高医院感染管理效果，保证患者和医务人员的健康安全。
二、制度内容1.制定医院感染防控指南：根据国家和地区的相关政策和法规，结合医院的实际情况，制定医院感染防控指南，明确医院感染管理工作的基本要求和操作规范。
2.建立医院感染管理组织结构：设立医院感染管理委员会，并组织相关部门和专家参与，负责医院的感染管理工作，制定和调整医院感染管理制度和工作计划。
3.制定医院感染检测与监测标准：制定医院感染检测与监测标准，确定感染监测指标和监测方法，并建立感染监测系统，定期对医院感染进行监测和评估。
4.制定医院感染预防与控制措施：根据医院感染监测结果，制定医院感染预防与控制措施，包括消毒灭菌、手卫生、器械管理等，确保各项控制措施得到有效落实。
门诊院感考核标准
门诊院感考核标准标题：门诊院感考核标准引言概述：门诊院感考核标准是评估门诊医疗机构预防和控制院内感染的重要指标，对于提高医疗质量、保障患者安全具有重要意义。
本文将详细介绍门诊院感考核标准的相关内容，包括标准的制定、评估内容、考核方法、数据统计和应对措施。
一、标准的制定1.1 制定背景：门诊院感考核标准的制定是为了规范门诊医疗机构的院感管理，提高医疗服务质量。
1.2 制定机构：门诊院感考核标准由卫生主管部门、医疗卫生机构和专家学者共同制定。
1.3 制定原则：制定门诊院感考核标准应遵循科学性、实用性、可操作性和适合性原则。
二、评估内容2.1 医疗环境卫生：评估门诊医疗机构的环境卫生情况，包括清洁消毒、废物处理等。
2.2 医疗器械消毒：评估医疗器械的消毒灭菌情况，确保医疗器械的安全使用。
2.3 医护人员岗位培训：评估医护人员的院感知识培训情况，提高医护人员的院感防控意识。
三、考核方法3.1 定期检查：定期对门诊医疗机构进行院感考核，发现问题及时整改。
3.2 随机抽查：随机抽查门诊医疗机构的院感管理情况，提高考核的公正性和客观性。
3.3 客观评分：根据考核指标和标准，客观评分门诊医疗机构的院感管理水平。
四、数据统计4.1 数据采集：门诊医疗机构应建立院感数据统计系统，定期采集和统计院感相关数据。
4.2 数据分析：对采集的数据进行分析，发现问题和趋势，为院感管理提供依据。
4.3 数据报告：定期向上级主管部门和医疗机构领导报告院感数据，及时通报院感管理情况。
五、应对措施5.1 制定改进计划：根据考核结果，制定院感管理改进计划，解决存在的问题。
5.2 加强培训：加强医护人员的院感培训，提高院感防控意识和技能。
5.3 宣传教育：开展院感防控宣传教育活动，提高患者和家属的院感意识，共同维护医疗安全。
结语：门诊院感考核标准是门诊医疗机构院感管理的重要工具，通过严格遵循标准、科学评估和有效应对措施，可以有效提高医疗质量，保障患者安全。
医院感染质量控制与考评制度范文
医院感染质量控制与考评制度范文一、引言医院感染是指患者在住院期间，由于医疗过程中或住院期间的各种原因，引起的院内感染。
医院感染的发生会对患者的生命安全和康复产生严重影响，也对医疗机构的声誉和质量管理水平提出了挑战。
因此，建立一套科学、规范的医院感染质量控制与考评制度对于提高医院医疗质量水平，保障患者安全至关重要。
二、医院感染质量控制制度1. 建立医院感染质量控制委员会为了加强医院感染的质量控制，应当成立医院感染质量控制委员会，由各相关科室的医护人员组成。
委员会的主要职责是制定医院感染预防与控制政策及措施，审核和监督医院各科室的感染控制工作。
2. 制定医院感染控制手册医院应制定医院感染控制手册，明确各科室的感染控制职责和具体操作步骤。
手册应包括感染控制的原则、流程图、相关标准和操作规范等内容，以供医护人员参考和遵守。
3. 强化医院感染监测与报告医院应建立完善的医院感染监测与报告系统，对感染事件进行及时监测和报告。
监测内容包括感染发生率、感染类型、感染病原体等信息，以便于分析和评估感染控制的效果，并及时采取相应的干预措施。
4. 加强医护人员的感染控制培训医院应定期开展医护人员的感染控制培训，提高他们的感染控制知识和技能。
培训内容包括感染控制的基本原理、手卫生、消毒与无菌操作、使用抗生素的合理性等，培训方式可以是理论与实际操作相结合。
5. 加强医院环境卫生管理医院应加强对环境卫生的管理，确保医院内部的卫生环境符合相关标准。
包括对病房、手术室、消毒中心等区域的定期消毒和清洁，确保无菌条件的维护。
三、医院感染考评制度1. 确定医院感染考评指标医院应根据国家相关标准以及自身实际情况，确定医院感染质量考评的指标体系。
指标可以包括感染发生率、感染控制措施的执行情况、手卫生合格率等。
2. 定期进行医院感染质量考评医院应定期对医院感染质量进行考评，考评频率可以是每季度或每半年一次。
考评可以通过现场检查、病历审查、问卷调查等方式进行，对医院感染质量进行评估和分析。
院感督查细则(二级医院)
4、科级感控组织开展日常院感管理工作，定期召开会议，分析查找本科室院感管理中存在的问题，提出改进措施并督促改进落实。（分）
1、访谈医院感染管理管理委员会主任或主管院长，考查促进院感工作情况。查阅文件资料。
2、严格执行无菌技术操作规程，置管时应当遵守最大限度的无菌屏障要求；（分）
3、选择合适的静脉置管穿刺点，成人中心静脉置管时，应当首选锁骨下静脉，尽量避免股静脉；（分）
4、推荐采用2%葡萄糖酸氯己定消毒液或氯己定醇消毒液消毒穿刺部位皮肤；（分）
5、尽量使用无菌透明、透气性好的敷料覆盖穿刺点，对于高热、出汗、穿刺点出血、渗出的患者应当使用无菌纱布覆盖；（分）
2、在相应的地点备有适宜的防护用品，包括手套、外科口罩和N95口罩、帽子、隔离衣、防水围裙，必要时配备眼罩、防护面罩等，防护用品符合国家标准；（分）
3、医务人员正确落实《医院隔离技术规范》中的隔离、防护要求与无菌技术操作规范。（分）
1、2、抽查2个科室（除胃镜室、口腔科和感染性疾病科外）的设施、标识、相关用品等配备。
4、有小型灭菌器的管理制度与流程，灭菌器类型与灭菌物品、时间、程序选择匹配正确，有效果监测。（1分）
1、2、3、抽查2个普通临床科室查看使用、监测情况和记录、报告单。
4、抽查1个小型灭菌器使用科室工作情况与记录资料。
1-8
环境卫生学
监测
（共2分）
1、重点部门、科室（如：手术室、重症医学科、产房、新生儿病房、骨髓移植室、血透室、介入导管室、口腔科、供应室、母婴同室、消毒供应中心等）环境卫生学监测（空气、物表、医护人员手）1次/季度。（1分）
5、6、查5份院感病历。
一级质控特殊科室消毒、院感检查评分标准
患者出入室流程规范。
2 一处不合格扣1分
严格探视制度，探视人员仪表符合要求。
4 一处不合格扣2分
严格执行手卫生，床旁备洗手设施、感应水龙头及速干手消毒剂。
6 一处不合格扣2分
掌握消毒隔离制度，无菌操作规程，操作前后均洗手或手消。
4 一处不合格扣1分
灭菌、清洁、污染物品分开放置；无菌物品放置合理，按灭菌效期先后顺序摆放
6 一处不合格扣2分 1 一处不合格扣1分 4 一处不合格扣2分 6 一处不合格扣2分 4 一处不合格扣2分
医用垃圾、生活垃圾分类、感染性废物有标识，一次性用品用后及时毁形，并按一 次性用品使用处置规定处理，收集方法正确。
6
一处不合格扣1分
保洁员工作职责落实到位，做到24小时保洁，有奖惩及
管理规定，相关人员知晓并落实职责及时清理病室垃圾，医疗垃圾管理、运 送及处置符合规范，严格交接并签字
人民医院特殊科室 一级质控优质护理服务及护理质量评价标准（消毒隔离、院感管理） 订
检查日期：
检查科室
检查人员：
评价标准
分值 100分
评价方法
扣分原因（存在问题）
得分： 扣分
流程及布局合理，护理人员与床护比符合要求。
2 一处不合格扣1分
医护人员出入病室仪表符合规范，不戴鞋套出病房。
2 一处不合格扣1分
3 一处不合格扣1分
氧气湿化瓶、呼吸机管道消毒、使用规范。 治疗室、病房空气消毒每日2次，有记录。 尸体料理符合规范，床单元终末消毒到位，有记录。 感染患者与非感染患者分开，做好患者隔离，有标识。
4 一处不合格扣2分 3 一处不合格扣1分 6 一处不合格扣2分 6 一处不合格扣2分
隔离病人一览表有标识，用物专用，处置符合要求。 拖把有标记，分别放置。 有医院感染相关人员培训计划，并按计划执行。 掌握预防控制院感相关知识，措施落实到位。 环境、物表清洁、消毒符合规范。
病区院感质控考核标准
>90％
每月或每季度监测1次(随机抽查)、遇特殊情况随时监测
6
重点科室每月监测、一般科室每季度监测，当
月(季)不合格数除以本月(季)监测数总和
合格率<90％不得分
手卫生管理
l、备有洗手用品，肥皂保持干燥
2、执行洗手指征，保持手的洁净
3、工作中禁止佩戴手链与戒指
4、工作周边备有快速手消毒剂并正确使用
4、参加人数及考试分数不达标酌情扣分
5、根据各级检查存在问题酌情扣分。
医疗废
物管理
1、严格执行医疗废物各项管理制度
2、符合工作流程和操作规范
3、严格分类，无泄漏
4、包装物符合要求
5、需要预处理的要做预处理
每月查一次与随机相结合
2
2
2
2
2
1、执行制度不严格不得分。
2、未按工作流程和操作规范做不得分
3、分类不严、有泄漏不得分。
2、未开展耐药菌监测工作不得分
3、不做检查经验用药不得分、有化验结果无正
当理由不参考扣0．1
考核项目
考核标准
考核方法
分值
扣分标准
科室院感学习与管理
1、严格执行国家院感管理规范与制度，院感管理工作符合山西省《医院感染管理质量考核标准>>和本院《质量管理考核细则》要求，制定本科室的管理制度与预防措施
2、科室院感质控小组每月活动研究本科院感相关问题
5、备有感受用品，正常使用纸巾盒
每月随机检查
3
3
3
2
1
1、无洗手用品不得分，水泡肥皂扣0.1
2、手有明显不洁不得分，未按指征洗手扣0.1
3、佩戴手链与戒指酌情扣分
消毒供应中心感染管理考核标准
3.清洗消毒软式内镜符合规范。需要消毒的内镜采用邻苯二甲醛进行消毒时，消毒时间大于5min，采用2%碱性戊二醛灭菌时，胃镜、肠镜、十二指肠镜浸泡不少于10min，结核杆菌、其他分支杆菌等特殊感染患者使用的内镜浸泡不少于45min。清洗消毒用水符合要求。
人民医院医院感染管理考核标准
检查时间：
检查科室：消毒供应中心检查者：
得分：
评价项目
评价要点
评价方法
扣分及其理由
组织管理（5分）
1.建立健全医院感染管理规章制度和工作规范，并能切实得到落实。
2.有健全的科室医院感染管理小组，成员相对固定，并履行职责。
没建立组织扣5分，差一项扣1分，未履行职责扣2分。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ质控与培
2.消毒内镜时未将镜按钮、阀门完全进于消毒液中扣2分/条，拿取消毒内镜未更换手套扣1分/条。
3.内镜清洗、消毒时间不够扣5分/次
。
4.器械干燥时未使用酒精，压力气枪充气时间不够各扣1分/次。
5.消毒槽不清洁扣2分/次。
6.转运内镜时未分区使用扣2分/次。7.消毒剂、酶液使用量与领用量不相符合扣2分/次。
4.灭菌物品按灭菌日期依次排列放置，无菌包干燥、无湿包、无破损、无过期，包外有物品名称、灭菌日期、有效期或失效期、责任人、核对者、化学指示胶带。化学指示胶带变色合格。
5.灭菌物品发放符合物品发放原则，无发放差错，并建立追溯机制。
6.每月统计湿包发生数，并进行原因分析。
7.物品存放架或柜应距地面高度20-25cm，离墙5-10cm，距天花板50cm。
3.洗手设施不完善1项扣1分。
4.速干手消毒剂过期一瓶扣1分。
院感考核标准
院感考核标准标题：院感考核标准引言概述：院感考核标准是医疗机构评估院内感染控制工作的重要指标，对于提高医疗质量、保障患者安全具有重要意义。
本文将从院感考核标准的定义、内容、实施方法、意义和发展趋势等方面进行详细阐述。
一、院感考核标准的定义1.1 确定性：院感考核标准应具有明确的指标和要求，能够客观评估医疗机构的院感管理水平。
1.2 综合性：考核标准应涵盖院内感染控制的各个方面，包括环境卫生、医疗器械消毒、手卫生等。
1.3 可操作性：考核标准应具有可操作性，能够指导医疗机构开展院感管理工作。
二、院感考核标准的内容2.1 环境卫生：包括医疗机构的清洁消毒制度、医疗废物处理、空气净化等。
2.2 医疗器械消毒：要求医疗机构建立规范的医疗器械消毒管理制度，确保医疗器械的消毒灭菌合格。
2.3 手卫生：要求医护人员按照规范的手卫生操作程序进行操作，减少院内感染的传播。
三、院感考核标准的实施方法3.1 制定考核细则：医疗机构应根据院感考核标准制定详细的考核细则，明确考核内容和要求。
3.2 开展考核培训：医疗机构应组织相关人员进行院感考核培训，提高员工对院感管理的认识和重视程度。
3.3 定期考核评估：医疗机构应定期组织院感考核评估，及时发现问题并采取措施进行改进。
四、院感考核标准的意义4.1 提高医疗质量：院感考核标准能够规范医疗机构的院感管理工作，提高医疗质量。
4.2 保障患者安全：通过院感考核标准的实施，能够有效预防和控制院内感染，保障患者的安全。
4.3 提升医疗机构声誉：严格执行院感考核标准，能够提升医疗机构的声誉和竞争力。
五、院感考核标准的发展趋势5.1 数据化管理：未来的院感考核标准将更加注重数据化管理，通过数据分析来评估医疗机构的院感管理水平。
5.2 国际标准化：院感考核标准将趋向国际化，与国际标准接轨，提高医疗机构的国际竞争力。
5.3 多元化评价：未来的院感考核标准将更加多元化，不仅仅注重结果评价，还将注重过程评价和改进机制。
院感考核标准
院感考核标准标题：院感考核标准引言概述：院感考核标准是医疗机构评估院内感染控制水平的重要依据，也是保障患者安全的重要措施。
本文将从院感考核标准的制定、内容要点、执行方式、考核结果和改进措施等方面进行详细阐述。
一、院感考核标准的制定1.1 制定背景：院感考核标准是根据国家卫生部门相关法规和标准制定的。
1.2 参与人员：制定院感考核标准需要医院感染控制科、医院管理部门、医务人员等多方参与。
1.3 制定流程：包括确定制定标准的目的、范围、内容、指标和评分标准等步骤。
二、院感考核标准的内容要点2.1 医院感染控制管理制度：包括院感管理组织结构、职责分工、工作程序等内容。
2.2 医务人员的院感知识和技能：包括院感培训、考核、持证上岗等要求。
2.3 医疗设备和环境的院感控制：包括设备维护、环境清洁、消毒灭菌等措施。
三、院感考核标准的执行方式3.1 定期考核：院感考核标准应该定期进行，一般为每年一次。
3.2 抽查考核：除了定期考核外，还可以进行不定期的抽查考核。
3.3 专家评估：可以邀请院感专家参与考核，提高考核的专业性和客观性。
四、院感考核结果4.1 评分等级：根据考核结果，医院将被评定为合格、基本合格、不合格等等级。
4.2 整改措施：对于存在问题的医院，应该制定整改措施，并在规定的时间内完成整改。
4.3 公示通报：考核结果应该向社会公示，提高医院的透明度和责任感。
五、改进措施5.1 持续改进：医院应该将院感考核作为一项持续改进的工作，不断提高院内感染控制水平。
5.2 定期评估：医院应该定期评估院感考核标准的执行情况，及时发现问题并加以解决。
5.3 经验分享：医院可以与其他医院进行院感考核经验分享，互相学习，共同提高院感管理水平。
结语：院感考核标准是医院院内感染控制的重要工作之一，对于提高医院的医疗质量和患者安全具有重要意义。
医院应该重视院感考核工作，不断完善标准，加强执行，持续改进，为患者提供更安全、更可靠的医疗服务。
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2015年人民医院感染控制临床科室考核细则考核项目考核内容扣分标准科室院感管理（1分）1、建立医院感染管理小组，职责明确无名单不得分，管理小组职责不明确扣0.1分2、有医院感染管理制度、消毒隔离灭菌制度没有制度不得分，提问：制度职责各占0.1分3、院感知识培训学习全科人员院感学习出勤率未达到50%扣0.1分，无记录扣0.1分，提问学习内容：回答不出扣0.2分，回答不全扣0.1分4.科室院感管理小组工作情况无自查记录扣0.1分；无科室监控记录扣0.2分；记录内容每缺一项扣0.1分手卫生（1.5分）1、手卫生设施、设备齐全，重点科室安装非手触式水龙头开关（流动水）、洗手液、干手用品、手卫生标识。
干手方法正确。
配备速干手消毒剂。
设施设备1项不齐全扣0.1分2、医务人员严格执行手卫生规范，依从性高，时机、方法正确1项不符合要求扣0.2分3、正确使用手套。
戴手套1项不正确扣0.1分消毒隔离制度的落实情况（1分）1、病床湿式清扫，一床一套、一桌一抹布，用后消毒；地面湿式清扫，拖布分开使用有标记，悬挂晾干。
不在病区内清点污染被服。
病人出院、转科或死亡后，床单位终末消毒。
病室定时通风换气，必要时空气消毒。
科室各个区域一处卫生不合格扣0.1分；病床清扫不符合要求扣0.1分；拖布无标识扣0.1分，拖布、抹布未悬挂扣0.1分。
清点被服不符合要求扣0.1分；未做终末消毒扣0.1分；未按时通风扣0.1分2各种注射、穿刺、采血器应一人一具；医疗用品、医疗器械去污、消毒、灭菌符合要求消毒剂无配制日期时间、配制记录扣0.1分；消毒剂过期扣0.1分；存放不符合要求每项不合格扣0.1分；配置消毒液未达到有效浓度扣0.1分3、．雾化器及面罩管路、氧气湿化瓶及管路、呼吸机管每项不合格扣0.1分消毒隔离制度的落实情况（1分）路、负压吸引瓶、喉镜、开口器、舌钳、呼吸囊、气管插管导丝、便器等复用器械和用品使用后消毒或灭菌，方法正确。
胃管、尿管、引流袋按规定时间更换，有标识。
每项不合格扣0.1分4、治疗室、换药室、注射室：分区明确，无菌物品、液体管理使用符合无菌原则，不使用开启式储槽储存无菌物品，无菌干罐开启后在规定时间内使用。
碘伏、乙醇密封保存，定期更换，容器定期灭菌。
换药等操作符合无菌操作规定。
进入病室的治疗车应配有快速手消毒剂。
每日进行清洁、消毒，地面湿式清扫。
每项不合格扣0.1分无菌技术操作及标准预防（1分）1、掌握无菌技术操作。
现场查看：无菌持物钳使用法、无菌容器使用法、倒取无菌溶液法、无菌包使用法、戴无菌手套法、铺无菌盘法等。
每次抽查一种方法，不合格每项扣0.2分2、.标准预防及手卫生：标准预防的概念、措施；隔离防护技术，种类和防护用具；发生职业暴露后的处理措施；6步洗手法、手消毒的指征、方法及注意事项；外科刷手。
提问：每次抽查一项内容，不合格扣0.2分。
现场查看：6步洗手法、外科刷手（手术室、产房、导管室）方法不正确扣0.1分；时间不够扣0.1分3、为病人进行各种诊疗操作时，严格执行无菌操作原则。
手术人员要严格遵守手术室管理制度及无菌操作原则。
现场查看（静脉输液、输血、穿刺、导尿术、更换各种引流管、手术、助产过程）：①上呼吸道感染者不得进入手术室②头发不得外露、口罩应遮住口鼻③手套有破损立即更换④手术操作中不得随意走动、聊天⑤手部有破损、感染或特殊感染手术应戴双层手套；每1项占0.1分4、无菌物品:有标识，必须一人一用一灭菌，一次性物品不得重复使用，无过期物品一次性物品重复使用不得分；没有标识扣0.2分；有过期物品扣0.2分；无菌物品存放不符合要求扣0.1分环境卫生及消毒灭菌效果监1、使用中的消毒、灭菌剂的有效浓度监测符合规定。
紫外未监测扣0.3分，监测不符合规定扣0.2分测（1分）环境卫生及消毒灭菌效果监测（1分）线灯日常监测符合规定。
浓度不符扣0.3分，监测方法错误扣0.2分2、诊疗室空气、物表、医务人员手、无菌物品、消毒灭菌剂染菌量、腔镜、透析液、透析用水、供应室生物监测等监测结果合格1项不符扣0.2分医院感染病例监测（1.5分）1、发生院内感染病人，科室24小时内报感控科；漏报率＜20%漏报不得分，迟报扣0.1分2、院感发病率≤8% 每超1例扣0.1分3、清洁无菌手术切口感染率≤0.5%。
每超1例扣0.1分4、发生医院感染后采取措施；医院感染暴发的防控。
无及时采取措施扣0.2分；无记录扣0.1分，措施无效扣0.2分5、医院感染病例病原学送检率大于80%。
治疗性应用“限制使用”与“特殊使用”类药物前，应先进行细菌或真菌培养和药敏试验。
发现未送检的，每例扣0.1分6、使用呼吸机、留置导尿、中心静脉置管以及手术病人的院感防控措施落实情况。
1项不符合要求扣0.2分7、多重耐药菌感染病人院感控制措施落实情况1项不符合要求扣0.2分一次性医疗用品及消毒药械的管理（1分）1、一次性医疗用品及消毒药械证件齐全不全不得分2、存放符合要求；无过期现象不符合要求扣0.3分；过期不得分医疗废物的管理（1分）1、医疗废物的处置：警示标识，包装方法；锐器盒使用方法；分类是否规范等。
医疗废物和生活垃圾不分类不得分；医用垃圾装载超过3/4不封口扣0.1分；封口不严密废物露出扣0.1分；锐器盒未正确使用不得分，针头外溢扣0.1分；无警示标识扣0.1分；2、医疗废物处置：交接有记录，内容正确完整。
医疗废物处置不规范扣0.2分；处置记录内容不完整扣0.1分3、特殊感染患者或传染病人：人体组织器官、血液制品、血液、体液、排泄物的处理；被污染物品的处理。
消毒、包装、运送不符合要求各扣0.2分；处理不及时扣0.1分医院感染相关知识及技能的掌握情况（1分）1、医院感染及医院感染暴发的概念及报告处置流程；不会不得分；回答不全1项扣0.1分2、标准预防的概念；不会不得分；回答不全1项扣0.1分3、常用消毒药械的使用方法及注意事项；不会不得分；回答不全1项扣0.1分4、职业暴露的应急处理方法及报告程序不会不得分；回答不全1项扣0.1分5、无菌技术操作知识不会不得分；1项不会扣0.1分6、手卫生基本知识不会不得分；回答不全1项扣0.1分7、医疗废物的分类不会不得分；回答不全1项扣0.1分8、消毒、灭菌、隔离知识；（隔离的目的、种类、原则；终末消毒；消毒灭菌原则；常用消毒灭菌剂的配制、使用；消毒灭菌原则以及消毒、灭菌、隔离的其它相关知识）不会不得分；回答不全1项扣0.1分9、多重耐药菌的防控知识不会不得分；回答不全1项扣0.1分10、其它不会不得分；回答不全1项扣0.1分密山市人民医院手术室医院感染质控考核细则2015年分数：10分考核项目分值考核内容扣分标准科室医院感染管理1 科室有医院感染管理小组，开展医院感染知识学习和质量持续改进，定期开展监测（手卫生等）和资料上报。
一项不符合要求扣0.2分设置要求 1 1、分区明确。
2、室内墙面、地面、物表清洁无污，环境微生物学监测符合要求。
3、功能用房分级等应符合GB50333-2002《医院洁净手术部建筑技术规范》等的标准。
现场查看，一处不合格扣0.2分人员及器械要求31、严格限制非手术人员进入，进入手术室须换衣裤、鞋帽，外出须更换外出衣、鞋。
2、手术器械及物品必须一用一灭菌，能压力蒸汽灭菌的避免使用化学灭菌剂浸泡，消毒灭菌物品存放规范，按灭菌日期先后顺序摆放，容器包布干燥无破损。
3、特殊物品使用低温灭菌。
4、麻醉器具定期清洁、消毒，接触病人的用品一用一消毒。
5、严格遵守一次性医疗用品的管理规定。
6、医务人员遵守消毒灭菌制度和无菌技术操作规程。
7、严格执行卫生、消毒制度，湿式清洁，每周固定卫生日。
8、接送病人的平车应定期消毒，车轮应每次清洁。
接送隔离病人的平车应专车专用，用后严格消毒。
9、做好各种交接登记工作。
现场查看，一例不符合扣0.1分手卫生要求11、进手术室前洗手。
2、戴手套前洗手，脱手套后洗手（普通洗手）。
3、手术前洗手，手消毒。
4、准备无菌包前洗手。
5.处理污物后洗手。
一次不符合扣0.2分特殊感染手术要求1.51、手术通知单上须注明隔离种类和感染诊断。
2、应有隔离标识，手术时挂于门口。
3、参加手术人员要有明确分工，术中需要室外物品时需室外人员传递，室内人员不得外出。
4、手术完毕，医务人员的手套、衣、帽、鞋应留在手术间，单独送洗。
手术器械及物品的消毒、标本按隔离要求处理。
5、手术间严格终末消毒。
6、手术废弃物品置有明显标识的双层医疗废物盛装袋内，封闭运送。
查手术通知单，查隔离牌，现场查看，一项不符合扣0.1分监测情况1.5 1、每月抽查、空气、无菌物品，细菌学监测。
2、内镜监测：腹腔镜、关节镜、胆道镜等灭菌内镜每月一次生物学监测。
3、手术包符合要求，包外有名称、消毒日期、有效期、签名、指示胶带、包内有化学指示卡。
4、每月向手术科室及时反馈手术切口愈合情况。
5、洁净手术室每天测压差，符合要求。
6、消毒液监测浓度，符合要求。
查看资料，一项不符合要求扣0.1分医疗废物1 严格实施医疗废物管理制度，医疗、生活垃圾不混放，损伤性废物放利器盒。
实地查看，一次不符扣0.1分考核细则2015年分数：10分考核项目分值考核内容扣分标准科室医院感染管理 1 科室有医院感染管理小组，开展医院感染知识学习和质量持续改进，定期开展监测（手卫生等）和资料上报。
一项不符合要求扣0.2分布局要求 1.5 1、严格划分污染区、清洁区、无菌区。
2、流程线路采取强制通过方式，不准逆行。
3、污染、清洁、无菌物品分室存放。
4、三区物品固定使用。
现场查看一项不符合要求扣0.2分无菌物品管理要求31、进入无菌物品存放室必须更衣、换鞋、戴口罩、帽子，室内清洁工具专用。
2、无菌物品贮存框架，离地＞20cm，离顶＞50cm，离墙＞5cm。
3、无菌物品存放排列有序，包布/容器清洁、干燥，无湿包、无破包。
4、灭菌包体积符合要求，金属包重量符合要求，有效期内使用。
5、无菌物品有明显消毒标识，注明物品名称、消毒日期、有效期、签名。
6、无菌包每包内有化学指示剂。
现场查看一项不符合要求扣0.1分手卫生要求11、进无菌室接触无菌物品前洗手。
2、处理污物后洗手。
3、脱手套后要洗手。
4、发放无菌物品时洗手。
现场抽查不符合要求一次扣0.2分监测情况 2 1、灭菌器物理、化学监测，登记在册。
2、预真空压力蒸汽灭菌器每天灭菌前进行B-D试验，生物学监测每周进行，符合要求。
3、无菌物品每月细菌培养，符合要求，植入性灭菌器械每批次生物学监测，符合要求。
4、监测空气、物表、手、消毒液，每季度一次，符合要求。
5、定期进行清洗质量监测，符合要求。
查看记录未做扣2分，不符合要求一项扣0.1分清洗消毒要求1 物品清洗时须酶洗，操作人员清洗时有必要的防护用品，穿防水围裙，戴手套，必要时戴面罩。