人民医院院感质控考核细则 2
2015年人民医院感染控制
临床科室考核细则
考核项目考核内容扣分标准
科室院感管理（1分）1、建立医院感染管理小组，
职责明确
无名单不得分，管理小组职责
不明确扣0.1分
2、有医院感染管理制度、消
毒隔离灭菌制度
没有制度不得分，提问：制度
职责各占0.1分
3、院感知识培训学习
全科人员院感学习出勤率未
达到50%扣0.1分，无记录扣
0.1分，提问学习内容：回答
不出扣0.2分，回答不全扣
0.1分
4.科室院感管理小组工作情
况
无自查记录扣0.1分；无科室
监控记录扣0.2分；记录内容
每缺一项扣0.1分
手卫生（1.5分）1、手卫生设施、设备齐全，
重点科室安装非手触式水龙
头开关（流动水）、洗手液、
干手用品、手卫生标识。干手
方法正确。配备速干手消毒
剂。
设施设备1项不齐全扣0.1
分
2、医务人员严格执行手卫生
规范，依从性高，时机、方法
正确
1项不符合要求扣0.2分3、正确使用手套。戴手套1项不正确扣0.1分
消毒隔离制度的落实情况
（1分）1、病床湿式清扫，一床一套、
一桌一抹布，用后消毒；地面
湿式清扫，拖布分开使用有标
记，悬挂晾干。不在病区内清
点污染被服。病人出院、转科
或死亡后，床单位终末消毒。
病室定时通风换气，必要时空
气消毒。
科室各个区域一处卫生不合
格扣0.1分；病床清扫不符合
要求扣0.1分；拖布无标识扣
0.1分，拖布、抹布未悬挂扣
0.1分。清点被服不符合要求
扣0.1分；未做终末消毒扣
0.1分；未按时通风扣0.1分
2各种注射、穿刺、采血器应
一人一具；医疗用品、医疗器
械去污、消毒、灭菌符合要求
消毒剂无配制日期时间、配制
记录扣0.1分；消毒剂过期扣
0.1分；存放不符合要求每项
不合格扣0.1分；配置消毒液
未达到有效浓度扣0.1分3、．雾化器及面罩管路、氧
气湿化瓶及管路、呼吸机管每项不合格扣0.1分
消毒隔离制度的落实情况
（1分）路、负压吸引瓶、喉镜、开口
器、舌钳、呼吸囊、气管插管
导丝、便器等复用器械和用品
使用后消毒或灭菌，方法正
确。胃管、尿管、引流袋按规
定时间更换，有标识。
每项不合格扣0.1分
4、治疗室、换药室、注射室：
分区明确，无菌物品、液体管
理使用符合无菌原则，不使用
开启式储槽储存无菌物品，无
菌干罐开启后在规定时间内
使用。碘伏、乙醇密封保存，
定期更换，容器定期灭菌。换
药等操作符合无菌操作规定。
进入病室的治疗车应配有快
速手消毒剂。每日进行清洁、
消毒，地面湿式清扫。
每项不合格扣0.1分
无菌技术操作及标准预防
（1分）1、掌握无菌技术操作。现场
查看：无菌持物钳使用法、无
菌容器使用法、倒取无菌溶液
法、无菌包使用法、戴无菌手
套法、铺无菌盘法等。
每次抽查一种方法，不合格每
项扣0.2分
2、.标准预防及手卫生：标准
预防的概念、措施；隔离防护
技术，种类和防护用具；发生
职业暴露后的处理措施；6步
洗手法、手消毒的指征、方法
及注意事项；外科刷手。
提问：每次抽查一项内容，不
合格扣0.2分。现场查看：6
步洗手法、外科刷手（手术室、
产房、导管室）方法不正确扣
0.1分；时间不够扣0.1分
3、为病人进行各种诊疗操作
时，严格执行无菌操作原则。
手术人员要严格遵守手术室
管理制度及无菌操作原则。
现场查看（静脉输液、输血、
穿刺、导尿术、更换各种引流
管、手术、助产过程）：①上
呼吸道感染者不得进入手术
室②头发不得外露、口罩应遮
住口鼻③手套有破损立即更
换④手术操作中不得随意走
动、聊天⑤手部有破损、感染
或特殊感染手术应戴双层手
套；每1项占0.1分
4、无菌物品:有标识，必须一
人一用一灭菌，一次性物品不
得重复使用，无过期物品
一次性物品重复使用不得分；
没有标识扣0.2分；有过期物
品扣0.2分；无菌物品存放不
符合要求扣0.1分
环境卫生及消毒灭菌效果监1、使用中的消毒、灭菌剂的
有效浓度监测符合规定。紫外
未监测扣0.3分，监测不符合
规定扣0.2分
测（1分）
环境卫生及消毒灭菌效果监
测（1分）线灯日常监测符合规定。浓度不符扣0.3分，监测方法
错误扣0.2分
2、诊疗室空气、物表、医务
人员手、无菌物品、消毒灭菌
剂染菌量、腔镜、透析液、透
析用水、供应室生物监测等监
测结果合格
1项不符扣0.2分
医院感染病例监测（1.5分）1、发生院内感染病人，科室
24小时内报感控科；漏报率
＜20%
漏报不得分，迟报扣0.1分
2、院感发病率≤8% 每超1例扣0.1分
3、清洁无菌手术切口感染率
≤0.5%。每超1例扣0.1分
4、发生医院感染后采取措施；
医院感染暴发的防控。
无及时采取措施扣0.2分；无
记录扣0.1分，措施无效扣
0.2分
5、医院感染病例病原学送检
率大于80%。治疗性应用“限
制使用”与“特殊使用”类药
物前，应先进行细菌或真菌培
养和药敏试验。
发现未送检的，每例扣0.1分
6、使用呼吸机、留置导尿、
中心静脉置管以及手术病人
的院感防控措施落实情况。
1项不符合要求扣0.2分
7、多重耐药菌感染病人院感
控制措施落实情况
1项不符合要求扣0.2分
一次性医疗用品及消毒药械的管理（1分）1、一次性医疗用品及消毒药
械证件齐全不全不得分
2、存放符合要求；无过期现象不符合要求扣0.3分；过期不
得分
医疗废物的管理（1分）1、医疗废物的处置：警示标
识，包装方法；锐器盒使用方
法；分类是否规范等。
医疗废物和生活垃圾不分类
不得分；医用垃圾装载超过
3/4不封口扣0.1分；封口不
严密废物露出扣0.1分；锐器
盒未正确使用不得分，针头外
溢扣0.1分；无警示标识扣
0.1分；
2、医疗废物处置：交接有记
录，内容正确完整。
医疗废物处置不规范扣0.2
分；处置记录内容不完整扣
0.1分
3、特殊感染患者或传染病人：
人体组织器官、血液制品、血
液、体液、排泄物的处理；被
污染物品的处理。
消毒、包装、运送不符合要求
各扣0.2分；处理不及时扣
0.1分
医院感染相关知识及技能的掌握情况（1分）1、医院感染及医院感染暴发
的概念及报告处置流程；
不会不得分；回答不全1项扣
0.1分
2、标准预防的概念；不会不得分；回答不全1项扣
0.1分
3、常用消毒药械的使用方法
及注意事项；
不会不得分；回答不全1项扣
0.1分
4、职业暴露的应急处理方法
及报告程序
不会不得分；回答不全1项扣
0.1分
5、无菌技术操作知识不会不得分；1项不会扣0.1
分
6、手卫生基本知识不会不得分；回答不全1项扣
0.1分
7、医疗废物的分类不会不得分；回答不全1项扣
0.1分
8、消毒、灭菌、隔离知识；
（隔离的目的、种类、原则；
终末消毒；消毒灭菌原则；常
用消毒灭菌剂的配制、使用；
消毒灭菌原则以及消毒、灭
菌、隔离的其它相关知识）
不会不得分；回答不全1项扣
0.1分
9、多重耐药菌的防控知识不会不得分；回答不全1项扣
0.1分
10、其它不会不得分；回答不全1项扣
0.1分
密山市人民医院手术室医院感染质控
考核细则
2015年分数：10分
考核项目分值
考核内容扣分标准
科室
医院感染管理1 科室有医院感染管理小组，开展医院感染知识学习和质量持
续改进，定期开展监测（手卫生等）和资料上报。
一项不符合要求扣0.2分
设置
要求 1 1、分区明确。2、室内墙面、地面、物表清洁无污，环境微
生物学监测符合要求。3、功能用房分级等应符合
GB50333-2002《医院洁净手术部建筑技术规范》等的标准。
现场查看，一处不合格扣
0.2分
人员及器械要求3
1、严格限制非手术人员进入，进入手术室须换衣裤、鞋帽，
外出须更换外出衣、鞋。2、手术器械及物品必须一用一灭菌，
能压力蒸汽灭菌的避免使用化学灭菌剂浸泡，消毒灭菌物品
存放规范，按灭菌日期先后顺序摆放，容器包布干燥无破损。
3、特殊物品使用低温灭菌。
4、麻醉器具定期清洁、消毒，
接触病人的用品一用一消毒。5、严格遵守一次性医疗用品的
管理规定。6、医务人员遵守消毒灭菌制度和无菌技术操作规
程。7、严格执行卫生、消毒制度，湿式清洁，每周固定卫生
日。8、接送病人的平车应定期消毒，车轮应每次清洁。接送
隔离病人的平车应专车专用，用后严格消毒。9、做好各种交
接登记工作。
现场查看，一例不符合扣
0.1分
手卫生要求1
1、进手术室前洗手。
2、戴手套前洗手，脱手套后洗手（普
通洗手）。3、手术前洗手，手消毒。
4、准备无菌包前洗手。5.处理污物后洗手。
一次不符合扣0.2分
特殊
感染手术要求1.5
1、手术通知单上须注明隔离种类和感染诊断。
2、应有隔离
标识，手术时挂于门口。3、参加手术人员要有明确分工，术
中需要室外物品时需室外人员传递，室内人员不得外出。4、
手术完毕，医务人员的手套、衣、帽、鞋应留在手术间，单
独送洗。手术器械及物品的消毒、标本按隔离要求处理。5、
手术间严格终末消毒。6、手术废弃物品置有明显标识的双层
医疗废物盛装袋内，封闭运送。
查手术通知单，查隔离牌，
现场查看，一项不符合扣
0.1分
监测
情况
1.5 1、每月抽查、空气、无菌物品，细菌学监测。
2、内镜监测：腹腔镜、关节镜、胆道镜等灭菌内镜每月一次
生物学监测。
3、手术包符合要求，包外有名称、消毒日期、有效期、签名、
指示胶带、包内有化学指示卡。
4、每月向手术科室及时反馈手术切口愈合情况。
5、洁净手术室每天测压差，符合要求。
6、消毒液监测浓度，符合要求。
查看资料，一项不符合要求
扣0.1分
医疗废物1 严格实施医疗废物管理制度，医疗、生活垃圾不混放，损伤
性废物放利器盒。
实地查看，一次不符扣0.1
分
考核细则
2015年分数：10分
考核项目分
值
考核内容扣分标准
科室医院
感染管理 1 科室有医院感染管理小组，开展医院感染知识学习和质量
持续改进，定期开展监测（手卫生等）和资料上报。
一项不符合要求扣0.2分
布局要求 1.5 1、严格划分污染区、清洁区、无菌区。2、流程线路采取
强制通过方式，不准逆行。3、污染、清洁、无菌物品分
室存放。4、三区物品固定使用。
现场查看
一项不符合要求扣0.2分
无菌物品管理要求3
1、进入无菌物品存放室必须更衣、换鞋、戴口罩、帽子，
室内清洁工具专用。2、无菌物品贮存框架，离地＞20cm，
离顶＞50cm，离墙＞5cm。3、无菌物品存放排列有序，包
布/容器清洁、干燥，无湿包、无破包。4、灭菌包体积符
合要求，金属包重量符合要求，有效期内使用。5、无菌
物品有明显消毒标识，注明物品名称、消毒日期、有效期、
签名。6、无菌包每包内有化学指示剂。
现场查看
一项不符合要求扣0.1分
手卫生要
求1
1、进无菌室接触无菌物品前洗手。
2、处理污物后洗手。
3、脱手套后要洗手。
4、发放无菌物品时洗手。
现场抽查
不符合要求一次扣0.2分
监测情况 2 1、灭菌器物理、化学监测，登记在册。2、预真空压力蒸
汽灭菌器每天灭菌前进行B-D试验，生物学监测每周进行，
符合要求。3、无菌物品每月细菌培养，符合要求，植入
性灭菌器械每批次生物学监测，符合要求。4、监测空气、
物表、手、消毒液，每季度一次，符合要求。5、定期进
行清洗质量监测，符合要求。
查看记录
未做扣2分，不符合要求一项
扣0.1分
清洗消毒要求1 物品清洗时须酶洗，操作人员清洗时有必要的防护用品，
穿防水围裙，戴手套，必要时戴面罩。
现场查看
一项不符合扣0.1分
医疗废物0.5
严格实施医疗废物管理制度，医疗、生活垃圾不混放，损
伤性废物放利器盒。
一项不符合要求扣0.1分
考核细则
2015年分数：10分
考核项目分
值
考核内容扣分标准
科室医
院感染管理1
科室有医院感染管理小组，开展医院感染知识学习和质量持
续改进，定期开展监测（手卫生等）和资料上报。
一项不符合要求扣0.2分
工作人员要求2
1、掌握消毒灭菌原则及医疗用品的消毒灭菌程序。
2、操作
区域工作人员穿工作服，操作时戴口罩、帽子，必要时戴防
护镜或面罩。3、掌握手的清洁、消毒及各项诊疗操作的灭菌
概念，操作时原则上戴手套，操作后流动水洗手或快速手消
毒，手卫生符合要求。4、掌握消毒剂的选用原则，常用消毒
剂的名称、浓度、配置方法及注意事项。
抽考
回答不出扣0.2分
回答不全扣0.1分
现场查看
一项不符合要求扣0.1分，
违反原则扣0.3分
不符合要求扣0.1分
手卫生
要求 1 1、掌握洗手和手卫生指征。2、手监测符合要求（细菌数不
超标）。
现场抽查
不符合要求一次扣0.2分
医疗废
物1
医疗废物分类存放，与生活垃圾不混放；每天认真交接，登
记数量并双签名；针头、刀片等存放利器盒内。
现场查看
未分类存放扣0.2分
处理不符合扣0.1分
消毒灭菌隔离要求5
1、诊室空气流通，环境整洁，洗手设备设施齐全。
2、诊室
地面，桌面、诊椅、治疗仪器的台面每日清洁消毒。3、污染、
清洁、无菌物品分开存放。4、无菌物品专柜存放，灭菌标识
明显，有效期内使用，打开的灭菌物品24小时内使用。5、
无菌持物钳与容器配套，干罐4小时更换一次，碘酒、酒精
容器每周更换二次。6、开启用无菌溶液注明开启时间，2小
时内使用，启封抽液的各种溶液每天现配现用。7、印模、咬
合材料、石膏模型进行有效消毒，技工完成后的义齿，修复
体一人一洁净包装。8、摄片时防止交叉感染。9、无影灯拉
手有消毒隔离措施。10、医生每次治疗开始前和结束后及时
踩脚闸冲洗管腔30秒，防止回吸。11、器械消毒灭菌按“去
污染——清洗——消毒/灭菌”的原则进行。12、进入口腔内
的器械一人一用一灭菌。13、治疗用的灭菌器械现用现取。
14、能压力灭菌的避免化学剂浸泡，使用中消毒剂每日进行
浓度监测。15、灭菌器械送供应室统一清洗消毒灭菌16、一
次性医疗用品不得重复使用，用后无害化处理。
现场查看
每项不符扣0.2分
考核细则
2015年分数：10分
项目分
值
考核要求扣分标准
科室医
院感染管理1
科室有医院感染管理小组，开展医院感染知识学习和
质量持续改进，定期开展监测（手卫生等）和资料上
报。
一项不符合要求扣0.2分
设置要求2
1、设有病人候诊室、诊疗室、清洗消毒室、内镜贮藏
室。2、诊疗室应设有治疗床、吸引器、主机、治疗车
等设备。3、不同部位内镜应分室进行，不同部位内镜
的清洗消毒设备应分开。4、根据要求配备相应的内镜
及清洗消毒设备。
现场查看
一项不符合要求扣0.2分
清洗
消毒要求3
1、进入人体无菌组织、器官、腔室的内镜必须灭菌。
2、穿破黏膜的内镜附件如活检钳、高频电刀必须灭菌。
3、进入人体消化道、呼吸道等与黏膜接触的内镜应高
水平消毒。4、弯盘、咬嘴一人一用一灭菌。5、内镜
及附件用后立即清洗、消毒或灭菌。6、禁止使用非流
动水对内镜进行清洗。7、正确使用多酶洗液，附件需
进行超声清洗。8、使用中消毒液浓度准确。9、注水
瓶用水应为无菌水，每天更换。10、每日诊疗结束，
对吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、冲洗槽进行清
洗消毒。11、每日诊疗开始前，对内镜再次消毒。12、
操作人员穿戴必要的防护用品。13、做好清洗消毒登
记包括（姓名、编号）。14、一次性医疗用品不得重复
使用，用后无害化处理。
现场查看
一项不符合要求扣0.1分
抽样监测
一项不符合要求扣0.1分
手卫生
要求 1 1、接触病人前后要洗手。2、戴手套前洗手，脱手套
后要洗手。3、操作时病人与病人之间要洗手，更换手
套。
现场抽查
不符合要求一次扣0.2分
监测情况2
1、使用中消毒液浓度每日定时监测，并做好记录。
2、
消毒内镜每月进行生物学监测，并做好记录。3、灭菌
内镜每月进行生物学监测，并做好记录。4.监测空气、
物表、手、消毒液等，每季度一次，符合要求。
查看资料
一项不符合要求扣0.1分
医疗
废物管理1
严格实施医疗废物管理制度、医用、生活垃圾不混放，
利器放利器盒。
现场查看
一次不符扣0.1分
考核细则
2015年分数：10分
考核项目分值考核内容扣分标准
科室医院
感染管理 1 科室有医院感染管理小组，开展医院感染知识学
习和质量持续改进，定期开展监测（手卫生等）
和资料上报。
一项不符合要求扣0.2分
设置要求 1 1、分区符合要求。2.、环境消毒达到要求。3、
限制非本科室工作人员进入。
现场查看
一项不符合扣0.2分
操作人员
要求1.5
1、进入分娩室应更衣、换鞋，操作时应戴帽子、
口罩、手套，必要时按三级防护要求。2、接生
前进行外科洗手手消毒。3、严格执行无菌技术
操作规程。4、严格执行卫生、消毒制度，湿式
清洁，每周固定卫生日。
现场查看
违者一项扣0.1分
手卫生要
求1.5
1、进分娩室前洗手。
2、戴手套前洗手，脱手套后洗手（普通洗手）。
3、接生前洗手，手消毒。
4、准备无菌包前洗手。
5、处理污物后洗手。
现场查看
一次不符合扣0.1分
器械要求 2 1、分娩用器械及物品必须一用一灭菌，首选压
力蒸汽灭菌，避免使用消毒液浸泡。2、洗手刷
一用一灭菌。3、一次性使用物品不得重复使用。
4、无菌物品存放专柜，在有效期内使用。
5、氧
气湿化瓶、吸引器管路消毒正确，一用一消毒，
湿化水使用无菌水。6、泡镊筒与持物钳配套，
干罐4小时更换。
现场查看
一项不符合要求扣0.1分
查看资料
一项不符合要求扣0.1分
消毒液 1 1、有名称、浓度、有效期及开启时间。2、正确
使用消毒液，掌握消毒液配制方法，注意事项，
浓度监测符合要求。
一次不符合扣0.1分
医疗废物 1 医疗废物分类存放，与生活垃圾不混放；每天认
真交接登记数量并双签名；针头、刀片等存放利
器盒内。胎盘处置符合要求，记录完整。
一次不符合扣0.1分
监测情况 1 监测无菌器械每月一次；
空气、物表、手、消毒液等，每季度监测一次符
合要求。
查看资料
不符合要求一次扣0.1分
密山市人民医院感染性疾病科医院感染
质控考核细则
2015年分数：10分
考核项目分
值
考核内容扣分标准
科室医院感染管理1
科室有医院感染管理小组，开展医院感染知识学习和质量持续
改进，定期开展监测（手卫生等）和资料上报。
一项不符合要求扣0.2分
病室、床单位卫生消毒要求1
1 、病室内定时通风换气、空气消毒，有记录。2、地面、桌面
等保持清洁，每天湿式清扫2次，有污染随时清洁消毒，一桌
一抹布，拖把分区标记明确，分开清洗，悬挂晾干，定期消毒。
3、床单位保持清洁，床单被套每周更换1-2次，污染随时更换，
病人死亡或出院做好终末消毒，不得在病区清点被服，应使用
衣被收集袋分类收集，袋外置有明显隔离标记。
一项不符合要求扣0.2分
无菌操作1
1、无菌操作时戴口罩、帽子、必要时戴手套，按标准预防。
2、
抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体注明开启时间，2小时
内使用，启封抽吸的各种溶酶注明开启时间，24小时内使用，
无菌水开启后24小时内使用。3、无菌物品专柜存放，在有效
期内使用，开启后24小时内使用，泡镊筒与持物钳配套，干罐
4小时更换，碘酒、酒精密闭保存，每周更换2次，容器高压灭
菌2次/周。5、皮试现配现用，一人一针一管。
一项不符合扣0.1分
手卫生要求 1 1、掌握洗手和手卫生指征。2、每月洗手液及速干手消毒液的
消耗量达5ml/床日。3、手监测符合要求——细菌数不超标。
一次不符合扣0.2分
消毒液 1 有名称、浓度、有效期及开启时间，正确使用消毒液、浸泡消
毒按规定操作要求，浓度监测符合要求，掌握消毒液配制方法，
注意事项。
一项不符合扣0.1分
一次性用品 1 1、专柜存放、保持整洁。2、使用前检查有效期、有无破损。3、
不得重复使用，用后无害化处理。
一次不符合扣0.1分
医疗用具
消毒1
血压计、听诊器，每日消毒一次，袖带、每周清洗一次，不同
病种固定使用，被血液、体液污染及时消毒，各类监护仪器每
日清洁，定期消毒，病人使用后每次消毒，氧气湿化瓶一人一
用，使用无菌水，体温表消毒方法正确。
一项不符合要求扣0.1分
医疗废物1
医疗废物分类存放，与生活垃圾不混放，生活垃圾按医疗废物
处置；每天登记数量并双签名；针头、刀片等存放利器盒内，
抽血针头禁止进入治疗室。
一次不符合扣0.2分
隔离 1 按传播途径不同做好各项隔离措施，特殊感染及多重耐药菌感
染患者做好隔离措施（医嘱、标识等）。
一次不符合扣0.2分
防护 1 有充足完好适应的个人防护用品，按标准预防做好个人防护防护用品不足、未按标准
预防防护一例扣0.2分
密山市人民医院ICU医院感染质控考核细则2015年分数：10分
项目分
值
考核要求评分方法
科室医院
感染管理 1 科室有医院感染管理小组，开展医院感染知识学习和质量持续
改进，定期开展监测（手卫生等）和资料上报。
一项不符合要求扣
0.2分
设置要求 1 布局合理，分治疗室（区）和监护区。治疗室（区）内应设流
动水洗手设施，洗手设施配备齐全。
现场查看
一处不合格扣0.2分
无菌操作 1.5 1、无菌操作时戴口罩、帽子、必要时戴手套，按标准预防要
求。2、无菌操作前后均洗手或手消毒。3、抽出的药液、开启
的静脉输入用无菌液体注明开启时间，2小时内使用，启封抽
吸的各种溶酶注明开启时间，24小时内使用，无菌水开启后
24小时内使用。3、无菌物品专柜存放，在有效期内使用，开
启后24小时内使用，泡镊筒与持物钳配套，、干罐4小时更换。
4、皮试现配现用，一人一针一管。
一次不符合扣0.1分
手卫生要求1
1、掌握洗手和手卫生指征。
2、每月洗手液及速干手消毒液的
消耗量达5ml/床日。3、手监测符合要求——细菌数不超标。
一次不符合扣0.2分
消毒液0.5 1、有名称、浓度、有效期及开启时间。2、正确使用消毒液，
浸泡消毒按规定操作要求。3、掌握消毒液配制方法，注意事
项，浓度监测符合要求。
一次不符合扣0.1分
一次性用品0.5
1、专柜存放，保持整洁。
2、使用前检查有效期、有无破损。
3、用后无害化处理。
一次不符合扣0.1分
医疗废物0.5 医疗废物分类存放，与生活垃圾不混放；每天登记数量，严格
交接并双签名记录；针头、刀片等存放利器盒内。
一次不符合扣0.1分
隔离0.5
特殊感染及多重耐药菌感染患者做好隔离措施（医嘱、标识
等）。
一例未做到扣0.1分体位0.5 呼吸道插管病人床头抬高30~40度（根据病情）。一例未做到扣0.1分
监测 1 1、环境卫生学监测符合要求。2、消毒液浓度监测，符合要求。查看记录，未做不得分，不全扣0.2分
报告制度 1 医生发现院感病例24小时内报卡，3例同源立即报告。漏报1例扣0.5分病原学送
检
1 感染病例做到有样必采，根据病情变化及时复查病原学。未送检一例扣0.2分
密山市人民医院血透室医院感染质控
考核细则
2015年分数：10分
项目分值考核要求评分方法
科室医院
感染管理 1 科室有医院感染管理小组，开展医院感染知识学习和
质量持续改进，定期开展监测（手卫生等）和资料上
报。
一项不符合要求扣0.2分
布局设置及人员要求1.5
1、布局合理，工作人员相对固定。
2、医务人员进入
血透室应更衣、换鞋，操作时戴口罩、帽子、手套，
必要时戴防护镜。3、非工作人员、非透析患者不得随
意出入。4、治疗和操作时禁止探视。
现场查看
一项不符合要求扣0.2分
扣完为止
消毒
灭菌要求3
1、严格执行消毒隔离制度和无菌技术操作规程。
2、
使用专用消毒包，一人一用一灭菌。3、透析机每班消
毒，严格检测。4、透析器、透析管路一次性使用，并
有记录， 5、传染病患者（乙肝）应专机透析，采取
相应的消毒隔离措施。6、透析结束，床单位终末消毒。
7、透析室、治疗室、水处理室每天消毒，保持清洁，
B液现配现用。8、掌握消毒灭菌原则及医疗用品消毒
灭菌程序。9、按标准预防要求。10、皮试现配现用，
一人一针一管。
现场查看
一项不符合扣0.1分，查阅资
料，一项不符合扣0.1分，抽
考提问护士，回答不出扣0.2
分，不全扣0.1分
手卫生要求 1.5 1、掌握洗手和手卫生指征。2、每月洗手液及速干手
消毒液的消耗量达5ml/床日。3、手监测符合要求——
细菌数不超标。
现场查看
一项不符合扣0.2分
扣完为止
消毒液 1 1、有名称、浓度、有效期及开启时间。2、正确使用
消毒液，掌握消毒液配制方法，注意事项，浓度监测
符合要求。
一项不符合扣0.1分
监测情况1
1、监测透析水、透析液每月微生物学监测一次，应符
合要求，不合格时要追查原因。按要求做好空气、物
表、手、医疗用品、消毒液内毒素及化学污染物监测，
并符合要求。
2、血透患者常规进行血透前输血五项检查，长期血透
患者应每半年复查。
查看资料
一项不符合要求扣0.1分
医疗废物 1 医疗废物分类存放，与生活垃圾不混放；每天登记数
量，认真交接并双签名；针头、刀片等存放利器盒内。
一项不符合扣0.1分
2015年科室院感质控检查反馈及持续改进表
存在问题： 骨外科:碘伏棉签过期，外科无院感质控记录。 妇科：病房紫外线消毒未登记一次。 检查人员:李芹、商彩斌 2015年5月28日原因分析: 外科病房护士长监督检查不利。 外科院感管理员请假后工作无人落实。 改进措施： 中层会上进行通报，要求护士长加强管理，增加检查的督促力度。 院感管理人员休息后及时做好交接班，及时完成每月的院感质控工作。 负责人：李芹 2015年6月1日 质量改进效果评价： 一周后再次进行检查，上述问题解决。 质控人员：李芹 2015年6月4日 存在问题：
肾病、脑病：医办室快速手消过期。脾胃科：快速手消毒剂未标开启时间。心一科：紫外线消毒登记少一次，棉签未标明开启时间。 肺病科：棉签开启超过24小时。五官科：医疗垃圾分类不清，处置不当。骨外科：医疗垃圾登记责任人未签字，棉签未标明开启时间。 检查人员:李芹、商彩斌 2015年4月28日 原因分析: 1、病房科室主任、护士长监督检查不利。 2、院感管理意识淡薄，医务人员不重视。 3、医疗垃圾概念不清，分类混乱。 改进措施： 1、中层会上进行通报，要求护士长加强管理，增加检查的督促力度。 2、院感管理知识进行培训，尤其是医疗废弃物的分类处置。 3、护士长加强消毒隔离知识培训，加强日常监督检查。 负责人：李芹 2015年4月29日 质量改进效果评价： 一周后再次进行检查，上述问题解决。 质控人员：李芹 2015年5月4日
存在问题： 1、个别科室棉签未标明开启时间。 2、医务人员手卫生不合格。 3、多重耐药菌无医嘱。 检查人员:李芹、商彩斌 2015年3月31日原因分析: 1、病房科室主任、护士长监督检查不利。 2、院感管理意识淡薄，医务人员不重视。 3、多重耐药菌处置流程不了解。 改进措施： 1、中层会上进行通报，要求护士长加强管理，增加检查的督促力度。 2、院感管理知识进行培训，多重耐药菌上报流程。 3、护士长加强消毒隔离知识培训，加强日常监督检查。 负责人：李芹 2015年4月3日质量改进效果评价： 一周后再次进行检查，上述问题解决。 质控人员：李芹 2015年4月4日存在问题：
2021年5月院感质量检查通报及持续改进
2016年5月份院感质量检查通报 欧阳光明（2021.03.07） 各科室： 根据医院感染管理要求，本月院感办对全院各临床、医技科室及院感重点部门进行了检查及抽查，对检查及抽查中存在的问题现场反馈给科主任、护士长及陪检人员，对存在问题进行整改，现将情况通报如下： 主要存在问题及得分:
附表：各科室院感质量检查成绩汇总图 院感办 2016年5月31日 2016年5月份院感质控分析及持续改进记录 一、本月质控重点： 1、对4月份存在问题整改情况进行追踪； 2、组织管理：科室院感组织、制度、职责，院感知识培训 3、消毒灭菌与管理 4、医疗废物管理 5、院感专项检查 二、上月存在问题落实整改 3月份存在问题32项次，整改31项次，整改落实率97%。整改不
到位的科室是骨-神经外科护理。 三、各科室主要存在问题 1、院感监控组织管理及培训：各科室重视医院感染管理，监控小组认真履行职责，定期组织培训及考试，但部分科室院感小组活动记录（院感管理手册）不规范、不及时，如骨科医疗、内一科护理、内四科医疗、急诊科医疗、手术室；部分科室院感知识培训不及时，提问相关内容回答不全，如骨科医疗、内一科医疗、内二科医疗、内三科医疗、内三内四科护理、中医科护理、供应室。 2、消毒灭菌与隔离：本月不存在含氯消毒剂浓度监测不足及监测记录不及时情况；少数科室个别护士进治疗室不戴口罩，如外科护理、内一科护理；少数科室存在物体表面不清洁现象，如急诊科护理、五官科护理、产房、防保科；少数科室存在紫外线消毒记录不及时、不规范，如门诊流产室、检验科；物品超有效期及无消毒标识的科室有儿科护理、血液透析室、口腔科。 3、医疗废物管理：大部分科室医疗废物交接记录及时，按要求分类包装，规范处置，个别科室存在医疗废物交接记录护士签名不及时现象，生活垃圾与医疗废物混放等，如：内一科护理、五官科护理、儿科护理。 4、院感专项督导检查： 本月继续按照《医院感染管理专项督导检查表（县级医院）》相关内容及针对3月底市级院感专家来我院督查时存在的问题进行检查整改。 市院感专家督查时反馈的问题：一是血液透析室速干手消毒剂配备不足，未设置窗口期专用透析机；二是口腔科无菌干棉球打开使用时间超过24小时，小型灭菌器生物监测每月一次不符合要
2015年科室院感质控检查反馈及持续改进表
石家庄长城中西医结合医院 院感质控检查记录单 存在问题: 骨外科:碘伏棉签过期，外科无院感质控记录。 妇科:病房紫外线消毒未登记一次。 检查人员:李芹、商彩斌 2015年5月28日原因分析: 外科病房护士长监督检查不利。 外科院感管理员请假后工作无人落实。 改进措施: 中层会上进行通报，要求护士长加强管理，增加检查的督促力度。院感管理人员休息后及时做好交接班，及时完成每月的院感质控工作。 负责人:李芹 2015年 6月 1日质量改进效果评价: 一周后再次进行检查，上述问题解决。 质控人员:李芹 2015年6月4日 石家庄长城中西医结合医院 院感质控检查记录单 存在问题: 肾病、脑病:医办室快速手消过期。脾胃科:快速手消毒剂未标开启时间。心一科:紫外线消毒登记少一次，棉签未标明开启时间。肺病科:棉签开启超过24小时。五官科:医疗垃圾分类不清，处置不当。骨外科:医疗垃圾登记责任人未签字，棉签未标明开启时间。
检查人员:李芹、商彩斌 2015年4月28日原因分析: 1、病房科室主任、护士长监督检查不利。 2、院感管理意识淡薄，医务人员不重视。 3、医疗垃圾概念不清，分类混乱。 改进措施: 1、中层会上进行通报，要求护士长加强管理，增加检查的督促力度。 2、院感管理知识进行培训，尤其是医疗废弃物的分类处置。 3、护士长加强消毒隔离知识培训，加强日常监督检查。 负责人:李芹 2015年 4月 29日质量改进效果评价: 一周后再次进行检查，上述问题解决。 质控人员:李芹 2015年5月4日 石家庄长城中西医结合医院 院感质控检查记录单 存在问题: 1、个别科室棉签未标明开启时间。 2、医务人员手卫生不合格。 3、多重耐药菌无医嘱。 检查人员:李芹、商彩斌 2015年3月31日原因分析: 1、病房科室主任、护士长监督检查不利。 2、院感管理意识淡薄，医务人员不重视。
病区院感质控自查表
病区院感质控自查表 ***医院病区院感自查表 科室： 查核日期______年____月____日一、科室管理 查核项目 查核结果 补充说明 Y N 1、科内成立院感管理小组、有院感制度、院感防控措施及流程，有持续质量改进。 2、及时上报院感病例，无漏报。了解本病区院内感染特点。 3、落实科内院感培训、培训资 料齐全。4、多重耐药菌防控措施落实（开医嘱、隔离标识、床旁手消、医用垃圾桶、防 护用品、诊疗用品专用、环境清洁消毒、医用织物处理、辅助检查通知、个案管理登记等）。5、手术切口感染防控措施落实（术前住院时间、控制血糖、手术当天备皮，术前 预防用药、换药无菌操作、手卫生、血污敷料放置正确）。6、导尿管相关尿路感染防控 措施落实（严格掌握指征，尽早拔管；手卫生；严格无菌操作；保持引流系统密闭性，不 常规膀胱冲洗；集尿袋低于膀胱水平；保持尿道口会阴部清洁；普通导尿管定期更换、集 尿袋同时更换。）7、导管相关血流感染防控措施落实（严格掌握指征，尽早拔管；手卫生；严格无菌操作；大铺巾；置管部位不宜选择股静脉；宜选用2%氯己定醇消毒液；穿刺点干燥；不常规更换导管；怀疑感染、无禁忌时立即拔管 ，导管尖端及静脉血同时微生物检测。）8、手卫生：1.）洗手设施完备，快速手消 剂开启1个月内。擦手纸配备充足；走廊及治疗室的手消剂正常使用，无过期。2.）手卫 生正确率达100%（抽查人员洗手）3、）每月手卫生依从性调查，包括医生、护士、规培生、实习生、护工。依从性大于60%。9、个人防护：标准防护用品齐全，掌握相关知识，会使用防护用品。包括口罩、手套、职业暴露防护、咳嗽礼仪等。10、无菌物品管理：科 室无过期物品（手消剂、消毒液、无菌物品等）。有打开时间，有效期内使用。启封后未 使用的无菌物品应及时处置。一次性医疗用品一次性使用。药液、消毒液开启在有效期内 使用。11、诊疗用品的清洁与消毒：1、）治疗车物品摆放有序，上层放清洁、无菌物品，下层放使用后物品；配速干手消剂，每天清洁与消毒。2、）使用后的医用仪器设备需清 洁消毒后才能放入指定位置。12、消毒相关监测：消毒液现配现用，浓度达标（用测试纸 检测），登记。等离子空气消毒器和紫外线灯有累计时间统计。普通病房每年一次医院环 境监测。环境卫生学监测资料齐全，包括物表、手、空气、消毒液。13、环境管理：1、）病房物表、地面、床单位每天清洁或消毒到位；抹布、地巾分区使用、使用后清洗、消毒、
2020年院感质量检查记录以及整改措施.docx
医院感染质量检查记录以及整改措施 2020 年医院感染管理工作质量检查记录 日期科室 手术室 住院部 门诊室 输液大厅 治疗室 B 超室 放射科 检验科 存在问题整改措施得分 接送病人车、轮椅未做到清严格执行消毒隔离制度，做好 洁消毒。物品消毒。96 1.严格执行院规，认真做好记录。 1.无会议记录。 2.严格执行消毒隔离制度，防止医95 2.未戴帽子进行操作。院感染。 3.加强无菌观念培训， 严格执行无菌操作规程。 1.未戴口罩进行操作。 1. 严格执行消毒隔离制度，防止医 2.治疗车不清洁院感染。2.加强医护人员的职业防94 3.医疗垃圾袋封口不符合要求护。 1.未戴口罩进行操作。 1.做好科室管理，保持操作间清洁。 96 2.物品柜不清洁。 2.加强无菌观念培训，严格执行无 菌操作规程。 1.未记录业务学习。 1..加强人员管理，规范各种记录， 2. .紫外线灯不清洁。责任到个人。94 3.治疗仪器不清洁 2.做好人员管理，保持所有物品清 洁无尘 医疗废物有混放。严格执行医疗废物管理办法，规范95 医疗废物放置。 1.使用中消毒剂未注明开启时 1.做好仪器设备管理，保持清洁无94间。 2.室内仪器不清洁。尘。2.加强无菌观念培训，严格执 行无菌操作规程。 1.未执行一人一带。 1. 严格执行消毒隔离制度，防止医96 2.含氯消毒液未监测登记。院感染。2.加强消毒液管理，做 好消毒液监测。
医院感染管理工作质量检查记录 日期科室2014.2．18 手术室 住院部 门诊室 输液大厅 治疗室 B 超室 放射科 检验科 存在问题整改措施得分 接送病人车、轮椅未做到清严格执行消毒隔离制度，做好 洁消毒。物品消毒。96 1.严格执行院规，认真做好记录。 1.无会议记录。 2.严格执行消毒隔离制度，防止医95 2.未戴帽子进行操作。院感染。 3.加强无菌观念培训， 严格执行无菌操作规程。 1.未戴口罩进行操作。 1. 严格执行消毒隔离制度，防止医 2.治疗车不清洁院感染。2.加强医护人员的职业防94 3.医疗垃圾袋封口不符合要求护。 1.未戴口罩进行操作。 1.做好科室管理，保持操作间清洁。 96 2.物品柜不清洁。 2.加强无菌观念培训，严格执行无 菌操作规程。 1.未记录业务学习。 1..加强人员管理，规范各种记录， 2. .紫外线灯不清洁。责任到个人。94 3.治疗仪器不清洁 2.做好人员管理，保持所有物品清 洁无尘 医疗废物有混放。严格执行医疗废物管理办法，规范95 医疗废物放置。 1.使用中消毒剂未注明开启时 1.做好仪器设备管理，保持清洁无94间。 2.室内仪器不清洁。尘。2.加强无菌观念培训，严格执 行无菌操作规程。 1.未执行一人一带。 1. 严格执行消毒隔离制度，防止医96 2.含氯消毒液未监测登记。院感染。2.加强消毒液管理，做 好消毒液监测。
院感质控检查表.doc
医学研究所附属医院院感监控自查记录表 巡查者：时间：年月日 项目院感控制措施分 值 考评要点扣分原因扣 分 手卫生10分1、水龙头功能良好，能正常使用。2洗手设施不符合要求扣1分 2、有擦纸或干手设施（设备），能满足正常需要。 2 白服擦拭或一巾多用扣2分 3、配有液体洗手皂液和快速手消毒液。 2 未按规范洗手或手消毒扣2分 4、手依从性强，医务人员在操作过程中能遵循手卫生指征。 2 不熟悉手卫生知识，一名医务人员 扣1分 5、医务人员手部不允许佩戴戒指等饰物。 2 不合格扣1分 无菌原则25分1、治疗室、换药室分区合理，清洁整齐；无菌物品及非无菌物品分区存放、标识清楚，无菌 包干燥、外观清洁，标识清楚，分类放置，无过期。 4 存放不分区，表识不清楚，有过期 包，发现一次扣3分。 2、无菌纱布、棉球、棉签等一经打开24小时内使用，注明开启时间。 2 未做到扣2分。 3、药物现用现配，配制的无菌液不得超过2小时；无菌药液开启24小时内使用，注明开启 时间。 3 未做到扣3分。 4、酒精、安尔碘等消毒剂在规定时限内使用，注明开启时间，瓶盖严密。 3 未做到扣2分。 5、进入治疗室必须穿工作服，戴工作帽，在治疗台前、处理无菌物品、加药、注射等操作时 戴口罩，手卫生符合要求。 4 不符合要求扣3分。 6、进行无菌操作衣帽整齐，戴口罩，连续操作时严格执行手卫生。 3 未做到扣2分。 7、一次性物品不得重复使用。 3 发现一次扣3分。 8、一次性灭菌物品存放在清洁干燥区域，无过期，无破损。 3 发现一次扣3分 消毒1、治疗室每日三氧消毒一次，记录规范：三氧机定期清洁，每周用95%酒精至少擦拭一次并 记录。 4 未消毒扣2，记录不全扣2分。 2、各消毒液浓度符合要求，督促院感科做好监测，监测回执保存完好。 2 未做到扣2分。 3、治疗室、换药车、查房车等配有速干手消毒剂，执行一人一针一管一带一消手。 3 未执行扣3分。 4、止血带、体温计、氧气湿化瓶、吸引瓶等用后消毒、存放符合要求。 2 不符合要求扣2分。 5、氧气湿化瓶、吸氧管一人一用，长期使用每周更换一次，湿化瓶用蒸馏水，每日更换，鼻 导管（面罩）清洁。 3 未做到扣3分。 6、查房、换药一病人一洗手（双手无可见污染时用速干手消毒剂）。 2 未做到扣2分
护理二级质控组反馈模板
南京市浦口医院 护理质控委员会检查反馈表 2016_年 1- 2月护理安全、急救、院感质控组 一、检查时间：2015年01月—02月 二、检查人员：楼巧珍、郭金焕、王志斌、林小娟、费为奎 三、检查标准：按院“专科护理质量考核标准”、院“护士综合素质考核标准” 省“年轻护士素质行动方案考核标准”等 四、检查形式：采取现场查看、口头提问的形式 五、检查结果 （一）全院共检查11个病区，11个护理单元，其中5个手术病区、6个非手术病区，总体较好，检查结果合格率100% 各病区成绩 注：“”表示平均分98.42
较好的病区、有较大上升空间的病区: （二）主要存在问题及原因分析 1.水瓶、便盆等物品随意放置 （1）责任护士整理床单元流于形式； （2）护士宣教不到位致病人及家属不配合管理；
（3）水瓶放在柜中使用不方便； （4）病人物品多，部分病区提供的摆放区域小。 2.输液速度快，与记录不符 （1）护士未根据病人病情调节滴数； （2）护士责任心不强，希望尽快完成工作； （3）护士宣教不到位，导致患者自行调节滴数； （4）护士工作繁忙，未调节滴数； （5）输液巡视卡记录不严谨，不按实际情况记录。 3.心电监护仪设置不正确，导联线乱 （1）护士不知晓心电监护仪报警数值设置规定； （2）护士工作繁忙，未能及时整理好导联线； （3）护士未做到根据病人的具体病情进行合理设置，一味按正常值设置； （4）护士长及责任组长培训不到位、督查力度不够。 4.病情变化未及时处理（脉氧低、血压高等情况未及时处理，也没通知医生）（1）护士规避风险隐患意识不强，只知道完成各项工作内容，忽视了病情观察；（2）护士工作繁忙，对于病情相对稳定的病人缺少重视； （3）医护沟通欠佳，未能及时交流病人情况。 5.体内置管未标明深度（胃管、颈内静脉置管、PICC等） （1）护士未协助医生测量置管深度； （2）护士缺少该方面的知识与培训； （3）对于长时间置管的病人，未做好管道护理。 （三）床单元物品随意放置鱼骨图分析
《病区院感质控自查表》
《病区院感质控自查表》 ***医院病区院感自查表科室：查核日期______年____月____日 一.科室管理查核项目查核结果补充说明 Y N 1.科内成立院感管理小组.有院感制度.院感防控措施及流程，有持续质量改进。 2.及时上报院感病例，无漏报。了解本病区院内感染特点。 3.落实科内院感培训.培训资料齐全。 4.多重耐药菌防控措施落实（开医嘱.隔离标识.床旁手消.医用垃圾桶.防护用品.诊疗用品专用.环境清洁消毒.医用织物处理.辅助检查通知.个案管理登记等）。 5.手术切口感染防控措施落实（术前住院时间.控制血糖.手术当天备皮，术前预防用药.换药无菌操作.手卫生.血污敷料放置正确）。 6.导尿管相关尿路感染防控措施落实（严格掌握指征，尽早拔管；手卫生；严格无菌操作；保持引流系统密闭性，不常规膀胱冲洗；集尿袋低于膀胱水平；保持尿道口会阴部清洁；普通导尿管定期更换.集尿袋同时更换。） 7.导管相关血流感染防控措施落实（严格掌握指征，尽早拔管；手卫生；严格无菌操作；大铺巾；置管部位不宜选择股静脉；宜选用2%氯己定醇消毒液；穿刺点干燥；不常规更换导管；
怀疑感染.无禁忌时立即拔管，导管尖端及静脉血同时微生物检测。） 8.手卫生： 1.）洗手设施完备，快速手消剂开启1个月内。擦手纸配备 充足；走廊及治疗室的手消剂正常使用，无过期。 2.）手卫生正确率达100%（抽查人员洗手） 3.）每月手卫生依从性调查，包括医生.护士.规培生.实习生.护工。依从性大于60%。 9.个人防护：标准防护用品齐全，掌握相关知识，会使用防 护用品。包括口罩.手套.职业暴露防护.咳嗽礼仪等。 10.无菌物品管理：科室无过期物品（手消剂.消毒液.无菌物品等）。有打开时间，有效期内使用。启封后未使用的无菌物品 应及时处置。一次性医疗用品一次性使用。药液.消毒液开启在有效期内使用。 11.诊疗用品的清洁与消毒： 1.）治疗车物品摆放有序，上层放清洁.无菌物品，下层放使用后物品；配速干手消剂，每天清洁与消毒。 2.）使用后的医用仪器设备需清洁消毒后才能放入指定位 置。 12.消毒相关监测：消毒液现配现用，浓度达标（用测试纸检测），登记。等离子空气消毒器和紫外线灯有累计时间统计。普
院感质控检查表
四川军大医学研究所附属医院院感监控自查记录表 巡查者：时间：年月日 项目院感控制措施分 值 手卫生10分1、水龙头功能良好，能正常使用。2洗手设施不 2、有擦纸或干手设施（设备），能满足正常需要。 2 白服擦拭或 3、配有液体洗手皂液和快速手消毒液。 2 未按规范洗 4、手依从性强，医务人员在操作过程中能遵循手卫生指征。 2 不熟悉手卫 扣1分 5、医务人员手部不允许佩戴戒指等饰物。 2 不合格扣 无菌原则25分1、治疗室、换药室分区合理，清洁整齐；无菌物品及非无菌物品分区存放、标识清楚，无菌 包干燥、外观清洁，标识清楚，分类放置，无过期。 4 存放不分区 包，发现一 2、无菌纱布、棉球、棉签等一经打开24小时内使用，注明开启时间。 2 未做到扣 3、药物现用现配，配制的无菌液不得超过2小时；无菌药液开启24小时内使用，注明开启 时间。 3 未做到扣 4、酒精、安尔碘等消毒剂在规定时限内使用，注明开启时间，瓶盖严密。 3 未做到扣 5、进入治疗室必须穿工作服，戴工作帽，在治疗台前、处理无菌物品、加药、注射等操作时 戴口罩，手卫生符合要求。 4 不符合要求 6、进行无菌操作衣帽整齐，戴口罩，连续操作时严格执行手卫生。 3 未做到扣 7、一次性物品不得重复使用。 3 发现一次扣 8、一次性灭菌物品存放在清洁干燥区域，无过期，无破损。 3 发现一次扣 消毒隔离30 分1、治疗室每日三氧消毒一次，记录规范：三氧机定期清洁，每周用95%酒精至少擦拭一次并 记录。 4 未消毒扣 2、各消毒液浓度符合要求，督促院感科做好监测，监测回执保存完好。 2 未做到扣 3、治疗室、换药车、查房车等配有速干手消毒剂，执行一人一针一管一带一消手。 3 未执行扣 4、止血带、体温计、氧气湿化瓶、吸引瓶等用后消毒、存放符合要求。 2 不符合要求
院感质控检查表复习过程
院感质控检查表
四川军大医学研究所附属医院院感监控自查记录表巡查者：时间：年月日 项目院感控制措施分 值 考评要点扣分原因扣 分 手卫生10分1、水龙头功能良好，能正常使用。2洗手设施不符合要求扣1分 2、有擦纸或干手设施（设备），能满足正常需要。2白服擦拭或一巾多用扣2分 3、配有液体洗手皂液和快速手消毒液。2未按规范洗手或手消毒扣2分 4、手依从性强，医务人员在操作过程中能遵循手卫生指征。2不熟悉手卫生知识，一名医务人 员扣1分 5、医务人员手部不允许佩戴戒指等饰物。2不合格扣1分 无菌原则25分1、治疗室、换药室分区合理，清洁整齐；无菌物品及非无菌物品分区存放、标识清楚，无 菌包干燥、外观清洁，标识清楚，分类放置，无过期。 4存放不分区，表识不清楚，有过 期包，发现一次扣3分。 2、无菌纱布、棉球、棉签等一经打开24小时内使用，注明开启时间。2未做到扣2分。 3、药物现用现配，配制的无菌液不得超过2小时；无菌药液开启24小时内使用，注明开启 时间。 3未做到扣3分。 4、酒精、安尔碘等消毒剂在规定时限内使用，注明开启时间，瓶盖严密。3未做到扣2分。 5、进入治疗室必须穿工作服，戴工作帽，在治疗台前、处理无菌物品、加药、注射等操作 时戴口罩，手卫生符合要求。 4不符合要求扣3分。 6、进行无菌操作衣帽整齐，戴口罩，连续操作时严格执行手卫生。3未做到扣2分。 7、一次性物品不得重复使用。3发现一次扣3分。 8、一次性灭菌物品存放在清洁干燥区域，无过期，无破损。3发现一次扣3分 消毒1、治疗室每日三氧消毒一次，记录规范：三氧机定期清洁，每周用95%酒精至少擦拭一次 并记录。 4未消毒扣2，记录不全扣2分。 2、各消毒液浓度符合要求，督促院感科做好监测，监测回执保存完好。2未做到扣2分。 3、治疗室、换药车、查房车等配有速干手消毒剂，执行一人一针一管一带一消手。3未执行扣3分。 4、止血带、体温计、氧气湿化瓶、吸引瓶等用后消毒、存放符合要求。2不符合要求扣2分。 5、氧气湿化瓶、吸氧管一人一用，长期使用每周更换一次，湿化瓶用蒸馏水，每日更换， 鼻导管（面罩）清洁。 3未做到扣3分。 6、查房、换药一病人一洗手（双手无可见污染时用速干手消毒剂）。2未做到扣2分
月院感检查汇总分析反馈一.docx
院感质控小组主要对组织制度管理、医疗废物管理、手卫生、消毒隔离制度落实及无菌物品管理、感染病例上报等情况进行检查，检查结果汇总如下： 一、本月检查的亮点 二、存在的共性问题 科室 一病区 三、各科检 查问题汇 总 二病区 三病区1、无菌包按时间顺序规范放置。 2、医疗废物管理规范。 3、诊疗活动时防护措施有显著提高。 4、外科、妇产科、手术室医务人员掌握外科手消毒。 1、拖把未分类悬挂，无干手设施，手卫生依从性差。 2、抗生素未合理使用。 3、加药未写时间及姓名。 4、医务人员院感知识及意识薄弱。 存在问题 得手册合 分得分计 1、治疗车未配备速干手消毒剂。7592167 2、手消毒剂过期。 3、加药未写时间、姓名。 4、考核一人（葛珊珊）七步洗手法不熟悉。 5、洁具未分区使用。 6、医务人员一人为掌握医院感染暴发的定义及报告、处 置流程。（林良东）。 7、抗菌药物未合理使用。 8、医疗废物处置登记表：处置方式应写医疗废物暂存点。 9、职业暴露处理流程、报告程序，没有掌握。 1、病房前缺 7 瓶速干手消毒剂。8096176 2、未配备干手设施。 3、洁具未分区使用。 4、纱布储槽无打开日期。 5、500ml 碘伏未写开瓶日期。 6、加药未写时间、姓名。 7、诊疗时为采取必要的防护措施：医生换药室没有铺中 单，污染床单。 8、抗菌药物未合理使用。 1、速干手消毒剂过期。7982161
院感质控小组主要对组织制度管理、医疗废物管理、手卫生、消毒隔离制度落实及无菌物品管理、感染病例上报等情况进行检查，检查结果汇总如下： 手 科室存在问题得册 合计分得 分 三病区2、未配备干手设施。7982161 3、考核一护士（陈连玲）不符合要求。 4、医务人员一人未掌握医院感染暴发的定义、报告、 处置流程。 5、肝素封管液用后，注射器未及时处理，放置于瓶口。 6、碘伏、酒精未写开瓶日期。 三、各科检 7、处置室未正常使用。 查问题汇内镜室1、无干手设施。9298190总2、医生操作未带口罩、帽子。 3、注射器未及时处置，放置于窗台上。 4、手套未及时处置，放置于紫外线灯上。 门急诊1、无菌缸及无菌持物钳未写打开日期。8896184 2、无菌物品未按时间顺序放置。 3、无影灯有灰尘。 4、拖把未分区放置。 5、标准预防未掌握。 6、水池无洗手液。 检验科1、碘伏、酒精味写开瓶日期。 2、棉签未写开袋日期。 3、物品表面及地面未进行常规消毒。 4、 500ml 酒精、碘伏未写开瓶日期。 5、未采用手触式水龙头开关。 6、洗手指征回答不全。 7、无干手设施。 8、医疗废物袋封口不正确。 9、未使用专用医疗废物桶。 产房1、工作人员进入产房未换鞋、戴帽子、口罩、洗手。8896184 2、未使用过的手套放置于治疗车下层。 3、速干手消毒剂过期。
2018-4院感质控检查存在问题反馈
2018年4月院感质控检查存在问题反馈 1.口腔科：医生操作时防护不到位。使用后口腔器械未保湿存放。综合治疗椅及其配套设施未能做到每日清洁、消毒，漱口痰盂未能做到上下午诊疗结束后消毒。通风不好的房间未能做好每日紫外线空气消毒。部分洗手池干手纸和皂液配备不齐，快手消过期。启封的生理盐水未写开瓶时间。牙科手机清洗质量不过关，有污迹。医疗废物交接登记不及时。一般包装的高度危险的口腔器械未能按照规定4h 内使用。 2.胃镜室：医生诊疗操作时着装不规范，防护不到位。护士清洗消毒内镜时个人防护不到位。内镜清洗、消毒未能严格按照流程操作。洗手池有污迹。 3.支气管镜室：清洗消毒未登记具体时间。戊二醛使用不正确，不需要一用一换。戊二醛消毒时间不正确。清洗消毒间摆放较多物品。 4.血透室：个别洗手池无干手纸。保洁拖把不清洁。透析机背面滤网有较多灰尘。 5.泌尿外科：1护士、1工友口罩佩戴不规范，1护士静脉输液操作时未戴口罩。一次性注射器使用后未及时处置。防护用品箱无外科口罩。 6.骨2科：2实习生口罩佩戴不规范。保洁一室一巾、一床一巾落实不到位。 7.心内科：1实习生医疗废物分类处置不规范，可回收输液瓶（袋）与使用的输液器未及时分开放置，静脉输液针头回插输液瓶，使用后的输液器挂在治疗车旁，未及时装进黄色垃圾袋。 8.内分泌科：1实习生口罩佩戴不规范。快手消过期，存在重复贴标现象。科室院感小组活动记录不及时，自查不到位。 9.眼科：快手消过期，存在重复贴标现象。科室院感小组活动记录不及时，自查不到位。 10.肿瘤科：治疗室台面不清洁。科室院感小组活动记录不及时，自
查不到位。 11.消化科：2实习生口罩佩戴不规范。 12.肾内科：保洁一室一巾、一床一巾落实不到位。锐器桶使用不规范，存在二次倾倒现象。科室院感小组活动记录不及时，自查不到位。 13.医疗废物暂存处：部分病理性废物未进冰箱。所有转运医疗废物保洁人员未能做到每年健康体检。暂存处存放桶、垃圾转运车不符合要求。保洁人员医疗废物知识掌握不熟练。
院感质控检查表6
院感质控检查表6 院感质控检查表6 201*年6月院感质量控制（一） 院感质控检查要求存在的问题及整改措施存在的问题整改措施中 所各科室根据以上检查安全检查中发现的问题对照检查，对本科室存 在的问题立即迅即予以整改。1、紫外线灯管没有每两周一次的擦拭记录，均未进行半年一次的消毒效果监测。2、科室工作人员卫生科室手 洗手方法上均未熟练掌握。3、个别科室对冷冻容器（主要是酒精、碘 酒瓶）未按规定进行消毒灭菌，4外科室对氧气湿化瓶、止血带、体温计、没有按规定要求或进行消毒。5外科室对能高压灭菌的手术器械用戊二醛浸泡。无菌物品随意储存。6顶楼洗衣房没法浸泡消毒的设施，衣物进行分类清洗不明确，清洁区污染区未划分。 扩展阅读：感染质控检查表 管城中医院（病区）感染质控自查表 12345678910标准地面与物表清洁，布巾、地巾分区使用，使用后布巾在250mg/L有效氯消毒剂中浸泡30分钟，地巾在500mg/L有效氯 消毒剂浸泡分钟，干燥备用。备有洗手液、干手纸巾、快速手消毒液。接触患者前后、无菌操作之前、接触病人的分泌物、排泄物后，接触 患者物品及脱手套后执行手卫生。每天湿式清洁治疗室桌面、地面和 仪器表面，被血液污染的台面或器械仪器表面用500mg/L有效氯消毒 剂擦拭。治疗室有空气杀菌设施，热气每天进行空气消毒且记录规范；治疗车、换药车上层为清洁区，下层为污染区，配有快速手消毒剂。 进入治疗室（换药室）应衣帽整洁，进行无菌操作前戴口罩，抽出的 药液、开启的无菌液体须注明时间，超过2h不得使用，启封的溶媒不 得超过24h。无菌物品与有菌物品分开无尘放置，密封物品保温按灭菌日期依次放入专柜，到期应交供应室重新清洗、包装、灭菌；灭菌包
院感质量检查反馈表教学内容
2015年10月份院感管理质量考核月汇总表 检查 项目科室 1.医院感染病例上报 2.制度措施落实 3.科室的消毒隔离执行情况 4.医疗用品的使用 5.消毒剂的使用 6.医疗废物管理情况 7.人员职业防护 8.各种登记情况 9.院感知识掌握情况 得分 内一科输液带未分离处理，肝素注射器重复使用，紫外线灯管有灰尘，棉签开口过大未及时封口。 96 内二科控感质量检查登记不及时，医务人员进入治疗室未戴口罩，湿化瓶内壁有污垢，医疗废物封口不合要求，9月份业务学习未记录。 95 内三科医疗废物包装不规范未粘贴标识，无菌棉签、碘伏未记录开启时间，业务学习记录不及时，配置的液体未记录配置时间，足浴盆消毒处理不规范。 95 内四科处置间脏地面有针头、棉签，医务人员进入治疗室未戴口罩，湿化瓶内壁有污垢，注射器用后未及时毁形。 96 内五科治疗室用的小桶脏有霉团，肝素注射器重复使用，配置液体未做到一瓶一消毒。97 外一科洗手液打开未记录开启时间，胰岛素未放置冰箱内，医疗废物桶脏，换药室内放置笤帚、物品摆放乱，无菌液体打开未记录开启时间。 96 外二科医疗废物中混有生活垃圾，注射器用后未及时毁形，输液带未分离处理，换药室无菌柜内有杂物，切开包过期，医疗废物桶有血迹。 97 骨科输液带未分离处理，注射器用后未及时毁形，棉签未记录开启时间，紫外线灯管有灰尘，换药室内抽屉内物品分类不合理。 95 妇产科手消毒液过期，医疗废物分类不明确，治疗车、治疗盘用后处理不及时有血迹，检查室未配置手消毒液、吸引器管道处理不彻底。 96 五官科医疗废物包装不规范，医疗废物回收登记不及时，无菌脱脂棉过期。96 儿科医疗废物桶盖敞开、输液带未分离处理，一次性用品用后未及时处置，穿刺室治疗盘脏、乱，储药间内物品摆放乱。 95
2018-3院感质控检查存在问题
2018年3月院感质控检查存在问题反馈 1.产房：无菌镊缸无盖；产床有血迹、污迹，未及时清洁；窗台灰尘较多。 2.ICU:一台空气消毒机滤网灰尘较多。 3.手术室：部分医生、护士外科手消毒搓揉步骤不规范，搓揉时间较短；无菌包摆放贴到墙；2名麻醉师口罩未遮住口鼻；手术期间部分手术间门频繁开关。 4.心内科：无菌棉球暴露放于胶布纸盒内；1名护士口罩戴反了，2护士口罩未遮住口鼻；部分快手消过期，存在重复贴标现象。 5.骨2科：部分快手消过期，存在重复贴标现象；1名护士静脉输液未戴口罩。 6.骨1科：治疗室台面不清洁，部分病房床底、卫生间不清洁；个别医生换药不戴口罩，手卫生依从性较差；治疗室与处置室门长期处于开放状态。 7.呼吸科：呼吸机表面不清洁，有灰尘、污迹；病房环境不够清洁，窗台灰尘较多；治疗室台面、治疗车不清洁；保洁人员一床一巾未使用。 8.肛肠科：1护士静脉输液未戴口罩；换药器械裸露时间较长。 9.儿科：封针的生理盐水抽在注射器中时间过长。 10.耳鼻喉科：无菌镊缸、棉球缸无开启时间；病房未备快手消，治疗室洗手池缺干手纸，未及时添加。 11.产科：部分快手消过期，存在重复贴标现象。
12.外2科：治疗室洗手池缺干手纸，未及时添加；科室医疗废物交接未能如实称重和签字。 13.外1科：治疗室洗手池缺干手纸，未及时添加；病房有异味，房间地面不清洁，保洁一室一巾、一床一巾落实不到位，紫外线消毒车表面有污迹；2护士口罩未遮住口鼻，PICC置管未戴外科口罩。 14.胸外科：治疗室水池备肥皂块洗手，未使用皂液；处置室拖把未悬挂；一次性注射器使用后未及时处置。 15.肿瘤科：PICC置管室不清洁，紫外线消毒车表面有污迹；医疗废物登记不规范。 16.消化科：医疗废物登记不及时，未做好每日称重、双签字。
院感质控检查表(干货)
院感质控检查表 四川军大医学研究所附属医院院感监控自查记录表巡查者：时间：年月日 项目院感控制措施分 值 考评要点扣分原 因 扣 分 手卫生1０分１、水龙头功能良好,能正常使用.2洗手设施不符合要 求扣1分 2、有擦纸或干手设施（设备），能满足正常需 要。 ２白服擦拭或一巾多 用扣2分 3、配有液体洗手皂液和快速手消毒液.2未按规范洗手或手 消毒扣2分 ４、手依从性强，医务人员在操作过程中能遵循手 卫生指征。 2不熟悉手卫生知 识,一名医务人员 扣1分 ５、医务人员手部不允许佩戴戒指等饰物。２不合格扣1分 1 / 5... 精选文档供参考...
无菌原则2 5分1、治疗室、换药室分区合理,清洁整齐；无菌物品 及非无菌物品分区存放、标识清楚，无菌包干燥、 外观清洁，标识清楚，分类放置,无过期. 4存放不分区，表识 不清楚,有过期 包，发现一次扣3 分. 2、无菌纱布、棉球、棉签等一经打开24小时内使 用,注明开启时间。 ２未做到扣2分. 3、药物现用现配，配制的无菌液不得超过2小时; 无菌药液开启24小时内使用，注明开启时间。 3未做到扣3分。 ４、酒精、安尔碘等消毒剂在规定时限内使用，注 明开启时间，瓶盖严密。 3未做到扣2分。 5、进入治疗室必须穿工作服，戴工作帽,在治疗台 前、处理无菌物品、加药、注射等操作时戴口罩， 手卫生符合要求。 4不符合要求扣３ 分. 6、进行无菌操作衣帽整齐,戴口罩，连续操作时严 格执行手卫生. 3未做到扣2分。 7、一次性物品不得重复使用。３发现一次扣3分.８、一次性灭菌物品存放在清洁干燥区域，无过 期，无破损. ３发现一次扣3分 2 / 5... 精选文档供参考...
院感质控反馈汇报
2015.4.23区院感质控工作汇报 2015年4月23日上午，我院接受各相关专业质量控制考核工作，其中院感专业质控考核结果汇报如下： 一、考核内容及结果 1、查阅相关资料： 1）查阅医院感染管理相关制度健全，职责明确，流程合理。 2）查阅医院感染管理制度落实情况，每月有质控、有记录、有奖惩。 3）查阅有手卫生规范执行情况的监督检查记录。 4）查阅医院感染管理专职人员证书，资质齐全。 5）查阅医院感染委员会会议记录，本年度尚未召开。 6）查阅医院感染相关知识全员培训情况，有记录、有课件、有签到、有照片、有考核、有试卷。 7）查阅消毒隔离管理情况：有制度、流程、操作规范。 8）查阅医疗废物管理情况：有制度、职责、流程，有培训，专人管理。 2、现场检查情况 1）查看口腔科压力蒸汽灭菌记录项目齐全，符合规范；查看医务人员进行诊疗操作时个人防护工作到位；查看消毒灭菌流程符合规范。 2）考核放射科工作人员洗手操作符合规范，考核一名护士洗手操作不到位。现场观察一名护士操作后洗手符合规范。 3）现场查看部分非重点科室未配置干手设施。 4）查看病房治疗室：利器盒置于操作台上不符合要求，医疗废物桶未加盖不符合要求；查看安尔碘注明打开日期和时间，符合规范；查看快 速手消毒剂未注明打开时间；查看无病房终末消毒记录；查看无消毒 剂浓度监测记录。 5）现场查看医疗废物暂存间情况：暂存间结构符合规范，专人管理，内部清洁，周转箱摆放整齐，有消毒记录、配备防护用品、消毒液及量 杯。查看医疗废物交接记录符合规范。查看周转箱内感染性废物包装 袋注明日期、种类、未注明科室来源，利器盒盖未锁死，注明日期、 科室来源为护士站。
院感质量检查反馈表.doc
检查 项目科室 内一科 内二科 内三科 内四科 内五科 外一科 外二科 骨科 1. 医院感染病例上报 2. 制度措施落实 3. 科室的消毒隔离执行情况 4. 医疗用品的使用 5. 消毒剂的使用 6. 医疗废物管理情况 得分 7. 人员职业防护8. 各种登记情况9. 院感知识掌握情况 输液带未分离处理，肝素注射器重复使用，紫外线灯管有灰尘，棉签开口过大未及96 时封口。 控感质量检查登记不及时，医务人员进入治疗室未戴口罩，湿化瓶内壁有污垢，医95 疗废物封口不合要求，9 月份业务学习未记录。 医疗废物包装不规范未粘贴标识，无菌棉签、碘伏未记录开启时间，业务学习记录95 不及时，配置的液体未记录配置时间，足浴盆消毒处理不规范。 处置间脏地面有针头、棉签，医务人员进入治疗室未戴口罩，湿化瓶内壁有污垢，96 注射器用后未及时毁形。 治疗室用的小桶脏有霉团，肝素注射器重复使用，配置液体未做到一瓶一消毒。97 洗手液打开未记录开启时间，胰岛素未放置冰箱内，医疗废物桶脏，换药室内放置96 笤帚、物品摆放乱，无菌液体打开未记录开启时间。 医疗废物中混有生活垃圾，注射器用后未及时毁形，输液带未分离处理，换药室无97 菌柜内有杂物，切开包过期，医疗废物桶有血迹。 输液带未分离处理，注射器用后未及时毁形，棉签未记录开启时间，紫外线灯管有95 灰尘，换药室内抽屉内物品分类不合理。 妇产科手消毒液过期，医疗废物分类不明确，治疗车、治疗盘用后处理不及时有血迹，检查室未配置手96 消毒液、吸引器管道处理不彻底。 五官科医疗废物包装不规范，医疗废物回收登记不及时，无菌脱脂棉过期。96 儿科医疗废物桶盖敞开、输液带未分离处理，一次性用品用后未及时处置，穿刺室治疗95 盘脏、乱，储药间内物品摆放乱。 临产室碘伏、生理盐水注射液打开未记录开启时间，备用的吸氧装置未按要求消毒、更换，96 喉镜存放容器有灰尘，空气消毒机出风口有灰尘，吸引器管道脏、处理不彻底。
院感质控
检查内容? 第四节、执行手卫生规范2项?1、第三章?患者安全? 2、第四章?医疗质量管理与持续改进? 第二十节?医院感染管理与持续质量改进18项，其中核心条款4项。? 每个科室抽考2人六步洗手法，计算洗手正确率；查看2名医务人员在接触不同病人时，是否洗手或手消毒，计算手卫生依从性。?? 检查资料：? 医院感染、耐药菌病例登记本，院感相关知识学习培训记录，医院感染管理小组活动记录，院感质量自查及持续改进记录，本科室重点环节、重点人群与高危因素的清单、各种消毒、灭菌效果监测结果登记，紫外线灯或动态空气消毒机维护保养及累计时间等记录，医疗废物交接登记本。?? 检查制度：? 包括科室医院感染预防与控制、医院感染病例监测与报告、医院感染暴发流行报告与处置、消毒隔离等。? 现场检查：? 手卫生设施、速干手消毒剂配备及正确使用情况， 科室布局流程，对高危患者有无保护性隔离措施； 医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况，
病区监控医师、监控护士配备及岗位职责履行情况， 医院感染病例监测及报告情况，重点部位医院感染防控措施落实情况， 医疗废物分类收集处置情况， Ⅰ类手术切口抗菌药物使用情况，外科手术切口感染等预防控制措施落实情况等。?? 随机询问? 监控医师、护士等医院感染工作小组人员岗位职责； 随机询问医护人员：医院感染核心制度、医院感染诊断标准、本科室重点环节与高危因素，临床分离前五位病源微生物名称及其耐药率、医院感染及暴发流行上报时限及程序、耐药菌防控、 重点部位医院感染防控、 医疗废物分类及处置、手卫生、消毒隔离、职业暴露防护等院感相关知识掌握情况。? 检查现病历：? 查阅运行病历5份，了解医院感染调查表填写、Ⅰ类手术切口抗菌药物使用、医院感染诊断、有无漏报、病原菌送检等情况。?? 追踪检查? 医院感染监测指标体系：选取医院感染病例（没有感染病例可模拟）→追查科室相关登记与上报程序记录→询问管床医师相关知识→了解是否掌握医院感染诊断标准、报告程序、时限→医院感染管理科核实指导记录→核实医院感染汇总数据准确性→医院有无相应的制
《院感质控反馈汇报》
《院感质控反馈汇报》 xx年4月23日上午，我院接受各相关专业质量控制考核工作，其中院感专业质控考核结果汇报如下： 一、考核内容 及结果 1、查阅相关资料： 1）查阅医院感染管理相关制度健全，职责明确，流程合理。2）查阅医院感染管理制度落实情况，每月有质控、有记录、有奖惩。3）查阅有手卫生规范执行情况的监督检查记录。4）查阅医院感染管理专职人员证书，资质齐全。5）查阅医院感染委员会会议记录，本年度尚未召开。 6）查阅医院感染相关知识全员培训情况，有记录、有课件、有签到、有 照片、有考核、有试卷。 7）查阅消毒隔离管理情况。有制度、流程、操作规范。 8）查阅医疗废物管理情况。有制度、职责、流程，有培训，专人管理。 2、现场检查情况 1）查看口腔科压力蒸汽灭菌记录项目齐全，符合规范；查看医务人员进行诊疗操作时个人防护工作到位；查看消毒灭菌流程符合规范。2）考核放射科工作人员洗手操作符合规范，考核一名护士洗手操作不到位。现场观察一名护士操作后洗手符合规范。
3）现场查看部分非重点科室未配置干手设施。 4）查看病房治疗室：利器盒置于操作台上不符合要求，医疗废物桶未加 盖不符合要求；查看安尔碘注明打开日期和时间，符合规范；查看快速手消毒剂未注明打开时间；查看无病房终末消毒记录；查看无消毒剂浓度监测记录。 5）现场查看医疗废物暂存间情况：暂存间结构符合规范，专人管理，内 部清洁，周转箱摆放整齐，有消毒记录、配备防护用品、消毒液及量杯。查看医疗废物交接记录符合规范。查看周转箱内感染性废物包装袋注明日期、种类、未注明科室来源，利器盒盖未锁死，注明日期、科室来源为护士站。6）现场提问一名护士手卫生概念未答出。现场提问另一名护士锐器伤的处理回答正确，标准预防概念回答基本正确。现场提问保洁人员医疗废物分类及具体内容部分回答正确。 查看压力蒸汽灭菌生物监测报告，每月一次，结果均为阴性。 提问我院使用的消毒剂种类，拟查看消毒剂采购资质，由于时间关系未成行。 二、专家反馈： 1、肯定方面：制度健全，管理规范，质控到位。亮点：口腔科医院感染管理制度流程能够体现细节。 2、不足方面。考核一名医生洗手操作规范，一名护士洗手不规范。
院感检查评分表 .docx
医院感染管理核查表（病房） 科室：检查者：日期： 项目得分说明 1.洗手台设备完整、正常（非触摸手龙头、洗手液、擦手纸包 5 装纸需去除） 2.洗手时机、洗手（水洗和使用快速手消剂）方法正确5 3.治疗室内物品存放分区、整齐，无菌物品、卫材等无过期5 4.消毒液、液体打开后有效期标识正确，无过期5 5.物表消毒常规化，消毒、监测有记录且记录完整5 6.发生职业暴露处理流程正确，及时报告5 7.棉签等打开有开封日期、时间，在有效期内使用5 8.严格执行无菌技术操作制度，注射器一人一用5 9.医疗废物分类正确，丢弃规范，加盖存放5 10.医疗废物转运单每日登记且双签名，垃圾袋上贴标签5 11.利器盒盛装不超过 3/4 满，加盖拧紧，盒盖无污迹5 12.治疗台、血压计、湿化瓶等消毒规范有登记5 13.消毒液每天配制，按要求进行浓度监测5 14.紫外线使用登记与强度监测完整5 15.床单位进行终末消毒，有登记5 16.止血带一人一用一消毒5 17.抽查一名医务人员回答院感制度中的内容(如职业防护知识、 5 某类感染性疾病的具体隔离措施等) 18.每月进行医院感染管理质控自查，召开质控会议，有记录5 19.上月检查发现问题整改情况5 20.本次检查发现的其他问题5 合计100 分值说明100 分：完全符合；85 分：基本符合；75 分：完全不符合; ≦ 60
医院感染管理核查表（检验科） 检查者：日期： 项目得分说明1.洗手台设备完整、正常（非触摸手龙头、洗手液、擦手纸包装 纸需去除），洗手（水洗和使用快速手消剂）方法正确 5 2. 物品存放分区、整齐，无菌物品、卫材等无过期5 3.工作区域内无存放饮料、食物等，工作人员无佩戴戒指、手链 等 5 4.消毒液、酒精棉签打开有日期时间，无过期5 5.物表消毒常规化，消毒、监测有记录且记录完整5 6.发生职业暴露处理流程正确，及时报告5 7.防护用品（手套、口罩等）能及时正确地使用5 8.严格执行无菌技术操作制度5 9.医疗废物分类正确，丢弃规范，加盖存放；利器盒盛装不超过 3/4 满，加盖拧紧；转运单每日登记且双签名， 5垃圾袋上贴标签 10.清洁用具分类、使用、放置符合要求，清洁方法正确；消毒液 配制正确，按要求进行浓度监测 5 11.各种检查标本盒处理规范5 12.知晓标本溢洒、污染处理流程5 13.各项仪器设备清洗消毒程序符合标准，科室设备定期检查和记 录 5 14.止血带一人一用一消毒5 15.病人抽血垫单一人一用一更换5 16.抽查一名医务人员回答院感制度中的内容(如职业防护知识 )5 17.每月进行医院感染管理质控自查，召开质控会议，有记录5 19．上月检查发现问题整改情况5 20．本次检查发现的其他问题5 合计：100 分值说明 100 分：完全符合；85 分：基本符合； 75分：完全不符合 ; ≦ 60 医院感染管理核查表（超声科）