8D工具和根因分析

2016/2/4
18
D4：确认并验证问题的根本原因
EXAMPLE：如何找到根本原因？
有一辆汽车不能行走。
为什么不能行走？ ------ 因为发动机故障。 为什么发动机会出故障？
------- 因为火花塞不能点火。
为什么火花塞不能点火？ ------- 因为火花塞沾了水。 为什么火花塞沾了水？ -------因为发动机盖的密封圈不良，造成漏水。 所以如果只是把火花塞换了，汽车是可以行走的，但不用多久，火花塞又会被打 湿，不能点火，导致汽车不能行走。所以只有解决问题的根本原因（密封 圈），才能真正的解决问题。


大野耐一总是爱在车间走来走去，停下来向工人发问。他反复地就一个问题，问“为什 么”，直到回答令他满意，被他问到的人也心里明白为止——这就是后来著名的“五个 为什么”。
5问法的关键所在为：鼓励解决问题的人要努力避开主观或自负的假设和逻辑陷阱，从 结果着手，沿着因果关系链条，顺藤摸瓜，穿越不同的抽象层面，直至找出原有问题的 根本原因.
How:问题是在何种条件或场合下发生的；
How many:量化问题（问题的数量）。
D2：问题描述
为检查问题是否描述清楚，可参考以下问题提问，如果答案 都是“YES”，则问题才算描述清楚。
1、问题是否用顾客的术语描述?
2、问题的开始/结束日期列出了吗? 3、缺陷率（问题的多少）列出了吗? 4、问题的频率列出了吗? 5、实际检测报告列出了吗? 6、要求（规范）列出了吗?
D2：问题描述
可能最有的原因 是根本原因吗？
D7：预防再发生
D3：实施和验证 临时措施
识别可能的解决 方法
D8：小组庆祝
D4：确认和验证根本原因
2016/2/4 4
D0：8D准备—了解问题
当接到问题反馈后，供方应该确认该问题确实是供方零 件的问题。并评估8D过程的需要性。首先应该确定和验证问 题，在顾客的要求下，供方能帮助确认问题： 1、提供了不合格的零件。 2、提供不合格品可能的分析，如尺寸结果。
D2：问题描述
对问题进行调查，将所遭遇之外界/内部客户之问题,以量化的方式, 确认该问题Who,What,When,Where,Why,How,How many(即所谓5W,2H)。
Who:识别出哪个顾客/内部部门在抱怨； What: 充分、准确地确认问题； When:问题的起/始时间； Where:问题发生的地点 Why:识别已知的原因；
3、将问题定量化，如XX零件检验时，发现XX尺寸（性
能）不合格。
当确认问题时，供方以一种积极的不相互责难的途径与 顾客工厂沟通是非常重要的。
2016/2/4 5
D0：8D准备—了解问题
清楚了解问题，掌握事实，便于后面工作的开展。了解 顾客要求：一般地，顾客会要求应在一定 期限内完成8D过 程。 在福特，该期限是30天。对于某些问题，30天可能不 够。当存在要求超过30天的状况时，供方应向福特提供最 新书面文件指出： 1、为什么根本原因没有被确定和验证？ 2、供方将如何计划继续该过程？ 3、供方打算完成该过程的时间计划？
MT001206
MT001208 总计
19308片
14274片 33582片
19308片
14274片 33582片
OK
OK OK
0
0 0
2、6月1日立即进行了换货，重新发送一批经检验合格的产品给客户；
3、在途品20000PCS拉回公司全检 4、我们对操作者进行培训和教育，以让其知道最重要的事情： 遵守工作程序和指导书以保持顾客产品质量。使其意识到他们在产品 质量保证中的重要职责。我们强调，任何由于不小心引起的错误是不允 许的并且不能重复发生，因为那样将会给顾客带来不必要的损失。因此 我们把给顾客造成损失的错误展示以教育员工。
常见性错误：
1、所选择的完成8D过程的小组成员没有技术知识。 2、只有一两个人实施该过程。
D1：成立小组——范例
公司成立了一个小组来解决问题。小组成员名单如下：
姓名 A B C D E F 职位 客服课长 QE RD IE QA组长 组装课长 角色 Leader member member member member member 联络电话 X X X X X X
2.3.镀银的整流器由电压控制，当电压低于规定参数时，生产线会自动停止， 操作者检查了生产线但没有发现停止的原因，他重新启动了生产线，生 产线又重新启动因为那时电压是正常的。一段时间后，生产线又因为不 正常的电压停止，在没有发现问题的情况下，生产线又重新启动，这种 情况反复4次直到连接点的问题被发现, 这就是39片缺陷的原因。个根本 原因是没有安装当缺陷发生时能自动停止生产线的防错系统。 4、第三个根本原因是A公司的检查系统需要改进。晚班没有主管对质量问题负 责。
D4：确认并验证问题的根本原因—范例
A公司通过失效树（FTA）的方法验证根本原因
顾客对H00651A501零件没有电镀的抱怨 没有电镀 生产线停止 电路断开 电路接口松动 根本原因1 零件出厂前没有检验
操作者不按程序及作业指导书实 施自检和专检 操作者培训不足
没有安装防错系统 根本原因2
主管没有进行巡检，没有对问 题确认 根本原因3
2016/2/4 13
D3：实施并验证临时措施
确定并执行应先采取的临时对策, 控制外部界/内部客户问题事态的扩大,直到执行 永久对策,并验证所采取临时对策的效果。 为保证临时措施的效果，在确定临时措施后，应考虑以下方面的问题： 1、所有可疑地点（供方现场/仓库、分供方现场、顾客现场、下一个顾客现场、
其他）的库存是否清查？
2、遏制的有效率是多少？是否满意? 3、遏制措施的日期列出了吗? 4、筛选结果列出已筛选数，发现数和缺陷数了吗? 5、筛选的方法提到了吗？ 6、筛选的方法是否满意? 7、遏制措施是否单独包括审核？
8、短期纠正措施列出了吗？
D3：实施并验证临时措施
运用目前已经了解的信息 和有关问题的描述， 采取遏止措施 ←选择 ←事先验证 ←执行
真理诞生于一百个问号之后
1.2 问题的冰山性
问题表象
WHY
WHY
WHY WHY WHY WHY WHY
直接原因 (中间原因)
根本原因
1.3 5WHY分析法的要点①
察觉（异常点、变化点等） 现在 WHY 问题 紧急处理
一种用不断问“为什么”来找 现象的根本原因的方法 一种对现象发生的可能原因进行 分析的方法 一种建立在所有事实上寻找根本 原因的分析方法
2016/2/4 21
找出根本原因的方法—— 5 WHY
1、5WHY分析法介绍
1.1 由来

5WHY分析又称5问法，最初由丰田公司提出并在丰田公司广泛采用，因此也被称为丰 田5问法。 5WHY报告在日系企业利用的很多，其首创是丰田公司的大野耐一，来源于一次新闻发 布会，有人问，丰田公司的汽车质量怎么会这么好？他回答说：我碰到问题至少要问5 个为什么。
2016/2/4
17
D4：确认并验证问题的根本原因
什么是根本原因？（ROOT CAUSE）
1、解决了根本原因，那么不良或失效模式就可以不发生； 2、有些失效模式可能有多个的根本原因，那么，解决了一个根本原 因，至少可以减少失效模式发生的概率；
ຫໍສະໝຸດ Baidu
找出根本原因使用的方法：
WHY？ WHY？ WHY？ ……….
D4：确认并验证问题的根本原因—范例
2.第一个根本原因是电线和电路接触器之间的连接点松动。 3、第二2.1 电镀的原理如下
1) 喷银器和后板紧紧压住L/F以使银能被镀在正确的位置。
2) 电路接触器被关闭，开始工作。 3) 银液被从银槽泵到喷银器。 4) 整流器打开，银镀到L/F上。
2.2.由于电镀的电路因为连接点松动而断开，导致镀银没有实施。
在每一个过程点阻止缺陷， 并将其退回原处；
←确认缺陷产品不在存在， 以及用户的不满意不再存在
确认临时措施采取后的效果
←措施执行后的验证
2016/2/4
15
D3：实施并验证临时措施—范例
1、所有库存之H00651A50产品在收到顾客8D要求时，于6月1日对 库房所有的产品进行了检查，结果如下：
批次号 库存数量 检查数量 状态 缺陷数量
目录
8D工具
8D改善案例
质量管理常用工具
第1 页
第一部分：8D 工具
第2 页
8D定义
8D: 8 Disciplines of Problem Solving
解决问题的8个步骤，也称TOPS(Team Oriented Problem
Solving)即团队导向问题解决方法。由8个步骤和一个准备步骤 组成
原因点 （POC）
为什么？1 原因 为什么？2 原因 为什么？3 原因 为什么？4 原因 为什么？5 根源 对策
为什么？ 原 为什么？ 为什么？ 为什么？ 为什么？
5WHY 根本原因调查分析
因
调 查
在开始5WHY前, 先理清问题,掌握现状.
评估对策成效
2016/2/4 16
D4：确认并验证问题的根本原因
找出导致问题发生的所有可能的原因.再分别针对每一可能 原因予以测试,找出并验证直正的根本原因.然后找出消除 该根本原因的各项改正措施。 为找出根本原因，可运用“因果分析图”、DOE试验设计、 FMEA分析、稳键设计等方法。 常见性错误 声明的根本原因不是真正的根本原因，如操作者错误、 准备不充分等问题，或者是问题的失效模式或结果被作为 根本原因给出。
常见性错误：
1、针对问题的现象而不是针对真正问题工作； 2、对问题的根本原因过早假设； 3、修订顾客对问题的描述作为自己的描述。
2016/2/4
12
D2：问题描述—范例
A公司在接到顾客抱怨后，马上组成小组展开调查，确认问题如下： 在对样品进行检验后，结论与顾客一致，情况如下：
1 、确认样品
所有样品经过小组成员之确认。总共交货7批，有4批产品完全没有电镀，有3 批（共39片）只电镀上了部分。并追查出该批产品为5月26日晚上生产的。 所以我们认定缺陷产品是由于当零件通过电镀槽时没有电镀上。 2、我们检查了工作记录验证了5月26日的工作记录。发现了下列问题点： 1)在5月26日0点，电镀线镀银电路之电路接触器断开停止，在问题解决后，生 产线继续运行。 2) 在断开的电路接触器被发现前，电镀槽因为没有通电所以零件没有电镀上。 3．检查生产日报 在5月26 日0点，A公司生产了 7F（61128片），但没有任何没有电镀产品的 记录。
过去
WH Y 真因
一次因 （近因）
治标对策 （暂时）
WH 真因 Y 改善行动 WH Y 真 因
真因
WHY
一种更进一步的因果分析方法，不 是只找出最具影响的因素
N次因 真因 （远因）
治本对策 （永久）
1.4 5WHY漏斗
了解情况 抓住形势 问题鉴别 （大、模糊、复杂的问题） 阐明问题 已定位的原因区 基本经由调查 问题发生在哪块？ “去看”问题
D0：8D准备—验证问题的存在
如果问题来源于内部，可通过以下质量工具的应用找出问题 点： 1、趋势图； 2、排列图； 3、内部抱怨。
2016/2/4
7
范例：
下面，将通过例子说明8D过程： 某A公司，2002年6月1日收到顾客长安公司通知：
因为零件没有镀银造成产品缺陷，整批拒收。
A公司得知此事件后，马上派人前往顾客处，调查了 解事件情况。情况如下：

千万别忽视第一步
我们中国古代以来就有“打破沙锅问到底”的习惯；“打破沙锅问到底”是一句俗语， 形象表达了锲而不舍、不断探索的精神，这是人们常挂在嘴边的一句口头禅。 到了日本人手里就整出一个5why出来了，说明日本人还是挺善于系统化总结的，我们用 了讲了这么多年的“打破沙锅问到底”，也没见有人把它总结出来成为一个方法。
8D 是解决问题的一种工具，通常是客户所抱怨的问题要求公
司分析，并提出永久解决及改善的方法比改善行动报告 (Corrective Action Report) 更为严谨。
8D流程图
D0：8D准备 了解问题
确定识别可能 的原因
选择最有可能 的原因
D5：确定纠正措施
D1：成立小组
D6：实施永久性 的纠正措施
零件号 批号 缺陷数 缺陷种类 H00651A501 MT001206 39片 零件表面没有镀银
D1：成立小组
邀请具备产品及过程知识,能支配时间,且拥有职权及技术知 识的人士,组成一个小组，解决提出的问题及采取纠正措施。 小组应指定一位组长。适当时，小组可包括分供方和顾客成 员。 小组头脑风暴活动应留下记录。