53第四章人的因素PPT课件
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人为因素培训PPT课件
这门学科的重点是研究解决人的差错和系统隐 患,预防差错事故发生。
还有人认为:很多人讲“人为因素” ,是约定俗成。
2021
4
定义:
人为因素是有关人的科学; 关于工作和生活环境中的人,人与设备、程序 及周围环境之间的关系,人与其他人的关系。 人为因素涉及航空系统中人的所有特征;它经 常利用系统工程学框架,通过系统地应用人的 科学,以寻求人的最佳表现。 其两个相互关联的目标是安全和效率。
2021
26
人—环境:各种自然的、非自然的环境因素将通过 “人一环境”界面对人产生作用。
如:工作现场的噪音、室温、湿度、蚊虫对操作者 的干扰以及夜间工作造成操作者的生物节律紊乱和 睡眠不足等。
“人—环境”界面必须考虑环境条件可能引起的人的认 知错误。即:工作环境造成的人的判断失误。
本界面可能出现的不协调: 不舒适的工作场地;过低或者高的温度;过大的噪音;照明差; 空气不好;夜间工作(会造成的疲倦)等。
在一项工作的每个环节上,一件接一件地出现差 错,就构成了一系列事件。我们把这一连串的事 件,称为:事件链。
事件链也被称为:事故链。
2021
30
事件链理论的内容:
一个事故的发生,极少是因为一
个环节上的一个原因引起的。通常在
一项工作的每个环节上,一件接一件
地都出现差错,构成一系列事件,才 能引起最终后果——事故。
员工和管理层的关系也在此界面范围内,企业的 安全文化、企业内的风气和公司对员工的工作压力都 可能影响到人的工作表现。
本界面可能出现的不协调:和团队内其他人的关
系紧张,人员短缺,工作缺少必要的监督,领导对于 员工缺少关心等。
2021
29
事件链 理论
一项系统的工作是由不同的环节构成的,一个环 节出现了差错,我们称为:一个事件。
还有人认为:很多人讲“人为因素” ,是约定俗成。
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定义:
人为因素是有关人的科学; 关于工作和生活环境中的人,人与设备、程序 及周围环境之间的关系,人与其他人的关系。 人为因素涉及航空系统中人的所有特征;它经 常利用系统工程学框架,通过系统地应用人的 科学,以寻求人的最佳表现。 其两个相互关联的目标是安全和效率。
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人—环境:各种自然的、非自然的环境因素将通过 “人一环境”界面对人产生作用。
如:工作现场的噪音、室温、湿度、蚊虫对操作者 的干扰以及夜间工作造成操作者的生物节律紊乱和 睡眠不足等。
“人—环境”界面必须考虑环境条件可能引起的人的认 知错误。即:工作环境造成的人的判断失误。
本界面可能出现的不协调: 不舒适的工作场地;过低或者高的温度;过大的噪音;照明差; 空气不好;夜间工作(会造成的疲倦)等。
在一项工作的每个环节上,一件接一件地出现差 错,就构成了一系列事件。我们把这一连串的事 件,称为:事件链。
事件链也被称为:事故链。
2021
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事件链理论的内容:
一个事故的发生,极少是因为一
个环节上的一个原因引起的。通常在
一项工作的每个环节上,一件接一件
地都出现差错,构成一系列事件,才 能引起最终后果——事故。
员工和管理层的关系也在此界面范围内,企业的 安全文化、企业内的风气和公司对员工的工作压力都 可能影响到人的工作表现。
本界面可能出现的不协调:和团队内其他人的关
系紧张,人员短缺,工作缺少必要的监督,领导对于 员工缺少关心等。
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事件链 理论
一项系统的工作是由不同的环节构成的,一个环 节出现了差错,我们称为:一个事件。
人为因素案例分析模板ppt课件
XXXX航空XXX航班案例分析
学号: 姓名: 班级:
最新版整理ppt
1
事故简介
时间:XXXX年XXX月XXXX 地点: 飞机机型: 事件后果: 伤亡人数: 主要原因:
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2
分析差错模型
SHEL模型 事故链模型 海恩法则 圆盘漏洞理论 墨菲理论 REASON模型 DIRTY DOZEN MEDA
料: 法:
环:
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18
圆盘漏洞理论
根据圆盘漏洞理论模型提出的改进方法:在人、机、料、 法、环五个环节中,把任意一个环节的漏洞减少为零,就可 以避免事件发生。
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19
模型分析—REASON 模型
组织因素 潜在失效
不安全的监督 潜在失效
防线被突破或缺少防线
不安全行为 现行和潜在失效 的前提 不安全行为 现行失效
事故和损伤
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20
模型分析—Reason模式
不安全行为: 不安全防护: 不安全管理: 组织领导:
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21
Reason模式
根据Reason模型提出的改进方法:在任意一个层次上将漏 洞减少为零,可以避免事故发生。
改正措施: 1.不安全行为: 2.不安全防护: 3.决策者的决定: 4.工作者:
模型分析—SHEL模型
找到人与各界面的不匹配之处 消除引起的原因 减少差错的发生
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7
改进措施
人-硬件:
人-软件:
人-环境:
人-人:
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8
模型分析—事故链模型
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模型分析—事故链
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学号: 姓名: 班级:
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1
事故简介
时间:XXXX年XXX月XXXX 地点: 飞机机型: 事件后果: 伤亡人数: 主要原因:
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分析差错模型
SHEL模型 事故链模型 海恩法则 圆盘漏洞理论 墨菲理论 REASON模型 DIRTY DOZEN MEDA
料: 法:
环:
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圆盘漏洞理论
根据圆盘漏洞理论模型提出的改进方法:在人、机、料、 法、环五个环节中,把任意一个环节的漏洞减少为零,就可 以避免事件发生。
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模型分析—REASON 模型
组织因素 潜在失效
不安全的监督 潜在失效
防线被突破或缺少防线
不安全行为 现行和潜在失效 的前提 不安全行为 现行失效
事故和损伤
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20
模型分析—Reason模式
不安全行为: 不安全防护: 不安全管理: 组织领导:
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Reason模式
根据Reason模型提出的改进方法:在任意一个层次上将漏 洞减少为零,可以避免事故发生。
改正措施: 1.不安全行为: 2.不安全防护: 3.决策者的决定: 4.工作者:
模型分析—SHEL模型
找到人与各界面的不匹配之处 消除引起的原因 减少差错的发生
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7
改进措施
人-硬件:
人-软件:
人-环境:
人-人:
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8
模型分析—事故链模型
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9
模型分析—事故链
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人为因素ppt课件
2.事故的发生不仅与事故直接相关的层面有关,还与离事故 较远的其他层面的活动和人员有关,这些其他层面的缺陷和 漏洞称为隐性失效。 3.系统中各个层面上存在缺陷和漏洞越多,不安全因素光线 穿透整个系统各个层面而发生事故的概率就越高。
四、人为差错的管理
签派中常见的差错类型: ➢ 备降场选择程序执行存在随意性; ➢ 延误电报拍发不及时; ➢ 指派不合适的班组执行任务; ➢ 未对放行的航班进行后续监控; ➢ 签派员因生活压力而不能集中精力; ➢ 企业安全意识淡薄; ➢ ………
三、Reason模型
1991年,英国Manchester大学James Reason博士通过对世 界上发生的重大事故调查分析后,提出了航空事故理论模型, 即Reason模型。
航空生产是有组织的系统活动,这些组织可以分成不同的 层面,决策层、管理层、先决条件、生产活动和防线。
差错分析的新概念:个人--组织、管理
五、案例分析
2009年4月2日某机场货运外场各保障部门按正常程序对 某公司的航班进行保障,在前舱货物装机完毕后,装卸人员 进行关闭货舱门操作,平台车操作司机在一侧指挥。在关闭 过程中前货舱门下部整流盖板与平台车高平台相擦,该司机 立即将舱门重新打开,并报现场的监装监卸员,随后平台车 司机将平台车撤离至后货舱进行装机作业,同时让其他司机 使用行李传送带车靠机将前货舱门关闭。监装监卸员在检 查货舱门的时候,发现舱门底边靠前处有4~5 cm 长、与飞 机货舱边缘有2 cm 的空隙,他找到机务地面人员,并说明 了情况和事情的大概经过,机务工作人员现场查看后答复 “需要检查后请示机长和领导”。随后几分钟时间内相继来 了
五、案例分析
该高平台车司机违章作 业在先,监装监卸人员 未能发现并制止在后, 导致了第1次的轻微擦碰; 接着,在机务人员的要 求下,该司机再次 违章使用高平台车靠机;机务维修人员在不清楚特种车辆 作业要求的情况下不听劝阻,强行开舱门,最终导致了较 为严重的舱门二次擦碰。
四、人为差错的管理
签派中常见的差错类型: ➢ 备降场选择程序执行存在随意性; ➢ 延误电报拍发不及时; ➢ 指派不合适的班组执行任务; ➢ 未对放行的航班进行后续监控; ➢ 签派员因生活压力而不能集中精力; ➢ 企业安全意识淡薄; ➢ ………
三、Reason模型
1991年,英国Manchester大学James Reason博士通过对世 界上发生的重大事故调查分析后,提出了航空事故理论模型, 即Reason模型。
航空生产是有组织的系统活动,这些组织可以分成不同的 层面,决策层、管理层、先决条件、生产活动和防线。
差错分析的新概念:个人--组织、管理
五、案例分析
2009年4月2日某机场货运外场各保障部门按正常程序对 某公司的航班进行保障,在前舱货物装机完毕后,装卸人员 进行关闭货舱门操作,平台车操作司机在一侧指挥。在关闭 过程中前货舱门下部整流盖板与平台车高平台相擦,该司机 立即将舱门重新打开,并报现场的监装监卸员,随后平台车 司机将平台车撤离至后货舱进行装机作业,同时让其他司机 使用行李传送带车靠机将前货舱门关闭。监装监卸员在检 查货舱门的时候,发现舱门底边靠前处有4~5 cm 长、与飞 机货舱边缘有2 cm 的空隙,他找到机务地面人员,并说明 了情况和事情的大概经过,机务工作人员现场查看后答复 “需要检查后请示机长和领导”。随后几分钟时间内相继来 了
五、案例分析
该高平台车司机违章作 业在先,监装监卸人员 未能发现并制止在后, 导致了第1次的轻微擦碰; 接着,在机务人员的要 求下,该司机再次 违章使用高平台车靠机;机务维修人员在不清楚特种车辆 作业要求的情况下不听劝阻,强行开舱门,最终导致了较 为严重的舱门二次擦碰。
《人的十二要素》课件
环境的建设与管理
环境与人的互动
教育环境需要得到良好的建设和管理,以 保证其持续、稳定地发挥积极作用。
教育环境是一个动态的系统,需要不断地 与教育者和受教育者进行互动和调整,以 实现最佳的教育效果。
06 人的科技要素
科技发展
科技发展
科技发展是推动人类社会进步的 重要力量,它改变了人们的生活
方式、工作方式和社会结构。
社会进步的过程。
科技创新的重要性
科技创新是推动经济发展的重要 动力,也是提升国家竞争力的关
键因素。
科技创新的途径
科技创新可以通过自主研发、技 术引进、产学研合作等方式实现 ,需要政府、企业、科研机构等
多方共同努力。
科技伦理
科技伦理的概念
科技伦理是指科技活动中应遵循的道德准则和伦理规范,旨在保 护人类的权益和利益,防止科技滥用和伦理风险。
03 人的社会要素
人际关系
人际关系的重要性
良好的人际关系能够促进个人的心理健康,提高生活满意度,并有助于个人在社 会中的成功。
建立良好人际关系的方法
建立良好的沟通技巧,学会倾听和表达,尊重他人,理解并接受不同的人和观点 。
社会角色
社会角色的定义
社会角色是指个体在社会中所承担的职务或身份,它决定了 人们在社会中的行为和期望。
《人的十二要素》ppt课件
• 人的生理要素 • 人的心理要素 • 人的社会要素 • 人的经济要素 • 人的教育要素 • 人的科技要素 • 人的环境要素
01 人的生理要素
人体构造
01
02
03
骨骼系统
包括颅骨、脊椎、肋骨等 ,支撑身体、保护内脏器 官。
肌肉系统
负责身体的运动和姿势, 维持身体平衡。
人为因素与安全管理培训课件
未来发展趋势预测及建议
智能化安全管理的应用
随着科技的不断发展,智能化安全管理将成为未来发展的重要趋势。建议企业积极引进先进技术,如人工智能、大数 据分析等,提高安全管理的智能,开展多元化的安全培训,提高员工的安全意识和操作技能。建议企业制定个性化的培训计 划,采用多种培训形式,如线上课程、模拟演练等。
人为差错类型与特点
差错类型
人为差错可分为技能型差错、规则型差错和知识型差错。技能型差错是由于缺 乏必要的技能或经验而导致的;规则型差错是由于违反规则或程序而导致的; 知识型差错则是由于知识不足或理解错误而导致的。
差错特点
人为差错具有普遍性、可预测性、可预防性和可管理性等特点。通过培训、教 育和管理措施,可以降低人为差错的发生率,提高工作质量和安全水平。
采用线上、线下相结合的培训方式, 如讲座、案例分析、模拟演练等,提 高培训效果。
定期培训
针对不同岗位和职责,制定个性化的 培训计划,提高员工的安全知识和操 作技能。
建立完善规章制度和操作规程
制定安全管理制度
明确各级管理人员和员工的安全 职责和权限,形成完善的安全管
理体系。
完善操作规程
针对不同设备和操作过程,制定详 细的操作规程,确保员工能够正确 、安全地操作。
交通运输行业
加强驾驶员培训和管理,提高 车辆安全性能,加强道路交通 安全宣传等。
医疗行业
加强医疗器械和设备的安全管 理,提高医护人员安全意识和 操作技能,加强医疗废物处理
等。
05
提高人为因素安全管理水平策略与方法
加强员工选拔和培训工作
严格选拔标准
培训方式多样化
在招聘过程中,注重应聘者的安全意 识和技能水平,选拔具有相关背景和 经验的员工。
人为因素ppt课件
1、安全和效率是民航界永恒的话题,二者缺一不可。
2、当前航空器的可靠性已远远大于人操作的可靠 性,人的失误对飞机构成了更大的威胁,人为的差 错已经成为威胁航空安全事故的主要原因。提高航 空安全的关注点已经转移到人的身上。
3、人为因素的研究和应用,在维修以及民航的其他 领域的控制差错方面取得了很好的成绩。
摘自中国民航局李健副局长2010年12月21日在全国民航航
空安全工作会上作的题为《坚持严格管理 狠抓能力建设 实现
民航“十二五”安全发展良好开局》的安全工作报告。
.
11
2011年,全行业实现运输飞行555万小时、254万架 次,同比分别增长8.7%、6.1%。实现通用飞行46万小 时、83万架次。
人为因素辅导
.
1
第一章 绪论
1、什么是人为因素 2、研究和应用人为因素的必要性 3、航空维修中人为因素研究关注的重点 4、人为因素的学科性质 5、航空界对人为因素的需求 6、SHEL模型及其应用 7、事故链 8、墨菲定律及其对工作的启发
.
2
1、什么是人为因素
定义:人为因素是有关人的科学;关于工作 和生活环境中的人,人与设备、程序及周 围环境之间的关系,人与其他人的关系; 人为因素涉及航空系统中人的所有特征; 它经常利用系统工程学框架,通过系统地 应用人的科学,以寻求人的最佳表现。其 两个相互关联的目标是安全和效率。
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2010年,全年全行业实现运输飞行509.8万小时、 239.3万架次。通用飞行38.5万小时。
。截至目前,全行业发生运输航空特大飞行事故1起; 发生通用航空一般飞行事故2起,一般航空地面事故4起。 1至11月发生事故征候207起,比去年同期增加55起, 其中严重事故征候16起,比去年同期减少1起(全年发生 事故征候219起,比去年同期增加57起,其中严重事故 征候17起,同比持平)。这些问题尤其是“8.24”事故 的发生,说明行业安全工作还有不少缺点和不足。
人为因素与安全管理培训课件
详细描述
介绍安全管理体系的概念、作用和意义,阐述其在企业安全管理中的核心地位。
总结词
安全管理体系的改进措施
详细描述
结合实际案例,提出安全管理体系的改进建议和实施方案,如优化安全管理制度、加强风险评估和监控等。
总结词
详细描述
总结词
详细描述
阐述安全文化的定义、内涵和作用,强调其在企业安全管理中的重要性。
评估方法
CHAPTER
05
风险管理
风险识别
识别潜在的安全风险和隐患,包括设备故障、人为失误、环境变化等。
风险评估
对识别出的风险进行量化和定性评估,确定风险等级和影响程度。
风险控制
制定和实施风险控制措施,降低或消除风险,包括技术措施和管理措施。
风险应对
针对不可接受的风险,制定应急预案和应对措施,确保在紧急情况下能够迅速响应。
建设与推广安全文化的途径
提出建设与推广安全文化的具体措施,如开展安全文化活动、加强宣传教育、鼓励员工参与等。
安全文化的概念与意义
THANKSFOR
感谢您的观看
WATCHING
事故原因
CHAPTER
03
安全管理体系
安全政策
组织结构与职责
程序与制度
资源配置
01
02
03
04
明确组织的安全目标和方针,为安全管理提供指导和方向。
建立清晰的安全管理组织结构,明确各级人员的职责和权限。
制定安全管理制度和操作规程,规范员工的安全行为。
合理配置人力、物力、财力等资源,确保安全管理体系的有效运行。
增加事故风险
降低生产效率
影响产品质量
人为错误可能导致生产过程中的延误、停顿或返工,降低生产效率。
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略带兰色
略1带1 黄色
(3)饱和度对比效应 (4)面积对比效应
12
(5)同化效应 一种色调包围另一种色调,当被包围的色调面积非常小
时,则被包围的色调的主观效果有向包色调偏移的视错觉 现象。
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5. 视觉疲劳与残像 正残像:眼睛较长时间注视明亮的发光体或反射光体时,闭
上眼或转视到白墙上,开始时将出现与原物体的形 状色彩相同的像,此像称正残像。 负残像:正残像只保留极短的时间,消失后随之出现原形无 彩色暗影,此像称为负残像。
预备保险系统继续正常工作。圆形棒下降到反应堆使核反 应程序放慢。压力释放闸打开以释放在主冷却系统中产生的蒸 汽。 当压力下降到低于警戒水平后,自动释放闸收到了关闭的 信号。在这时, 第二个错误发生了,由于闸门失灵, 这个闸门并 没有关闭。
4
在发动机关闭的一分钟之内,•三里岛核电站的操作人员正在 试图从无数的红灯, 警报中猜测到底发生了什么事。
3
1979年3月28日凌晨4点, •在美国宾夕法尼亚洲的三里岛 核电站, 一个临时的障碍引起该核电站一号机组供水系统和发 动机自动关闭。
在零点几秒之后,系统中建立的预备保险系统开始正常 工作, 提供新的供水系统。紧接着四个关键性的错误一起发生:
第一个错误发生在故障发生之前。 预备供水系统的管道被 维修工人关闭了。而这个维修工人从此就没有上班. 结果是核反 应中心由于得不到循环冷水的供应以排除它的热量,温度开始 升高, 并把周围的冷水变成蒸汽,压力迅速升高。
原因:周围亮环境使光敏细胞的视敏度下降,导致亮度感觉下 降,感觉暗一些。
相反,暗环境使光敏细胞的视敏度上升,亮度感觉增加,
感觉亮一些。
10
(2)色调对比效应
色调相同,靠近不同色调背景时,会感觉到色调偏移,造成视错觉。 例如:桔红色纸片放在红色纸旁边观看时,显得更黄。
桔红色纸片放在黄色纸旁边观看时,显得更红。
应用: 由于视觉的明暗适应性,因此要求工作地照度要均匀,
避免阴影,否则,眼睛需要频繁调节,增加眼睛的疲劳感。 例如:夜晚驾车。 车间局部照明和一般照明不能相差太悬殊。
9
4.对比效应
由于注意对象与其周围背景的亮度或明度不同,产生的对
比视错觉的现象,称为对比效应。一般有五种类型:
(1)近旁对比效应 例如:黑色背景上有一个灰点——感觉灰点很亮。 白色背景上有一个灰点——感觉灰点很暗。
暗适应过程中,瞳孔直径2mm→8mm,光通量增加16倍。 锥状细胞转换为杆状细胞起作用。如猫的眼睛。
8
明适应:当人从暗环境进入明环境时,人眼出现暂时看不清 视物的现象,称为明适应。 明适应中人眼出现暂时看不清是人眼的感受性下 降引起的,大约30s可基本适应,经过60s可达到完全 适应。明适应比暗适应能力强的多。
虽然根据他们过去受训的经验,他们对事故有一个大概的 了解, 但有一个信号使他们误入歧途:压力释放显示器显示的是 命令状态,而不是实际状态。操作人员以为压力释放闸是关闭 的。这是第三个关键性的错误。
预备的自动保险系统继续工作。一个紧急水泵自动打开, 开始向系统提供系统急需的冷却剂。
这时, 操作人员做出了一个决定使也许是一个小事故变成 了大灾难。由于屏幕显示压力已经很高, 释放闸已经关闭, 操作 人员决定自己而不是用机器来控制系统,他们把紧急水泵关闭。
➢运动系统
机器运行
控制动作 (信息输出)
人机界面 环境界面 2
美国三里岛核电站事件
时间:1979年3月28日凌晨4时
事件:美国宾夕法尼亚州的三里岛 核电站第2组反应堆的操作室里,红 灯闪亮,汽笛报警,涡轮机停转, 堆心压力和温度骤然升高, 2小时后, 大量放射性物质溢出。
危害:6天以后,堆心温度才开始下降,蒸气泡消失——引起
这个决定是基于操作人员的推测系统中的冷却剂太多了而
不是太少了。 反应堆得不到急需的冷却剂, 事故很快就到了不
可收拾的地步。
5
事故的调查表明:
第一,不是某一个失误, 错误事件或机器失灵导致这场事 故。这场事故是由许多因素共同作用引起的;
第二,人的错误是存在于多个不同方面,如从操作人员 错误地把紧急冷却剂关闭到设计人员设计闸门的显示信息等;
6
4.2 人的视觉特性
一、人的视觉功能
80%的信息是由视觉得到的。 形成视觉的三要素——光、视觉对象、视觉器官(眼睛)。
二、人的视觉特性
1.明暗视觉 白天正常照度下,人眼中的锥状细胞起作用,使人有
色彩感觉,称为明视觉过程。 当光线暗到一定程度时(晚上),人眼中的杆状细胞
起作用,这时人眼不能分辨颜色,只有明暗条纹,称为暗 视觉过程。
第四章 人的因素分析
本章主要内容 ➢ 人在人机系统中的作用 ➢ 视觉功能及其特性 ➢ 听觉功能及其特性 ➢ 人对刺激的反应特征 ➢ 人的心理机能
1
4.1 人在人机系统中作用
从广义角度来看,人机系统是一个
“人——机器——环境”系统。
人与外界直接发 生联系的三个子 系统:
➢感觉系统
信息处理
信息接收
➢神经系统
氢爆炸的威胁免除了。100吨铀燃料虽然没有熔化,但有60%
的铀棒受到损坏,反应堆最终陷于瘫痪。 事故发生后,全美震
惊,核电站附近的居民惊恐不安,约20万人撤出这一地区。美
国各大城市的群众和正在修建核电站的地区的居民纷纷举行集
会示威,要求停建或关闭核电站。美国和西欧一些国家政府不
得不重新检查发展核动力计划。
7
2. 色彩视觉 色彩视觉是明视觉过程,它产生于锥状细胞的红、绿和
蓝敏细胞,大脑根据三种光敏细胞的光通量的比例决定人眼 的色彩视觉。
3. 视觉的适应性 当外界光线亮度发生变化时,人眼的感受性也随之发生变
化,这种感受性随刺激发生顺应性变化叫做视觉适应性。
暗适应:人从明亮环境突然变化到黑暗环境时,视觉逐步适 应于黑暗环境的过程 。 暗适应一般经历4~6min可基本适应,完全适应大 约需经过30~50min。
第三,也许是最重要的,大量的信息和复杂的显示形式 超过了操作人员内在的、有限的能力, 如注意力, 记忆力, 决 策能力等。
因此三里岛事件与其他事件一样,虽然人的错误是事故 的直接原因,操作人员本身并没有什么过错,而是系统的设 计者应当受到责备,因为他们给了操作人员无法胜任的工作。 由此可以看出,在设计人机系统时考虑人的因素的重要性。