呼吸困难病因的鉴别

•心衰致呼吸困难，一般通过症状、病史、体征、 心电图、心脏彩超、心肌酶以及心肌活检可以 诊断心衰及其病因。
主要标准
（1） 阵发性夜间呼吸困难 （2） 颈静脉怒张 （3） 肺罗音 （4） 心脏扩大 （5） 急性肺水肿 （6） 第三心音奔马律及静脉压增高
（〉16cmH2O） （7） 治疗 5 天内体重减轻≥4.5Kg
• 特点：颈静脉怒张、双下肢水肿、肝淤血肿 大，以及消化道淤血症状。 ① 右心房与上腔静脉压升高，刺激压力感受 器反射地兴奋呼吸中枢； ② 血氧含量减少，以及乳酸、丙酮酸等酸性 代谢产物增多 刺激呼吸中枢； ③ 淤血性肝肿大、腹水和胸水，使呼吸运动 受限，肺受压气体交换面积减少。 见于：慢性肺心病、二尖瓣狭窄、先天性心 脏病、原发性肺动脉高压等。
活动时出现或加重，休息时减轻或缓解， 仰卧加重，坐位减轻。较重患者，常被迫采 取半坐位或端坐体位，咳大量粉红色泡沫痰， 双肺可闻及干湿啰音。
常见于：急性心肌梗死、缺血性心肌病、扩 张性心肌病、酒精性心肌病、高血压病心衰、 严重的主动脉瓣狭窄或返流、严重的二尖瓣 返流等
• （2）右心衰 呼吸困难的原因主要是体循环淤血所致
• 5.周围神经肌肉疾病
• （1）.格林巴利综合征
• 周围神经和神经根脱髓鞘及小血管周围淋巴细 胞及巨噬细胞的炎症反应。
• 特点：病前1-4周有感染史，急性或亚急性起 病，四肢对称性弛缓性瘫，可有感觉异常、末 梢型感觉障碍、脑神经受累。常有脑脊液蛋白 细胞分离，神经电图早期F波或H反射延迟、 神经传导速度减慢、远端潜伏期延长及波幅正 常等电生理改变。
次要标准
(1) 踝部水肿 (2) 夜间咳嗽 (3) 活动后呼吸困难 (4) 肝肿大 (5) 胸腔积液 (6) 肺活量降低到最大
肺活量的 1/3 ( 7 ) 心动过速(≥120/min)
（3）.大量心包积液、缩窄性心包炎
• 造成体循环淤血，症状、体征与右心衰相 似。
• 少量心包积液的患者常有胸痛，听诊在心尖 部可闻及心包磨擦音。当心包有大量积液时， 胸痛减轻，呼吸困难加重，心包磨擦音减弱 或者消失，心音遥远。心电图可有胸前导联 ST段弓背向下抬高。心脏彩超可确诊。
原因：肺部病变广泛或胸腔病变压迫→呼吸 面积↓ → 换气功能↓ 见于：重症肺结核、大面积肺不张、大块肺血 栓栓塞、肺尘埃沉着症、肺泡炎、弥漫性肺间 质纤维化、肺泡蛋白沉着症、大量胸腔积液、 气胸、膈肌麻痹和广泛显著胸膜增厚等。
吸气性呼吸困难
• 通过喉镜、纤维支气管镜、颈部CT、甲状腺 彩超等可以脑外伤、脑出血、脑炎、
脑膜炎、脑脓肿及脑肿瘤等 呼吸中枢因直接受损或者受增高的颅内压
和供血减少的刺激，导致呼吸困难伴呼吸节律 的异常，如高位颈段脊髓损伤，可导致自主和 不自主的呼吸运动完全丧失。脑卒中：潮式呼 吸。过度通气见于脑桥病变。
• 中枢神经系统疾病，一般可以通过病人 的病史、意识状态、肌力检查、神经系 统病理体征，脑CT、MRI、MRA诊断。
呼吸困难病因的鉴别
【定义】 呼吸困难：
患者感到空气不足、呼吸费力。表现为 呼 吸运动用力，伴有呼吸频率、深度与节律的异 常。重者鼻翼扇动、张口耸肩、甚至出现发绀。
• 1.肺源性 • 2.心源性 • 3.中毒性 • 4.中枢性 • 5.周围性 • 6.血液性 • 其它
常见疾病
1．肺源性呼吸困难 是呼吸系统疾病引起的通气、换气功能障
（2）呼气性呼吸困难 特点：呼气费力，呼气时间明显延长而缓
慢，常伴有干啰音。 由于 ：肺泡弹性减弱和（或）小支气管狭窄 阻塞 (痉挛或炎症) 所致；当支气管痉挛时， 可听到哮鸣音。 常见于：支气管哮喘、喘息型慢性支气管炎、 弥漫性泛细支气管炎和慢性阻塞性肺气肿合并 感染等。
（3）混合性呼吸困难 特点：吸气与呼气均感费力
碍，导致缺氧和(或)二氧化碳潴留引起。 临床上分为三种类型：
吸气性呼吸困难
呼气性呼吸困难
混合性呼吸困难
(1)吸气性呼吸困难： 特点：吸气费力、 “三凹征”，常伴有干咳及 高调吸气性喉鸣
见于：各种原因引起的喉、气管、大支气管的 狭窄与阻塞 ① 喉部疾患：急性喉炎、喉水肿、喉痉挛、喉 癌、白喉、会厌炎等。 ② 气管疾病：如气管肿瘤、气管异物或气管受 压 (甲状腺肿大、淋巴结肿大或主动脉瘤压迫 等)。
• 吗啡类、巴比妥类、苯二氮草类药物和有机 磷杀虫药中毒时，呼吸中枢受抑制，致呼吸变 缓慢、变浅。
• 此外，某些毒物可作用于血红蛋白，如一氧化 碳中毒时，CO与血红蛋白结合成碳氧血红蛋 白；亚硝酸盐和苯胺类中毒，该二药使血红蛋 白转变为高铁血红蛋白，失去携氧功能致组织 缺氧。氰化物和含氰化物较多的苦杏仁、木薯 中毒时，氰离子抑制细胞色素氧化酶的活性， 影响细胞的呼吸作用，导致组织缺氧均可引起 呼吸困难，严重时可引起脑水肿抑制呼吸中 枢。
呼气性呼吸困难和混合性呼吸困难
• 一般通过X线片，CT或者高分辨CT，磁共振， 肺通气弥散功能以及病原学检查等能够确诊。
• 肺ECT可以检查肺部血流，对诊断和排除肺 血栓栓塞有重要意义。
• 2.心源性呼吸困难
• 见于：各种原因导致的心力衰竭、心包积液、 缩窄性心包炎
（1）左心衰竭
发生呼吸困难主要原因是 肺淤血和肺泡 弹性降低。 特点：
（2）.运动神经元病
肌无力、肌萎缩、肌肉震颤及锥体束征， 可有脑干病理反射及后组颅神经损害症状，多 无感觉及植物神经障碍。
本病脑脊液的压力、成分和动力学检查均
属正常，少数患者蛋白量可有轻度增高。虽有 肌萎缩但血清酶学检查（磷酸肌酸激酶、乳酸 脱氢酶等）多为正常。患肌的针电极肌电图可 见纤颤、正尖和束颤等自发电位，运动单位电 位的时限宽、波幅高、可见巨大电位，重收缩 时运动单位电位的募集明显减少，少数病人周 围神经运动传导速度可减慢。脊髓磁共振象检 查，显示脊髓萎缩。
• 常见病因：结核、甲减、心衰、肿瘤、外伤。
3．中毒性呼吸困难
• 在急、慢性肾功能衰竭、糖尿病酮症酸中毒和 肾小管性酸中毒时，血中酸性代谢产物增多， 强烈刺激颈动脉窦、主动脉体化学受体或直接 兴奋强烈刺激呼吸中枢，出现深长规则的呼吸， 可伴有鼾声，称为酸中毒大呼吸。
• 急性感染和急性传染病时，由于体温升高和毒 性代谢产物的影响，刺激兴奋呼吸中枢，使呼 吸频率增快。