第09章心包疾病_内科学第8版第二篇课件
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内科学教学课件：心包疾病
心包炎可为局限性或弥漫性 病理变化分两种：
纤维蛋白性（干性）:炎症开始时，纤维蛋白、白细胞和少许内皮细胞；
渗出性（湿性）:渗出液增加，浆液纤维蛋白性渗液，外观多草黄色，清 晰，如含有较多的白细胞及内皮细胞而混浊；如含有较多的红细胞而成浆 液血性； 渗液的转归 2～3周内吸收；黏连、增厚及缩窄；心脏压塞；心肌心包炎
气管受压－咳嗽和声音嘶哑； 食管受压－吞咽困难； 全身症状 心包炎本身亦可引起发冷、发热、心悸、出汗、乏力
等症状，与原发疾病的症状常难以区分；
【临床表现】渗出性心包炎
体征 -- 1. 心脏体征
视触诊：心尖搏动减弱、消失; 叩诊：心浊音界向两侧扩大、相对浊音区消失，患者由坐位转变为卧位时
第二、三肋间的心浊音界增宽； 听诊：心音低钝、遥远，心率快，少数患者在胸骨左缘第三、四肋间可听
【急性心包炎--主要病因类型】
急性非特异性心包炎
病因不明，病毒感染及其后过敏反应； 心包渗液小量或中等量，为浆液纤维蛋白性，很少产生心脏压塞，
如心包下心肌广泛受累，可称之为急性心包心肌炎； 急骤，呈较剧烈的心前区刀割样痛，伴发热、呼吸困难等； 心包磨擦音是最重要的体征； 自愈，但可反复发作； 非甾体类抗炎药可能有效，无效如反复发作可考虑心包切除；
6.心律失常
窦性心动过速多见，部分发生房性心律失常，如房性早搏、房性心动 过速、心房扑动或心房颤动。在风湿性心包炎中可出现不同程度的房 室传导阻滞。
急性心包炎的心电图演变 典型演变可分四期
第一期
除aVR和V1外所有导联出现ST段呈弓背向下抬高，T波直立，PR段压 低，持续2天至2周左右；
第二期
几天后PR/ST段回复到基线，T波低平；
（三）肿瘤性
原发性 间皮瘤、肉瘤等； 继发性 肺或乳腺癌、多发性骨髓瘤、白血病和淋巴瘤等转移;
纤维蛋白性（干性）:炎症开始时，纤维蛋白、白细胞和少许内皮细胞；
渗出性（湿性）:渗出液增加，浆液纤维蛋白性渗液，外观多草黄色，清 晰，如含有较多的白细胞及内皮细胞而混浊；如含有较多的红细胞而成浆 液血性； 渗液的转归 2～3周内吸收；黏连、增厚及缩窄；心脏压塞；心肌心包炎
气管受压－咳嗽和声音嘶哑； 食管受压－吞咽困难； 全身症状 心包炎本身亦可引起发冷、发热、心悸、出汗、乏力
等症状，与原发疾病的症状常难以区分；
【临床表现】渗出性心包炎
体征 -- 1. 心脏体征
视触诊：心尖搏动减弱、消失; 叩诊：心浊音界向两侧扩大、相对浊音区消失，患者由坐位转变为卧位时
第二、三肋间的心浊音界增宽； 听诊：心音低钝、遥远，心率快，少数患者在胸骨左缘第三、四肋间可听
【急性心包炎--主要病因类型】
急性非特异性心包炎
病因不明，病毒感染及其后过敏反应； 心包渗液小量或中等量，为浆液纤维蛋白性，很少产生心脏压塞，
如心包下心肌广泛受累，可称之为急性心包心肌炎； 急骤，呈较剧烈的心前区刀割样痛，伴发热、呼吸困难等； 心包磨擦音是最重要的体征； 自愈，但可反复发作； 非甾体类抗炎药可能有效，无效如反复发作可考虑心包切除；
6.心律失常
窦性心动过速多见，部分发生房性心律失常，如房性早搏、房性心动 过速、心房扑动或心房颤动。在风湿性心包炎中可出现不同程度的房 室传导阻滞。
急性心包炎的心电图演变 典型演变可分四期
第一期
除aVR和V1外所有导联出现ST段呈弓背向下抬高，T波直立，PR段压 低，持续2天至2周左右；
第二期
几天后PR/ST段回复到基线，T波低平；
（三）肿瘤性
原发性 间皮瘤、肉瘤等； 继发性 肺或乳腺癌、多发性骨髓瘤、白血病和淋巴瘤等转移;
第09章心包疾病_内科学第8版第二篇课件
尿毒症、AMI后心包炎、主动脉夹层、胸壁外 伤及心脏手术后 有些患者经检查无法明确病因，为特发性急 性心包炎或急性非特异性心包炎。
8
临床表现
病毒感染者多于感染症状出现10-12天后有胸 痛等症状，部分患者可伴有肺炎和胸膜炎。
9
临床表现
(一)症状
1.胸骨后、心前区疼痛为急性心包炎的特征。
常见于炎症变化的纤维蛋白渗出期 可放射到颈部、左肩、左臂，也可达上腹部； 疼痛性质尖锐， 与呼吸运动相关，常因咳嗽、深呼吸、变换体位或吞
控制或伴严重胸痛的患者。
24
THE END
25
第二节 心包积液和心脏压塞
26
概述
心包疾患或其他病因累及心包，可以造成心 包渗出和心包积液，当积液迅速或积液量达 到一定程度时，可造成心脏输出量和回心血 量明显下降而产生临床症状，即心脏压塞。
27
病因
最常见的3个病因：
肿瘤 特发性心包炎 肾衰竭
48
心包钙化
49
50
辅助检查
(四)CT、CMR：诊断价值优于echo。 (五)心导管
特征性表现：肺毛细血管压、肺动脉舒张压、 LVEDP、右心房压和腔静脉压均显著升高且趋于 同一水平。
51
诊断及鉴别
多可根据典型临床表现及实验室检查诊断。 鉴别
限制型心肌病 心力衰竭 肝硬化 结核性腹膜炎
45
临床表现
(一)症状
病史：急性心包炎或心包积液病史 心输出量下降症状：劳力性呼吸困难、活动耐力
下降、疲乏 体循环淤血症状：肝大、胸腔腹腔积液、周围水
肿
46
临床表现
(一)体征
心脏体征：心尖搏动减弱，收缩期心尖负性搏动， 心浊音界不大，心音轻而遥远，有额外心音（心 包叩击音），常无杂音，心率快，可有早搏。
8
临床表现
病毒感染者多于感染症状出现10-12天后有胸 痛等症状，部分患者可伴有肺炎和胸膜炎。
9
临床表现
(一)症状
1.胸骨后、心前区疼痛为急性心包炎的特征。
常见于炎症变化的纤维蛋白渗出期 可放射到颈部、左肩、左臂，也可达上腹部； 疼痛性质尖锐， 与呼吸运动相关，常因咳嗽、深呼吸、变换体位或吞
控制或伴严重胸痛的患者。
24
THE END
25
第二节 心包积液和心脏压塞
26
概述
心包疾患或其他病因累及心包，可以造成心 包渗出和心包积液，当积液迅速或积液量达 到一定程度时，可造成心脏输出量和回心血 量明显下降而产生临床症状，即心脏压塞。
27
病因
最常见的3个病因：
肿瘤 特发性心包炎 肾衰竭
48
心包钙化
49
50
辅助检查
(四)CT、CMR：诊断价值优于echo。 (五)心导管
特征性表现：肺毛细血管压、肺动脉舒张压、 LVEDP、右心房压和腔静脉压均显著升高且趋于 同一水平。
51
诊断及鉴别
多可根据典型临床表现及实验室检查诊断。 鉴别
限制型心肌病 心力衰竭 肝硬化 结核性腹膜炎
45
临床表现
(一)症状
病史：急性心包炎或心包积液病史 心输出量下降症状：劳力性呼吸困难、活动耐力
下降、疲乏 体循环淤血症状：肝大、胸腔腹腔积液、周围水
肿
46
临床表现
(一)体征
心脏体征：心尖搏动减弱，收缩期心尖负性搏动， 心浊音界不大，心音轻而遥远，有额外心音（心 包叩击音），常无杂音，心率快，可有早搏。
心 包 疾 病-精品医学课件
还需要做哪些辅助检查?
《内科学》授课系列 ——心包疾病
急性心包炎诊断
病因：病毒感染最常见，发病前10-12天 典型胸痛特点 心包摩擦音(粗糙、刮擦样，一过性） 特征性心电图改变 心脏超声判断积液量 血象增高，血沉增快
10
《内科学》授课系列 ——心包疾病
急性心包炎鉴别诊断
第一节 急性心包炎 （acute pericarditis）
《内科学》授课系列 ——心包疾病
Case 1
患者青年男性，发热、咳嗽10天，心前区疼痛2天 10天前受凉后出现发热，最高体温38.7℃，伴咳嗽、咳少量
白痰，口服臣功再欣及三九感冒灵治疗后症状减轻，2天前无 明显诱因出现心前区疼痛，性质剧烈，咳嗽、深呼吸时加重 ，无憋气 查体：T 37.5 ℃，双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音，心率100 次/分，律齐，心音可，可闻及心包摩擦音，双下肢不肿。 血常规：WBC1.1x10*9，N78%，ESR50mm/h CK和CK-MB正常，cTnI正常 心电图如下： 胸片示双肺纹理增多，心影不大 UCG可见少量心包积液
心室舒张受限，充盈减少，心搏量下降； 心率增快，以维持心排血量； 静脉回流受阻致体循环淤血；吸气时静脉压
增高，颈静脉更加怒张（Kussmaul征）
23
《内科学》授课系列 ——心包疾病
临床表现
劳力性呼吸困难 疲乏无力，消化道症状 颈静脉怒张、肝大、腹水、浮肿、心率
快、 Kussmaul征 心界不大，心尖搏动不明显，心音减低，
• 显著增大的心影伴以清 晰的肺野，为诊断心包 渗液的早期和可靠的线 索
《内科学》授课系列 ——心包疾病
诊断与鉴别诊断总结
病史和临床表现 X ray ECG UCG 心包穿刺 心包活检
《内科学》授课系列 ——心包疾病
急性心包炎诊断
病因：病毒感染最常见，发病前10-12天 典型胸痛特点 心包摩擦音(粗糙、刮擦样，一过性） 特征性心电图改变 心脏超声判断积液量 血象增高，血沉增快
10
《内科学》授课系列 ——心包疾病
急性心包炎鉴别诊断
第一节 急性心包炎 （acute pericarditis）
《内科学》授课系列 ——心包疾病
Case 1
患者青年男性，发热、咳嗽10天，心前区疼痛2天 10天前受凉后出现发热，最高体温38.7℃，伴咳嗽、咳少量
白痰，口服臣功再欣及三九感冒灵治疗后症状减轻，2天前无 明显诱因出现心前区疼痛，性质剧烈，咳嗽、深呼吸时加重 ，无憋气 查体：T 37.5 ℃，双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音，心率100 次/分，律齐，心音可，可闻及心包摩擦音，双下肢不肿。 血常规：WBC1.1x10*9，N78%，ESR50mm/h CK和CK-MB正常，cTnI正常 心电图如下： 胸片示双肺纹理增多，心影不大 UCG可见少量心包积液
心室舒张受限，充盈减少，心搏量下降； 心率增快，以维持心排血量； 静脉回流受阻致体循环淤血；吸气时静脉压
增高，颈静脉更加怒张（Kussmaul征）
23
《内科学》授课系列 ——心包疾病
临床表现
劳力性呼吸困难 疲乏无力，消化道症状 颈静脉怒张、肝大、腹水、浮肿、心率
快、 Kussmaul征 心界不大，心尖搏动不明显，心音减低，
• 显著增大的心影伴以清 晰的肺野，为诊断心包 渗液的早期和可靠的线 索
《内科学》授课系列 ——心包疾病
诊断与鉴别诊断总结
病史和临床表现 X ray ECG UCG 心包穿刺 心包活检
内科学教学资料：心包疾病课件
• 心电图 窦性心动过速、低电压、电交替
• 超声心动图 液性暗区，舒张末期右心房塌陷及舒张早 期右心室游离壁塌陷。
内科学教学资料：心包疾病
34
诊断及鉴别诊断
• 诊断 临床表现+超声心动图，必要时心包穿刺
鉴别诊断 其他引起呼吸困难及心脏增大的器质性心 脏病
内科学教学资料：心包疾病
35
第三
壁层与脏层粘连、增厚及缩窄
内科学教学资料：心包疾病
8
内科学教学资料：心包疾病
10
内科学教学资料：心包疾病
11
病理生理
➢正常心包腔压力接近于零或低于大气压， 吸气时呈轻度负压，呼气时接近正压。
• 急性纤维蛋白性心包炎→心包内压力不高 →不影响血流动力学。
• 渗出性心包炎→心包内液体↑→心包内压力 ↑→心脏受压→舒张充盈受阻→静脉回流受 阻，压力↑→最终心排量↓→血压↓ →心脏压 塞
✓ 过敏性或免疫性
内科学教学资料：心包疾病
5
分类
➢按病程 • 急性心包炎（<6周） • 亚急性（6周~6个月） • 慢性心包炎（>6个月）
内科学教学资料：心包疾病
6
第一节 急性心包炎
➢病因
内科学教学资料：心包疾病
7
病理
渗出（纤维蛋白、白细胞、内皮细胞）
渗出性心包炎（浆液纤维蛋白性）
纤维蛋白性心包炎
脉搏正常、减弱、或出现奇脉。
颈静脉怒张、肝大、腹水及下肢浮肿。
内科学教学资料：心包疾病
16
临床表现
➢心脏压塞
• 急性心脏压塞：心动过速、血压下降、脉 压变小、急性循环衰竭、休克。
• 亚急性或慢性心脏压塞：体循环静脉淤血、 颈静脉怒张、静脉压升高、奇脉。
• 超声心动图 液性暗区，舒张末期右心房塌陷及舒张早 期右心室游离壁塌陷。
内科学教学资料：心包疾病
34
诊断及鉴别诊断
• 诊断 临床表现+超声心动图，必要时心包穿刺
鉴别诊断 其他引起呼吸困难及心脏增大的器质性心 脏病
内科学教学资料：心包疾病
35
第三
壁层与脏层粘连、增厚及缩窄
内科学教学资料：心包疾病
8
内科学教学资料：心包疾病
10
内科学教学资料：心包疾病
11
病理生理
➢正常心包腔压力接近于零或低于大气压， 吸气时呈轻度负压，呼气时接近正压。
• 急性纤维蛋白性心包炎→心包内压力不高 →不影响血流动力学。
• 渗出性心包炎→心包内液体↑→心包内压力 ↑→心脏受压→舒张充盈受阻→静脉回流受 阻，压力↑→最终心排量↓→血压↓ →心脏压 塞
✓ 过敏性或免疫性
内科学教学资料：心包疾病
5
分类
➢按病程 • 急性心包炎（<6周） • 亚急性（6周~6个月） • 慢性心包炎（>6个月）
内科学教学资料：心包疾病
6
第一节 急性心包炎
➢病因
内科学教学资料：心包疾病
7
病理
渗出（纤维蛋白、白细胞、内皮细胞）
渗出性心包炎（浆液纤维蛋白性）
纤维蛋白性心包炎
脉搏正常、减弱、或出现奇脉。
颈静脉怒张、肝大、腹水及下肢浮肿。
内科学教学资料：心包疾病
16
临床表现
➢心脏压塞
• 急性心脏压塞：心动过速、血压下降、脉 压变小、急性循环衰竭、休克。
• 亚急性或慢性心脏压塞：体循环静脉淤血、 颈静脉怒张、静脉压升高、奇脉。
内科学课件：心包炎课件 第八版内科学
鉴别诊断：胸痛
心肌梗死
主动脉夹层
肺梗死
➢ 病因治疗
治疗
➢ 心脏压塞 心包穿刺
➢ 对症治疗
非甾体抗炎药 糖皮质激素 心包切除
心包积液和心脏压塞
心包疾患或其他病因累及心包可造成心 包渗出和心包积液，当积液迅速或积液量 达到一定程度时，造成心输出量和回心血 量明显下降而产生的临床症状，即心脏压 塞。
心包积液与心脏压塞
辅助检查
➢ 心电图：
QRS低电压，电交替，窦速
➢ 超声心动图：
舒张末期右心房塌陷，舒张早期右心室游离壁 塌陷
➢ 心包穿刺
诊断和鉴别诊断
诊断
症状、体征、X线及超声心动图检查
鉴别诊断：心力衰竭
肺部啰音，杂音，心包摩擦音
治疗
心包穿刺 心包切开引流
缩窄性心包炎
心脏被致密厚实的纤维化心包所包围， 使心包在心脏舒张时不能充分扩展，致使 心室舒张期充盈受限而产生一系列循环障 碍的病症
➢ 慢性心包炎 > 6个月
缩窄性；渗出性；粘连性（非缩窄性）
心包疾病
病因分类
➢ 感染性
病毒，化脓性，结核性，真菌性，其他
➢ 非感染性
急性心梗，肿瘤，尿毒症，外伤，乳糜性，特发性
➢ 过敏性或免疫性
药物，风湿性，血管炎性，心肌心包损伤后
急性心包炎
急性心包炎 为心包脏层和壁层的急性 炎症，可由细菌、病毒、自身免疫、物理、 化学等因素引起。
实验室检查
心电图 ➢ ST段抬高，除aVR和V1导联以外，呈弓背向下型，
aVR导联中ST段压低 ➢ 数日后，恢复至基线，可出现T波低平及倒置，数
周至数月后逐渐恢复正常 ➢ 心包积液时QRS低电压 ➢ 大量积液时可见电交替 ➢ 无病理性Q波，无QT间期延长 ➢ 常有窦性心动过速
心肌梗死
主动脉夹层
肺梗死
➢ 病因治疗
治疗
➢ 心脏压塞 心包穿刺
➢ 对症治疗
非甾体抗炎药 糖皮质激素 心包切除
心包积液和心脏压塞
心包疾患或其他病因累及心包可造成心 包渗出和心包积液，当积液迅速或积液量 达到一定程度时，造成心输出量和回心血 量明显下降而产生的临床症状，即心脏压 塞。
心包积液与心脏压塞
辅助检查
➢ 心电图：
QRS低电压，电交替，窦速
➢ 超声心动图：
舒张末期右心房塌陷，舒张早期右心室游离壁 塌陷
➢ 心包穿刺
诊断和鉴别诊断
诊断
症状、体征、X线及超声心动图检查
鉴别诊断：心力衰竭
肺部啰音，杂音，心包摩擦音
治疗
心包穿刺 心包切开引流
缩窄性心包炎
心脏被致密厚实的纤维化心包所包围， 使心包在心脏舒张时不能充分扩展，致使 心室舒张期充盈受限而产生一系列循环障 碍的病症
➢ 慢性心包炎 > 6个月
缩窄性；渗出性；粘连性（非缩窄性）
心包疾病
病因分类
➢ 感染性
病毒，化脓性，结核性，真菌性，其他
➢ 非感染性
急性心梗，肿瘤，尿毒症，外伤，乳糜性，特发性
➢ 过敏性或免疫性
药物，风湿性，血管炎性，心肌心包损伤后
急性心包炎
急性心包炎 为心包脏层和壁层的急性 炎症，可由细菌、病毒、自身免疫、物理、 化学等因素引起。
实验室检查
心电图 ➢ ST段抬高，除aVR和V1导联以外，呈弓背向下型，
aVR导联中ST段压低 ➢ 数日后，恢复至基线，可出现T波低平及倒置，数
周至数月后逐渐恢复正常 ➢ 心包积液时QRS低电压 ➢ 大量积液时可见电交替 ➢ 无病理性Q波，无QT间期延长 ➢ 常有窦性心动过速
内科学PPT课件 心包炎 心包疾病 急性心包炎 心包积液及心脏压塞 缩窄型心包炎 循环系统疾病 心脑血管疾病
心音遥远、心界随体位而改变、颈静脉 怒张、肝大、压痛、腹水和下肢浮肿、 高静脉压而低动脉压脉压差小、奇脉等 X线、超声心动图、心电图等 病因鉴别
治疗及预后
治疗 一般治疗：卧床休息、营养、对症， 病因治疗：结核性、化脓性、风湿性、非特异 性 解除心脏压塞
预后 AMI、恶性肿肿瘤、SLE预后差 感染性心包炎，及时有效治疗可痊愈 部分可留心肌损害或至缩窄性心包炎
实验室检查
X线示心影偏小、心 包钙化
心电图示QRS低电 压、Ｔ波低平
超声心动图见心包 增厚、室壁活动减 弱、室壁矛盾运动
右心导管
诊断及治疗
诊断 根据临床表现和实验室检查可诊断。限 制性心肌病与本病相似，心内膜活检可 确诊。
治疗 早期行心包切除术
临床表现（渗出性心包炎）
症状： 取决于积液对心脏的压塞程度 呼吸困难（不同程度） 支气管、肺受压，肺瘀血所致 干咳、声嘶和吞咽困难 压迫气管和食道所致
体征 心脏体征 心界大 周围静脉瘀血 颈静脉怒张、肝大、皮肤水肿、腹水 心脏压塞 颈静脉怒张、动脉压下降 、奇脉 压迫左肺 Ewart征
临床表现（心脏压塞）
纤维蛋白性（干性） 渗出性（湿性）：浆液纤维蛋白性、浆液性、
出血性、化脓性等，可完全溶解吸收 可累及心肌，或扩散至纵隔、膈和胸膜与邻
近组织粘连 愈合后心包可残存局部细小斑块/心包普遍增
厚/机化，钙化→缩窄性心包炎
病理生理
纤维蛋白性心包炎，渗出少，不影响血液动力学
周围V压
积液量增多
心包腔压力升高
心脏充 盈受限
短期大量积液
心脏压塞
心排血量
临床表现（纤维蛋白性心包炎）
症状：心前区疼痛 部位：心前区、胸骨后 放射：颈部、左颈、左肩、上腹 性质：可呈压榨性 影响：呼吸、变换体位可加重 体征：心包磨擦音 部位：胸骨左缘第3-4肋间 性质：抓刮样粗糙音 分期：房缩、室缩、室舒三期 影响：前倾、深吸气 更清，积液增多 消失
治疗及预后
治疗 一般治疗：卧床休息、营养、对症， 病因治疗：结核性、化脓性、风湿性、非特异 性 解除心脏压塞
预后 AMI、恶性肿肿瘤、SLE预后差 感染性心包炎，及时有效治疗可痊愈 部分可留心肌损害或至缩窄性心包炎
实验室检查
X线示心影偏小、心 包钙化
心电图示QRS低电 压、Ｔ波低平
超声心动图见心包 增厚、室壁活动减 弱、室壁矛盾运动
右心导管
诊断及治疗
诊断 根据临床表现和实验室检查可诊断。限 制性心肌病与本病相似，心内膜活检可 确诊。
治疗 早期行心包切除术
临床表现（渗出性心包炎）
症状： 取决于积液对心脏的压塞程度 呼吸困难（不同程度） 支气管、肺受压，肺瘀血所致 干咳、声嘶和吞咽困难 压迫气管和食道所致
体征 心脏体征 心界大 周围静脉瘀血 颈静脉怒张、肝大、皮肤水肿、腹水 心脏压塞 颈静脉怒张、动脉压下降 、奇脉 压迫左肺 Ewart征
临床表现（心脏压塞）
纤维蛋白性（干性） 渗出性（湿性）：浆液纤维蛋白性、浆液性、
出血性、化脓性等，可完全溶解吸收 可累及心肌，或扩散至纵隔、膈和胸膜与邻
近组织粘连 愈合后心包可残存局部细小斑块/心包普遍增
厚/机化，钙化→缩窄性心包炎
病理生理
纤维蛋白性心包炎，渗出少，不影响血液动力学
周围V压
积液量增多
心包腔压力升高
心脏充 盈受限
短期大量积液
心脏压塞
心排血量
临床表现（纤维蛋白性心包炎）
症状：心前区疼痛 部位：心前区、胸骨后 放射：颈部、左颈、左肩、上腹 性质：可呈压榨性 影响：呼吸、变换体位可加重 体征：心包磨擦音 部位：胸骨左缘第3-4肋间 性质：抓刮样粗糙音 分期：房缩、室缩、室舒三期 影响：前倾、深吸气 更清，积液增多 消失
第09章心包疾病_内科学第8版第二篇
15
辅助检查
(四)超声心动图
确诊有无心包积液，判断积液量 协助判断血流动力学改变是否由心脏压塞所致。 引导穿刺
16
Pericardial effusion
17
辅助检查
(五)心脏磁共振
显示心包积液容 量和分布 测量心包厚度
fig: Coronal MRI through the left ventricular outflow tract showing normal (solid arrows) and thickened pericardium (open arrow), visible as the black layer in between bright layers of pericardial and epicardial fat.AO=Aorta; LV=Left ventricle; PA=Pulmonary Artery; RA=Right Atrium
2
概述
心包疾病分为
1.按病程分类
急性 亚急性 慢性 感染性 非感染性 过敏性 免疫性
3
2.按病因分类
4
内容
第一节 急性心包炎 第二节 心包积液和心脏压塞 第三节 缩窄性心包炎
5
第一节 急性心包炎
6
概述
急性心包炎为心包脏和壁层的急性炎症性疾 病。
可单独存在，也可以是某种全身疾病累及心包的 表现。
(四)CT、CMR：诊断价值优于echo。 (五)心导管
特征性表现：肺毛细血管压、肺动脉舒张压、 LVEDP、右心房压和腔静脉压均显著升高且趋于 同一水平。
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第09章心包疾病_内科学第8版第二篇课件
概述
心包为双层囊袋结构。脏层心包与纤维层之 间形成的心包腔内有15-50ml浆膜液体，起润 滑作用。
作用
对心脏解剖位置起固定作用 防止心脏收缩对周围血管的冲击 防止运动和血容量增加而导致的心腔迅速扩张。 对肺部及胸腔感染的扩散起到阻止作用
2
内容
第一节 急性心包炎 第二节 心包积液和心脏压塞 第三节 缩窄性心包炎
5
第一节 急性心包炎
6
概述
急性心包炎为心包脏和壁层的急性炎症性疾 病。
可单独存在，也可以是某种全身疾病累及心包的 表现。
7
病因
最常见的病因为病毒感染 其次为细菌、自身免疫病、肿瘤侵犯心包、
尿毒症、AMI后心包炎、主动脉夹层、胸壁外 伤及心脏手术后 有些患者经检查无法明确病因，为特发性急 性心包炎或急性非特异性心包炎。
(五)心脏磁共振
显示心包积液容 量和分布
测量心包厚度
fig: Coronal MRI through the left ventricular outflow tract showing normal (solid arrows) and thickened pericardium (open arrow), visible as the black layer in between bright layers of pericardial and epicardial fat.AO=Aorta; LV=Left ventricle; PA=Pulmonary Artery; RA=Right Atrium
/legacy/detailedresult.php?img=2516443_umj7702-127-f1&req=4 18
辅助检查
(六)心包穿刺
主要指征是心脏压塞 对积液性质和病因诊断也有 帮助 对心包积液进行常规、生化、病原学、细胞学检
查。
19
20
诊断
1.根据急性起病、典型胸痛、心包摩檫音、 特征性的心电图表现作出诊断。
2.超声心动图可以明确诊断并判断积液量。 3.结合相关病史、全身表现及相应的辅助检
查有助于对病因作出诊断。
ห้องสมุดไป่ตู้21
鉴别
1.急性心肌梗死：有抬高的ST段弓背向上， ST-T改变的演变在数小时内发生，心电图改 变的导联与梗死血管相对应，范围不如心包 炎时广泛。
/ecg-library/basics/pericarditis/
15
辅助检查
(四)超声心动图
确诊有无心包积液，判断积液量 协助判断血流动力学改变是否由心脏压塞所致。 引导穿刺
16
Pericardial effusion
17
辅助检查
控制或伴严重胸痛的患者。
24
THE END
25
第二节 心包积液和心脏压塞
26
概述
心包疾患或其他病因累及心包，可以造成心 包渗出和心包积液，当积液迅速或积液量达 到一定程度时，可造成心脏输出量和回心血 量明显下降而产生临床症状，即心脏压塞。
27
病因
最常见的3个病因：
肿瘤 特发性心包炎 肾衰竭
8
临床表现
病毒感染者多于感染症状出现10-12天后有胸 痛等症状，部分患者可伴有肺炎和胸膜炎。
9
临床表现
(一)症状
1.胸骨后、心前区疼痛为急性心包炎的特征。
常见于炎症变化的纤维蛋白渗出期 可放射到颈部、左肩、左臂，也可达上腹部； 疼痛性质尖锐， 与呼吸运动相关，常因咳嗽、深呼吸、变换体位或吞
将二层心包分开时，摩擦音即消失。
11
辅助检查
(一)化验检查：依原发病而定； (二) X线检查
可无异常发现，心包积液量多时，可见心影增大。 成人液体量少于250ml、儿童少于150ml时，X线
难于检出积液。
12
辅助检查
(三)心电图 主要表现
①除aVR和V1以外的所有常规导联可能出现ST段 呈弓背向下型抬高，可于数小时至数日后恢复
咽而加重；
2.部分患者可因心脏压塞出现呼吸困难、水肿等 症状。
3.可伴有发热。
10
临床表现
(二)体征
最具有诊断价值的体征是心包摩檫音（呈抓刮样 粗糙的高频音）
多位于心前区，以胸骨左缘第3、4肋间最明显。 坐位时身体前倾、深吸气或将听诊器胸件加压更易听
到。 心包摩擦音可持续数小时或数天、数周；当积液增多
2.夹层动脉瘤破裂：疼痛呈撕裂样，程度较 剧烈，多位于胸骨后或后背，可向下肢放射， 破口入心包腔可出现畸形心包炎的心电图改 变，echo有助于诊断，增强CT有助于揭示破 口所在的位置
22
鉴别
3.肺栓塞：可胸闷、胸痛、甚至晕厥等表现， 典型心电图表现为SIQIIITIII，也可见ST-T改变， D-dimer通常升高，确诊需要增强肺动脉CTA。
其他原因
严重的体循环淤血(右心衰)：漏出性心包积液 穿刺伤、心室破裂：血性心包积液
28
病理生理
正常心包腔内平均压力接近0或低于大气压， 吸气时呈轻度负压，呼气时近于正压。
少量心包积液不影响血流动力学。 急性心包积液如仅仅200ml即可引起心脏受压，
心室舒张期充盈受阻，周围静脉压升高，最 终CO显著、血压降低即心脏压塞。 慢性积液达2000ml也可无症状。
23
治疗
包括病因治疗、解除心脏压塞和对症支持治 疗。
卧床休息，直至胸痛小时和发热消退。止痛治疗： 阿司匹林2-4g/d，布洛芬0.4-0.6 tid，消炎痛2550mg tid或秋水仙碱0.6mg bid，吗啡
泼尼松40-80mg/d。 心包积液：心包穿刺 心包切除术：顽固复发性心包炎>2年，激素无法
②一至数日后，随着ST段回到等电位线，逐渐出 现T波低平及倒置，可于数周至数月后恢复正常。 (常无QRS的动态变化)
③常有窦性心动过速。
13
14
ST- and PR-segment changes are relative to the baseline formed by the T-P segment. The degree of ST elevation is typically modest (0.5 – 1mm).
概述
心包为双层囊袋结构。脏层心包与纤维层之 间形成的心包腔内有15-50ml浆膜液体，起润 滑作用。
作用
对心脏解剖位置起固定作用 防止心脏收缩对周围血管的冲击 防止运动和血容量增加而导致的心腔迅速扩张。 对肺部及胸腔感染的扩散起到阻止作用
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内容
第一节 急性心包炎 第二节 心包积液和心脏压塞 第三节 缩窄性心包炎
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第一节 急性心包炎
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概述
急性心包炎为心包脏和壁层的急性炎症性疾 病。
可单独存在，也可以是某种全身疾病累及心包的 表现。
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病因
最常见的病因为病毒感染 其次为细菌、自身免疫病、肿瘤侵犯心包、
尿毒症、AMI后心包炎、主动脉夹层、胸壁外 伤及心脏手术后 有些患者经检查无法明确病因，为特发性急 性心包炎或急性非特异性心包炎。
(五)心脏磁共振
显示心包积液容 量和分布
测量心包厚度
fig: Coronal MRI through the left ventricular outflow tract showing normal (solid arrows) and thickened pericardium (open arrow), visible as the black layer in between bright layers of pericardial and epicardial fat.AO=Aorta; LV=Left ventricle; PA=Pulmonary Artery; RA=Right Atrium
/legacy/detailedresult.php?img=2516443_umj7702-127-f1&req=4 18
辅助检查
(六)心包穿刺
主要指征是心脏压塞 对积液性质和病因诊断也有 帮助 对心包积液进行常规、生化、病原学、细胞学检
查。
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诊断
1.根据急性起病、典型胸痛、心包摩檫音、 特征性的心电图表现作出诊断。
2.超声心动图可以明确诊断并判断积液量。 3.结合相关病史、全身表现及相应的辅助检
查有助于对病因作出诊断。
ห้องสมุดไป่ตู้21
鉴别
1.急性心肌梗死：有抬高的ST段弓背向上， ST-T改变的演变在数小时内发生，心电图改 变的导联与梗死血管相对应，范围不如心包 炎时广泛。
/ecg-library/basics/pericarditis/
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辅助检查
(四)超声心动图
确诊有无心包积液，判断积液量 协助判断血流动力学改变是否由心脏压塞所致。 引导穿刺
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Pericardial effusion
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辅助检查
控制或伴严重胸痛的患者。
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THE END
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第二节 心包积液和心脏压塞
26
概述
心包疾患或其他病因累及心包，可以造成心 包渗出和心包积液，当积液迅速或积液量达 到一定程度时，可造成心脏输出量和回心血 量明显下降而产生临床症状，即心脏压塞。
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病因
最常见的3个病因：
肿瘤 特发性心包炎 肾衰竭
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临床表现
病毒感染者多于感染症状出现10-12天后有胸 痛等症状，部分患者可伴有肺炎和胸膜炎。
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临床表现
(一)症状
1.胸骨后、心前区疼痛为急性心包炎的特征。
常见于炎症变化的纤维蛋白渗出期 可放射到颈部、左肩、左臂，也可达上腹部； 疼痛性质尖锐， 与呼吸运动相关，常因咳嗽、深呼吸、变换体位或吞
将二层心包分开时，摩擦音即消失。
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辅助检查
(一)化验检查：依原发病而定； (二) X线检查
可无异常发现，心包积液量多时，可见心影增大。 成人液体量少于250ml、儿童少于150ml时，X线
难于检出积液。
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辅助检查
(三)心电图 主要表现
①除aVR和V1以外的所有常规导联可能出现ST段 呈弓背向下型抬高，可于数小时至数日后恢复
咽而加重；
2.部分患者可因心脏压塞出现呼吸困难、水肿等 症状。
3.可伴有发热。
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临床表现
(二)体征
最具有诊断价值的体征是心包摩檫音（呈抓刮样 粗糙的高频音）
多位于心前区，以胸骨左缘第3、4肋间最明显。 坐位时身体前倾、深吸气或将听诊器胸件加压更易听
到。 心包摩擦音可持续数小时或数天、数周；当积液增多
2.夹层动脉瘤破裂：疼痛呈撕裂样，程度较 剧烈，多位于胸骨后或后背，可向下肢放射， 破口入心包腔可出现畸形心包炎的心电图改 变，echo有助于诊断，增强CT有助于揭示破 口所在的位置
22
鉴别
3.肺栓塞：可胸闷、胸痛、甚至晕厥等表现， 典型心电图表现为SIQIIITIII，也可见ST-T改变， D-dimer通常升高，确诊需要增强肺动脉CTA。
其他原因
严重的体循环淤血(右心衰)：漏出性心包积液 穿刺伤、心室破裂：血性心包积液
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病理生理
正常心包腔内平均压力接近0或低于大气压， 吸气时呈轻度负压，呼气时近于正压。
少量心包积液不影响血流动力学。 急性心包积液如仅仅200ml即可引起心脏受压，
心室舒张期充盈受阻，周围静脉压升高，最 终CO显著、血压降低即心脏压塞。 慢性积液达2000ml也可无症状。
23
治疗
包括病因治疗、解除心脏压塞和对症支持治 疗。
卧床休息，直至胸痛小时和发热消退。止痛治疗： 阿司匹林2-4g/d，布洛芬0.4-0.6 tid，消炎痛2550mg tid或秋水仙碱0.6mg bid，吗啡
泼尼松40-80mg/d。 心包积液：心包穿刺 心包切除术：顽固复发性心包炎>2年，激素无法
②一至数日后，随着ST段回到等电位线，逐渐出 现T波低平及倒置，可于数周至数月后恢复正常。 (常无QRS的动态变化)
③常有窦性心动过速。
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ST- and PR-segment changes are relative to the baseline formed by the T-P segment. The degree of ST elevation is typically modest (0.5 – 1mm).