手足口病讲稿

第七章第五节手足口病

【目的要求】

1．熟悉手足口病的发病特点及特征。

2．熟悉手足口病的病因病机。

3．掌握手足口病的诊断要点与辨证论治。

4. 掌握手足口病的隔离、预防等措施。

【概述】

定义：是由感受手足口病时邪（柯萨奇病毒A组）引起的急性发疹性传染病，临床以手足肌肤、臀部及口咽部发生疱疹，或伴发热为特征。该类病毒对外界有较强的抵抗力，在4度可存活1年，但不耐强碱，高锰酸剂、甲醛、碘酒可使其灭活。

发病情况：一年四季均可发生，但以夏秋季节发病最多；任何年龄皆可发病，以婴幼儿儿为多见，4岁以内占发病数85%--95%。

流行病学特点：传染性极强，易引起爆发流行，人群普遍易感。传染源为患儿及隐性感染者，可以通过消化道、呼吸道和密切接触等传播，人类是其唯一的宿主。成人通过隐性感染可以获得相应的抗体，所以以儿童为主。患病后只获得该型病毒的免疫力，但是持续时间不明确，对其他型病毒积极交叉感染者无免疫。

预后：一般预后较好，无合并症患儿一般5-7天自愈（不留瘢痕），少数重症患儿可合并心肌炎、脑炎、脑膜炎等，甚或危及生命（邪毒内窜出现邪毒犯心、邪陷心肝等变证）。

【病因病机】

本病由外感时行邪毒所致，其病变脏腑主要在肺脾。肺主宣发肃降，司呼吸，外合皮毛，开窍于鼻，为水之上源；脾主四肢肌肉，司运化，开窍于口，为水谷之海。时行邪毒由口鼻而入，内犯于肺，下侵于脾，肺脾受损，水湿内停，与时行邪毒相搏，蕴蒸于外，则发生本病。分为邪犯肺脾、心脾积热之轻症和湿热蒸盛、气阴两伤之重症。

另外，素有脾胃积热者，更易受到时邪疫毒侵袭而发病。

西医认为，手足口病特别是EV71感染的发病机制尚不清楚，大致认为是肠道病毒由消化道或者呼吸道侵入人体后，在局部粘膜或者淋巴组织中增值，由此进入血液循环导致病毒

血症，并可以随血流播散至脑、脊髓、心脏、皮肤等靶组织继续复制，引发炎症及相应的临床表现。大多数患儿由于自身的防御机制，可以控制感染防止继续发展，成为表现轻者甚至隐性感染者；若患儿机体抵抗力差，可使病毒载靶器官广泛复制，侵犯神经系统、循环系统及呼吸系统，发展成为重症感染。

【临床诊断】

一、诊断要点

1．病史病前1～2周有手足口病接触史。4岁以下小儿多见。

2．潜伏期2～7天，多数患儿突然起病，于发病前1～2天或发病的同时出现发热，多在3 8℃左右，可伴头痛、咳嗽、流涕、口痛、纳差、恶心、呕吐、泄泻等症状。一般体温越高，病程越长，则病情越重。（部分病例可无发热）。

3．主要临床表现为口腔及手足部发生疱疹。口腔疱疹多发生在硬腭、颊部、齿龈、唇内及舌部，破溃后形成小的溃疡，疼痛较剧，年幼儿常表现烦躁、哭闹、流涎、拒食等。在口腔疱疹后1～2天可见皮肤斑丘疹，呈离心性分布，以手足部多见，并很快变为疱疹，疱疹呈圆形或椭圆形，扁平凸起，如米粒至小豆粒大，质地较硬，多不破溃，内有混浊液体，周围绕以红晕，其数目少则几个，多则百余个。疱疹长轴与指、趾皮纹走向一致。少数患儿臂、腿、臀等部位也可出现，但躯干及颜面部极少。疱疹一般7～10天消退，疹退后无瘢痕及色素沉着。

重症病例：

少数发展迅速，1-5天后出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，极少数病例病情危重，可导致死亡，存活病例可有后遗症。

1. 神经系统----多出现在病程1-5天内，患儿持续高热、出现中枢神经系统损害表现。如精神萎靡、嗜睡或易惊、头痛、恶心、呕吐、食欲不振、谵妄或者昏迷、惊厥等。颈项强直在2岁以上的儿童中较为明显，可出现巴彬斯基征阳性。

2. 呼吸系统---- 呼吸增快或者浅促，呼吸困难或者呼吸节律的改变，，口唇发绀，咳嗽加重，咳白色粉红色或者血型泡沫样痰，肺部可闻及湿罗音或痰鸣音等。

3. 循环系统---- 心率增快或减慢，面色灰白，皮肤花纹、四肢发凉、出冷汗、血压降低，毛细血管充盈时间延长等。

5. 实验室检查

周围血白细胞总数正常或降低，危重者明显升高，淋巴细胞和单核细胞相

对增高。

有经验的大夫可根据起病情况及皮疹情况作出正确的诊断，但是临床中不乏有不典型的病例，诊断困难，因为需要结合病原学及血清学检查作出诊断。

2.病原学检查

鼻咽拭子、气道分泌物、疱疹液或粪便标本中CoxA16、EV71等特异性核酸检测阳性，或分离到相关肠道病毒可确诊。

3.血清学检查

急性期与恢复期血清CoxA16、EV71等肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高。

近年来大量临床研究提示，对于3岁以下的患儿，具有以下表现者，可能在短时间内发展为危重病例：1. 持续高热不退；

2. 精神差、呕吐、易惊、肢体抖动、无力；

3. 呼吸、心率增快；

4. 出冷汗、末梢循环不良；

5. 高血压；

6. 外周白细胞计数、血小板计数明显增高；

7. 高血糖。

二、鉴别诊断

1．水痘由感受水痘-带状疱疹病毒所致。多在冬春季节发病，以6～9岁小儿多见，有水痘接触史。以发热、皮肤黏膜分批出现斑丘疹、疱疹、结痂为特征。疱疹多呈椭圆形，较手足口病稍大，呈向心性分布，以躯干、头面多，四肢少，疱壁薄，易破溃结痂，其长轴与躯体的纵轴垂直，在同一时期、同一部位斑丘疹、疱疹、结痂三形并见。

2．疱疹性咽峡炎由柯萨奇病毒A组感染引起（和手足口病邪毒是亲戚），亦好发于夏秋季，5岁以下小儿多见。起病较急，常突发高热、咽痛、流涕、头痛，疱疹主要发生在咽部和软腭，周围红赤，1～2天内疱疹破溃形成溃疡，疼痛明显，伴流涎、拒食、呕吐等，皮疹很少累及颊黏膜、舌、齿龈以及口腔以外部位皮肤。（有种说法认为，疱疹性咽峡炎是没有表现完全的手足口病）。

【辨证论治】

一、辨证要点

本病的辨证方法以脏腑辨证为主，结合卫气营血辨证。根据病程、疱疹特点以及临床伴随症状以判断病情轻重，区别病变脏腑等。严重者可因邪陷心肝，或邪毒犯心而出现心经、肝经证候，均为变证。

二、治疗原则

本病以清热祛湿解毒为基本治疗原则。轻证治以宣肺解表，清热化湿；重证治以清气凉营，解毒祛湿。出现邪毒内陷或邪毒犯心者，又当配伍清心开窍、熄风镇惊，益气养阴、活血祛瘀等法。

三、证治分类

1．邪犯肺脾

证候发热轻微，或无发热，流涕咳嗽，咽红疼痛，或纳差恶心，呕吐泄泻，约1～2天后或同时出现口腔内疱疹，破溃后形成小的溃疡，疼痛流涎，不欲进食。随病情进展，手掌、足跖部出现米粒至豌豆大小斑丘疹，并迅速转为疱疹，分布稀疏，疹色红润，根盘红晕不著，疱液清亮，舌质红，苔薄黄腻，脉浮数。

辨证要点本证为手足口病轻证，由时行邪毒侵于肺脾所致，以手足肌肤、口腔部疱疹，全身症状不重为特点。

治法宣肺解表，清热化湿。

方药甘露消毒丹加减。

常用药金银花、连翘、黄芩、薄荷清热解毒，宣肺透表；白蔻仁、藿香、石菖蒲芳香化湿；滑石、茵陈蒿清热利湿；板蓝根、射干、浙贝母解毒利咽，化痰止咳。

药物加减恶心呕吐加苏梗、竹茹和胃降逆；

泄泻加泽泻、薏苡仁祛湿止泻；

高热加葛根、柴胡解肌退热；

肌肤痒甚加蝉蜕、白鲜皮祛风止痒；

恶寒加防风、荆芥祛风解表胜湿；

若发热、口渴、恶心呕吐、泄泻、舌红苔黄，合葛根黄芩黄连汤解表清里，化湿和中。

2. 心脾积热

心烦躁扰，口舌干燥，疼痛拒食，小便黄赤，大便干结，手掌、足跖、口腔疱疹，分布稀疏，疹色红润，根盘红晕不著，疱液清亮，舌质红，苔薄黄，脉数有力。

辩证：本病为手足口病轻症，多见平素脾胃积热的患儿，以口腔部疱疹为主，并伴有心烦躁扰，口舌干燥、口痛拒食等症。偏心火旺可有心烦躁扰，小便黄赤；偏于脾胃积热